Ikke-steroide anti-infammatoriske lægemidler og risiko for akut nyreskade og hyperkalæmi hos ældre voksne: En retrospektiv kohorteundersøgelse og ekstern validering af en klinisk risikomodel

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cynthia Ciwei Lim1 · Ngiap Chuan Tan2 · Edmund Pek Siang Teo3 · Hanis Bte Abdul Kadir3 · Jia Liang Kwek1 · Yong Mong Bee4 · Andrew Teck Wee Ang2 · Su Hooi Teo1 · Manish Kaushik1 · Chieh Suai Tan1 · Jason Chon Jun Choo1

Cistanche anthocyanin supplementdåseforbedre nyrefunktionen

Abstrakt

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er meget anvendte analgetika blandt ældre voksne. Bivirkninger kan undgås ved omhyggelig patientudvælgelse. Vi havde til formål at evaluere forekomsten af akutnyreskade (AKI)og / eller hyperkalæmi, risikofaktorer og nøjagtigheden af en NSAID-risikoforudsigelsesmodel i en kohorte af asiatiske ældre voksne.

Metoder Vi gennemførte en retrospektiv kohorteundersøgelse af ældre voksne, 65 år og derover, der modtog recepter mellem marts 2015 og december 2017 fra Singapores største klynge af offentlige sundhedsinstitutioner. Faktorer forbundet med 30-dages hændelse akut nyreskade og/ eller hyperkalæmi blev evalueret med multivariabel regressionsanalyse. Kalibrering og diskrimination af Nash-forudsigelsesmodellen blev vurderet ved hjælp af henholdsvis Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit-testen og C-statistikken.

Det primære resultat forekom hos 16,7% af 12.798 ældre voksne. Aktuelle NSAID'er (justeret OR 1,29, 95% CI 1,15-1,45), systemiske NSAID'er af 1-14 dages varighed (justeret OR 1,43, 95% CI 1,27-1,62) og systemiske NSAID'er > 14 dage (justeret OR 1,84, 95% CI 1,37-2,49) var uafhængigt forbundet med det primære resultat sammenlignet med intet NSAID. Diabetes mellitus, hjerte-kar-sygdomme, lavere estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) og diuretika var også uafhængigt forbundet med øget hændelse AKI og / eller hyperkalæmi. Når den blev anvendt på ældre voksne med systemiske NSAID'er > 14 dage (n = 305), havde Nash-risikomodellen dårlig kalibrering (p< 0.001)="" and="" poor="" discrimination="" with="">

0.527 (0.438, 0.616).

Konklusioner Længere NSAID-varighed og systemisk sammenlignet med topisk vej var forbundet med trinvise odds for akutte nyrehændelser. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at forbedre den tilgængelige risikomodel til at guide NSAID-recepter hos ældre voksne.

Indførelsen

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) anvendes i vid udstrækning analgetika, men kan være forbundet med negative kardiovaskulære, nyre- og gastrointestinale hændelser [1, 2]. Akutnyreskade (AKI)kan forekomme, når et NSAID hæmmer den prostaglandinmedierede udvidelse af den afferente nyrearteriole under forhold, hvor renal glomerul perfusion reduceres. Ældre voksne er særligt modtagelige for NSAID-induceret AKI [3]. På trods af evidensbaserede kliniske retningslinjer, der gentagne gange har advaret mod potentielt uhensigtsmæssig NSAID-recept hos ældre voksne med hjertesvigt, svær hypertension og kronisknyresygdom (CKD) [1, 2, 4], NSAID-recept forbliver hyppig. Chronic Renal Insuffficiency Cohort rapporterede baseline NSAID til brug hos 13% af 1140 deltagere i alderen 65 år og ældre, mens en nylig stor befolkningsbaseret undersøgelse i Canada viste, at personer 66 år eller ældre dannede størstedelen af dem, der havde modtaget et eller flere NSAID i >14 dage [5]. Derfor skal der gøres mere for at forhindre potentielt upassende NSAID-recepter. Nash kliniske risikomodel

Hovedpunkter

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) anvendes i vid udstrækning analgetika blandt ældre voksne, og omhyggelig patientudvælgelse kan minimere negative virkninger. Nash-risikoforudsigelsesmodellen blev udviklet i en overvejende kaukasisk ældre voksen befolkning, men ekstern validering i andre kohorter mangler.

Denne undersøgelse evaluerede 12.798 asiatiske ældre voksne i alderen 65 år og ældre, der modtog recepter fra Singapores største klynge af offentlige sundhedsinstitutioner og bekræftede, at systemiske NSAID'er > 14 dage, systemiske NSAID'er ordineret i 1-14 dage og topiske NSAID'er øgede risikoen for akut negativ negativnyreBegivenheder.

Nash-risikomodellen havde dårlig kalibrering og diskrimination blandt asiatiske ældre voksne, der fik ordineret systemiske NSAID'er i > 14 dage. Yderligere forskning til vejledning NSAID recepter hos ældre voksne er påkrævet.

for 30-dages risiko for AKI og / eller hyperkalæmi [5], udviklet hos canadiske ældre voksne i den generelle befolkning og tilgængelig som en online lommeregner (https://qxmd.com/calculate-by-quad), måske et nyttigt beslutningsstøtteværktøj for klinikere for at undgå at ordinere NSAID'er til ældre voksne med risiko for AKI [6]. Dette værktøj er dog endnu ikke blevet grundigt valideret i andre populationer. Da de fleste beviser for NSAID-induceret AKI i samfundet er opnået fra overvejende kaukasiske befolkninger [3, 7], er det uklart, om risikoen for AKI vil være anderledes hos asiater. Vi havde således til formål at evaluere de faktorer, der er forbundet med risikoen for akutte uønskede nyrehændelser og nøjagtigheden af Nash-risikomodellen i en kohorte af multietniske sydøstasiatiske ældre voksne.

2 Metoder

Dette var en retrospektiv kohorteundersøgelse af alle ældre voksne i alderen ≥ 65 år, der modtog recepter på hændelser mellem 1. marts 2015 og 30. december 2017 fra Singapore General Hospital og syv SingHealth Polyklinikker (Bukit Merah, Outram, Marine Parade, Bedok, Tampines, Pasir Ris og Sengkang). Sammen er Singapore Health Services (Sin-health) klyngen Singapores største klynge af offentlige sundhedsinstitutioner, der leverer integrerede kliniske tjenester, der spænder over primærpleje og tertiære henvisningscentre.

2.1 Kohorte og risikofaktorer

Data blev opnået fra INSIDER (Upassende nefrotoksisk ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel i diabetes, ældre og nedsat nyrefunktion), som evaluerede potentielt upassende NSAID-recept hos udsatte personer, der modtog recepter mellem 2015 og 2017 i Singapore General Hospital og SingHealth Polyclinics [8]. NSAID-recepter (herunder selektive NSAID'er såsom cyclooxygenase II [COX II]-hæmmere, supplerende tabel S1, se elektronisk supplerende materiale [ESM]) blev identificeret ud fra ambulante og udgående elektroniske apoteksregistre. Receptdatoer, type, rute, dosis og varighed af hvert NSAID blev hentet. Vi kategoriserede systemisk NSAID-recept efter (a) NSAID (oral eller forældrevej) i > 14 dage i henhold til Nash-undersøgelsesdefinitionen for NSAID-brugere [5] og (b) kort kursus i 1-14 dage. Efter Nash-undersøgelsen [5] blev datoen for frst NSAID-recepten i > 14 dage aftonet som kohorteindgangsdatoen for dem med flere NSAID-recepter. Derudover, hvis der ikke var nogen NSAID-recept > 14 dage, blev datoen for frst systemisk NSAID-recept i 1-14 dage afsat som kohorteindgangsdatoen. Hvis der ikke var nogen systemisk NSAID-recept, blev enkeltpersoner yderligere kategoriseret i (c) topisk NSAID og (d) intet NSAID (dvs. havde ikke nogen systemisk eller topisk NSAID-recept). Kohortens indgangsdato for gruppen »no-NSAID« var datoen for frst-recepten i undersøgelsesperioden. Blandt personer, der fik ordineret systemiske NSAID'er, blev ethvert aktuelt NSAID på samme recept dokumenteret som foreskrevet aktuelt NSAID«. Vi udelukkede personer med følgende: (i) recepter på NSAID'er inden for 60 dage før kohorteindrejse, således at NSAID-grupperne er NSAID-brugere af hændelser, og dem i gruppen "ikke-NSAID" ikke vil have haft nogen nylig NSAID-recept; ii) manglende serumkreatinin- og/eller kaliumværdier inden for 6 måneder før og 30 dage efter kohorteindførsel og iii) fremskreden eller alvorlignyredysfunktion defned som baseline estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR)< 15="" ml/min/1.73="">

De indsamlede variabler omfattede demografiske data, co-morbide tilstande og biokemi (seneste serumkreatinin- og kaliumværdier inden for 6 måneder forud for kohorteindgang og topværdier inden for 30 dage efter kohorteindgang). Baseline eGFR blev beregnet ved hjælp af kroniskNyreDisease Epidemiology Collaboration (CKD EPI) ligning ved hjælp af den seneste serumkreatininværdi inden for 6 måneder forud for kohorteindgang. CKD var til stede, hvis eGFR var< 60="" ml/min/1.73="" m2.="" diabetes="" mellitus="" was="" identified="" from="" the="" singhealth="" diabetes="" registry,="" an="" electronic="" medical="" record="" (emr)-based="" registry="" that="" defined="" diabetes="" based="" on="" diagnosis="" codes,="" drug="" prescriptions="" of="" glucose-lowering="" medications,="" and="" laboratory="" results="" (e.g.="" plasma="" glucose="" and="" hba1c).="" baseline="" cardiovascular="" disease="" (cvd)="" was="" present="" if="" there="" was="" any="" cvd-related="" hospitalization="" for="" ischemic="" heart="" disease="" or="" congestive="" heart="" failure="" in="" the="" preceding="" 6="" months.="" renin-angiotensin-aldosterone="" system="" (raas)="" blockers="" (such="" as="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,angiotensin-receptor="" blocker,="" and="" mineralocorticoid="" receptor="" blocker)="" or="" thiazide="" or="" loop="" diuretics="" prescribed="" within="" 6="" months="" before="" and="" up="" to="" 30="" days="" after="" cohort="" entry="" were="" also="" recorded="" as="" high-risk="" medications="" that="" may="" result="" in="" adverse="" renal="" outcomes="" when="" administered="" concurrently="" with="" nsaids="" [5,="" 9,="">

2.2 Nyrehændelser

Det primære resultat i denne undersøgelse var forekomsten af AKI og/eller hyperkalæmi inden for 30 dage. AKI blev defned, hvis serumkreatinin steg ≥ 26,5 μmol / l eller ≥ 50% fra baseline, ifølgeNyreSygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) 2012-kriterier, der blev brugt af Nash-undersøgelsen [5, 11]. Hændelse hyperkalæmi var til stede, hvis baseline serumkalium var< 5.5="" mmol/l="" and="" subsequently="" increased="" to="" ≥="" 5.5="" mmol/l.="" earlier="" studies="" had="" established="" that="" the="" risk="" of="" nsaid-related="" aki="" was="" highest="" within="" 30="" days="" after="" treatment="" initiation="" [12],="" thus="" a="" 30-day="" follow-up="" was="" chosen="" for="" this="" study.="" data="" were="" censored="" at="" last="" follow-up="" or="" at="" 30="" days,="" whichever="" was="">

Denne undersøgelse blev udført i henhold til Helsinki-erklæringen. Afkald på informeret samtykke til brug af afidentificerede EMR-data blev godkendt af SingHealth Centralized

Institutionelt Klagenævn (2018/2567).

3 Statistisk analyse

Statistisk analyse for risikofaktorer blev udført ved hjælp af

IBM SPSS Statistics 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Kategoriske variabler blev præsenteret som proportioner og kontinuerlige variabler opsummeret som midler med standardafvigelser. Pearson chi-square test blev brugt til at sammenligne kategoriske variabler og Student t-test eller envejs ANOVA test for kontinuerlige variabler, alt efter hvad der var relevant. Binær logistisk regressionsanalyse (enter-metode) blev brugt til at opnå odds ratios (OR'er) og 95% konfidensintervaller (CIs) for forvalgte faktorer forbundet med resultatet baseret på tilgængelig litteratur [3, 5, 9, 13] samt faktorer med p< 0.20="" in="" univariate="" analysis.="" hence,="" the="" variables="" included="" in="" the="" multivariable="" regression="" model="" were="" age,="" diabetes="" mellitus="" (yes="" vs="" no),="" cvd="" (yes="" vs="" no),="" egfr,="" serum="" potassium,="" nsaid="" type="" and="" duration="" (vs="" no-nsaid),="" raas="" blocker="" (yes="" vs="" no),="" and="" diuretic="" (yes="" vs="" no).="" multicollinearity="" was="" checked="" by="" examining="" the="" correlation="" matrix="" for="" coefficient="" values="" ≥="" 0.80.="" cox="" regression="" analysis="" was="" also="" performed="" to="" generate="" the="" survival="" curves="" for="" time="" to="" the="" primary="" outcome="" according="" to="" nsaid="" type="" and="" duration.="" sensitivity="" analysis="" was="" performed="" for="" older="" adults="" with="" serum="" creatinine="" values="" at="" baseline="" and="" follow-up="" to="" evaluate="" the="" outcome="" of="" incident="" aki.="" all="" tests="" were="" two-tailed="" and="" statistical="" significance="" was="" defned="" as="" p="">< 0.05="" unless="" otherwise="">

Ekstern valideringsanalyse af Nash kliniske risikomodel blev udført ved hjælp af R (R Core Team, Wien, Aus- tria) [14] med ResourceSelection [15] og pROC [16] pakker til henholdsvis Hosmer-Lemeshow goodness-of-ft tests og C-statistiske beregninger. C-statistik, svarende til området under en modtagerdriftskarakteristik (ROC) kurve (AUC), blev beregnet som et mål for diskrimination for et binært resultat, hvor en værdi på 0,5 antyder dårlig prædiktiv ydeevne (svarende til en møntkast), mens en værdi på 1,0 antyder perfekt evne til at skelne mellem individer med og uden resultatet. Kalibrering af modellen blev evalueret ved Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit-testen og grafisk ved logistiske regressionsmodeller med loess smoothers [17], hvor p< 0.05="" suggests="" poor="" agreement="" between="" predicted="" and="" observed="" risks.="" the="" sensitivity,="" specificity,="" positive="" predictive="" value,="" and="" negative="" predictive="" value="" were="" calculated="" at="" 1%,="" 5%,="" and="" 10%="" risk.="" since="" the="" nash="" risk="" score="" was="" developed="" in="" a="" relatively="" low-risk="" cohort="" [5],="" we="" performed="" a="" sensitivity="" analysis="" for="" older="" adults="" without="" cvd.="" additional="" sensitivity="" analysis="" included="" those="" without="" follow-up="" serum="" creatinine="" and="" potassium="" results="" by="" assuming="" they="" did="" not="" have="" incident="" aki="" or="">

4 Resultater

4.1 Befolknings- og nyrehændelser

Figur 1 beskriver kohorteidentifikation og eksklusion. Vi identificerede 12.798 ældre voksne med recepter på hændelser mellem marts 2015 og december 2017. Halvdelen var kvinder (50,9%). Den multietniske kohorte var for det meste kinesisk (n = 10.369, 81,0%), efterfulgt af malaysisk (7,5%), indisk (6,3%) og andre etniciteter (5,2%). Komorbide tilstande som diabetes (36,2 %) og CKD (36,4 %) var hyppige, og det samme var brugen af RAAS-blokkere (36,5 %) og diuretika (25,1 %). NSAID'er blev ordineret til 7210 personer (56,3%).

Systemiske NSAID'er blev ordineret til 3640 personer (28,4%), hvoraf 305 (2,4%) havde systemiske NSAID-recepter i > 14 dage, og 3335 (26,1%) modtog kortkursussystemiske NSAID-recepter i 1-14 dage. Størstedelen af de systemiske NSAID'er var COX-II-hæmmere (61,0 %). Co-recept på topiske NSAID'er var til stede hos 19,7% og 13,1% af dem med systemiske NSAID-recepter i henholdsvis > 14 dage og 1-14 dage. Yderligere 3570 (27,9%) modtog kun aktuelle NSAID'er.

Tabel 1 sammenligner baseline-karakteristika og akutte nyreresultater efter rute og varighed af NSAID-recept. Gruppen med systemiske NSAID-recepter > 14 dage var markant yngre, mere tilbøjelige til at være kvinder, men mindre tilbøjelige til at have CVD, CKD, RAAS-blokkere og diuretika og havde højere eGFR end de andre grupper. I modsætning hertil var de med topiske NSAID-recepter markant ældre, mere tilbøjelige til at have diabetes, CVD og CKD og havde lavere eGFR og højere baseline serumkalium end de andre grupper.

Det primære resultat af 30-dages AKI og/eller hyperkalæmi forekom hos 2137 personer (16,7 %). Tabel 1 viser, at det var hyppigst i gruppen ordineret systemiske NSAID'er i > 14 dage (20,0 %) sammenlignet med korttidssystemiske NSAID'er (17,1 %), topiske NSAID'er (19,0 %) og ingen NSAID'er (14,8 %).

4.2 Faktorer forbundet med akut nyreskade og hyperkalæmi

I univariat analyse sammenlignet med det primære resultat (supplerende tabel S2, se ESM) var de med AKI og / eller hyperkalæmi markant ældre med lavere eGFR og mere tilbøjelige til at have diabetes, CVD, RAAS-blokkere og diuretika end dem uden. Co-recept på systemiske og topiske NSAID'er var ikke markant forskellig mellem gruppen med det primære resultat og gruppen uden (12,1% vs 13,9%; p = 0,23).

Multivariat analyse ved logistisk regression for forekomsten af det primære resultat inden for 30 dage i tabel 2 viser, at NSAID'er sammenlignet med ingen NSAID'er var uafhængigt forbundet med øgede odds for det primære resultat. Oddsforholdene var trinvist højere for aktuelle NSAID'er (justeret OR 1,29, 95% CI 1,15–1,45), systemiske NSAID'er 1-14 dage (justeret OR 1,43, 95% CI 1,27–1,62) og systemiske NSAID'er >14 dage (justeret OR 1,84, 95% CI 1,37–2,49). Diabetes, CVD, lavere eGFR og diuretika var også uafhængigt forbundet med øget 30-dages hændelse AKI og / eller hyperkalæmi. Ingen af kovariaterne var signifcantly korrelerede. Cox regression justering for

alder, diabetes, CVD, baseline eGFR og serumkalium og brug af RAAS-blokkere og diuretika viste ligeledes, at systemisk vej og længere varighed øgede risikoen for det primære resultat (fig. 2). CVD, lavere eGFR og diuretika var fortsat uafhængigt forbundet med det primære resultat (supplerende tabel S3, se ESM).

Supplerende tabel S4 (se ESM) viste følsomhedsanalysen udført for resultatet af AKI blandt 13.221 personer med serumkreatinin ved baseline og opfølgning. Ordinering af NSAID'er i > 14 dage (justeret OR 2,13, 95% CI 1,54-2,95), systemiske NSAID'er i 1-14 dage (justeret OR 1,72, 95% CI 1,50-1,98) og topiske NSAID'er (justeret OR 1,41, 95% CI 1,24-1,61) var signifcantly forbundet med 30-dages hændelse AKI, sammenlignet med ingen

NSAID'er.

cistanche tubulosa og salsa fordele

4.3 Ekstern validering

Når den blev anvendt på vores kohorte af 305 ældre voksne med systemiske NSAID-recepter > 14 dage, havde Nash-risikomodellen dårlig kalibrering (p< 0.001,="" supplementary="" fig.="" s2,="" see="" esm),="" and="" poor="" discrimination="" with="" c-statistic="" 0.527="" (0.438,="" 0.616)="" (supplementary="" fig.="" s3,="" see="" esm).="" the="" calibration="" (goodness-of-fit,="" p="">< 0.001)="" and="" discrimination="" (c-statistic="" 0.518="" [0.424,="" 0.611])="" remained="" poor="" in="" the="" subgroup="" without="" cvd="" (n="294)." supplementary="" table="" s5="" demonstrates="" the="" clinical="" utility="" of="" the="" nash="" model="" to="" identify="" high-risk="" individuals="" in="" our="" cohort="" based="" on="" diferent="" predicted="" risk="" thresholds.="" the="" sensitivity="" values="" were="" 77%="" and="" 28%="" and="" the="" specificity="" values="" were="" 22%="" and="" 82%="" for="" predicted="" risk="" thresholds="" of="">Henholdsvis 5% og > 10%.

I følsomhedsanalysen, hvor de uden opfølgende serumkreatinin og kalium blev antaget ikke at have AKI eller hyperkalæmi, blev Nash-risikomodellen anvendt på 2786 ældre voksne med systemiske NSAID-recepter > 14 dage. Hændelse AKI og/eller hyperkalæmi forekom hos 62 (2,2 %). Kalibreringen (god pasform p< 0.001)="" and="" discrimination="" (c-statistic="" 0.529="" [0.441,="" 0.613])="" remained="" poor="" in="" this="" cohort.="" the="" sensitivity="" values="" were="" 4.8%="" and="" 1.6%="" and="" the="" specificity="" values="" were="" 98.8%="" and="" 99.7%="" for="" predicted="" risk="" thresholds="" of="">Henholdsvis 5% og > 10%.

5 Diskussion

Denne undersøgelse, der omfattede 12.798 ældre voksne, viste, at topiske NSAID'er (justeret OR 1.29), systemiske NSAID'er i 1-14 dage (justeret OR 1.43) og systemiske NSAID'er i >14 dage (justeret OR 1.84) var uafhængigt forbundet med 30-dages hændelse AKI og / eller hyperkalæmi. Mens langvarig brug af systemiske NSAID'er er forbundet med AKI [5], var der få data om nefrotoksiciteten af kortvarige NSAID'er eller topiske NSAID'er. Vi havde for nylig demonstreret

Kategoriske data blev præsenteret som tal (procentdel) og kontinuerlige data som gennemsnitlig ± standardafvigelse

AKI akut nyreskade, CKD EPISamarbejde om epidemiologi om kronisk nyresygdom, eGFR estimeret glomerulær filtreringshastighed beregnet ved hjælp af CKD EPI-estimeringsligning, NSAID'er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, RAAS renin-angiotensin-aldosteronsystem

aDiuretikum refererer til thiazid og loop diuretika

Pearson chi-square test blev brugt til at sammenligne kategoriske variabler og envejs ANOVA test for kontinuerlige variabler. Statistisk signifikans blev defineret som p< 0.008="" after="" bonferroni="" correction="" for="" multiple="">

Tabel 2 Univariat og multivariat analyse af faktorer forbundet med akutnyreskade og/eller hyperkalæmi

CI-konfidensinterval, eGFR estimeret glomerulær filtreringshastighed, NSAID'er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, OR odds ratio, RAAS renin-angiotensin-aldosteronsystem

aDen multivariable logistiske regressionsmodel omfattede følgende variabler: alder, diabetes mellitus, hjerte-kar-sygdom, eGFR, serumkalium, NSAID-type og varighed, RAAS-blokker og diuretikum

sammenlignet med dem uden risikofaktoren (reference med OR 1.0)

cSammenlignet med gruppen uden NSAID (reference med OR 1.0)

Fig. 2 Sammenligning af tid med akutnyreskade eller hyperkalæmi i henhold til foreskrevet NSAID-rute og varighed efter justering for alder, diabetes, hjerte-kar-sygdom, baseline estimeret glomerulær filtreringshastighed og serumkalium og anvendelse af renin-angiotensin-aldosteronsystemblokkere og diuretika ved Cox-regression. NSAID'er i > 14 dage (justeret HR 1,50, 95% CI 1,15-1,96), systemisk, at kortbanesystemiske NSAID'er og topiske NSAID'er var forbundet med øget AKI og / eller hyperkalæmi [8]. Resultaterne fra denne undersøgelse viste endvidere, at der var inkrementelle odds for et akut negativt nyreresultat med længere NSAID-varighed og systemisk rute sammenlignet med topisk. Dette er i overensstemmelse med den større nefrotoksicitet, der forventes med større kumulativ eksponering, da topiske NSAID'er har lavere biotilgængelighed og plasmakoncentrationer sammenlignet med orale NSAID'er. Mens nylige undersøgelser af NSAID-associeret AKI hos ældre voksne ikke undersøgte virkningen af NSAID-varighed eller -rute [18-20], var NSAID'er forbundet med øget risiko for akut myokardieinfarkt på en dosisafhængig måde i en metaanalyse, der omfattede 446.763 individer [21]. Således supplerer vores resultater vedrørende NSAID-receptvarighed og akutte negative nyreresultater dem i akutte kardiovaskulære hændelser.

De andre risikofaktorer for diabetes [7, 12], lavere eGFR og diuretika identificeret ved denne undersøgelse er i overensstemmelse med kendt litteratur om NSAID-associeret AKI [5, 9, 10]. Derudover fandt vi, at nylige CVD-associerede indlæggelser for iskæmisk hjertesygdom eller kongestiv hjertesvigt var stærkt forbundet med AKI og / eller hyperkalæmi, selv efter at have taget højde for brug af RAAS-blokkere og diuretika. CVD kan påvirke nyrehæmodynamikken negativt og reducere glomerulær strømning og derved forstærke NSAID-induceret AKI medieret af reducerede renale prostaglandin NSAID'er i 1-14 dage (justeret HR 1,26, 95% CI 1,13-1,41), og topiske NSAID'er (justeret HR 1,12, 95% CI 1,01-1,24) var signifcantly forbundet med hændelse AKI og / eller hyperkalæmi sammenlignet med ingen NSAID'er. AKI akutnyreskade, CI-konfidensinterval, HR-fareforhold, NSAID'er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

syntese og nedsat nyreblodgennemstrømning [22]. CVD blev imidlertid ikke medtaget som en risikofaktor i Nash-risikomodellen [5]. Mens alder, diabetes og diuretisk brug var ens mellem grupperne, var vores kohorte af ældre voksne, der modtog systemiske NSAID'er > 14 dage, mere tilbøjelige til at have haft CVD-relateret indlæggelse inden for 6 måneder forud for kohorteindgang end Nash NSAID-brugere, der havde et gennemsnit på 0,2 ± 0,5 indlæggelser i det foregående år [5]. Den dårlige kalibrering og diskrimination af Nash-modellen kan således skyldes forskelle i case-mix i de to undersøgelser. Hvor- nogensinde, Nash-modellens ydeevne blev ikke forbedret i undergruppen uden CVD eller i følsomhedsanalysen.

Ved en forventet risikotærskel på > 5% havde Nash-modellen høj følsomhed, men lav specificitet, mens Nash-modellen ved en forudsagt risikotærskel på > 10% havde lav følsomhed, men høj specificitet. De positive prædiktive værdier var lave, og negative prædiktive værdier var høje for begge niveauer af den forudsagte risikotærskel. Når den anvendes til klinisk praksis, kan Nash-modellen potentielt hjælpe læger med at risikere at stratificere ældre voksne, før de ordinerer potentielt nefrotoksiske systemiske NSAID'er. Den acceptable risikotærskel kan dog stadig diskuteres og skal muligvis individualiseres i henhold til individets komorbide forhold og tolerance for AKI eller hyperkalæmi. Det kan hævdes, at de negative nyreresultater, der er identificeret ved undersøgelsesdefinitionerne, kan omfatte milde tilfælde af AKI eller hyperkalæmi. Disse kan være afvejninger for tilstrækkelig smertelindring og forbedret livskvalitet, især når alternative effektive smertestillende muligheder såsom opioider, anti-epileptika og antidepressiva er begrænset på grund af komorbide tilstande, der reducerer lægemiddelclearance eller prædisponerer for lægemiddelinteraktioner [23, 24]. Valget af risikotærskel bør derfor afspejle skaderne ved falske positive (f.eks. ikke at ordinere et NSAID, hvilket resulterer i utilstrækkelig smertelindring eller brug af et andet uhensigtsmæssigt smertestillende middel) og falske negativer (f.eks. ordination af langvarige systemiske NSAID'er til personer med høj risiko og forårsager AKI og/eller hyperkalæmi); og fordelene ved at identificere sande positive (f.eks. ved at indføre nøje overvågning efter NSAID-recept for at identificere bivirkninger tidligt eller endda undgå recept på langvarige systemiske NSAID'er). Disse vil sandsynligvis ændre sig i henhold til den kliniske kontekst [25], så fælles beslutningstagning for at skræddersy terapi til individets behov er påkrævet. Resultaterne fra denne undersøgelse understøtter anbefalingerne fra American Geriatrics Society 2019 opdaterede AGS Beers Criteria om®, at systemiske NSAID'er ordineres ved den laveste effektive dosis i den kortest mulige varighed [24]. Aktuelle NSAID'er var ofte blevet anbefalet til bedre gastrointestinal og kardiovaskulær tolerabilitet [26, 27]. I betragtning af begrænsningerne i Nash-modellen, når den anvendes på en kohorte med højere risiko, og at topiske NSAID'er også var forbundet med akutte nyrehændelser [8], omend med en lavere risikostørrelse end langvarige systemiske NSAID'er, kan fremtidige undersøgelser overveje at evaluere kortbanesystemiske NSAID'er og topiske NSAID'er i prædiktive risikomodeller for at guide NSAID-recepter til ældre voksne. Disse nyere modeller skal valideres eksternt i kohorter af varierende risici, før de i vid udstrækning kan implementeres uhensigtsmæssigt risikostratificerede ældre voksne [8].

anthocyanin cistanche kosttilskud

Denne undersøgelse har flere begrænsninger. Da vi forsøgte at evaluere Nash-risikomodellen, afviste vi ligeledes NSAID-eksponering ved hjælp af receptpligtige data. Forfatterne erkender dog, at NSAID-recepter muligvis ikke svarer til NSAID-brug, og data om over-the-counter NSAID-brug var ikke tilgængelige. Ved nødvendigvis kun at inkludere dem med både baseline og opfølgende serumkreatinin og kaliumlev-els for nøjagtigt at klassificere resultatet, kan vi have valgt dem, der fik deres biokemi udført, fordi de af deres læger blev anset for at være i fare for nyresvigt. Dette bidrog til den højere forekomst af akutte nyrehændelser, der blev observeret, sammenlignet med Nash-kohorten [5]. På den anden side er det muligt, at vi udelukkede meget syge patienter, der døde, før de nåede akutafdelingen, hvornyrefunktionen ville blive rutinemæssigt vurderet, mens deres inddragelse ville have ført til en endnu højere akut bivirkningsrate. En følsomhedsanalyse for resultatet af AKI blev udført for at inkludere dem, der oprindeligt blev udelukket for manglende serumkaliumniveauer og fandt, at de identificerede faktorer forblev i overensstemmelse med hovedanalysen. Mens vi forsøgte at adressere udødelig tidsbias ved at definere kohorteindgangen i henhold til frst-recept og den efterfølgende persontid som eksponeret, eksklusive dem med NSAID-recept før kohorteindgang og ved hjælp af en Cox-regressionsmodel til at vurdere tid til begivenhed [28], censurerede vi ikke for død eller tab for at følge op, da antallet af berørte patienter formodes at være nedenfor for den korte opfølgning. Vi var heller ikke i stand til at redegøre for forvirring ved indikation, hvor personer med visse tilstande, der disponerer for brugen af systemiske og topiske NSAID'er, kan have øget risiko for akutte bivirkninger, såsom hyperuricæmi gigt og reumatoid arthritis. Forfatterne erkender, at komorbiditeterne og co-recepterne ikke var udtømmende, og foreninger fremkaldt i denne observationsundersøgelse indikerer ikke nødvendigvis kausalitet. Den eksterne validering blev udført i en relativt lille kohorte af ældre voksne med systemiske NSAID'er > 14 dage. Mens denne undersøgelse fokuserede på akutte bivirkninger, er der stigende data om, at NSAID'er kan være forbundet med progressiv CKD [23, 29]. Sådanne oplysninger vil yderligere føje til diskussionen om risiko og fordel, når læger overvejer at præskribere NSAID'er til ældre voksne. Dette fortjener større undersøgelse, men ligger uden for rammerne af dette arbejde. Denne undersøgelse forsøgte imidlertid at løse den nuværende videnkløft ved at kvantificere risikoen for NSAID-associeret akut nefrotoksicitet ved NSAID-rute og varighed hos multietniske asiater efter at have overvejet veletablerede risikofaktorer. Vi konstaterede, at systemiske NSAID'er > 14 dage, systemiske NSAID'er ordineret i 1-14 dage og topiske NSAID'er øgede risikoen for akutte negativenyreBegivenhederblandt ældre voksne. Denne undersøgelse gav også indsigt i potentielle begrænsninger i Nash-risikomodellen, når den anvendes i denne population til at vurdere deres akutte uønskede nyrehændelser efter systemiske NSAID'er; Derfor er der behov for yderligere undersøgelser for at forbedre den tilgængelige risikomodel til vejledning af NSAID-recepter hos ældre voksne.

Supplerende oplysninger Onlineversionen indeholder supplerende materiale, der er tilgængeligt på https://doi.org/10.1007/s40266-021-00907-w.

Erklæringer

Finansiering Denne forskning blev støttet af SHF-Fonden Forskning

Tilskud (SHF/HSRHO014/2017).

Interessekonflikt Alle forfattere erklærer ingen relevant interessekonflikt.

Etisk godkendelse Denne undersøgelse blev udført i henhold til Helsinki-erklæringen.

Samtykke Afkald på informeret samtykke til brug af afidentificerede elektroniske journaldata blev godkendt af SingHealth Centralized

Institutionel bestyrelse (2018/2567).

Samtykke til offentliggørelse Ikke relevant.

Erklæring om datatilgængelighed De data, der understøtter resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige på anmodning fra den tilsvarende forfatter. Dataene er ikke offentligt tilgængelige, fordi datadeling vil være underlagt institutionel godkendelse.

Tilgængelighed af kode er ikke relevant.

Forfatterbidrag CCL, TNC og JC konceptualiserede og designede undersøgelsen; CL-, TNC-, HAK- og AA-indhentede data; CL og ET analyserede og fortolkede dataene; CL skrev frst-udkastet; alle forfattere bidrog til og godkendte den endelige version af dette manuskript til indsendelse.