Hvordan bestemmer man modenheden af ​​hæmodialyse arteriovenøs fistel? Hvordan udfører man punktering?

På det seneste taler de færreste om fistelpunktur, og den seneste artikel taler kun om problemet med ultralydsstyret punktering. Tænker man på fistelpunktur igen, selvom det er ultralydsstyret punktering, er der stadig mere opmærksomhed på operatørens punkteringsoplevelse. Tidligere, når jeg "lærte af" senioreksperter, fik jeg ofte svaret "Kender du det tydeligt?", "Jeg ved det ikke, men jeg punkterede det (med succes) bare sådan"... Det kan kun forstås, men ikke udtrykkes i ord.

Klik til Cistanche for nyresygdom

I går aftes læste jeg bogen igen. Mange detaljer i en anmeldelse løste de punkteringsproblemer, man stødte på i klinisk praksis i de sidste par år. Nogle problemer er stadig "uønskede hændelser" af forskellig grad forårsaget af utilstrækkelig kognition. I dag vil vi diskutere umodenhed af punktering efter modenheden af ​​arteriovenøs fistel. Velkommen til at lægge en besked for at deltage i læseoplevelsen og diskussionen, samt dele oplevelsen af ​​fistelpunktur.

1. Bedømmelseskriterier for moden arteriovenøs fistel

Den arteriovenøse fistel i den øvre lemmers underarm er den mest almindeligt anvendte dialyseadgang. Almindelige anastomosesteder er fistlerne i radial arterie-cephalic vene ved håndleddet og brachial arterie-cephalic vene ved albuen. Når det er vanskeligt at etablere en autolog arteriovenøs fistel, kan en podet vaskulær fistel etableres. Ifølge data fra den første gruppe var forekomsten af ​​komplikationer af fistler i albuen 71%, og forekomsten i håndleddet var 62,5%; den 2-årlige åbenhedsrate for transplanterede vaskulære fistler var 85 %, og den 3-årlige åbenhedsraten var 30 %. Disse data minder også fistelpatienter og punkteringer om, at hvis multidimensionel vedligeholdelse ikke udføres godt, er åbenheden af ​​dialysefisteladgang også meget almindelig, især åbenhedsraten for podede vaskulære fistler i mere end 3 år er så lav, at det fortjener opmærksomhed . Standarden for modne fistler, her er et par guidestandarder:

2006 version af K/DOQI retningslinjer:

◐Fistler skal bruges i mindst 1 måned efter operationen, helst 6 til 8 uger.

◐Fistler kan kun bruges, når de er modne, for at reducere risikoen for udsivning af stik og hæmatomdannelse for at opfylde de foreskrevne blodgennemstrømningskrav.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 cm og subkutan afstand< 0.6cm.

◐ Blodkargrænserne er tydeligt synlige

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min, venens indre diameter er større end eller lig med 5 mm, og dybden fra huden er<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Længden af ​​fistelmodning afhænger hovedsageligt af den tydelige udvidelse af vener efter fisteloperation og bestemmer i sidste ende funktionen af ​​fistel, som er relateret til patientens egne vaskulære tilstande og sygdomsfaktorer. For succesfulde fistler er postoperativ funktionel træning og vedligeholdelse særlig vigtig. Multicenter erfaringsdeling, såsom fistel-sideboldgrebsøvelse, ikke-termisk Comp-behandling og rimelig brug af tourniquet karfyldningsøvelser efter fistelkirurgi har en vis fremmende betydning for fistelmodning.

Derfor er sundhedsvejledning til midaldrende og ældre hæmodialysepatienter om postoperativ funktionel træning af fistel en vigtig opgave i sundhedsuddannelsesledelsen. Fistelvedligeholdelse starter med præoperativ undervisning og løber gennem hele processen med postoperativ træning og brug af dialyse.

2. Problemer relateret til initial punktering af modne arteriovenøse fistler

Før i tiden, da vi talte om fistelpunktur, var der forskellige regler og forskrifter, og de fleste kunne recitere dem udenad. Men i processen med den faktiske drift støder vi altid på forskellige problemer, der skal analyseres og løses. For eksempel, i de første par gange, hvor den nybyggede fistel blev taget i brug, fandt enkeltcenteret, at der opstod mange tilfælde af "buler", efter at den venøse nål var blevet indsat. Alle fistler i det enkelte center blev punkteret med knaphuller eller rebstiger. Alle fistelnåle i det enkelte center var våde nålestik eller tørre nålestik. Enkeltcentret havde kvalifikationsstyringskrav til aktivering af nybyggede fistler... og så videre.

Inden punktering skal vurderingen omfatte tre trin: syn, berøring og hørelse. Det skal bemærkes, at på grund af de forskellige usikkerheder efter modningen af ​​den nybyggede fistel, skal den fistel, der skal aktiveres, evalueres inden punkturdatoen, herunder syns-, berørings- og hørebedømmelse, fysisk undersøgelse, ultralydsmåling mv. ., for at fastslå, at den opfylder de modne standarder for fistelen formuleret af det enkelte center, før den kan aktiveres, og der bør udarbejdes en fistelpunkturplan, og en ny meddelelse om risiko for fistelstik skal underskrives. Det anbefales ikke at aktivere for tidligt, medmindre der er særlige omstændigheder. For tidlig aktivering kan let føre til vaskulær fibrose, lumenstenose og forkortet levetid. Der er kliniske tilfælde, hvor for tidlig aktivering forårsager dårlig funktion af fistelen, gentagen utilstrækkelig blodgennemstrømning, og til sidst svigter fistelen og har brug for rekonstruktion eller opgivelse og reintubation.

1. Grundlæggende færdigheder - evaluering før punktering af ny fistel

Det anbefales ikke at aktivere for tidligt, medmindre der er særlige omstændigheder. For tidlig aktivering kan let føre til vaskulær fibrose, lumenstenose og forkortet levetid. For tidlig aktivering kan let føre til dårlig funktion af fistelen, gentagen utilstrækkelig blodgennemstrømning, og i sidste ende svigter fistelen og har brug for rekonstruktion eller opgivelse og reintubation. Der er kliniske tilfælde.

2. Punkteringstid - hvornår er det bedste tidspunkt at punktere?

I det tidligere arbejde har vi ofte haft adgang til læger til at vurdere fistelens funktion, konstatere, at fistelen er moden og kan aktiveres, og derefter tegne en punkteringsplan og underskrive et informeret samtykke efter fysisk undersøgelse og ultralydsundersøgelse, og udstede et " fistelåbningslægens ordre" for at bestemme det første punkturtidspunkt, om punkturmetoden er enkeltnålspunktur eller dobbeltnålspunktur.

Bogen siger "Hvis det er muligt, bør den første punktering arrangeres på en ikke-dialysedag". Hovedformålet med at gøre det er at udelukke potentielle komplikationer i forbindelse med brugen af ​​heparin. Men hvis dialysecentret ikke har en kanyle, eller dialysepatienten ikke er indlagt, hvad skal man så gøre, efter at punkteringen er vellykket på en dag uden dialyse? Udfør en normal dialyse på forhånd, og brug den, efter at punkteringen er vellykket.

Den første punktering hos de fleste af vores patienter bliver dog ofte arrangeret på en dialysedag. På dette tidspunkt arrangeres det så meget som muligt på den anden af ​​tre dialysesessioner om ugen, for effektivt at undgå komplikationer såsom alvorlig vand- og natriumretention eller langvarige biokemiske abnormiteter med et interval på 2 dage til minimum ." Det er også derfor, at mange primærhospitaler eller adgangsledelsesgrupper, der ikke har fastsat et tidspunkt for at arrangere den første punktering, ikke har bemærket dette.

3. Punktur valg af nålestørrelse og forbehandling

17G punkturnålen (lille) er valgt til aktivering af den nye fistel, hvilket kun minimerer stimuleringen og skaden af ​​punkturnålen på fistelen i størst muligt omfang. Det bruges generelt til de første 10 punkteringer under aktiveringsperioden for den nye fistel; den anden er at bruge fistelkanylenålen, men mange områder er ikke inkluderet i sygesikringen og bliver ikke brugt. Under den første brug af en ny fistel bruges en lille nål, og blodgennemstrømningen kan nå 160 ~ 250 ml/min. Hvis fisteltilstanden er god, kan 16G eller 15G fistelnåle udskiftes tidligere.

I de senere år har vi været fortaler for våd nålestikning, og fistelnålen er forbehandlet med saltvand eller heparinsaltvand for at udstøde luften. Fordelen ved dette er, at det forhindrer fisteltørrenålen i hurtigt at størkne og blokere nålen, når den støder på en hyperkoagulerbar patient. Brugen af ​​våd nålestik kan give tid til at justere nålen, når punkteringen er svær. Efter at den tørre (tomme) nålestik er vellykket, skal luften udtømmes med blod, hvilket er let at forårsage blodsprøjt, hvilket ikke er så tolerant ved hospitalsinfektion. Derudover kan en 20 ml sprøjte med saltvand eller heparin saltvand bedre bedømme sugesituationen efter punktering.

Et andet problem her er, at bogen kun siger, at man skal bruge saltvand til sprøjtperfusion, mens nogle centre har samme vane som os. Når der ikke er kontraindikation for brugen af ​​antikoagulantia, bruger den første fistelpunktur en våd nål med heparinsaltvand. Hvis punkteringen mislykkes, især når pumpningen er jævn, og der er et hæmatom, vil antikoagulationen af ​​heparinsaltvand forårsage lækage og hæmostasebesvær, hvilket er værd at være opmærksom på.

4. Punkturmetode - punkturnålsvinkel og skråretning

Her anmelder jeg den igen fra bogen. 2006-versionen af ​​NKF-K/DOQI-retningslinjen anbefaler at punktere ved 25 grader, med affasningen opad, derefter dreje nålen 180 grader, langsomt indsætte nålen med affasningen nedad og vende nålen efter at have nået den nødvendige dybde . ? ? Undersøgelser har vist, at punktering med kanylespidsens skrå nedad kan reducere forekomsten af ​​fistel vaskulære komplikationer og forlænge levetiden af ​​blodkarret mere end punktering med skråningen opad.

Nålespidsen er skrå nedad, nålen indsættes ved 20 ~ 25 grader, og punkturmetoden er i centripetalretningen: Denne punkteringsmetode er ikke kun kompatibel med den nær-affasede (hudside) vaskulære væg, men har også en vis afstand fra den nedre væg af blodkarret, hvilket forårsager mindre skade på karvæggen. Den nederste væg af blodkarret er også rig på muskler, væv, knogler og andre puder, så blodkarret er ikke let at udvide, og forekomsten af ​​stenose og okklusion reduceres tilsvarende. Efter at det vaskulære punkturpunkt er helet, er den indre væg af blodkarret glat, hvilket ikke er let at forårsage blodpladeaggregation og trombose, hvilket reducerer forekomsten af ​​fistelstenose og okklusion.

5. Valg af punkteringspunkt og punkteringsretning?

Fistelpunkturpunktet skal vælges mindst 5 cm væk fra anastomosen. Ved den første fistelpunktur anbefales det kun at punktere den arterielle ende af fistelen, og bruge det centrale venekateter som løkke. Min single center erfaring er, at arterieenden punkteres og blod udtages de første 5 gange, og det centrale venekateter bruges som veneadgang for blodretur. Hvis det er en intravenøs peridialysefistel, er modenhedsstadiet tæt på induktionsdialysestadiet, og der skal udføres to nålestik, skal afstanden mellem de to nåle være større end 8 cm for at bevare den effektive længde af blodkarret til redning og kanyletilskud.

Betydningen af ​​enkeltnålspunkturmetoden er at undgå trykket på de to punkturpunkter i fistelarterien og venen, hvilket vil forårsage en kraftig stigning i det intravaskulære tryk mellem de to punkturpunkter, hvilket resulterer i flænge af det nyskabte fistelblod. kar, subkutant hæmatom og tidlig svigt af fistelen, hvilket er mere befordrende for at beskytte fistelen og forlænge livet. Det er også relateret til måden at fjerne nålen på den nyoprettede fistel.

Den arterielle ende er punkteret centripetalt, og den lille klap, der produceres af punkturpunktet på væggen af ​​fistel-blodkarret, stemmer overens med retningen af ​​blodgennemstrømningen. Når nålen fjernes i slutningen af ​​hver dialyse, vil blodgennemstrømningen automatisk anastomisere den lille klap med blodkarret, som er let at komprimere og stoppe blødning og reducere dannelsen af ​​subkutant hæmatom. Denne punkteringsmetode kan effektivt reducere forekomsten af ​​fistelkomplikationer og reducere patienternes smerte. Det er også nemmere at betjene, og nåleindføringsvinklen er nem at mestre. Succesraten for engangspunkteringer er høj, hvilket forbedrer sygeplejerskernes arbejdseffektivitet.

Centrifugalpunkturmetoden er at punktere blodkarrene nær fistelen i modsat retning af blodgennemstrømningen. Blodgennemstrømningen har en slageffekt, som let kan føre til lokal udvidelse af fistelblodkarrene mellem punkturpunktet og fistelen, og det er mere sandsynligt, at der dannes en aneurisme. Trombose er let at danne i aneurismet, hvilket forårsager nedsat blodgennemstrømning eller vaskulær okklusion. Komplikationer af vaskulær adgang såsom aneurismer, vaskulær emboli og vaskulær okklusion påvirker direkte dialyseeffekten. Hvis den centrifugale arterielle endepunktur svigter, bruges centrifugalpunkturen derudover for at undgå at punktere den hævede del, som har større plads til redning og supplerende nåle.

Nogle undersøgelser har brugt metoden med alternerende centrifugal- og centrifugalpunkteringer for at få hele det punkterede blodkar til at udvide sig jævnt, reducere vaskulær recirkulation, effektivt reducere fistelkomplikationer, ikke påvirke dialyseeffekten og undgå fænomenet blødning fra nåleøjet pga. retningsbestemt punktering. I klinisk praksis bør punkteringsmetoden dog vælges efter patientens vaskulære forhold, ligesom rebstigepunktur og knaphulspunktur. Så længe det bruges godt til at hjælpe patienter med at holde deres livliner uhindret i længere tid, er det den bedste metode.

6. Kun øvelse kan give dig ret til at tale

Hvad angår de andre problemer, der er nævnt i den foregående artikel, er det nødvendigt at være opmærksom på graden af ​​samarbejde mellem patienter med nybyggede fistler under den første punktering. Undervisning og vejledning bør gives under punktering. De fleste mennesker kan ikke undgå ufrivillige aktiviteter i overekstremiteterne under dyb og overfladisk søvn, hvilket let kan forårsage punkturhæmatom. Det er nødvendigt at fastholde lemmerne på punkteringssiden med informeret samtykke. Med hensyn til problemet med kompression og hæmostase efter nålefjernelse, blev fordelene ved en bestemt punkturmetode fremhævet før. Ved de første få nålefjernelser under aktiveringsperioden af ​​nybyggede fistler anbefales det at bruge "fingertrykmetoden" til kompression og hæmostase. Derudover skal den vejlede patienter om kompressionstiden for hæmostase, samt akut behandling og redningstiltag ved blødning og fistelsmerter.

I det lange kliniske sygeplejearbejde bør der arbejdes med tænkningen om evidensbaseret sygepleje og udvikle nye teknologier. Kun ved konstant at udforske og fremme i praksis og finde den metode, der er egnet til håndtering af enkelt-center vaskulær adgang, er den bedste. Som vi ved nu, er der mange centre, der bruger knaphulspunktur til fistler i alle centre, og den samtidige infektionsrate er ikke høj. Forekomsten af ​​fistelkomplikationer er sammenlignelig med forekomsten af ​​rebstigepunktur.

Hvordan behandler Cistanche nyresygdom?

Cistancheer en traditionel kinesisk urtemedicin brugt i århundreder til at behandle forskellige helbredstilstande, herundernyresygdom. Det er afledt af de tørrede stængler afCistancheØrken, en plante hjemmehørende i Kinas og Mongoliets ørkener. De vigtigste aktive komponenter i cistanche er phenylethanoidglycosider,Echinacosid, ogakteosid, som har vist sig at have gavnlige virkninger pånyresundhed.

Nyresygdom, også kendt som nyresygdom, refererer til en tilstand, hvor nyrerne ikke fungerer korrekt. Dette kan resultere i en ophobning af affaldsstoffer og toksiner i kroppen, hvilket fører til forskellige symptomer og komplikationer. Cistanche kan hjælpe med at behandle nyresygdom via flere mekanismer.

For det første har cistanche vist sig at have vanddrivende egenskaber, hvilket betyder, at det kan øge urinproduktionen og hjælpe med at fjerne affaldsstoffer fra kroppen. Dette kan hjælpe med at lindre byrden på nyrerne og forhindre ophobning af toksiner. Ved at fremme diurese kan cistanche også hjælpe med at reducere forhøjet blodtryk, en almindelig komplikation til nyresygdom.

Desuden har cistanche vist sig at have antioxidantvirkninger. Oxidativ stress, forårsaget af en ubalance mellem produktionen af ​​frie radikaler og kroppens antioxidantforsvar, spiller en nøglerolle i udviklingen af ​​nyresygdom. De hjælper med at neutralisere frie radikaler og reducere oxidativt stress og beskytter derved nyrerne mod skader. De phenylethanoidglycosider, der findes i cistanche, har været særligt effektive til at fjerne frie radikaler og hæmme lipidperoxidation.

Derudover har cistanche vist sig at have anti-inflammatoriske virkninger. Betændelse er en anden nøglefaktor i udviklingen og progressionen af ​​nyresygdom. Cistanches anti-inflammatoriske egenskaber hjælper med at reducere produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner og hæmmer aktiveringen af ​​obligatoriske veje for inflammation og lindrer dermed inflammation i nyrerne.

Endvidere har cistanche vist sig at have immunmodulerende virkninger. Ved nyresygdom kan immunsystemet være dysreguleret, hvilket fører til overdreven betændelse og vævsskade. Cistanche hjælper med at regulere immunresponset ved at modulere produktionen og aktiviteten af ​​immunceller, såsom T-celler og makrofager. Denne immunregulering hjælper med at reducere inflammation og forhindre yderligere skade på nyrerne.

Desuden har cistanche vist sig at forbedre nyrefunktionen ved at fremme regenereringen af ​​nyrerør med celler. Renale tubulære epitelceller spiller en afgørende rolle i filtreringen og reabsorptionen af ​​affaldsprodukter og elektrolytter. Ved nyresygdom kan disse celler blive beskadiget, hvilket fører til beskadiget nyrefunktion. Cistanches evne til at fremme regenereringen af ​​disse celler hjælper med at genoprette korrekt nyrefunktion og forbedre den generelle nyresundhed.

Ud over disse direkte virkninger på nyrerne, har cistanche vist sig at have gavnlige virkninger på andre organer og systemer i kroppen. Denne holistiske tilgang til sundhed er særlig vigtig ved nyresygdom, da tilstanden ofte påvirker flere organer og systemer. che har vist sig at have en beskyttende virkning på leveren, hjertet og blodkarrene, som ofte er påvirket af nyresygdom. Ved at fremme sundheden for disse organer hjælper cistanche med at forbedre den generelle nyrefunktion og forhindre yderligere komplikationer.

Som konklusion er cistanche en traditionel kinesisk urtemedicin, der har været brugt i århundreder til at behandle nyresygdomme. Dens aktive komponenter har vanddrivende, antioxidante, anti-inflammatoriske, immunmodulerende og regenerative virkninger, som hjælper med at forbedre nyrefunktionen og beskytte nyrerne mod yderligere skade. , har cistanche gavnlige virkninger på andre organer og systemer, hvilket gør det til en holistisk tilgang til behandling af nyresygdom.