Sammenhængen mellem IgG4-RD-relateret nyresygdom og vaskulitisk neuropati

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer og Isabelle Ayoub

Abstrakt

IgG4-relateret sygdom er en immunmedieret systemisk inflammatorisk tilstand karakteriseret ved vævsinfiltration af lgG4-positive plasmaceller og forhøjede serum-IgG4-koncentrationer. Perifer neuropati er en atypisk manifestation af denne sygdom. Vi beskriver et usædvanligt tilfælde afvaskulitisk neuropatihos en patient medIgG4-relateredenyre sygdom. En 55-årig kvinde præsenterede sig med svaghed i højre ben, der udviklede sig til bilateral svaghed i benene, smerter og følelsesløshed i benene og svækket gang. Hun blev tidligere evalueret for vægttab og anæmi med en CT-scanning af maven på grund af bekymring for malignitet. Unormal forstærkning afnyrerblev set, og laboratoriearbejde op ognyrebiopsi var i overensstemmelse medIgG4-relateret sygdom. Myeloperoxidase antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer var også positive. I kombination med patientens asymmetriske bensvaghed og smertefulde neuropati rejste dette bekymring for vaskulitis. Sural nervebiopsi bekræftetvaskulitisk neuropati. Nylige undersøgelser har vist et overlap i de kliniske karakteristika vedIgG4-relateret sygdom og de antineutrofile cytoplasmatiske antistof-associerede vaskulitider, som vides at forårsagevaskulitisk neuropati. Klinikere bør anerkende denne forening, ogIgG4-relateret sygdom bør overvejes i differentialdiagnosen hos patienter med perifer neuropati i den rette kliniske kontekst.

Klik for at cistanche UK for nyre

Introduktion

IgG4-relateret sygdom (IgG4-RD) er en immunmedieret systemisk inflammatorisk tilstand karakteriseret ved fibrose ogIgG4-positiv plasmacelleinfiltration af påvirket væv og er ofte forbundet med forhøjede serum-lgG4-koncentrationer. Først beskrevet hos patienter med autoimmun pancreatitis, har det siden vist sig at påvirke flere organer, herundernyrer, aorta, tårekirtler og spytkirtler [1]. Neurologisk involvering er mindre almindelig og manifesterer sig typisk som pachymeningitis eller hypofysitis. Perifer neuropati er blevet rapporteret, selvom det er en sjælden manifestation [2]. Vi beskriver en patient med en indledende diagnose afIgG4-relateredenyresygdom(IgG4-RKD), som præsenterede sig for smertefuld perifer neuropati og viste sig at havevaskulitisk neuropatipå sural nervebiopsi.

Sagsbeskrivelse

En 55-årig kvinde med en historie med allergisk rhinitis og astma præsenterede med svaghed i højre ben, som derefter udviklede sig til bilateral bensvaghed. Hun rapporterede 14 kg utilsigtet vægttab i løbet af det sidste år, og laboratorieevaluering afslørede jernmangelanæmi. Dette drejede sig om malignitet og fremkaldt CT-scanning af maven, der viste bilateral udvidelse afnyrermed heterogen kontrastforøgelse og tab af normal kortikomedullær differentiering.Nyrebiopsi viste storiform fibrose og plasmacellerig interstitiel inflammation medIgG4immunfarvning, der viser klynger afIgG4-positive plasmaceller (figur 1), hvilket tyder påIgG4-RKD. Serumkreatinin var 1,1 mg/dL. Der var intet protein eller aktivt sediment i urinen. Yderligere laboratorieevaluering (opsummeret i tabel 1) var bemærkelsesværdig for serumIgG4niveau på 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), IgE-niveau på1.309,7IU/ml(1.5-165,3IU/mL), erythrocytsedimentationshastighed (ESR) på 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figur 1. CT-scanning af mave- og nyrebiopsi.A: CT-scanning af abdomen med jodholdig kontrast, der viser asymmetrisk forstørrelse af venstre nyre, med heterogen kontrastforøgelse og tab af normal kortikomedullær differentiering bilateralt. Lignende fund var til stede i højre nyre, men i mindre grad. B: Nyrebiopsi, der viser fokalt accentuerede lymfoplasmacytiske inflammatoriske infiltrater med storiform fibrose på hæmatoxylin og eosinfarvning ved × 10 forstørrelse, med (C)IgG4-positive plasmaceller (pilespidser) fremhævet på immunhistokemisk farvning forIgG4på formalinfikseret paraffinindlejret vævssnit ved × 20 forstørrelse.

Patienten blev efterfølgende tilset i neurologisk klinik forud for påbegyndelse af immunsuppressiv behandling. På dette tidspunkt havde hendes bensvaghed været til stede i 8 måneder, og hun rapporterede også 6 måneder med brændende smerte og følelsesløshed i hendes underekstremiteter. Undersøgelsen var bemærkelsesværdig for bilateral svaghed af ankeldorsalfleksion og plantarfleksion, tab af nålestik og vibrationssans distalt for anklerne og en tentativ gang. Elektrodiagnostisk test viste en længdeafhængig sensorimotorisk aksonal polyneuropati. I betragtning af det oprindeligt asymmetriske mønster af bensvaghed, sværhedsgraden af ​​hendes smerte og positive MPO-ANCA, var der bekymring forvaskulitisk neuropati.

Tabel 1. Relevante laboratorieresultater

Der blev udført biopsi af venstre suralnerve, som viste alvorligt myeliniseret og umyeliniseret fibertab i alle fascikler, et rekanaliseret epinerialt blodkar og tætte perineuriale mononukleære celleinfiltrater, i overensstemmelse medvaskulitisk neuropati. IgG4immunhistokemisk farvning viste nogle få spredteIgG4-positive plasmaceller (figur 2). Baseline positron emission tomografi (PET)-scanning til evaluering af yderligere organinvolvering var ikke godkendt af patientens forsikringsselskab.

Tabel 2. Undervisningspunkter.

Patienten blev behandlet med prednison 40 mg dagligt og havde ophør af neuropatisk smerte og forbedring af gangarten inden for 4 uger. Prednison blev nedtrappet over en periode på 6 måneder. Hun fik også IV-immunoglobulin 0,5 g/kg/dag i 4 doser, derefter 0,4 g/kg ugentligt i 8 uger, efterfulgt af rituximab 1 g hver 6. måned. Efterfølgende undersøgelse viste forbedring i underekstremitetsstyrke og normal gang. Ved 6 måneders terapi, serumIgG4niveau normaliseret til 57,1 mg/dL, IgE-niveau faldt til 283 IE/mL, og ESR normaliseret til 25 mm/t. Hendes nyrefunktion forblev normal.

Figur 2. Sural nervebiopsi.A: 1-mikron plastikindlejrede sektioner, der viser et rekanaliseret kar i epineurium og to fascikler, der viser (B) alvorligt fibertab og (C) acellularitet/fibrose i endoneurium. D: Frisk frossen nerve, der viser betændelse i perineurium af 1 fascikel og (E) et okkluderet rekanaliseret kar med nogle perivaskulære mononukleære celler. F: Immunhistokemisk farvning forIgG4viserIgG4-positive celler (pilespidser) ved × 20 forstørrelse, med (G) × 40 forstørrelse af samme fokus.

Diskussion

Patientens kombination af histopatologiske fund, radiografiske fund og forhøjet serumIgG4niveau opfylder kriterierne for definitivtIgG4-RD baseret på foreslåede omfattende diagnostiske kriterier samt organspecifikke diagnostiske kriterier forIgG4-relateret nyresygdom[3,4].Vaskulitisk neuropatier et atypisk træk vedIgG4-RD. Aortitis kan ses, men betændelse i mindre arterier blev tidligere anset for at være sjælden [1]. Imidlertid er der en voksende mængde litteratur, der demonstrerer samtidig forekomst afIgG4-RD og vaskulitis, med eller uden neuropati.

ANCA-associerede vaskulitter (AAV), som omfatter mikroskopisk polyangitis (MPA), eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA) og granulomatose med polyangiitis (GPA), er systemiske vaskulitider, der almindeligvis er forbundet med neuropati, som kan have kliniske karakteristika svarende tilIgG4-RD, og ​​bør overvejes ved differentialdiagnostik afIgG4-RD [5]. Nylige undersøgelser tyder på, at lighederne rækker ud over fælles kliniske karakteristika og har vist ANCA-positivitet hos patienter medIgG4-RD, histopatologiske og serologiske træk vedIgG4-RD hos patienter med AAV og patienter diagnosticeret med beggeIgG4-RD og AAV samtidigt [5 6,7,8].

I en undersøgelse undersøgte forskere suralnervebiopsiprøver af 149 patienter med neuropati, som havde klynger af inflammatoriske celler på histopatologi.29 patienter havdeIgG4-positiv celleinfltation på histopatologi, hvoraf 20 også havde forhøjet serumIgG4niveauer.23 af de 29 patienter var tidligere diagnosticeret med en primærvaskulitisk neuropatisåsom MPA eller EGPA [5].

En anden case-rapport beskrev en patient, der blev diagnosticeret med EGPA i forbindelse med multiple mononeuropatier og purpura, med hudbiopsi, der viste leukocytoklastisk vaskulitis. Patienten havde også forstørrede tåre- og submandibulære kirtler og blev samtidig diagnosticeret med Mikulicz's sygdom, en manifestation afIgG4-RD [6]. Andre undersøgelser har beskrevet patienter, der opfylder kriterierne for beggeIgG4-RD og AAV i fravær af perifer nervepåvirkning [7,8].

Konklusion

Forholdet imellemIgG4-RD ogvaskulitisk neuropatier endnu ikke fuldt ud afgrænset. Patienten i dette tilfælde opfyldte kriterier for definitiveIgG4-RD,og havde også envaskulitisk neuropatimed positiv MPO-ANCA. Klinikere bør anerkende muligheden for denne samtidige forekomst og forstå, at positiv ANCA ikke udelukker en diagnose aflgG4-RD, og ​​ligeledes et forhøjet serumIgG4niveau udelukker ikke en diagnose af AAV. Ud over,IgG4-RD bør overvejes i differentialdiagnosen hos patienter med perifer neuropati og tegn på systemisk inflammatorisk sygdom.

Referencer

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-relateret sygdom.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-relateret sygdom i det centrale og perifere nervesystem. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Omfattende diagnostiske kriterier forIgG4-relateret sygdom (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Forslag til diagnostiske kriterier vedrIgG4-relateret nyresygdom. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G4-relaterede patologiske træk ved inflammatoriske neuropatier. Neurologi. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrom samtidig med kronisk symmetrisk dacryoad-enitis, hvilket tyder på Mikulicz's sygdom. Praktikant med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group. Antineutrofile cytoplasmatiske antistof-associerede vaskulitider ogIgG4-relateret sygdom: Et nyt overlapningssyndrom. Autoimmun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofilt cytoplasmatisk antistof positivitet ilgG4-relateret sygdom: En case-rapport og gennemgang af litteraturen. Medicin (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed