Nyrecellekarcinom og nyretransplantation: En narrativ gennemgang Ⅲ

Screening for RCC efter transplantation

Der er ingen kliniske forsøg med cancerscreening i KTR'er, der viser forbedret overlevelse. Selvomrisiko for kræfter høj, det samme er den konkurrerende risiko for ikke-kræftdød,udelukker generaliseringerfrakræftscreeningsforsøgi den generelle befolkning.29 En nylig gennemgang fremhævede uoverensstemmelserne og andre mangler ved retningslinjerne for cancerscreening hos transplanterede patienter, herunder manglen på beviser fra kliniske forsøg og involvering af nøgleinteressenter.80 Gennemgangen fandt inkonsekvente anbefalinger om at screene for RCC i KTR'er, med 2002 European Best Practice Guidelines til fordel og 2011 Renal Association Clinical Practice Guidelines til ugunst for screening, mens 5 andre retningslinjer ikke gav nogen klare anbefalinger.

NY URTEFORMULERING TIL PLEJETIL NYREtransplantationPATIENTER

KDIGO-retningslinjen for klinisk praksis fra 2009 for pleje af nyretransplantationsmodtagere bemærker, at flere centre screener for RCC i KTR'er uden bevis for en dødelighedsfordel.81 Ydermere siger KDIGO, at screening sandsynligvis vil opdage mange uvæsentlige læsioner, selvom det kan være gavnligt i visse tilfælde højrisikogrupper såsom KTR'er med tidligere RCC,tuberøs sklerose, ACKD, oganalgetisk nefropati, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >$300000 pr. liv-y sparet.82 Som konklusion er der i de fleste KTR'er kun få beviser, der understøtter screening for RCC.

FIGUR 3. Oversigt over anbefalinger. Se tabel 3 for detaljer

Behandling af RCC i KTR'er

Der eksisterer ingen specifikke retningslinjer for evaluering eller behandling af tumorer i nyre-allografter eller RCC i KTR'er.83 I praksis anvendes behandlingsstrategier, der er skitseret for den generelle befolkning, så længe det er relevant med nogle modifikationer. Lokaliseret RCC i dysfunktionelle indfødte nyrer behandles ofte med nefrektomi, hvorimod for lokaliseret RCC i allotransplantatet beskriver flere case-rapporter vellykket nefronbesparende kirurgi eller ablativ terapi.44,84 En systematisk gennemgang af faste masser i nyre-allotransplantater fandt 175 tumorer rapporteret i 163 patienter, for det meste klarcellet RCC (46%) eller papillært RCC (42%).2 Størstedelen blev behandlet med partiel nefrektomi (68%), færre med allograft nefrektomi (19%), radiofrekvensablation (10%) og kryoablation (2%). Kræfttilbagefald efter partiel nefrektomi var 3,6 % efter 3,1 år, hvilket svarer til ikke-transplanterede patienter.2

For metastatisk RCC i KTR'er vides det ikke, om kombinationsterapi med immuncheckpoint-hæmmere giver overlevelsesfordele, som for nylig vist hos ikke-transplanterede patienter. Caserapporter advarer om, at vedligeholdelses-emu-undertrykkelse kan gøre checkpoint-hæmmerne mindre effektive, og der er en høj risiko for afstødning og grafttab.85 En nylig systematisk gennemgang af immun-checkpoint-hæmmere hos modtagere af solide organer identificerede 83 behandlede patienter, hvoraf 53 var KTR'er. 86 De fleste patienter havde melanom eller andre hudkræftformer, og kun 2 havde RCC. Akutte afstødninger blev set hos 39,8 %, ofte (71 %), der førte til transplantatsvigt. Stabil eller responsiv sygdom blev noteret hos henholdsvis 3 (3,6 %) og 23 (27,7 %) patienter. Tumorrespons var ikke forbundet med immunrelaterede bivirkninger, tid siden transplantation, specifikke immunsuppressive lægemidler eller afstødning. Modtagelse af mindst 1 immunsuppressivt lægemiddel andet end steroider var forbundet med mindre afstødning, men også en tendens til lavere progressionsfri overlevelse. Medianoverlevelsen var 36 uger, og 48 (57,8%) patienter døde, hovedsagelig tilskrevet tumorprogression. Selvom 19,3 % var i live og fri for afstødning og tumorprogression ved afslutningen af ​​undersøgelsen, fremhæver denne gennemgang de vanskelige afvejninger, som transplantationsspecialister og onkologer står over for, der håndterer modtagere af solide organer med kræft.87 Det er klart, at der er behov for bedre forudsigende biomarkører for at afkode, hvilke patienter vil have gavn af disse behandlinger.

TABEL 3. Foreslåede anbefalinger

Selvom immunsuppression er en anerkendt risikofaktor for udvikling af maligniteter, er de optimale justeringer af vedligeholdelsesimmunsuppression i KTR'er med de novo cancer usikre.88 For nogle maligne sygdomme, det vil sige posttransplantation lymfoproliferativ sygdom og Kaposi-sarkom, en reduktion af immunsuppression89 eller skift til mTOR-hæmmer90 har vist sig at lette henholdsvis tumorregression. For andre kræfttyper har reduktion af immunsuppression ikke vist sig gavnlig. Et kohortestudie viste, at reduktion af immunsuppression ikke forlængede kræftfri overlevelse.91 En nylig undersøgelse fra Frankrig i nyre- og levertransplanterede modtagere med de novo malignitet viste, at optimal onkologisk behandling og introduktion af mTOR-hæmning var forbundet med forbedret overlevelse.92 Især fra denne undersøgelse blev optimal onkologisk terapi leveret hos 80 % og 38 % af patienterne med henholdsvis lokaliseret og fremskreden cancer, og blandt sidstnævnte havde 27 % kun støttende behandling.92 For RCC inkluderede ingen forsøg med mTOR-hæmning KTR'er og andre forsøg med mTOR-hæmning i KTR'er garanterer forsigtighed. En systematisk gennemgang og meta-analyse af 5876 KTR'er domiceret til sirolimus-immunsuppression fandt en 40% reduceret risiko for malignitet, drevet af en 56% reduceret risiko for non-melanom hudkræft, dog med en 43% øget risiko for dødelighed.93 Desuden ved organtransplantation. modtagere, synes et skift til mTOR-hæmning at være mest effektivt ved kræft i tidligt stadie. For eksempel i KTR'er med hudkræft er effekten af ​​mTOR-konvertering kun signifikant i undergrupper med mindre fremskreden sygdom ved baseline, dvs. Mindre end eller lig med 1 tidligere hudkræft.94 Tilsvarende i en randomiseret undersøgelse af levertransplanterede modtagere, sirolimus-konvertering for HEPA til cellulært karcinom gav overraskende kun patienter med lav-risiko cancer.95 Effekten af ​​mTOR-konvertering i KTR'er med metastatisk RCC ville således kræve bekræftelse i et randomiseret forsøg. Ikke desto mindre er reduktion i vedligeholdelsesimmunsuppressionsregimen sædvanlig i KTR'er med aktiv cancer.29 Der kan ikke skelnes noget særligt mønster for reduktion fra den nuværende litteratur.96 Reduktion eller standsning af antimetabolitten ville være gavnligt for at undgå leukopeni, andre ville anbefale at skifte calcineurin- inhibitor til mTOR, især ved at kende fordelene ved mTOR-hæmmere som behandlingsmuligheder for ikke-transplanterede patienter med RCC. For patienter, der planlægger behandling med immuncheckpoint-hæmmere, ville nogle foretrække en mTOR kombineret med 10 mg prednisolon,97 selvom der som nævnt ovenfor ikke er nogen klinisk understøttende evidens.86 Muligheden for gastrectomi og standsning af al immunosup-præcision efterfulgt af checkpoint-hæmning. er, så vidt vi ved, ikke blevet undersøgt, selvom det blev anbefalet at stoppe immunsuppression i æraen med interleukin 2-behandling.98

Med disse meget usikre resultater af behandlingen er fælles beslutningstagning mellem en fuldt informeret patient, onkologen og transplantationsnefrologen afgørende. Mange patienter vil sandsynligvis afvise immunterapi, især hvis de er svage eller ude af stand til/uvillige til at vende tilbage til dialyse (hvor afvisninger faktisk er livstruende). Ingen behandling, en introduktion af en mTOR-hæmmer og/eller terapi med TKI er alle gyldige muligheder. Der findes ingen forsøgsbeviser for TKI i KTR'er, få case-rapporter viser effekt i lokaliseret 99.100 og metastatisk101-103 sygdom, selvom toksicitet kan begrænse behandlingen, hvad angår immuncheckpoint-hæmmere.104.105 Baseret på de aktuelt tilgængelige data præsenterer vi vores foreslåede anbefalinger som en oversigt i figur 3 og med detaljer i tabel 3.

KONKLUSIONER

KTR'er har øget risiko for RCC, især af de oprindelige nyrer. Screening for RCC i alle KTR'er er ikke omkostningseffektiv, men kan være af værdi i højrisiko-undergrupper, såsom patienter med tidligere RCC og patienter med kendt ACKD. Lokaliseret RCC behandles på samme måde som den ikke-transplanterede population. For fremskreden RCC er der i øjeblikket ingen forsøgsbevis for de optimale immunsuppressionsregimer eller onkologisk behandling. Der er et presserende behov for prospektivt indsamlede data og randomiserede forsøg.

REFERENCER

1. Cohen HT, McGovern FJ. Nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2005;353:2477-2490.

2. Griffith JJ, Amin KA, Waingankar N, et al. Faste nyremasser i transplanterede allotransplanterede nyrer: et nærmere kig på epidemiologien og håndteringen. Am J Transplantation. 2017;17:2775-2781. 3. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, et al. Nyrecellekarcinom, European Association of Urology (EAU) retningslinjer. 2020. Tilgængelig på http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/. Åbnet den 11. oktober 2020.

4. Amato RJ. Kemoterapi til nyrecellekarcinom. Semin Oncol. 2000;27:177-186. 5. Bumpus HC. Den tilsyneladende forsvinden af ​​pulmonal metastase i tilfælde af hypernephroma efter nefrektomi. J Urol. 1928;20:185-191.

6. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L. Spontan regression af hans tologisk påviste pulmonale metastaser fra nyrecellekarcinom: et tilfælde med 5-års opfølgning. J Urol. 1992;148:1247-1248.

7. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, et al. Prospektivt randomiseret forsøg med højdosis interleukin-2 alene eller sammen med lymfokinaktiverede dræberceller til behandling af patienter med fremskreden cancer. J Natl Cancer Inst. 1993;85:622-632.

8. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Resultater af behandling af 255 patienter med metastatisk nyrecellekarcinom, som modtog højdosis rekombinant interleukin-2-behandling. J Clin Oncol. 1995;13:688-696.

9. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, et al. Randomiseret fase III-forsøg med højdosis interleukin-2 versus subkutant interleukin-2 og interferon hos patienter med metastatisk nyrecellecarcinom. J Clin Oncol. 2005;23:133-141. 10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al; TARGET Studiegruppe. Sorafenib i avanceret klarcellet nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2007;356:125-134.

11. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa ved metastatisk nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2007;356:115-124.

12. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al; Global ARCC Trial. Temsirolimus, interferon alfa eller begge for fremskreden nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2007;356:2271-2281.

13. American Society of Clinical Oncology. Tidslinje for udvikling af nyrekræft. Tilgængelig på https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer. Åbnet den 11. oktober 2020.

14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al; CheckMate 214 efterforskere. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib ved avanceret nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2018;378:1277-1290.

15. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al; KEYNOTE-426 Efterforskere. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib til avanceret nyrecellekarcinom. N Engl J Med. 2019;380:1116-1127.

16. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al; ESMO Retningslinjeudvalget. Elektronisk adresse: clinicalguidelines@esmo.org. Nyrecellekarcinom: ESMO kliniske retningslinjer for diagnose, behandling og opfølgning†. Ann Oncol. 2019;30:706-720.

17. Nyrecellekarcinom. ESMO retningslinjer for klinisk praksis - eUpdates februar 2020. Tilgængelig på https://www.esmo.org/guidelines/genito-

18. urinkræft/nyre-celle-carcinom. Besøgt den 11. oktober 2020. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, red. IUCC TNM-klassificering af ondartede tumorer. 8. udg. John Wiley & Sons Inc.; 2016.