Robot-assisteret fluoroskopi-guidet nyrepunktur til endoskopisk kombineret intrarenal kirurgi: et pilot-enkeltcenter klinisk forsøg
Mar 15, 2022
Udviklingen af nye og forbedrede endoskopiske anordninger har ført til, at perkutan nefrolitotomi (PCNL) i vid udstrækning anvendes til behandling af storenyresten [1]. Selvom denne teknik giver en høj stenfri rate (SFR), er den også forbundet med forskellige komplikationer, fx blødning, urosepsis og thorax/abdominale skader, som hovedsageligt er relateret tilnyre adgang. Selv under endoskopisk kombineret intrarenal kirurgi (ECIRS),nyre adgang og især papillær punktering bør vejledes ved hjælp af ultralyd (US) eller fluoroskopi, hvilket kræver en del træning at mestre [2]. En ny strategi involverer elektromagnetisk styring gennem et ureteroskop for at opnå retrograd punktering afnyrepapilla [3]. Disse teknikker kan give selv uerfarne kirurger mulighed for at opnå korrekt nyreadgang, selvom manuel justering af punkturen fortsat er et udfordrende trin.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME
Robotisk perkutan adgang tilnyreblev først introduceret i 2002 [4], og der er udviklet et automatiseret nålemål med røntgen (ANT-X) til navigationnyrepunktering under PCNL [5]. Softwaren bruger kunstig intelligens til at bestemme den optimale bane for nålepunktur ved hjælp af et enkeltskuds fluoroskopisk billede og en beregning af afstandene mellem robot-arm-markørerne og nålespidsens placering på patientens hud. Vi har evalueret sikkerheden og effektiviteten af ANT-X fornyrepunkturi en bænk-top undersøgelse ved hjælp af et fantomnyremodel og efterfølgende under ECIRS [6]. Baseret på de foreløbige resultater, der indikerer, at ANT-X-processen potentielt var nyttig, designede vi et pilotstudie for at undersøge den kliniske sikkerhed og gennemførligheden af robotassisteret fluoroskopi-guidet (RAF)-ECIRS
Den nuværende single-center single-arm pilot undersøgelse blev udført på Nagoya City University Hospital mellem januar 2020 og juni 2020. Studieprotokollen blev godkendt af Institutional Review Board (#2019A002) og registreret i Japan Registry of Clinical Trials (# jRCTs042190074). Alle forsøgspersoner gav informeret samtykke inden tilmeldingen. Vi rekrutterede patienter, der var i alderen 16-80 år, havde storenyresten(diameter >15 mm), og havde anmodet om miniaturiseret ECIRS. Vi udelukkede patienter, hvis de var gravide kvinder, havde en aktiv UVI, var i blodpladehæmmende/koagulationsbehandling, eller generel anæstesi blev anset for vanskelig af anæstesiologerne. De primære endepunkter var SFR 3 måneder efter proceduren og graden af succesnyrepunktering. De sekundære endepunkter omfattedenyrepunktur time, fluoroscopy time, total operation time, and perioperative complications. The SFR was calculated as the number of cases with no residual fragments that were >3 mm, baseret på CT-fund.
Nøgleord:nyre; nyrepunktur; nyreadgang; nyrepapiller; nyresten
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN
Alle RAF-ECIRS procedurer blev udført af en enkelt kirurg (KT), som aldrig havde udført en procedure, der involverede fluoroskopi-guidetnyreadgang.Under procedurerne blev patienterne placeret i den tilbøjelige delt-ben position under generel anæstesi. Et fleksibelt ureteroskop blev indsat gennem en ureterisk adgangshylster, og kontrastmidlet blev injiceret fra ureteroskopet for at fluoroskopisk visualiserenyreindsamlingssystem. Kirurgen påbegyndte derefter PCNL ved at montere robotarmen på patienten og markere nålespidspunktet på patientens hud baseret på det fluoroskopiske billede afnyreindsamlingssystem. Softwaren bestemte den optimale bane for kalyxpunktur ved hjælp af det fluoroskopiske billede, og nålen blev indsat i målbægeret fra den vippede C-armsvisning. Indsættelsen blev også styret af fluoroskopi og ureteroskopi, hvis det var muligt. Detaljerne i RAFnyreadganger illustreret i fig. 1. Resten af proceduren blev fortsat ved hjælp af en 16,5/17.5-F perkutan kanal med et 12-F nefroskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) og en pneumatisk lithotripter.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT
På trods af coronavirus-pandemien indskrev vi 19 patienter i løbet af den 6-måneds undersøgelsesperiode, herunder 14 mænd og fem kvinder. Gennemsnitsalderen var 55 år, og det gennemsnitlige kropsmasseindeks (BMI) var 24,18 kg/m2. Syv tilfælde involverede staghorn-sten og 14 involverede ikke hydronefrose. Tabel 1A og B opsummerernyrepunkturparametre og de kirurgiske resultater mellem RAF-ECIRS-armen og en historisk kohorte af patienter fra vores institutionelle database, der gennemgik amerikansk-guidet ECIRS mellem januar 2016 og december 2019. Den historiske kohorte blev matchet 2:1 i henhold til alder, køn, BMI , præoperativ hydronefrose og stenbyrde/densitet. RAF-ECIRS-armen havde medianværdier på et kanyleindsættelsesforsøg, 3,6 min for den samlede nåleindsættelsestid, 10 s for nålejusteringstid og 1,2 min for bestrålingstid undernyreadgang. Vellykketnyreadgangblev opnået fra de nedre kalycer i 10 tilfælde, de mellemste kalycer i seks tilfælde og de øvre kalycer i tre tilfælde. Indlæringskurven for ennyrepunktering under RAF ECIRS blev evalueret baseret på en sammenligning med de første 10
Fig. 1 Kirurgisk teknik til RAF perkutan adgang. (a) Nålens indføringspunkt på patientens hud blev bestemt ved fluoroskopi. (b) Robotarmen på ANT-X blev monteret over patienten. (c, d) Softwarevisningen af ANT-X integreret med et fluoroskopisk billede. Nålespidsen blev valgt til justeringen. (c) Efter afslutningen af punkturbanens justering, dannede nålen et 'bull's eye', der sigtede modnyrebægeret. (d) Nålen blev indsat af kirurgen gennem nåleholderen med robotarmen, e: udvendig visning (røde pile=18-G nål) og (f) fluoroskopisk visning.
tilfælde, som afslørede, at de sidste ni tilfælde havde signifikant lavere medianværdier for den samlede nåleindføringstid (2,8 vs. 8,5 min, P=0.006) og bestrålingstid i løbet afnyreadgang(0.9 vs. 3.1 min., P=0.002). Vi sammenlignede også resultaterne mellem RAF-ECIRS-armen og den historiske amerikansk-guidede ECIRS-kohorte, som generelt ikke afslørede signifikante forskelle i operationstid, fluoroskopitid og SFR. En undtagelse var en signifikant forskel i ændringen i den estimerede GFR (eGFR). Så vidt vi ved, er denne undersøgelse den første erfaring med RAF-ECIRS ved brug af ANT-X-enheden. Banen mod det målrettedenyrebægeret blev beregnet via kunstig intelligens, hvilket lettede promptnyreadgangved at bruge 'bull's eye'-teknikken, selv for en kirurg, der ikke havde nogen tidligere erfaring med fluoroskopi-guidetnyrepunktur. Resultaterne for ennyrepunkturunder ECIRS synes rimeligt, baseret på medianværdier for et forsøg på kanyleindsættelse og 3,6 minutter for en vellykket nåleindsættelse, som inkluderede enhedens opsætning. Endnu vigtigere afslørede en sammenligning af RAF-ECIRS-armen og den matchede historiske amerikansk-guidede ECIRS-kohorte ingen signifikante forskelle med hensyn til kirurgiske resultater, herunder SFR, operationstid, fluoroskopitid og komplikationsfrekvens. Ikke desto mindre havde RAF-ECIRS-gruppen et signifikant fald i eGFR, hvilket tyder på, at der er plads til at forbedre denne teknik. Der er ingen klare data om, hvorvidt fluoroskopi-guidet eller US-guidet PCNL er at foretrække [7], og det ville være nyttigt for både klinikere og patienter at have en alternativ modalitet. Vores nuværende resultater tyder på, at RAFECIRS ved hjælp af ANT-X er mulig til behandling af store nyresten i klinisk praksis. Vi observerede også, at indlæringskurven
kan være relativt kort for RAF-ECIRS, der bruger ANT-X, da vi opdagede væsentlige forbedringer efter de første 10 tilfælde med hensyn til kanyleindsættelsesforsøg, nåleindføringstid og bestrålingstid under nåleindsættelse. Denne teknik kan således lette nøjagtignyrepunkturog sikker PCNL eller ECIRS, selv for uerfarne kirurger eller praktikanter. Nærværende undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første resulterede undersøgelsens pilotkarakter i en lille stikprøvestørrelse og begrænset kraft af de statistiske analyser. For det andet blev RAC-ECIRS-armen ikke sammenlignet med en gruppe, der gennemgik konventionel manuel fluoroskopi-guidetnyreadgang. For det tredje tyder undersøgelsens enkeltcenterkarakter på, at forskellige resultater kan observeres på andre centre eller ved udførelse af PCNL. Vi udviklede en ny RAF-ECIRS teknik til behandling af storenyresten, hvilket ser ud til at være en sikker og effektiv procedure, når den kombineres med ANT-X, svarende til den guidede ECIRS-teknik.
