Et tilfælde af hypogonadtropisk hypogonadisme på grund af hypofysitis opdaget af sekundær mandlig infertilitet
Jul 21, 2023
Introduktion
Hovedårsagerne til sekundær mandlig infertilitet er varicocele og nedsat sædvolumen, sædmotilitet, øget unormal frekvens af sædmorfologi og nedsatte muligheder for samleje på grund af aldring.1,2 Voksen-debut hypopituitarisme kan forårsage sekundær mandlig infertilitet. De rapporterede tilfælde er dog sjældne. Hypogonadotrop hypogonadisme skyldes ofte hyperprolaktinæmi, hypofyselæsioner (tumor, granulom, absces), Cushings syndrom, hypofysebestråling, traumer eller kirurgi, Kallmanns syndrom eller Prader-Willi syndrom.3 Her rapporterer vi et tilfælde af hypogonadotropisk til hypogonadisme hypofysitis diagnosticeret med sekundær mandlig infertilitet som hovedklagen.
Klik for at cistanche herba for testosteron
Sagsfremstilling
En 29-årig mand klagede over sekundær mandlig infertilitet. En sædprøve viste tegn på azoospermi, og han blev henvist til vores afdeling. Hans højde var 163 cm, vægten var 61,6 kg, og kropsmasseindekset var 23,2 kg/m2. Hans libido og erektil kapacitet var faldende. Han var i stand til at ejakulere, men hans sædmængde var faldende. Hans penis og kønsbehåring var normale (G5 og PH5 på Tanner-stadiet).
Testiklerne var 10 mL på begge sider, varicocele var ikke tydelig. Blodprøver afslørede et LH-tal på 0,7 mU/ml, et FSH-tal på 1,5 mU/mL og et testosterontal på 1,4 ng/mL. Vi anså, at han var et muligt tilfælde af hypogonadotropisk hypogonadisme, der begyndte hos voksne, fordi han ikke havde problemer med sekundære seksuelle karakteristika og fik et første barn. Da der ikke var nogen historie med operation eller traumer, blev han desuden mistænkt for at have interbrain- eller hypofysesygdom.
Efter Insulin-TRH-LHRH testen viste LH og FSH normale niveauer, men topværdien oversteg den nedre normalgrænse, og der var mistanke om, at der var et fald i LH og FSH sekretionsevne fra hypofysen. MRI T1--vægtede billeder viste forstørrelse af hypofysestilken (fig. 1a). Efter kontrastforøgelse viste det sig at være ensartet forstærket, og der var mistanke om lymfocytisk hypofysitis (fig. 1b). Baseret på disse kliniske fund blev han diagnosticeret med hypogonadotrop hypogonadisme på grund af lymfocytisk hypofysitis.
Han begyndte at selvinjicere 5000 enheder hCG-præparat to gange om ugen. Tretten måneder efter behandlingen viste en sædtest tegn på azoospermi, og rFSH-præparat blev tilsat. Sytten måneder efter den første behandling er hans subjektive symptomer såsom nedsat libido blevet bedre. Der blev ikke givet behandling for lymfocytisk hypofysitis.
Diskussion
Sekundær infertilitet er en situation, hvor forældre undlader at få flere børn efter 1 års forsøg. Omkring en tredjedel af tilfælde af sekundær infertilitet stammer fra den mandlige partner.1 Varicocele er den mest almindelige årsag til sekundær mandlig infertilitet.2 Andre årsager omfatter aldring, nedsat passage gennem sæden, endokrine lidelser og arvelige lidelser. Endokrine lidelser kan forårsage sekundær mandlig infertilitet. De rapporterede tilfælde er dog sjældne. Blandt endokrine lidelser er hypogonadotrop hypogonadisme en form for hypogonadisme, der skyldes et problem med hypofysen eller hypothalamus.
Årsagerne til hypogonadotrop hypogonadisme er klassificeret som medfødt og erhvervet.3,4 Medfødte årsager omfatter Kallman syndrom, Laurence-Moon-Biedl syndrom, Prader-Willi syndrom, gonadotropin-mangel osv. Erhvervede årsager omfatter hypofyseadenom, hypofysitis, hjernetumorkirurgi strålebehandling og hjernetraume. Gomez et al. rapporterede, at hurtigt vægttab efter ærmegatrektomi var forbundet med hypogonadotrop hypogonadisme.5 Der blev ikke observeret noget hurtigt vægttab hos denne patient.
Vi anså hans tilfælde for at være en erhvervet type, fordi han ikke havde problemer med sekundære seksuelle karakteristika og fik et første barn. Hans testikler var små ved det første besøg. Da han har fået et første barn, antager vi, at hans testikler krympede efter hypogonadotrop hypogonadisme. Baseret på MR blev lymfocytisk hypofysitis anset for at være årsagen. Lymfocytisk hypofysitis er en tilstand, hvor hypofysen bliver infiltreret af lymfocytter, hvilket resulterer i hypofyseforstørrelse og nedsat funktion.
Hyppigheden er 1 ud af 9 millioner, omkring 1 procent af hypofysesygdomme.6 Det angrebne område er groft klassificeret i tre typer: hypofyseforreste betændelse, hypofysebetændelse bagtil og panhypofysitis. Hormontests, hovedkontrast-MR og hypofysebiopsi er hovedtestene, men en biopsi udføres ofte ikke på grund af de invasive aspekter.
Behandlingen involverer tilskud af nedsatte hormoner, og hvis hypofyseforstørrelse forårsager synsnedsættelse, udføres steroidbehandling eller transsphenoidal sinus hypofysemasseresektion.6-8 Årsagen til lymfocytisk hypofysitis er ikke klar, men der spekuleres i en sammenhæng med den autoimmune mekanisme. Chalan et al. rapporterede dets tilknytning til Th17-celler.9 Det er blevet foreslået, at IL17 produceret fra Th17 kan inducere forskellige inflammatoriske mediatorer, fremkalde en inflammatorisk respons og spille en central rolle i patofysiologien af hypofysitis. Den første behandling af infertilitet på grund af hypogonadotrop hypogonadisme er hormonsubstitutionsterapi.
Rastrelli et al. rapporterede, at sædforekomsten var 47 procent med hCG-præparatet alene og 80 procent med hCG- og FSH-præparatet.10 Det er rapporteret, at børn i tilfælde af oligospermi efter hormonsubstitutionsbehandling undfanges med IUI eller ICSI. Selv i tilfælde af azoospermi efter hormonsubstitutionsbehandling er det rapporteret, at sæd, der er opnået ved mikro-TESE og ICSI, fører til graviditet.11,12 I dette tilfælde havde patienten startet hormonbehandling med hCG og var stadig azoosperm på sæd undersøgelse efter behandlingen. Han havde lige tilføjet rFSH-præparatet, og vi bliver nødt til at fortsætte med at overvåge hans fremskridt.
Konklusion
Dette er den første rapport om hypogonadotrop hypogonadisme på grund af hypofysitis opdaget af sekundær mandlig infertilitet kendt for os. Det er nødvendigt at fortsætte med at akkumulere data om behandlingsresultaterne for sekundær mandlig infertilitet.
Referencer
1 Atif K, Khalid H, Wael M, et al. Sekundær infertilitet og den aldrende mandlige, oversigt. J. Urol. 2014; 67: 184–8.
2 Thomas J, Walsh M, Alex K, et al. Forskelle i de kliniske karakteristika for primært og sekundært infertile mænd med varicocele. Fertil. Steril. 2009; 91: 826-30.
3 Renato F, Daniel Z, Sandro E. Revisited hypogonadotropic hypogonadism. Klinikker 2013; 68: 81-8. 4 Flavia P, Marina C, Chiara M et al. Indsigt i ikke-klassiske og nye årsager til hypopituitarisme. Nat. Rev. Endocrinol. 2021; 17:114–29.
5 Gomez G, Berger A, Martin K et al. Sekundær azoospermi efter ærmegatrektomi: en sagsrapport. Fertil. Steril. Rep. 2021; 2: 2666-3341.
6 Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, Pomper MG, Burger PC, Rose NR. Autoimmun hypofysitis. Endocr. Rev. 2005; 26: 599-614.
7 Honegger J, Buchfelder M, Schlaffer S et al. Behandling af primær hypofysitis i Tyskland. J. Clin. Endokrinol. Metab. 2015; 100: 3460–9.
8 Leung K, Lopes B, Thorner O, et al. Primær hypofysitis: en enkeltcenteroplevelse i 16 tilfælde. J. Neurosurg. 2004; 101: 262-71.
9 Chalan P, Thomas N, Caturegli P et al. Th17-celler bidrager til patologien af autoimmun hypofysitis. J. Immunol. 2021; 206: 2536-43.
10 Rastrelli G, Corona G, Mannucci E, Maggi M. Faktorer, der påvirker spermatogenese ved gonadotropin-erstatningsterapi: en meta-analytisk undersøgelse. Andrology 2014; 2: 794-808.
11 Resorlu B, Abdulmajed MI, Kara C et al. Er intracytoplasmatisk spermainjektion afgørende for behandlingen af hypogonadotrop hypogonadisme? En sammenligning mellem idiopatisk og sekundær hypogonadotrop hypogonadisme. Hum. Fertil. 2009; 12: 203–8.
12 Zorn B, Pfeifer M, Virant-Klun I, Meden-Vrtovec H. Intracytoplasmatisk spermainjektion som et supplement til gonadotropinbehandling hos infertile mænd med hypogonadotrop hypogonadisme. Int. J. Androl. 2005; 28: 202-7.
