Familiecentreret fælles beslutningstagning ved valg af modaliteter til nyreerstatningsterapi hos en pædiatrisk patient med ondartet sygdom Ⅱ

Diskussion

En 3-årig pige med neuroblastom led AKI efter auto-HSCT og blev behandlet med CHDF i PICU. Imidlertidnyrefunktionkom sig ikke helt; derfor blev SLED videreført på pædiatrisk afdeling i 3 måneder, pgaintolerance over for IHD. Selvom hendes systemiske tilstand forbedredes delvist, fortsatte metastaserne i knoglen ogresterende nyrefunktionstadig var fattig. Det medicinske team, inklusive den pædiatriske nefrolog, opmuntrede og hjalp hendes forældre med at træffe beslutninger vedrørende hendes behandling og pleje, herunder valget af modalitet for RRT. Til sidst valgte forældrene palliativ behandling i hjemmet under hensyntagen til patientens ønske, hvor CCPD brugte en cykler på grund af hendes lille bughule efter operationen forfjernelse af neuroblastom 

KLIK HER FOR AT FÅ NATURLIGE ØKOLOGISKE CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREFUNKTION

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tlf.:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Hos kritisk syge pædiatriske patienter med AKI i PICU vælges modaliteten af ​​RRT baseret på effektivitet og sikkerhed. Selvom den optimale RRT-modalitet i AKI ikke er blevet bevist 2), er CRRT mere passende hos pædiatriske patienter med hæmodynamisk ustabilitet end IHD 3). I det foreliggende tilfælde blev AKI efter auto-HSCT også behandlet med CRRT i PICU på grund af hæmodynamisk ustabilitet på grund af systemisk infektion og respirationssvigt.

I modsætning hertil, i genopretningsfasen af ​​AKI, hos kritisk syge patienter med mindre hæmodynamisk ustabilitet, vælges modaliteten af ​​RRT baseret på effektivitet, sikkerhed oghensyn til rehabilitering4). IHD foretrækkes frem for CRRT på grund af den korte immobiliseringstid, der kræves for at opretholde stabil blodgennemstrømning under RRT, hvilket er gavnligt for rehabilitering. Derudover reducerer en forøgelse af frekvensen af ​​IHD patientbyrden ved at reducere volumen af ​​ultrafiltrering pr. session i genopretningsfasen 5). Også i det foreliggende tilfælde blev IHD først påført hende i bedringsfasen efter udskrivning fra PICU. Apparaterne og IHD-maskinerne til kronisk vedligeholdelsesdialyse er dog stadig designet til voksne patienter i Japan; derfor er det ekstrakorporale volumen af ​​kredsløbet til dialyse inklusive dialysator mere end cirkulerende blodvolumen hos børn, hvilket ofte forårsager intolerance over for IHD. I det foreliggende tilfælde blev SLED derfor påført ved hjælp af en CRRT-maskine designet til både voksne og børn. Selvom immobiliseringstid i SLED er længere end i IHD og kortere end i CRRT, foretrækkes SLED frem for IHD, fordi det letter tilstrækkelig fjernelse af opløste stoffer og væsker med mindre hæmodynamisk ustabilitet. SLED er også mindre krævende for medicinsk personale end CRRT, fordi det ikke kræver en natprocedure, hvilket også er at foretrække for patienter, da det ikke påvirker søvntider og rehabilitering 6). Disse gavnlige punkter lettede den fortsatte brug af SLED på pædiatrisk afdeling i 3 måneder i vores tilfælde. Derudover var det muligt at anvende et permanent HD-kateter med en manchet indopereret ved venen subclavia til længere brug uden evt.kateter-associeret infektion. 

Enten PD eller IHD anvendes normalt i den kroniske vedligeholdelsesfase afESKDselv medondartet sygdom7). Selvom PD sædvanligvis foretrækkes frem for IHD hos yngre børn, der vejer mindre og lider af ESKD, er abdominal kirurgi en relativ kontraindikation for PD, og ​​den lille bughule på grund af peritoneal ardannelse og sammenvoksninger forbundet med kirurgi reducerer effektiviteten ved PD. Det blev dog foreslået, at abdominalkirurgi ikke altid skulle være en kontraindikation hos patienter, der ønsker PD 8). I tilfælde af at bughulen er lille for PD, fordi det intraperitoneale tryk er omvendt korreleret med ultrafiltrering 9),CCPDved anvendelse af cycler med hyppig kort opholdstid og en lille mængde opholdsvolumen, foretrækkes for at opnå tilstrækkelig ultrafiltrering, hvilket også er gunstigt for den peritoneale membran, der viser høj transporter i PET 10). I det foreliggende tilfælde bidrog den resterende nyrefunktion, der genererede urinproduktion, også til at håndtere PD positivt under palliativ behandling i hjemmet.

Især hos patienter med ondartet sygdom er det vanskeligt at vælge den optimale modalitet for RRT til ESKD, eller at beslutte om seponering af RRT, som skal tage hensyn til den samlede prognose, resterende nyrefunktion, tolerance for dialyse og patientens præferencer, for hvor der foreslås en fælles beslutningstagning (SDM) 11)12). Nyrelægeforeningen beskrev, at SDM er opbygget som en tilgang, hvor sundhedsudbydere og patienter diskuterer den bedste vej frem, og hvor patienter og deres familier opfordres til at overveje muligheder og benytte deres foretrukne behandlingsmuligheder 13)14). I tilfælde af dårlig prognose er beslutningstagning såsom tilbagetrækning af RRT en følelsesmæssig byrde for nefrologer, som SDM kunne reducere samtidig med, at patientcentreret pleje bevares 15). Omvendt kan SDM, og især familiecentreret SDM, være ekstremt belastende og vanskeligt for familiemedlemmer, der skal bestemme behandlingsretningen, herunder valg af RRT og seponering af RRT i kritisk syge tilfælde med dårlig prognose 16). Tilsvarende led forældrene i den foreliggende sag ekstrem angst for selv at skulle bestemme behandlingsretningen for deres datter. Angsten kunne kun mindskes ved at udtrykke deres bekymringer og følelser og kommunikere hyppigere med sundhedsudbydere og den pædiatriske nefrolog, der gav nøjagtige og detaljerede oplysninger 14). I tilfælde af valg af tilbagetrækning af vedligeholdelseshæmodialyse på grund af dårlig prognose, kan der være mange konflikter, som ikke kan løses blandt patientens familie og sundhedspersonale, selv efter tilstrækkelige drøftelser om pleje og behandlingsmuligheder for patienten. Sådanne konflikter anbefales at blive behandlet af en etisk komité bestående af flere specialister, adskilt fra sundhedsudbyderne 17). I familiecentreret SDM bør der desuden indhentes informeret samtykke fra pædiatriske patienter hos ældre børn, og selv spædbørn bør behandles som individer med uafhængige rettigheder 14). I den foreliggende sag ønskede familien, at deres datter skulle behandles hjemme, som hun havde lyst til, og derfor er de hjemme med palliativ behandling i form af PD.

Konklusion

Hos pædiatriske patienter med ondartet sygdom bør modaliteter for RRT vælges baseret på sygdomstilstanden og patientens generelle tilstand. Valget bør involvere familiecentreret SDM vedrørende pædiatriske patienters rettigheder, herunder spædbørn.

Anerkendelse Vi vil gerne takke Editage (www.editage.com) for engelsksproget redigering.

Informeret samtykke Der er indhentet informeret samtykke fra patientens forældre.

Interessekonflikt Alle forfatterne har erklæret, at der ikke er nogen konkurrerende interesser.

Referencer

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Åbning af en onkonefrologisk klinik: anbefalinger og grundlæggende krav. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Nyreudskiftningsterapi på intensivafdelingen: intermitterende hæmodialyse, vedvarende laveffektiv dialyse eller kontinuerlig nyreudskiftningsterapi? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Pædiatrisk nyreudskiftningsterapi på intensivafdelingen. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Nyreudskiftningsterapi ved akut nyreskade: kontrovers og konsensus. Crit Care 2015; 19:146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Effekt af hyppig dialyse på nyresvigt: Resultater fra netværksundersøgelsen med akut nyresvigt. Nyre Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Vedvarende laveffektiv dialyse til kritisk syge patienter, der har behov for nyreudskiftningsterapi. Nyre Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Ændring af overlevelse af mennesker med myelom og nyresygdom i slutstadiet: En kohorteundersøgelse, der bruger australsk og newzealandsk dialyse- og transplantationsregister 1963- 2013. Nefrologi (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Er abdominal kirurgi stadig en kontraindikation for peritonealdialyse? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Intraperitonealt tryk har en prognostisk indvirkning på peritonealdialysepatienter. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilering af peritoneal ultrafiltrering. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Beslutningstagning for påbegyndelse og afslutning af dialyse hos patienter med fremskreden cancer. Seminskive 2019; 32: 215- 218.