Nyretransplantation for fokal segmentel glomerulosklerose: Kan vi forhindre Ⅱ dets gentagelse? Personlig erfaring og litteraturgennemgang

4. Diskussion

Hyppigheden af ​​recidiv af primær FSGS på et nyretransplantat var 20 til 40% for et første graft, men nåede 80 til 100% recidiv på efterfølgende grafts, hvis der var recidiv på det første graft [ 5,18]. I vores case-serie var frekvensen af ​​tilbagefald af primær FSGS på nyretransplantationen 47 %. Kalliopi Vallianou et al. [19] fandt også 54% tilbagefald af primær FSGS (25 patienter) blandt 46 nyretransplanterede modtagere; desuden udviklede recidiv meget hurtigt efter transplantationen; dvs. median gentagelsestid var 0,5 måneder (0,1-1). De vigtigste risikofaktorer for tilbagefald af FSGS var tilbagefald på en tidligere transplantation, hurtig progression tilstadium 5 CKD på indfødte nyrer, og ung alder på tidspunktet for den første diagnose [5,20-22]. Et albuminæmi niveau på<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on thenyretransplantation[23]. I modsætning hertil havde typen af ​​donor (levende vs. afdød) ikke indflydelse på risikoen for FSGS-tilbagefald [19].

I vores undersøgelse fik alle patienter, der fik tilbagefald med et første transplantat, også tilbagefald med efterfølgende transplantater. Tiden til progression til stadium 5 CKD og ung alder ved diagnosen FSGS var lavere hos de tilbagefaldende (gruppe 1) sammenlignet med de ikke-tilbagefaldende (gruppe 2); dvs. 5 (min: 1; maks: 26) vs. 2 (min: 1; maks: 26) år og 16 (min: 4; maks: 55) vs. 34 (min: 6; maks: 48) år , henholdsvis. To af vores patienter modtog transplantationer fra levende donorer.

FÅ NATURLIGE ØKOLOGISKE CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE TIL NYRE

På trods af rituximab og afereseprofylakse havde gruppe 1-patienter FSGS-tilbagefald efter en median på 3 (min: 1; max: 4745) dage, og to mistede efterfølgende deres allograft. Generelt tillod nyretransplantation fra en levende donor bedre transplantatoverlevelse sammenlignet med transplantation fra en afdød donor. Men i lyset af den betydelige risiko for recidiv af primær FSGS var det ikke tilrådeligt at foreslå en nyretransplantation fra en levende donor i tilfælde af primær FSGS, især hvis der havde været recidiv på et tidligere transplantat, fordi der hidtil er stadig ingen effektiv profylakse, der kan forhindre tilbagefald af FSGS [24,25].

I gruppe 2 havde ingen patienter FSGS-tilbagefald inyretransplantation. Gennemsnitsalderen i denne gruppe ved FSGS-diagnose var 34 (min: 6; max: 48) år. Den genetiske undersøgelse blev ikke udført i disse patienter. Vi fandt ingen sekundære årsager til FSGS, men vi kunne derfor ikke udelukke en genetisk årsagforklarer fraværet af FSGS-gentagelse. Morello et al. [26], i en undersøgelse offentliggjort på 101 nyretransplanterede patienter for steroid-resistent nefrotisk syndrom (SRNS) fandt man efter en median opfølgning på 58,5 måneder et SRNS-tilbagefald i den første nyretransplantation hos 53,3 % af patienterne med en ikke-genetisk årsag, og i ingen hos dem, der havde en genetisk SRNS. De konkluderede, at fraværet af en forårsagende mutation repræsenterede den største risikofaktor for tilbagefald efter transplantation hos børn med SRNS.

I vores serie syntes profylakse med rituximab og aferese ikke at reducere risikoen for tilbagefald af primær FSGS. Faktisk forhindrede kombinationen af ​​plasmaferese og rituximab umiddelbart før nyretransplantation hos 87,5 % af disse patienter ikke tilbagefald. Efter en gennemsnitlig opfølgning på 7 ± 3 år syntes denne kombination af behandlinger imidlertid at være effektiv, når recidiv opstod efter transplantationen; dvs. remission blev induceret i 50 % af tilfældene.

Profylakse er baseret på antagelsen om eksistensen af ​​en opløselig permeabilitetsfaktor [4,5]. Denne faktor er blevet foreslået af adskillige observationer, herunder udviklingen af ​​proteinuri hos rotter efter injektion af proteiner elueret fra en immunadsorptionssøjle (IA) brugt af FSGS-behandlede patienter [27]. Dette blev også foreslået af: (i) forsvinden af ​​nefrotisk syndrom efter transplantation af en nyre fra en FSGS-patient til en ikke-FSGS-nyre-modtager [7,28,29]; (ii) forekomsten af ​​et nefrotisk syndrom hos en nyfødt af en FSGS-mor [30]; og (iii) kontrol af nefrotisk syndrom med aferese [31].

Flere faktorer er blevet nævnt, såsom suPAR, cardiotrophin-lignende cytokin-1 (CLCF-1), apolipoprotein A1, anti-tyrosinphosphatase-antistof fra O-receptoren, CAsK og sCD40L [4,8– 14], med forskellige virkningsmekanismer. Det synes indlysende, at patofysiologien af ​​FSGS er multifaktoriel. For at forhindre tilbagefald af FSGS på nyretransplantationen er rituximab og aferese (IA og plasmaudveksling (PLEX)) de hyppigst anvendte behandlinger. Aferese ville gøre det muligt at eliminere den opløselige hyperpermeabilitetsfaktor, hvorimod rituximab (anti-CD20 monoklonalt antistof) ville have to virkningsmekanismer: (i) udtømning af B-lymfocytter og lette produktionen af ​​regulatoriske T-celler og derved påvirke produktionen af ​​cirkulerende faktor; og (ii) hæmning af nedbrydningen af ​​actin i podocytter [32,33] ved at regulere aktiviteten af ​​sur sphingomyelinase ved hjælp af SMPDL-3B (sphingomyelinphosphodiesterasesyrelignende 3b).

Ingen af ​​de forebyggende interventionsforanstaltninger viste nogen fordele ved tilbagefald af primær FSGS efternyretransplantation. Kalliopi Vallianou et al. [19] fandt, at 90% af patienterne uden recidiv havde modtaget profylakse ved plasmaferese, mod 62% af recidiverende patienter (p=0.029). I modsætning hertil har Alasfar et al. [24] udførte et retrospektivt studie, der omfattede 37 nyretransplanterede modtagere med høj risiko for recidiv for FSGS, og som havde modtaget forebyggende behandling med PLEX og/eller rituximab. I alt 23 (62 %) af de 37 patienter, der modtog forebyggende behandling, udviklede recidiv sammenlignet med 14 (51 %) recidiv hos de 27 patienter, der ikke modtog nogen behandling (p=0.21). Ligeledes har Verghese et al. [25] retrospektivt gennemgået pædiatriske patienter med FSGS (n=57), og som havde modtaget en nyretransplantation. De sammenlignede to grupper (gruppe 1: nyretransplantationsmodtagere efter 2006 og som havde modtaget en PLEX før transplantation (n=31); og gruppe 2: nyretransplanterede patienter, der modtog en transplantation før 2006 og ikke havde modtaget en PLEX (n=26)). De fandt ingen signifikant forskel i forekomsten (27 vs. 26 %, p=1.0) eller tiden indtil FSGS-gentagelse (p=0.22) mellem de to grupper.

Tabel 3 opsummerer de vigtigste undersøgelser offentliggjort for voksne og børn vedrørendeforebyggelse af FSGS-tilbagefald efter nyretransplantationved aferese og/eller rituximab. Disse var hovedsageligt retrospektive undersøgelser. Vi fandt ingen prospektive randomiserede undersøgelser. Den forebyggende protokol varierede fra den ene undersøgelse til den anden. Men bortset fra case-rapporterne bemærkede vi, at profylakse ved aferese og/eller rituximab ikke forhindrede FSGS-gentagelse. Endelig manglede genetiske undersøgelser også i de fleste undersøgelser.

Plasmaferese tillod fuldstændig eller delvis remission hos 70% af børn og 63% af voksne, når den blev påbegyndt kort efter en gentagelse [6]. Faktisk har Trachtman et al. [46] rapporterede i en litteraturgennemgang, at rituximab var forbundet med remission af nefrotisk syndrom hos ~75% af patienterne efter FSGS-tilbagefald på en nyre-allograft. Ligeledes har Kashgary et al. [47] offentliggjorde en meta-analyse, der omfattede 413 nyretransplanterede modtagere, som havde recidiverende primær FSGS. Efter en median opfølgning på 19 måneder fandt de fuldstændig eller delvis remission hos 71 % (95 % CI 66-75 %) af patienterne efter behandling med plasmaudskiftning. Patienter behandlet inden for 2 uger efter recidiv viste en tendens til større sandsynlighed for remission (OR 2,16; 95 % CI 0,93-5,01). I en undersøgelse udført af Kalliopi Vallianou et al. [19] blev patienter med FSGS-tilbagefald på en nyre-allograft behandlet med plasmaferese og/eller rituximab: dette resulterede i fuldstændig remission i 27 % af tilfældene og delvis remission i 42,3 % efter en gennemsnitlig behandlingsvarighed på 3 ± 1,79 og 4,4 ± 2,25 måneder, hhv.

Ud over plasmaferese er semispecifik IA effektiv til at forårsage remission. Lionaki et al. [48] ​​rapporterede om 12 voksne nyretransplanterede patienter med tilbagevendende FSGS, der blev behandlet med IA ± rituximab: efter en gennemsnitlig opfølgning på 48,3 måneder var der fuldstændig remission i 58,3 % af tilfældene og delvis remission i 41,7 %. Ligeledes har Allard et al. [49] rapporterede fuldstændig remission hos 67 % og delvis remission hos 33 % af 12 børn, der havde gennemgået nyretransplantation og fik FSGS-tilbagefald behandlet med IA-sessioner. Efter 3 måneders IA-behandling opretholdt to patienter remission uden IA, og otte blev IA-afhængige [49].

For at vurdere fordelen ved at tilføje rituximab til plasmaferese for at behandle et FSGS-tilbagefald efter nyretransplantation, Linares et al. [50] identificerede 148 voksne FSGS-patienter, som modtog en nyretransplantation mellem 2004 og 2018; af disse modtog 109 plasmaferese (G1) og 39 modtog kombineret plasmaferese med rituximab (G2). I G1-gruppen blev rituximab kun introduceret efter svigt af plasma-udvekslingsterapi (n=31); dvs. efter et gennemsnit på 28 dage. Fuldstændig remission blev opnået hos 46,6 % af patienterne, og delvis remission blev opnået hos 33,1 %. Analyse af tilbøjelighedsscoren viste ingen forskel i satserne for fuldstændig remission og delvis remission mellem G1 (82,6%) og G2 (71,8%) (p=0.08). Efter tilsætning af rituximab havde 26,3 % af patienterne fuldstændig remission, og 31,6 % havde delvis remission. Hyppigheden af ​​alvorlig infektion var ens for patienter behandlet med eller uden rituximab. I multivariat analyse var infektiøse episoder forbundet med hypogammaglobulinæmi < 5 g/l.

Vores undersøgelse havde nogle begrænsninger, herunder dens relativt lille stikprøvestørrelse,retrospektiv karakter, heterogenitet af givne behandlinger og fravær af genetisk testning. Faktisk gennemgik kun én af vores patienter genetisk udforskning.

5. Konklusioner

Vi konkluderede, at prætransplantationsprofylakse med plasmaferese og rituximab ikke så ud til at reducere risikoen for tilbagefald af primær FSGS på transplantatet, men potentielt kunne tillade remission i tilfælde af recidiv, for at blive bekræftet af randomiserede undersøgelser. Fordi tilbagefald kan forekomme flere år efter transplantationen, retfærdiggør dette streng overvågning af patienter med FSGS, mere end for andre nyretransplanterede modtagere.

Referencer

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB En foreslået taksonomi for podocytopatierne: En revurdering af de primære nefrotiske sygdomme. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 529-542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Stigende forekomst af fokal-segmentel glomerulosklerose blandt voksne nefropatier: En 20-årig nyrebiopsiundersøgelse. Er. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740-750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Behandling af primær FSGS hos voksne. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23, 1769-7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Posttransplantation Gentagelse af primær glomerulonefritis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2363-2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokal segmentel glomerulosklerose. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398-2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Terapeutisk tilgang til fokal og segmentel glomerulosklerose tilbagefald hos nyretransplanterede modtagere. Transplantation. Rev. 2010, 24, 21-128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Cirkulerende Permeabilitetsfaktorer i Primær Focal Segmental Glomerulosclerosis: En gennemgang af foreslåede kandidater. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Cirkulerende permeabilitetsfaktorer i idiopatisk nefrotisk syndrom og fokal segmentel glomerulosklerose. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2115-2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Jep, HK; Saleem, M.; et al. Cirkulerende urokinasereceptor som årsag til fokal segmentel glomerulosklerose. Nat. Med. 2011, 17, 952-960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, MP; et al. Ændring af nyrebarrierefunktionen af ​​urokinasereceptoren. Nat. Med. 2008, 14, 55-63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Pris, HE; Gallon, L.; Langman, CB Serumopløselige urokinase-type plasminogenaktivatorreceptorniveauer og idiopatisk FSGS hos børn: En enkeltcenterrapport. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013, 8, 1304-1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Antistoffer mod proteintyrosinphosphatase-receptor type O (PTPro) øger glomerulær albuminpermeabilitet (P(alb)). Er. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138-F144. [CrossRef]

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREINFEKTION