Indvirkningen af ​​COVID-19-pandemien på nyrefællesskabet: erfaringer og fremtidige retningslinjer

Abstrakt|Coronavirussen sygdom 2019 (COVID-19)-pandemien har uforholdsmæssigt påvirket patienter mednyre sygdomforårsager betydelige udfordringer i sygdomshåndtering,nyreforskning, og praktikantuddannelse. For patienter,øget infektionsrisikoogsygdoms sværhedsgrad, ofte kompliceret afakut nyreskade, har bidraget til høj dødelighed. Klinikere blev konfronteret med høje kliniske krav, ressourcemangel og nye etiske dilemmaer i at yde patientpleje. I denne anmeldelse behandler vi effekten afCOVID-19på denhele spektret af nyrepleje,inklusiveakut nyreskade, kronisk nyresygdom, dialyse og transplantation, praktikantuddannelse, uligheder i sundhedsvæsenet, ændringer i sundhedspolitikker, moralsk nød og patientperspektivet. Baseret på aktuel evidens giver vi rammer for håndtering og støtte af patienter mednyre sygdom,infektionsreducerende strategier, ressourceallokering og støttesystemer tilnefrologisk arbejdsstyrke.

KLIK HER FOR AT FÅ CISTANCHE TIL ANTI-NYRESYGDOM UNDER COVID-19

Corona-sygdommen 2019 (COVID-19)-pandemien har påvirket nyresamfundet på flere niveauer. Akut nyreskade (AKI) er en almindelig konsekvens af hospitalsindlæggelse med COVID-19 og varsler høj dødelighed1. Desuden har hyppigheden af ​​alvorlig COVID-19 været høj hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD), herunder dialysepatienter og nyretransplanterede1-3. Under hele pandemien er der opstået en række dilemmaer, der har bidraget til dårlige resultater hos patienter med nyresygdom. Disse omfatter beslutninger omkring levering af sikker klinisk pleje, triaging levering af nyreerstatningsterapi (KRT), sikkerheden for donorer og modtagere til nyretransplantation, håndtering af COVID-19 hos patienter med nyresygdom, modulering af immunsuppression hos immunmedieret nyresygdomme og transplanterede modtagere, og de bedste måder at beskytte patienter og sundhedspersonale på. På trods af at de var i høj risiko, blev patienter med nyresygdom dog udelukket fra terapeutiske kliniske forsøg med COVID-19, hovedsagelig på grund af en højere risiko for dødelighed og bekymring for, at CKD kan ændre lægemidlers sikkerhedsprofil. Som sådan resulterede manglen på forudspecificerede undergruppeanalyser i anvendelsen af ​​nye terapier til denne population med lav evidens. Yderligere udfordringer i patientpleje, som nefrologer står over for, har omfattet sygeplejemangel og forsyningskædeproblemer. Desuden har pandemien rejst etisk udfordrende spørgsmål om tildelingen af ​​sparsomme sundhedsressourcer. Endelig har der været en betydelig indvirkning på praktikantuddannelsen og på det følelsesmæssige velvære hos nefrologisk arbejdsstyrke og patienter4,5.

I denne gennemgang diskuterer vi de udfordringer, vi støder på i behandlingen af ​​patienter på tværs af spektret af nyresygdomme under COVID-19-pandemien. Strategier, der blev vedtaget for at imødegå disse udfordringer, innovationer inden for levering af patientpleje og fortalervirksomhed er beskrevet. Vi diskuterer yderligere de globale uligheder i leveringen af ​​sundhedspleje og fremhæver, hvordan pandemien kan forværre allerede eksisterende uligheder i nyresygdom. Selvom nogle erfaringer fra nyresamfundet under pandemien har været opmuntrende og stimuleret innovation, har andre haft dybt ødelæggende virkninger. Disse erfaringer fra nyresamfundet former beredskabsindsatsen for fremtidige pandemier. Ud fra de erfaringer, vi har lært indtil nu, giver vi en ramme for håndtering af patienter med nyresygdom til fremtidige pandemier.

Centrale punkter •

Akut nyreskade er almindelig ved svær coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) og er forbundet med øget dødelighed. • Patienter med kronisk nyresygdom har en høj risiko for alvorlig COVID-19 og alvorlige udfald og bør prioriteres til behandling, herunder vacciner. • Etablering af globale samarbejdsregistre er nøglen til at vurdere sværhedsgraden og risikofaktorerne for infektion. • Afbrydelser i rutineplejen har været almindelige og fremhævede fordelene ved den midlertidige implementering af telemedicin og hjemmedialyse. • Der har været store uligheder i adgang til COVID-19-test, personlige værnemidler, levering af dialysetjenester, COVID-19-vacciner og udrulning af terapeutiske midler. • For at forberede sig på fremtidige pandemier er det vigtigt at oplagre medicinsk nødudstyr, investere i robuste sundhedssystemer, have globalt samarbejde om at yde pleje, udforske og fremme fjernpleje globalt, adressere moralsk nød for at forbedre patienters og plejeudbyderes velbefindende , opbygge offentlig tillid til videnskabelige anbefalinger og slå til lyd for, at nyrepatienter inkluderes i kliniske forsøg og globale registre.

Udfordringer og muligheder for COVID-19 AKI-forekomst under hele pandemien.

AKI er almindelig hos patienter diagnosticeret med COVID{{0}} (ref.1). Mekanismen for COVID-19-infektionsinduceret AKI er multifaktoriel og involverer både direkte invasion af virussen og indirekte mekanismer gennem akut tubulær nekrose, dysregulering af immunsystemet, hyperkoagulopati og kollapsende glomerulopati6. I de tidlige stadier af pandemien varierede den rapporterede forekomst af AKI fra 0,5 til 42 %1,7,8, hvor en stor procentdel af patienterne havde behov for dialyse. Ved at undersøge, hvordan denne incidensrate ændrede sig over tid, viste en undersøgelse, at hos kritisk syge patienter med COVID-19, selvom forekomsten af ​​AKI var 29,3 %, faldt frekvensen af ​​AKI og KRT under hele pandemien8. Denne reducerede rate af AKI skyldtes sandsynligvis flere faktorer, herunder forbedret genkendelse og håndtering, vaccineudrulning og overførsel af mindre virulente stammer9. Men i lande med lav og lav mellemindkomst var der udfordringer i håndteringen af ​​COVID-19-associeret AKI10. I en undersøgelse af over 1,000 patienter med COVID-19 på to undervisningshospitaler i Sydafrika forekom AKI med en hastighed på 33,9 %, hvor ca. en fjerdedel af patienterne med AKI krævede ICU-behandling og 8,6 % modtager KRT11.

APOL1 og risiko for COVID-19-relateret AKI.

I april 2020 beskrev adskillige case-rapporter kollapsende glomerulopati hos patienter med COVID-19. En efterfølgende undersøgelse bekræftede dette fund og rapporterede, at ud af 240 indfødte nyrebiopsier hos patienter med COVID-19 havde 62 (26 %) tegn på kollapsende glomerulopati12. Interessant nok fandt en caseserie på seks patienter med kollapsende glomerulopati, at alle seks havde varianter i APOL1-genet13. APOL1 genotypeundersøgelser har efterfølgende vist, at patienter med højrisiko APOL1 alleler havde signifikant højere odds for AKI og død end lavrisikopatienter med 0 eller 1 risikovarianter14. Hos afroamerikanere, der testede positive for COVID-19, var APOL1-højrisikoalleler desuden forbundet med større odds for AKI og højere forekomster af vedvarende AKI og behov for dialyse14.

Mulige årsager til den højere risiko for uønskede nyreudfald hos personer, der bærer APOL1-højrisikoalleler, omfatter en øget inflammatorisk respons på COVID-19, hvilket fører til inflammatorisk nyreskade. Således er forekomsten og sværhedsgraden af ​​AKI sandsynligvis øget i nærvær af APOL1-varianter, med et øget behov for kronisk dialyse.

COVID-19 og langvarige nyreproblemer.

Hospitalsindlagte patienter med COVID-19 har generelt en højere forekomst af AKI og en øget risiko for højere stadier af AKI sammenlignet med patienter med influenza15. Risikoen for at udvikle CKD er høj hos patienter med COVID-19, som vist i en observationsundersøgelse fra Storbritannien, der viser, at 16 % af AKI-overlevere havde udviklet sig til CKD efter 90 dage16. Tilsvarende havde cirka 20 % af kritisk syge patienter med COVID-19 og AKI, der krævede KRT, ingen bedring 3 måneder efter udskrivelsen i en multicenterundersøgelse fra USA17. En veteranadministrationsundersøgelse af langvarig COVID rapporterede en højere risiko for CKD med COVID-19 (ref.18,19). Tilsvarende havde en tredjedel af COVID-19-inficerede patienter i en kinesisk kohorteundersøgelse nedsat nyrefunktion 6 måneder efter hospitalsindlæggelse18. Interessant nok havde patienter, der udviklede AKI under deres COVID-19-sygdomsforløb, ingen øget risiko for CKD ved 12 måneders opfølgning sammenlignet med ikke-COVID-19 AKI-tilfælde20, hvilket indikerer, at nyresygdomsprogressionen er ens hos patienter med eller uden COVID-19. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere risikofaktorer for progression til CKD efter COVID-19-associeret AKI.

Kronisk nyresygdom.

Forekomsten af ​​COVID{{0}} hos patienter med CKD er vanskelig at fastslå på grund af underrapportering, underdiagnosticering af CKD og variationer i adgangen til SARS-CoV-2-test. En stor, nationalt repræsentativ kohorte fra Storbritannien påviste en CKD-incidens og -prævalens varierende fra 0,5 % til 37 % og rapporterede, at CKD er forbundet med en høj co-morbiditetsbyrde og høj 1-årsdødelighed21. CKD, inklusive nyresygdom i slutstadiet (ESKD), er forbundet med en øget risiko for COVID-19 og efterfølgende uønskede udfald, herunder hospitalsindlæggelse, respirationssvigt og dødelighed2,22-24, med risiko proportional med nyredysfunktion22,24 . Der har været konsekvenser for levering af pleje, herunder udsættelse af nyrebiopsier25, forsinkelser i arteriovenøs fisteloperation og bjærgning og forstyrrelse i initieringen af ​​KRT26. Der var et bemærkelsesværdigt fald i hændelse af ESKD i USA tidligt i pandemien på grund af både øget dødelighed hos patienter med fremskreden CKD og kompromitteret adgangsforberedelse til KRT27. Storstilet nedlukning resulterede i afbrydelse af rutinemæssig sundhedspleje, herunder adgang til dialyse, hvilket førte til forebyggelige dødsfald, især i de dele af verden, hvor adgangen til dialyse allerede var kompromitteret, mens fordelene ved telemedicin blev fremhævet hos patienter med CKD28-30.

Der mangler retningslinjer i forbindelse med håndtering af COVID-19 hos patienter med CKD. Dexamethason var forbundet med både et reduceret behov for KRT og lavere dødelighed hos alle patienter med svær COVID-19, selvom færre end 10 % af patienterne i dette forsøg havde en estimeret glomerulær filtrationshastighed på<30ml/min/1.73m2 (ref.31). Remdesivir, a direct-acting antiviral, remains off label in patients with an estimated glomerular filtration rate <30ml/min/1.73m2 (ref.32). Several monoclonal antibody therapies have been afforded emergency use authorization but their net benefit in patients with CKD remains untested. Tocilizumab, a recombinant anti-IL-6 receptor antibody was granted emergency use authorization in patients with moderate-to-severe COVID-19 (ref.33), and case reports demonstrate successful deployment in patients with ESKD. Unfortunately, phase III trials evaluating the benefits of vaccination against COVID-19 have placed little focus on specific subgroups such as patients with CKD34. Nonetheless, patients with CKD mounted a seroconversion rate that was comparable with the general population (Supplemental Table 1) and were prioritized for vaccination. It is noteworthy, however, that patients who did not receive a third dose of the vaccine had a significant decline in antibody titer after 3 to 6 months35. I

immunmedieret nyresygdom. Håndtering af patienter med immunmedieret glomerulær sygdom har givet unikke udfordringer. Ved begyndelsen af ​​pandemien omfattede de primære bekymringer for patienter, der fik immunsuppression, vurderingen af ​​risikoen og sværhedsgraden af ​​COVID-19, måder at mindske infektionsrisikoen på, metoder til klinisk overvågning og laboratorieovervågning, strategier til behandling af aktiv sygdom og evaluering af behovet for fortsat immunsuppressiv terapi. Efter udrulningen af ​​vaccinen blev der stillet spørgsmål vedrørende vaccinens immunogenicitet og sikkerhed i denne patientundergruppe, måling af vaccineeffektivitet og behov for modifikation af immunsuppressiv terapi for at forbedre vaccinerespons.

Selvom immunsuppressiv terapi øger risikoen for COVID-19-infektion, er der i øjeblikket ingen beviser, der understøtter afvigelser i standardbehandlingsbehandlingen af ​​aktiv nyresygdom36. COVID-19 hos patienter med immunmedieret nyresygdom medførte en øget risiko for AKI og død37. Derudover er case-rapporter af de novo immunmedieret nyresygdom, inklusive kollapsende fokal og segmentel glomerulosklerose, vaskulitis og IgA nefropati, blevet beskrevet med COVID-19-infektion. Blandt de immunsuppressive lægemidler, der almindeligvis anvendes i denne kohorte, var rituxi mab og prednison-dosis større end eller lig med 10 mg forbundet med øget sværhedsgrad af COVID-19 (ref.38); information om andre behandlingsformer såsom cyclophosphamid er forblevet sparsom.

Selvom patienter med immunmedieret nyresygdom blev prioriteret til vacciner, var forståelsen af ​​sikkerheden og immunogeniciteten af ​​vacciner i denne kohorte kun baseret på observationsstudier. Undersøgelser af patienter med reumatiske sygdomme i immunsuppressiv behandling har konsekvent vist nedsat humoral respons med stort set bevaret cellulær respons efter vaccination (Supplerende tabel 1). Derudover har disse undersøgelser vist, at prednison (dosis større end eller lig med 10 mg), mycophenolatmofetil og rituximab var forbundet med nedsat humoral respons, og at responsen hos rituximab-behandlede patienter blev forbedret, når B-celler blev rekonstitueret, eller når tiden gik siden den sidste rituximab-administration var længere39. Midlertidig ophør af mycophenolatmofetil forstærket humoral respons efter vaccination hos patienter med reumatisk sygdom40. Hos non-respondere viste det sig, at administration af en boostervaccinedosis øgede responsraten. De novo eller recidiverende autoimmunitet udløst af COVID-19-vacciner er fortsat et problem, idet isolerede rapporter om de novo og recidiverende minimal change-sygdom, membranøs nefropati, IgA-nefropati og ANCA-vaskulitis er blevet beskrevet41. Store kohorter med øget inflammatorisk sygdomshyppighed er dog ikke blevet beskrevet efter COVID-19-vaccination

I mangel af retningslinjer kræver omsorg under en pandemi personalisering af immunsuppressiv terapi for at afbalancere risikoen for infektion og sygdomskontrol og erkende, at behandlingen af ​​aktiv sygdom ikke kan udskydes. En vigtig lektie er, at den tidlige etablering af globale samarbejdsregistre er afgørende for at vurdere sværhedsgraden og risikofaktorerne for infektion og vejlede moduleringen af ​​immunsuppressiv terapi i denne population.

Patienter i kronisk dialyse.

Tidlige data fra Wuhan varslede de store udfordringer, som andre regioner ville skulle tackle med at tage sig af patienter i dialyse under COVID-19-pandemien. Patienter i dialyse var blandt dem med den højeste risiko for at dø, ikke kun på grund af tilbøjeligheden til alvorlig sygdom, men også på grund af manglende behandlinger. Disse data genererede et mandat for dialysefaciliteter til at intensivere infektionsforebyggelsesprotokoller for at berolige patienter og personale, for i sidste ende at forhindre udeblevne sessioner og tab af arbejdsstyrke. Der var en kraftig anbefaling om overgang til hjemmet42

Uden yderligere ressourcer til at matche den nye vejledning var der en konstant mangel på personligt beskyttelsesudstyr (PPE)43 og SARS-CoV-2-tests. Data fra den universelle screening af en enkelt dialyseenhed i Storbritannien viste, at patienter oplevede en stigning i infektionen efter en stigning i infektionen hos sundhedspersonale, hvilket indebar potentiel overførsel fra sundhedspersonale til patient44. Ikke desto mindre blev der ikke rapporteret om udbredt transmission i anlæg. Mangel på transport, personalemangel og muligvis personlig frygt eller symptomer kan have bidraget til manglende behandlinger i op til halvdelen af ​​de undersøgte faciliteter i Afrika, Latinamerika, Mellemøsten, Sydøstasien og Sydasien43. Dødeligheden blandt inficerede og indlagte patienter i dialyse oversteg 50 % i de fleste regioner i verden45. Omdrejningspunktet til hjemmemodaliteter var ikke gennemførligt i mange miljøer, der allerede var anstrengte. På trods af tidlig og fornuftig vejledning om infektionsforebyggelse og -håndtering - hvoraf størstedelen stadig har relevans i lyset af pandemiens skiftende karakter - var der et markant tab af liv blandt patienter i dialyse46. Med forbedring af testkapacitet og identifikation af patienter med ingen eller minimale symptomer er der sket en forbedring i rå dødelighed mellem den første og anden bølge af COVID-19 (ref.47).

Succesen med vacciner har været ledsaget af udfordringer. Blandt lande, der indkøbte vaccine i slutningen af ​​2020 eller begyndelsen af ​​2021, var det kun europæiske lande, der prioriterede vaccination til patienter i dialyse. I USA var der ingen specifik prioritering før marts 2021, hvor politiske beslutningstagere erkendte, at patienter i dialyse uforholdsmæssigt var fra underbetjente befolkninger og havde en høj risiko for komplikationer fra COVID-19-sygdom. Dette førte til en føderal indsats for at tilbyde vaccination i dialyseklinikker, hvilket forbedrede vaccineadgang, især for latinamerikanske og sorte patienter48. På trods af denne indsats udtrykte nogle dialysepatienter dog vaccinationstøven, om end i mindre grad end i den generelle befolkning. Med udnyttelse af central journalføring har de amerikanske centre for sygdomskontrol og -forebyggelse oprettet et dashboard, der sporer vaccination i realtid i dialysefaciliteter, hvilket indikerer, at mere end 75 % af patienter i dialyse har haft mindst to doser af COVID{{7 }} vaccine.

Flere beviser tyder på, at immunogeniciteten af ​​vaccination er lavere blandt dialysepatienter end i den generelle befolkning (Supplerende tabel 1). Selvom størstedelen af ​​patienterne 'serokonverterede' efter vaccination, var styrken af ​​det tidlige antistofrespons på vaccination suboptimal. Ydermere mistede 20 % et detekterbart antistofrespons inden for 6 måneder. I overensstemmelse med data fra hepatitis B-vaccination var lave cirkulerende antistoftitere forbundet med en 10-fold højere risiko for infektion blandt patienter, der havde gennemført den indledende vaccinationsserie45. Data fra et stort non-profit dialysecenter indikerede en effekt mod hospitalsindlæggelse eller død på 81 %, kun lidt lavere end samtidige data for den generelle befolkning, og viste vaccineeffektivitet på omkring 86–87 %49. Vaccineimmunogenicitet efter vaccinetype er blevet undersøgt nøje, og der er blevet rejst bekymringer vedrørende manglen på immunogenicitet af Ad26.COV2.S, selvom den kliniske effektivitet af denne vaccine kan svare til mRNA-platformvaccinerne50. Desuden var der ingen forskel i vaccinerespons efter vaccinetype blandt hjemmedialysepatienter versus centerpatienter51.

Boostere (tredje doser til personer med mRNA-platformsvacciner) har set et lavere optag blandt dialysepatienter i USA, hvor omkring 50 % af patienterne har rapporteret om en yderligere dosis til dato. Igen var der en heterogen politikimplementering, hvor lande i Europa implementerede tidligere tilbud om tredje doser blandt patienter i dialyse. Data fra Frankrig og USA om immunogenicitet er opmuntrende, med stærke responser rapporteret selv blandt ældre patientgrupper.

I dette landskab, givet usikkerheden omkring vedvarende immunogenicitet over for COVID-19-vacciner og betydelig risiko for "gennembrud"-infektion - hvoraf størstedelen vil have nogle kliniske konsekvenser for patienter, der får dialyse, og i det mindste et behov for isolation under centerdialyse – det vil være afgørende at fortsætte med at udvikle fremtidige protokoller til forebyggelse, påvisning og tidlig behandling af COVID-19.

Understøttende service:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tlf.:+86 15292862950

Butik:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop