Prognostisk værdi af computertomografi afledt fraktionel flowreserve til forudsigelse af hjertehændelser og dødelighed hos nyretransplantationskandidater Ⅱ

3. Resultater

3.1. Studiepopulation

Da CCTA blev introduceret somprimær CADscreeningsmodalitet, 76 % af allenyretransplantationskandidaterhenvist til CAD-screening gennemført CCTA, var hovedårsagerne til manglende gennemførelse etableret CAD eller vmeget højt CACS. Blandt de 553på hinanden følgende patienterhenvist tilnyretransplantation evalueringmed udført CCTA havde 340 patienter (61%) koronar CCTA, der kunne analyseres for FFRCT (fig. 1). Af de ikke-analyserede CCTA'er blev 154 (28%) udelukket lokalt af tekniske årsager. Yderligere 59 (11%) patienter havde ikke succesfuld FFRCT-analyse, da CCTA'er var utilstrækkelige ifølge det eksterne laboratorium. Patienter, der ikke fik udført FFRCT på grund af tilstedeværelsen af ​​artefakter, havde generelt enhøjere puls, flere risikofaktorer,højere CACS-score, og oftere etablerethjertekarsygdomme, se tabel S1.

Blandt de 340 patienter med FFRCT-analyse var 213 (63%) mænd, gennemsnitsalderen var 53 (12) år, og 107 (32%) var i dialyse. Patient- og billeddannelsesbaselinekarakteristika er præsenteret i tabel 1, og en sammenligning af karakteristika mellem grupper er præsenteret i tabel S2. Fordelingerne af patienter kategoriseret i henhold til CCTA-parametre, distal og læsionsspecifik FFRCT er vist i tabel 2a, b.

NY URTEFORMULERING TIL NYRESUNDHED

Patienterne blev fulgt i en median på 3,3 år (IQR: 2.0–5.1), og ingen patienter gik tabt til opfølgning. Under opfølgningen blev 211 (62%) patienter transplanteret. Tretten patienter (3,8%) blev revaskulariseret ved hjælp af perkutan koronar intervention (PCI) efter baseline-evaluering. Alle revaskulariserede baseline-patienter havde distal FFRCT på 0.75, og 12 (92 %) havde læsionsspecifik FFRCT på 0.80. Det primære endepunkt, MACE, forekom hos 28 (8,2 %) patienter. Ti patienter havde en hjertedødsbegivenhed som indeks MACE. Tolv patienter led en MI ved indekshændelsen, hvoraf 10 havde distal FFRCT 0,75, og to STEMI'er var dødelige. De tre sene re-vaskulariseringer forekom hos patienter med både lav distal og læsionsspecifik FFRCT. Blandt patienter med normal eller intermediær distal FFRCT forekom 10 MACE med hjertedød (n ¼ 5) eller genoplivet hjertestop (n ¼ 4) som de vigtigste hændelser. Det sekundære endepunkt, mortalitet af alle årsager, forekom hos 29 (8,5%) patienter (tabel 2a, b, tabel S3).

Tabel 1 Baseline patient- og billeddannelseskarakteristika (n ¼ 340).

Værdier præsenteres som n (%), middelværdi (standardafvigelse) eller median [interkvartilområde]. En estimeret glomerulær filtrationshastighed blev beregnet ved hjælp af CKD-EPI-ligningen. b Rygning, aldrig: Tyve patienter havde ingen registreret rygehistorie og blev kategoriseret som aldrig. c Ti patienter fik ikke en ikke-kontrastscanning for at reducere strålingseksponeringen. For en sammenligning af de primære analysegrupper se tabel S2. CAD betegner koronararteriesygdom; CCTA koronar computertomografi angiografi

3.2. Distal FFRCT-analyse

3.2.1. MACE

I den primære FFRCT-analyse steg risikoen for MACE med faldende FFRCT-værdier (figur S1). Ved at bruge FFRCT > 0.80 som reference var risikoen for MACE signifikant øget for patienter med en FFRCT på 0.75 (HR: 3.80; 95 % CI: 1,51–9,58; p < 0.01) og ikke-signifikant øget for patienter med en FFRCT på 0,80 til 0,76 (HR: 1,70; 95 % CI : 0,48-6,03; p ¼ 0,41) (fig. 3A, tabel 3). HR'erne var ens efter justering for at have 3 risikofaktorer og transplantation under opfølgning (tabel 3, fig. 2). I en undergruppeanalyse forudsagde distal FFRCT ikke MACE hos patienter med<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

Tabel 2a Koronar computertomografi angiografi og kliniske endepunkter (n ¼ 340).

NY URTE- CISTANCHE FORMULERING TIL NYRESUNDHED

Ti patienter fik ikke en ikke-kontrastscanning for at reducere strålingseksponering. Antal MACE og dødelighed af alle årsager under en median opfølgningstid på 3,3 år i henhold til CCTA, distale og læsionsspecifikke FFRCT-værdier. Under opfølgningen oplevede 41 (12 %) patienter enten et MACE- eller mortalitetsendepunkt. CACS betegner koronararteriecalciumscore, CCTA koronar computertomografi angiografi, CAD koronararteriesygdom; FFRCT computertomografi afledt fraktioneret flow reserve; MACE større uønsket hjertehændelse NSTEMI, Non-STelevation myokardieinfarkt; STEMI, ST-elevation myokardieinfarkt.

Computertomografi afledt fraktionel flowreserve og kliniske endepunkter (n ¼ 340)

NY URTE- CISTANCHE FORMULERING TIL NYRESUNDHED

Computertomografi afledt fraktionel flowreserve og kliniske endepunkter inklusive MACE-komponenter, værdier præsenteret som n (%) eller total kumulativ forekomst (%).

3.2.2. Dødelighed

Der var ingen forskel i dødelighed mellem distale FFRCT-grupper, der brugte FFRCT > {{0}}.80-gruppen som reference versus FFRCT 0.80 til 0,76-gruppen (HR: 1,57; 95 % CI: {{20}}.60–4,07; p ¼ 0,36) og vs. FFRCT 0,75-gruppen (HR: 1,16; 95 % CI: 0,50-2,69; p ¼ 0,73) (Fig. 3B, Tabel 3, Tabel S3). 3.3. Læsionsspecifik FFRCT-analyse 3.3.1. MACE Brug af patienter med<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80, der var ingen signifikant sammenhæng med MACE: HR 2.14: 95 % CI: 0.66–6.95); p ¼ 0.21, hvorimod FFRCT på 0.80 viste en øget risiko for MACE: HR: 6.16; 95 % CI: 2,68-14,09; p < 0,01.

Når analysen var begrænset til undergruppen af ​​patienter med 50% stenose (n ¼ 115), var risikoen for MACE hos patienter med en læsionsspecifik FFRCT 0.8{{1{{14 }}}} sammenlignet med FFRCT > 0.80 var HR: 2.83; 95 % CI: 0,94-8,54; p ¼ 0.07. (Fig. 4A, Tabel 3, Tabel S4). Justering for 3 risikofaktorer og transplantation under opfølgning, den højere MACE-rate hos patienter med læsionsspecifik FFRCT 0.80 vs. læsionsspecifik FFRCT > 0.8{ {55}} var statistisk signifikant (HR: 3,22, 95 % CI: 1,02-10,28; p < 0,05), bortset fra dette var resultaterne ens (tabel 3, tabel S4, fig. 2). I lighed med distal FFRCT øgede tilføjelsen af ​​læsionsspecifik FFRCT C-statistikken for 3 risikofaktorer-modellen fra 0,54 til 0,71; p < 0,01, og forårsagede en ikke-signifikant ændring i CACS-modellen, mens den for 50 % stenose øgede C-statistikken fra 0,69 til 0,71; p < 0,05 (tabel 4).

NY URTE- CISTANCHE FORMULERING TIL NYRESUNDHED

3.3.2. Dødelighed

Der var en tendens til øget dødelighed hos patienter med læsionsspecifik FFRCT 0.80 sammenlignet med patienter med< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Diskussion

transplantation og 3 risikofaktorer sammenlignet med patienter med en normal FFRCT. I sekundær analyse var kombinationen af ​​en 50% stenose og en læsionsspecifik FFRCT 0,80 desuden forbundet med en højere forekomst af MACE sammenlignet med begge patienter med< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. FFRCT- og CAD-screening hos patienter med svær CKD

Nærværende undersøgelse adskilte sig på vigtige måder fra tidligere FFRCT undersøgelser.16,17,22,23 Først og fremmest omfattede det kun patienter med svær CKD. For det andet blev CCTA brugt som en del af en rutinepræoperativ evaluering i kombination med angiografi af bækkenkarrene i en højrisikopopulation snarere end baseret på klinisk mistænkt CAD. Den endelige strategi vedrørende medicinsk behandling eller revaskularisering i tilfælde af obstruktiv CAD hos CKD-patienter er endnu ikke fastlagt. ISCHEMIA-CKD forsøget randomiserede 777 patienter med fremskreden nyresygdom (eGFR)<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

NY URTE- CISTANCHE FORMULERING TIL NYRESUNDHED

Fig. 3. Farekurver for kliniske endepunkter i henhold til distale FFRCT-værdier. Vist er resultaterne af den ujusterede time-to-hændelse-analyse for computertomografi-afledte fraktionel flowreserve distale (FFRCT) værdier af det primære endepunkt, MACE (større hjertebivirkning) (panel A) og sekundært endepunkt (alle årsager) dødelighed) (panel B). Se tabel 3 for fareforhold.

Selvom den nuværende studiekohorte adskiller sig fra kohorten i ISCHEMIA CKD-studiet, kan det på baggrund af deres resultater hævdes, at nyretransplantationskandidater bør gennemgå CCTA for at identificere obstruktive og ikke-obstruktive læsioner for at påbegynde relevant medicinsk behandling og kun gennemgå ICA, hvis der er symptomer på CAD fortsætter. En sådan strategi adskiller sig fra den nuværende standard for pleje, som inkluderer hjerteevaluering af CAD med potentiel revaskularisering før accept til nyretransplantationsventelisten. Fordelen ved profylaktisk koronar revaskularisering sammenlignet med optimal medicinsk behandling før nyretransplantation er dog ikke entydig, og den nuværende revaskulariseringspraksis er baseret på den nuværende standard for pleje og en ældre undersøgelse (4). Ikke desto mindre praktiseres baseline hjerteevaluering af CAD før nyretransplantation venteliste i mange centre. Et igangværende randomiseret studie har til formål at afgøre, om regelmæssige screeningstest for CAD efter baseline CAD-screening giver nogen fordele for forebyggelsen af ​​MACE sammenlignet med screening før venteliste alene.24 Nærværende undersøgelse viser den prognostiske værdi af en sådan baseline-evaluering ved hjælp af CCTA og FFRCT, som kunne muliggøre kardiel risikostratificering og individualiseret præoperativ styring. Derfor kan en FFRCT-strategi muliggøre identifikation af patienter med hæmodynamisk obstruktiv stenose, hos hvem invasiv testning og vaskularisering kan overvejes, eller hvor yderligere invasiv testning kan undgås.

NY URTE- CISTANCHE FORMULERING TIL NYRESUNDHED

4.2. Dødelighed ved svær CKD

Ingen af ​​FFRCT-modellerne viste en signifikant sammenhæng med alle årsager til dødelighed. Dette er i overensstemmelse med tidligere fund i den generelle befolkning.16,17,22,25 Hovedårsagen kan være, at halvdelen af ​​dødsfaldene i vores undersøgelse ikke var kardiovaskulære, og nogle af hjertedødsfaldene kan tilskrives andre årsager end CAD ( Tabel S6), på trods af, at vores definition af kardiovaskulær dødelighed er i overensstemmelse med den generelle fortolkning hos patienter med svær CKD.2,5,8,25 Andre undersøgelser har fundet divergerende prognostiske værdier af hjertebilleddannelse hos CKD-patienter, i en tidligere undersøgelse 50 % stenose på CCTA var forbundet med øget dødelighed, hvorimod myokardieperfusionsbilleddannelse ikke var,12 men nogle undersøgelser har fundet øget dødelighed med unormal stresstest.3,7

Tabel 3Cox-regressionsanalyse af kliniske endepunkter.

4.3. Distal FFRCT gråzone

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 Antallet af patienter med unormal læsionsspecifik FFRCT var for få til at tillade lignende stratificering.

4.4. Stenotiske læsioner og FFRCT

Fortolkningen af ​​en lav distal FFRCT-værdi uden stenotiske læsioner er udfordrende, og i vores undersøgelse havde 9 0 (26,5%) patienter en distal FFRCT 0,80 med<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT med<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

Den sekundære læsionsspecifikke analyse afspejler den kliniske tilgang af invasivt målt FFR.27-29 Målet var at undersøge, om FFRCT-værdier relateret til en CCTA-verificeret stenose med 50 % ville øge den prognostiske værdi. Blandt patienter med 50 % stenose og normal distal eller læsionsspecifik FFRCT fandt vi en lav forekomst af MACE. Tværtimod var risikoen for MACE øget hos patienter med 50 % stenose og unormal FFRCT, selvom dette kun var signifikant i den justerede analyse af læsionsspecifik FFRCT. Dette fund sammen med en signifikant stigning i C-statistik antyder en trinvis værdi af FFRCT hos patienter med 50 % stenose på CCTA (Tabel 3-4, Figur S2, Tabel S3-S5).

4.5. Sikkerhedsproblemer

Hos CKD-patienter, der ikke er i dialyse, kan brugen af ​​jodholdig kontrast til CCTA give anledning til bekymring over risikoen for kontrast-induceret akut nyreskade eller accelereret tab af nyrefunktion. Ikke desto mindre kan en jodholdig kontrastundersøgelse være nødvendig for at evaluere bækkenkarrene med henblik på præ-kirurgisk planlægning, og CCTA kan udføres under den samme kontrastindsprøjtning.10 Tidligere publikationer baseret på ACToR-kohorten viser en lav rate af forbigående post-kontrast akut nyreskade efter CCTA.30

4.6. Begrænsninger

Undersøgelsen omfattede nyretransplantationskandidater på et enkelt transplantationscenter, der blev henvist til CCTA i henhold til lokal praksis. En mindre del af patienterne gennemgik alternative CAD-screeningsmetoder på grund af hovedsagelig etableret CAD. Optimering og overholdelse af medicinsk behandling efter baseline hjerteevaluering blev ikke registreret og kunne ikke justeres for. For det andet havde en betydelig del af CCTA'er ikke fuldstændig FFRCT-analyse (39%). Eksklusionsraten var større end for prospektive dedikerede FFRCT-forsøg, 16,17,22 svarende til andre retrospektive undersøgelser.23 Adskillige velkendte faktorer kunne have bidraget til den lave FFRCT-gennemførlighed, såsom højere hjertefrekvens og etableret CAD i den udelukkede nyretransplantation kandidater. Derudover fik denne særlige kohorte CCTA udført som en én-bolus kontrastundersøgelse af både kranspulsårer og bækkenkar, således blev CCTA hos nogle patienter udført på trods af ekstreme niveauer af koronar forkalkning og høje hjertefrekvenser. På den måde var niveauet af CACS forhøjet hos patienter, hvor FFRCT ikke var muligt. Selektionsbias kan være opstået på grund af de ovennævnte faktorer, og de overordnede resultater bør fortolkes med forsigtighed hos patienter med svær koronar forkalkning, da de fleste af de inkluderede patienter ikke havde alvorlig forkalkning. Nyere CT-scanners evne til at opnå god billedkvalitet, der muliggør FFRCT-analyse, vil sandsynligvis øges, især blandt denne udfordrende patientgruppe med sinustakykardi og koronar forkalkning.

4.7. Kliniske implikationer

Mens FFRCT hovedsageligt er blevet brugt som et værktøj til at vejlede beslutningstagning vedrørende invasiv henvisning og revaskularisering, kan FFRCT også bruges som et yderligere risikostratificeringsværktøj blandt nyretransplantationskandidater uden etableret CAD, som henvises til CCTA som en del af arbejdet. op før nyretransplantation. Baseret på de foreliggende resultater patienter med<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Konklusioner

Som konklusion havde 61 % af på hinanden følgende nyretransplantationskandidater, evalueret af CCTA, vellykket FFRCT-analyse. Hos disse patienter var distal FFRCT 0.75 en prædiktor for MACE. Læsionsspecifik analyse tydede på, at FFRCT 0.80 indebar en højere risiko hos patienter med CCTA-verificeret 50 % stenose sammenlignet med patienter med< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Erklæring om datatilgængelighed

Finansiering

Referencer

1. Lentine KL, Costa SP, Weir MR, et al. Hjertesygdomsevaluering og -håndtering blandt nyre- og levertransplantationskandidater: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association og American College of Cardiology Foundation: godkendt af American Society of Transplant Surgeons, American Society of transplantation og National Kidney Foundation. Cirkulation. 2012;126:617-663.

2. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, et al. Kronisk nyresygdom og koronararteriesygdom: JACC state-of-the-art gennemgang. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1823-1838. 3. Dilsizian V, Gewirtz H, Marwick TH, et al. Hjertebilleddannelse for koronar hjertesygdom risikostratificering ved kronisk nyresygdom. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14: 669-682.

4. Manske CL, Wang Y, Rektor T, Wilson RF, White CW. Koronar revaskularisering hos insulinafhængige diabetespatienter med kronisk nyresvigt. Lancet. 1992; 340: 998-1002.

5. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Bohm M, Marx N. Kardiovaskulær sygdom ved kronisk nyresygdom: patofysiologisk indsigt og terapeutiske muligheder. Cirkulation. 2021;143:1157-1172.

6. Hart A, Weir MR, Kasiske BL. Kardiovaskulær risikovurdering ved nyretransplantation. Nyre Int. 2015;87:527-534.

7. Wang LW, Masson P, Turner RM, et al. Prognostisk værdi af hjertetests hos potentielle nyretransplanterede modtagere: en systematisk gennemgang. Transplantation. 2015;99:731-745.

8. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, et al. Behandling af koronarsygdom hos patienter med fremskreden nyresygdom. N Engl J Med. 2020;382:1608-1618

9. Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, et al. Sundhedsstatus efter invasiv eller konservativ pleje ved koronar og fremskreden nyresygdom. N Engl J Med. 2020;382:1619-1628.

10. Winther S, Svensson M, Jørgensen HS, et al. Diagnostisk ydeevne af koronar CT-angiografi og myokardieperfusionsbilleddannelse hos nyretransplantationskandidater. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:553-562.