Resultater i levende donor nyretransplantation: rollen for donorens nyrefunktion
Mar 22, 2022
Introduktion Siden den første succesfuldenyretransplantation, den levende donornyretransplantation(LDKT) er blevet betragtet som den bedste terapeutiske mulighed for slutstadietnyre sygdom(ESKD) [1-5]. En af de vigtigste forudsætninger for en vellykket transplantation er en omhyggelig udvælgelse af donoren: alder, nyrefunktion, kønsmatch og kropsvægt er alle blevet forbundet med øget transplantatoverlevelse [6-8]. Samlet set,nyredonation er sikker [9-11], selvom nogle få undersøgelser tyder på en lille, men signifikant stigning i risikoen for ESKD blandtnyredonorer [12, 13]. Mens risikoen forbliver meget lav, har den været forbundet med forekomsten af de novonyresygdomme[12] eller sekundært til fedme, diabetes og hypertension, som alle er steget i den generelle befolkning i de sidste 2 årtier [13]. Den glomerulære filtrationshastighed (GFR) tærskel for at tilladenyredonation er ikke entydigt defineret, og intervallerne i de nuværende retningslinjer går fra 50 til 90 ml/min/1,73 m2 (tabel 1) [14-16]. KDIGO-retningslinjer angiver en GFR på 90 mL/min pr. 1,73 m2 eller mere som acceptabel for donation og foreslår, i tilfælde af GFR mellem 60 og 89 mL/min pr. 1,73 m2, at beslutningen er baseret på demografisk og sundhedsmæssig profil; en GFR lavere end 60 ml/min pr. 1,73 m2 betragtes som en kontraindikation for donation [15]. Efter udgivelsen af retningslinjerne rådede nogle forfattere dog til forsigtighed ved evaluering af donorer med en estimeret GFR (eGFR) mellem 60 og 89 ml/min pr. 1,73 m2 [17]. Ifølge British Transplantation Societys retningslinjer for at levenyredonortransplantation, den sikre tærskel for prædonationnyrefunktioner en, der efterlader tilstrækkelig funktion efter donation til at opretholde donorens normale helbred (eller minimal absolut reduktion af helbred) uden at påvirke levetiden [16]; denne tærskel er moduleret efter alder og køn.
Nøgleord;Kroniske patienter; Nyretransplantation; Levende donor; Overlevelse; Kronisk nyresygdom
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME
Manglen på organer og faldet i LDKT i nogle lande er gyldige grunde til at forsøge at udvide udvælgelseskriterierne for donorer. I 2006 blev begrebet "komplekse levende donorer" introduceret for at definere donorer, der ikke passede ind i den profil, der blev foreslået i retningslinjerne, men som stadig kunne være berettiget til donation i mangel af klare kontraindikationer [18]. Det tyder lejlighedsvise rapporter pånyredonation kan udføres uden komplikationer med komplekse levende donorer, selv med eGFR under 45 ml/min [19, 20]. Imidlertid betragter de fleste transplantationscentre 80 ml/min/1,73 m2 som tærsklen for donorberettigelse, og dette valg steg fra 67 til 74 procent mellem 2005 og 2017 i USA, mens udbredelsen af centre accepterede 2 standardafvigelser som deres nedre grænse. under den forventede eGFR for alder faldt fra 25 til 22 procent [21]. Det er blevet foreslået, at en donors nyrefunktion bør evalueres under hensyntagen til alder og forventet overlevelse af både donor og modtager, da ældre donorer med let nedsatnyrefunktionkunne være en ressource til at imødekomme den stigende efterspørgsel efter en nyretransplantation hos ældre patienter [22, 23].
Næsten intuitivt er en donor med lav GFR blevet forbundet med en højere risiko for grafttab [24] eller nedsat graftfunktion efter 1 år [25], men et stort studie i USA fandt ingen forskelle, der opdelte donorens eGFR ved 80 ml/min. [26]. Faktisk den langsigtede effekt af donorernyrefunktion,i de aktuelt accepterede områder på modtagerensnyrefunktion,er stadig omdiskuteret, og få undersøgelser vurderede dette problem (tabel 2). I denne sammenhæng havde vi til formål at gennemgå egenskaberne ved at levenyredonorer på et enkelt henvisningsnyretransplantationscenter med signifikant LKDT-aktivitet, for at teste effekten af donorens eGFR og for at identificere andre variabler, der kunne bidrage til at modulere udvælgelseskriterier.
Metoder Undersøgelsespopulation Vi evaluerede retrospektivt alle på hinanden følgende voksne, levende nyretransplanterede donor-recipientpar, der havde gennemgået transplantation mellem 1. september 2005 og 30. juli 2016 på Centre Hospitalier Universitaire i Grenoble, det tredjestørste LDKT-center i Frankrig. Immunsuppressionsprotokollen i centret består af thyroglobulin-baseret induktionsterapi og vedligeholdelsesterapi med calcineurinhæmmere (hovedsageligt tacrolimus) plus mycophenolatmofetil inden for 3 måneder efter transplantation. Opfølgningsdata op til 3 år efternyretransplantationblev vurderet den 30. juni 2019. Par med ufuldstændige data om modtagerensnyrefunktionblev udelukket.
ResultatmålFor donorer indsamlede vi demografiske data, serum Cr, eGFR beregnet i henhold til CKD-EPI-ligningen [27], bipolær nyrelængde, målt ved ultralyd, og BMI på tidspunktet for donation. For modtagere indsamlede vi demografiske data og serum Cr og eGFR beregnet i henhold til CKD-EPI-ligningen 3, 12, 24 og 36 måneder efter transplantation med en tolerance på ±1 måned på hvert tidspunkt.
Statistisk analyseStatistisk analyse blev udført ved hjælp af GraphPad Prism-software v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) og SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA). Parametriske data præsenteres som middelværdi ± standardafvigelse, mens kategoriske variable er angivet som procenter eller absolutte tal. Kvantitative variable blev sammenlignet ved hjælp af en- eller tovejs ANOVA efterfulgt af Tukeys multiple sammenligningstest, mens kvalitative variable blev sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakte test. Lineær regression blev vurderet mellem modtagerens eGFR og donors eGFR, alder, BMI og nyrestørrelse på hvert tidspunkt (dvs. 3, 12, 24 og 36 måneder). Logistisk regression blev vurderet mellem modtagerens eGFR (brugt som en kontinuerlig variabel) og kønsmatch (ja eller nej) og transplantationsår (dikotomiseret ved medianen, som var 2012) på hvert tidspunkt. Ikke-kollineære, statistisk eller klinisk signifikante kovariater blev analyseret ved multiple variable regressionsanalyse. Korrelation af de forklarende variable blev testet ved hjælp af Pearson-korrelationstesten og den multivariable regressionsmodel og verificeret ved brug af residualanalyse (tilgængelig som online-suppl.materiale; for alt online-suppl.materiale, se www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). A p < 0,05="" blev="" betragtet="" som="" statistisk="">
Resultater BasisdataFra 1. september 2005 til 30. juni 2016 blev der udført 136 levende donor nyretransplantationer i studiecentret.Nyrefunktiondata ved baseline (donor og modtager) og modtagerdata ved alle intervaller var tilgængelige i 90 tilfælde. Gennemsnitsalderen ved transplantation var 51,47 ± 10,95 for donorer og 43,04 ± 13,52 for modtagere. Af de 58 modtagere var 26 mænd. Donors gennemsnitlige CKD-EPI eGFR var 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (tabel 3; fig. 1).
Deskriptiv analyseDe 90 donor-modtager-par blev opdelt i tertiler i henhold til donorens eGFR: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (tabel 4). Alle forsøgspersoner var kaukasiere undtagen 1 donor-recipientpar i den tredje tertil, der var af afrikansk afstamning. For 6 modtagere var dette den andennyretransplantation(1 i den første, 2 i den anden og 3 i den tredje tertil). En patient i den første tertil oplevede en akut cellulær afstødning ved måned 12, 2 patienter i den anden tertil oplevede et tilbagefald af baseline sygdom (sarkoidose og fokal segmental glomerulosklerose), og 1 patient i den tredje tertil havde et tilbagefald af baseline sygdom (fokal segmentel glomerulosklerose). Ingen donor eller modtager døde eller krævede dialyse i den undersøgte periode. Samlet set havde modtagere i den tredje tertil bedre nyrefunktion under hele opfølgningen sammenlignet med patienter i den første tertil (p < 0.05)="" (fig.="">
Univariat regressionsanalyse Donorens nyrefunktion korrelerede positivt med graftfunktionen efter 3, 12 og 24 måneder (p=0.001, 0.0 3 og 0,016 henholdsvis), men ikke efter 36 måneder (tabel 5). Do nors alder og donorens nyrefunktion var signifikant og omvendt korreleret (p < 0,0001,="" r2="" 0.323).="" desuden="" viste="" donorens="" alder="" en="" omvendt="" korrelation="" med="" modtagerens="" nyrefunktion="" på="" alle="" tidspunkter="" (tabel="" 5).="" figur="" 3="" viser="" modtagerens="" nyrefunktion="" dikotomeret="" i="" henhold="" til="" donorernes="" medianalder.="" donors="" nyrestørrelse="" viste="" en="" direkte="" korrelation="" med="" modtagerens="" graftfunktion="" og="" nåede="" statistisk="" signifikans="" efter="" 12="" og="" 24="" måneder="" (hhv.="" p="0.034" og="" 0.014)="" (tabel="" 5).="" donors="" bmi,="" donor-modtager-kønsmatch="" og="" transplantationsår="" var="" ikke="" signifikant="" korreleret="" med="" modtagerens="" nyrefunktion="" (tabel="">
Multiple Variable Lineær RegressionsanalyseDa donors eGFR og donors alder viste kollinearitet, testede vi dem separat i 2 multivariate modeller: model 1 – donors eGFR, BMI og nyrestørrelse og model 2 – donors alder, BMI og nyrestørrelse. BMI blev inkluderet i modellen på grund af dens kliniske relevans [28]. Der blev ikke påvist nogen kollinearitet mellem donorens BMI, eGFR og nyrestørrelse. Donors eGFR var signifikant forbundet med modtagerens eGFR op til 24. måneds opfølgning (tabel 6). Donors alder var uafhængigt forbundet med modtagerens nyrefunktion på hvert tidspunkt (tabel 7). Donors BMI var signifikant korreleret med graftfunktion op til 24 måneder i den anden multipel variable regressionsmodel (tabel 7). En tredje model blev efterfølgende designet til at justere for effekten af donorens alder og eGFR sammen. I denne model var donorens BMI signifikant korreleret med graftfunktionen i op til 24 måneder (tabel 8). Egnetheden af hver model blev verificeret ved hjælp af restanalyse (tilgængelig som se online suppl. materiale).
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
Diskussion
Levende nyretransplantat, hvis resultater afhænger af en omhyggelig udvælgelse af donor og modtager, har vist sig at være en optimal behandlingsmulighed for ESKD [29]. Forskellige retningslinjer foreslår forskellige eGFR-tærskler for donation, og det vides stadig ikke, om let nedsat nyrefunktion påvirker graftfunktionen (tabel 2). Formålet med vores undersøgelse var at indsamle den information, der kunne bidrage til at besvare dette spørgsmål. Til dette formål besluttede vi at undersøge 90 donor-recipientpar med fuldstændige data om modtagere i løbet af deres 3-år efter transplantationsopfølgningsperiode. Som forventet var højere donor eGFR generelt forbundet med bedre eGFR hos modtageren. Dette er dog hovedresultatet af undersøgelsen, effekten på donorernyrefunktionfaldt gradvist i løbet af tiden, og betydningen gik tabt 36 måneder efter transplantationen. Omvendt er sammenhængen med donorens alder væsentlig på alle tidspunkter. Da alder og eGFR viser en stærk omvendt korrelation, tyder dette på, at donorens alder er et ledende element i at bestemme effekten på modtagerens eGFR. Det skal dog bemærkes, at hældningen af eGFR-kurven hos modtagere er ens, selv når
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 mL/min/1,73 m2. Aldring er forbundet med tab afnyrefunktion,og dermed er alder og glomerulær filtrationshastighed tæt forbundet [30, 31]. Der er ingen generel enighed om, hvorvidt
definition af CKD bør ændres for at tage højde for de ændringer, der er observeret hos ældre [32-34]. Ikke desto mindre har ældre mennesker en nedsat funktionel reserve, selv når GFR er bevaret [35]. Retningslinjer sætter ikke en øvre grænse for donoralder [15], men nogle anbefaler forsigtighed, når potentielle donorer er ældre end 50 [14] eller 60 [16]. Kliniske undersøgelser har givet modstridende resultater: Pena De La Vega og kolleger [36] fandt ingen forskel i transplantationsresultater mellem donorer ældre eller yngre end 50, mens Veroux og kolleger [6] observerede, at donorens alder havde en signifikant indflydelse på transplantatresultater, uafhængigt af hinanden. af modtagerens alder.
En nylig undersøgelse, der beskriver amerikanske transplantationscentres holdning til at levenyredonorkandidater viste, at der fra og med 2005 blev anvendt mindre strenge alderskriterier. Mellem 2005 og 2017 steg andelen af centre uden defineret øvre aldersgrænse for donation fra 59 til 68 procent. Af de centre, der stadig anvendte en absolut øvre aldersgrænse, var den mest almindelige grænse fastsat til 70 år i modsætning til 65 i 2005 [21]. En lignende tendens i at acceptere ældre donorer er set i Frankrig [37]. Fedme er en voksende bekymring i den vestlige verden, og antallet af overvægtigenyredonorer vil sandsynligvis stige i fremtiden [38-40]. Endnu en gang er litteraturen uoverensstemmende: nogle undersøgelser har vist gode perioperative resultater for overvægtige donorer [41] og deresnyre recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, tidligere identificeret som en risikotærskel [28]; derfor bør vores resultater fortolkes med forsigtighed. Ligeledes fandt tidligere undersøgelser en sammenhæng med donorernyrestørrelse ved ultralyd ellernyrevolumen ved CT-scanningen eller på operationstidspunktet og modtagerens nyrefunktion [43-47]. Vores data understøtter ikke en tæt sammenhæng mellem donorens nyrestørrelse og modtagerensnyrefunktion, muligvis på grund af brugen af en mindre følsom teknik [48].
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESMERTER
Kønsmatch er en vigtig faktor i LDKT, især fordi der er et misforhold mellem kvindelige og mandlige donorer [49]: vores undersøgelse understøttede ikke det kontroversielle emne om kønsmatchningens rolle uafhængigt af andre faktorer [8, 50, 51]. Vores undersøgelse lider af flere begrænsninger. Først og fremmest er det monocentrisk, og fuldstændige data var ikke tilgængelige for alle donor-modtager-par; desuden justerede vi ikke for immunsuppressiv terapi; endelig, på grund af størrelsen af vores kohorte, foretrak vi at udføre en regressionsmodel på hvert tidspunkt i stedet for at tilpasse regressionsmodeller til gentagne målinger. Disse begrænsninger kan delvist opvejes af ensartetheden af den behandling og kirurgiske politikker, der følges på transplantationscentret, og af den lave forekomst af akut afstødning (1/90 tilfælde) og primær sygdomstilbagefald (3/90 tilfælde). Desuden stolede vi på tilgængelig eGFR i mangel af mere sofistikerede data på alle intervaller. Vores undersøgelse henvender sig imidlertid til et klinisk publikum, og brugen af eGFR er almindelig praksis i de fleste transplantationscentre [21] og er i overensstemmelse med internationale retningslinjer [15]. Endelig tillader den retrospektive karakter af denne undersøgelse ikke en årsag-virkningsanalyse af de undersøgte parametre.
Konklusioner
Vores undersøgelse tyder på tilstedeværelsen af en mindre, omend signifikant effekt af donorernyrefunktionpå transplantationstidspunktet på modtagerens nyrefunktion i en 3-års opfølgningsperiode. Denne beskedne effekt er dog kompatibel med en stabil graft eGFR over opfølgning selv for modtagere fra donorer med suboptimal nyrefunktion. Ikke desto mindre, når man overvejer flere donorkarakteristika, synes alder at være en stærkere forudsigelse for fremtidig graftfunktion end eGFR. Vi foreslår, at eGFR skal være klinisk afbalanceret med andre kliniske og demografiske determinanter fornyrefunktion,i en bestemt alder.
