Kliniske udfordringer og behandling af primært nyreepiteloid angiomyolipom af duplex nyre med paraneoplastisk syndrom
Mar 27, 2022
AbstraktKæmpe nyreepitheloid angiomyolipom af en duplexnyreer sjældent blevet rapporteret, især hos patienter med paraneoplastisk syndrom. Denne rapport beskriver en 33-årig mand af Miao-nationalitet, som præsenterede sig med en 6-måneders historie med intermitterende kedelige smerter i venstre øvre del af maven, som opstod efter at have spist. Ultralyd, intravenøs pyelografi og computertomografi afslørede en masselæsion lokaliseret i venstrenyreog forbundet til venstre nyrearterie. Radikal nefrektomi blev udført med succes, og den postoperative histopatologiske undersøgelse bekræftede læsionen som et epithelioid angiomyolipom. Indlæggelsesbehandling for det paraneoplastiske syndrom blev også udført. Nærværende case diskuteres i sammenhæng med patientens kliniske præsentation og billeddiagnostiske fund, der gør opmærksom på udfordringerne og håndteringen af denne tilstand for at hjælpe klinikere i praksis.
Nøgleord:Duplex nyre, nyreepitheloid angiomyolipom, paraneoplastisk syndrom, nyre, nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME
IntroduktionDet første tilfælde af renal epithelioid angiomyolipoma (EAML) blev rapporteret i 1994.1 Renal EAML består af to undertyper: klassisk og epithelioid.2 Denne mesenkymale tumor har malignt potentiale og udviser de tre komponenter af klassisk angiomyolipoma, selvom den hovedsageligt består af prolifererende epithelioidceller . I kliniske omgivelser findes nyre-EAML ikke kun inyreog lever, men også i det retroperitoneale, bækken- og binyrevæv. EML, som tilhører hæmangiopericytomfamilien af tumorer, udviser aggressiv biologisk adfærd. Men den primære gigantiske renale EAML af en duplexnyreer ikke blevet rapporteret til dato, især hos en patient med paraneoplastisk syndrom. Vi beskriver heri et sjældent tilfælde af gigantisk nyre-EAML hos en sådan patient, som for nylig blev indlagt på vores hospital. Vi diskuterer også de kliniske udfordringer og håndtering af denne tilstand.
Sagsfremstilling En 33-årig mand af Miao-nationalitet præsenterede med en 6-måneders historie med nedsat styrke og anoreksi uden nogen åbenlys årsag. Disse symptomer kom igen med kedelige smerter i venstre øvre del af maven, som var intermitterende og tydelige efter at have spist. Han blev indlagt på vores afdeling til døgnbehandling. Siden symptomernes begyndelse var hans kropsvægt faldet med 13 kg. Fysisk undersøgelse viste lette slagsmerter i venstrenyreareal. Der blev udført flere billeddiagnostiske undersøgelser. Intravenøs urografi afslørede en enorm pladsoptagende læsion til venstrenyreog misdannelse af et duplex nyrebækken og urinleder i højre nyre (figur 1(a) og (b)). Venstres bækken og bækkennyreblev komprimeret og deformeret. Efterfølgende B-ultralydsundersøgelse afslørede en stor masse, der udviste ensartet ekko. Selvom dens form var regelmæssig, var dens grænse med nyreparenkymet uklar. Derudover blev venstre ventrikulære arterie og venstre nyrevene komprimeret, hvilket tyder på muligheden for en venstrenyresvulst. Abdominal computertomografi (CT) viste en stor masse med blandet tæthed i den øvre pol af venstre nyre, og CT-værdien af tumoren på den almindelige scanning varierede fra 79 til 82. Den maksimale størrelse i tværsnit af CT var ca. 15,8 12,3 18,7 cm, og et område med nekrotisk likvefaktion (ujævn forstærkning) blev observeret inde i tumoren med en klar grænse (figur 1 (c) og (e)). I den arterielle fase blev flere forstærkede vaskulære skygger forbundet til den venstre nyrearterie, og den øvre venstre nyrebæger blev udvidet (figur 1(d) og (f)). En arklignende skygge med vandlignende tæthed blev observeret indeni, og tilstødende vævsstrukturer blev forskudt under tryk. Der blev ikke fundet forstørrede lymfeknuder i bughulen eller retroperitoneum. Rutinemæssig præoperativ blodundersøgelse afslørede et antal røde blodlegemer på 3,53 1012/L, et hæmoglobinniveau på 75.00 g/L, volumen af røde blodlegemer på 26. 00 procent og trombocyttal på 918.00 109 /L. Derudover var koncentrationen af neuronspecifik enolase, en tumormarkør, 124,2 ng/ml. Ifølge de præoperative undersøgelser havde patienten ingen kontraindikationer for operation; blodkoagulationsfunktionen og resultaterne af elektrokardiografi og røntgen af thorax viste ingen signifikante abnormiteter. Retroperitoneal laparoskopisk radikal resektion af den gigantiske tumor i venstre nyre med para-abdominal aorta og nyre hilar lymfeknude dissektion blev udført. Vi var forberedt på konvertering til åben operation afhængigt af den intraoperative situation. Under operationen fandt vi uventet duplex ureter i venstre nyre, som ikke var afbildet på den præoperative billeddiagnostiske undersøgelse,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). På den anden postoperative dag udviklede patienten en pludselig bevidsthedsforstyrrelse med hyppige kramper uden åbenbar årsag, og han udviste døsighed og kulderystelser. Disse abnormiteter forsvandt efter symptomatisk behandling. På den syvende postoperative dag viste rutinemæssig blodundersøgelse et trombocyttal på 1012.00 109 /L og et trombocytoseniveau på 0,66 procent; derfor rådede vi patienten til at tage orale aspirintabletter for at forhindre trombose. På den 14. postoperative dag var trombocyttallet 518.00 109/L, og trombocytoseniveauet var 0,41 procent. Patienten kom sig godt og blev udskrevet den 14. postoperative dag. På den 23. postoperative dag viste en rutinemæssig genundersøgelse af blodet et trombocyttal på 390,00 109/L og et trombocytoseniveau på 0,29 procent. Efter overvejelse af disse resultater anbefalede vi, at patienten stoppede med at tage aspirin. En rødbrun masse på ca. 19,0 12,0 11,0 cm3 indeholdende et snit med duplex ureter blev set på venstre øvre nyre under postoperativ mikroskopisk patologisk undersøgelse. Snitfladen var gråhvid og gul, blomkålsagtig og uregelmæssig. Nogle områder af snittet viste blødning og nekrose (figur 1(i)). Mikroskopisk var tumorvævet sammensat af misdannede blodkar, spindelformede glatte muskelbundter og fedtvæv, og hovedsageligt spindelformede og polygonale epiteloidceller med rigeligt eosinofil granulær cytoplasma. Epithelioid-oprindelse ganglionceller med en stor kerne blev observeret i nogle områder. Stroma og nuklear division var let at se og udviste et pletvis og snorlige arrangement. I nogle områder kunne epithelioid-oprindelse ganglion-lignende celler med en stor kerne observeres. Anaplasi og mitose blev også let observeret, hvilket viste arklignende og strimmellignende arrangementer. Diagnosen af renal EAML blev understøttet af hæmatoxylin-eosin-farvning og immunhistokemiske markører (figur 2(a)), som viste positivitet for vimentin, HMB-45 og melan-A; svag positivitet for Ki-67 (ca. 1 procent –5 procent); og negativitet for epitelceller (cytokeratin) (figur 2(b)–(f)). Under opfølgning efter udskrivelse blev der hverken fundet tilbagefald af den primære læsion eller fjernmetastaser.
Diskussion Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 cm. I det foreliggende tilfælde var tumoren relativt større med nekrotisk væv indeni og carcinoidvæv i de patologiske snit, hvilket er i overensstemmelse med ovenstående kliniske træk. Imidlertid opstod tumoren i den øvre nyre af en dupleksnyre. At tumoren kun klemte det nedre nyrevæv og ikke invaderede det nedre nyrevæv, anses for sjældent.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN
EML er ofte hypoekkoisk og viser heterogen topforstærkning eller pseudocystdannelse ved ultralyd. Nogle eksperter har rapporteret, at de fleste tilfælde af EAML viser sig som faste læsioner med høj tæthed på almindelige scanninger og et fast-in, slow-out mønster på forbedret CT. Muligheden for EAML kan overvejes, når nyretumorer blandes med fedtmasser indeholdende store mængder blødt væv.9 Hvis magnetisk resonansbilleddannelse viser et gradvist stigende T1-vægtet signal (akut blødning) og lavt T{{5} }vægtet signal (på grund af læsionens meget cellulære natur), tydelig kant- og heterogenitetsforøgelse kan observeres.10 Under hæmatoxylin-eosin-farvning viser EAML i de fleste tilfælde proliferation af og vaskulær invasion af epiteloidceller ledsaget af atypi, mitotisk aktivitet , nekrose og blødning. Eosinofil granulær cytoplasma er ofte rigelig i synsfeltet, og gangliosidlignende celler af epithelioid oprindelse observeres i nogle områder. I de fleste tilfælde er epitelcellerne i EAML-tumorvæv immunhistokemisk positive for melanocytmarkøren HMB-45 og myoidmarkøren melan-A; svagt positiv for E-cadherin og b-catenin; og negativ for epitelceller (cytokeratin), nerveceller (S-100), glatmuskelaktin og desmin.11,12
Paraneoplastisk syndrom er et sæt af tegn og symptomer, der ikke er forårsaget af direkte invasion af en tumor eller dens metastase, men i stedet udvikler sig sekundært til de formodentlig immunmedierede fjernvirkninger af kræft på andre systemer eller organer. Berørte patienter har oftest en høj sedimentationshastighed for røde blodlegemer, forhøjet blodpladetal og hormon- og immunsystemabnormiteter. I det foreliggende tilfælde kan det høje præoperative trombocyttal være forårsaget af tumorcellernes produktion af interleukin 6, stimulering af trombopoietinproduktion i leveren og yderligere induktion af megakaryocytter i knoglemarven, hvilket til sidst resulterede i trombocytose.13 Efter operation, vendte trombocyttallet gradvist tilbage til det normale ved antikoagulantbehandling (aspirin). På grund af den lave forekomst af renal EAML i den generelle befolkning er behandlingsmetoderne ikke ensartede. I det foreliggende tilfælde afslørede den præoperative undersøgelse ikke en åbenlys invasion af det omgivende væv og fjerne organer. Laparoskopisk radikal resektion af den enorme venstre EAML med konvertering til åben kirurgi for tumorfjernelse blev udført, og denne procedure blev kombineret med abdominal aorta-lymfeknude og renal hilar lymfeknudedissektion. Moderne laparoskopi tillader i øjeblikket radikal resektion af store nyretumorer, mens den forbedrer patientens postoperative livskvalitet og reducerer smerte. I de senere år har erfaringsniveauet og de laparoskopiske færdigheder, der kræves til store læsioner i en nødsituation, ændret sig dramatisk. De gavnlige virkninger af høje færdighedsniveauer er mere fremtrædende i en nødsituation laparoskopi. Derfor er forbedringen af laparoskopiske færdigheder ved at blive en innovativ tilgang til kirurgiske nødsituationer.14
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYREINFEKTION
Efter regelmæssig opfølgning i det foreliggende tilfælde blev der hverken observeret recidiv eller fjernorganmetastaser ved udskæringsstedet for den primære læsion. Hos nogle patienter er kirurgisk behandling alene ikke helbredende. Adjuverende behandlinger såsom kemoterapi bør også overvejes og regelmæssigt gennemgås.15,16 Patienter, der har metastatisk EAML eller ikke kan behandles med kirurgi, kan behandles med systemisk kemoterapi. Nogle forskere har fundet ud af, at doxorubicin, et kemoterapilægemiddel, har en vis effekt på behandlingen af renal EAML; dens langsigtede virkninger er dog ikke blevet bestemt.17 Derudover har undersøgelser vist, at renal EAML ikke er følsom over for strålebehandling.18 Kenerson et al.19 fandt, at mTOR-vejen blev unormalt aktiveret under vækst og progression af renal EAML; således kan anvendelsen af mTOR-hæmmere såsom rapamycin, everolimus og andre føre til tumorreduktion. Inoue et al.20 rapporterede, at MDM2-proteinet var negativt i primær EAML og viste en gradvist stigende tendens hos to patienter med metastaser eller recidiv. Disse resultater indikerer sandsynligheden for nye prognostiske faktorer som behandlingsmål for EAML.
KonklusionerRenal EAML er en lavgradig malign tumor. På grund af dens mangel på specifikke kliniske symptomer tages resultaterne fra en række billeddiagnostiske undersøgelser i betragtning, og nogle patienter har stadig behov for kirurgisk udforskning og patologisk undersøgelse for at opnå en endelig diagnose. Radikal kirurgi kan være hovedbehandlingen af renal EAML, mens kemoterapi og strålebehandling kan bruges som adjuverende behandlinger. Der er dog stadig behov for regelmæssig opfølgningsobservation efter operationen på grund af denne tumors maligne potentiale. Patienter med fjernmetastaser kan behandles med relateret kemoterapi og strålebehandling. Yderligere erfaring med renal EAML er påkrævet.
