Hvilken vasokonstriktor foretrækkes til hepatorenalt syndrom?

Akut nyreskade (AKI) forekommer hos omkring 19 procent af hospitalsindlagte patienter med cirrose, og AKI har stor indflydelse på prognosen for patienter med cirrose. Selvom hepatorenalt syndrom (HRS) ikke er den mest almindelige årsag til AKI hos patienter med cirrhose (ca. 23 procent), er det den med den dårligste prognose.

Klik for at cistanche deserticola-ekstrakt til nyresygdom

I et prospektivt kohortestudie af 562 cirrosepatienter med nedsat nyrefunktion var 3-måneders overlevelsesrater for patienter med nyreparenkymsygdom, hypovolæmisk nyreinsufficiens, infektionsrelateret nyreskade eller HRS 73 procent og 46 procent, henholdsvis. , 31 procent og 15 procent .

På trods af dens dårlige prognose er essensen af ​​HRS funktionelt nyresvigt, normalt uden signifikant histologisk skade, som kan vendes med behandling.

Patofysiologien af ​​HRS er hovedsageligt, at levercirrhose med portal hypertension forårsager bakteriel translokation, som inducerer en stor mængde pro-inflammatoriske molekyler reaktivt nitrogen og reaktive oxygenarter, og derefter fører visceral vasodilatation til effektiv arteriel blodvolumeninsufficiens og aktivering af vasokonstriktoren. system, som i sidste ende forårsager vasodilatation af nyrearterie. Sammentrækning, renal hypoperfusion og nedsat glomerulær filtrationshastighed. Hovedmålet med behandling af HRS med vasokonstriktorer er at vende splanchnisk vasodilatation.

Diagnose og behandling af cirrotisk AKI

I 2015 offentliggjorde International Ascites Club sine anbefalinger og ledelsesudtalelser om diagnosticering og klassificering af cirrotisk AKI. I 2018 lavede European Association for the Study of the Liver (EASL) finjusteringer på dette grundlag.

I øjeblikket er de diagnostiske kriterier for AKI hos patienter med levercirrhose: serumkreatinin øget med mere end eller lig med 0,3 mg/dL inden for 48 timer eller øget med mere end eller lig med 50 procent fra baseline i sidste 7 dage.

For patients with AKI stage 1a, the risk factors for renal damage should be identified and removed first. For patients with stage >1a, bør diuretika stoppes, og albumin 1g/kg/d bør gives i 2 på hinanden følgende dage. Hvis nyrefunktionen kommer sig efter behandling, overveje prærenal azotæmi.

Hvis nyrefunktionen ikke forbedres, er der intet chok, nylig brug af nefrotoksiske stoffer er udelukket, og muligheden for betydelig nyresygdom er lav (24 timers urinprotein<500 mg, urine sediment RBC count <50/HP, renal ultrasonography is normal), consider HRS diagnosis. In the absence of contraindications, albumin, and vasoconstrictor therapy should be initiated.

For patienter med AKI stadium 1a, som ikke kommer sig efter den indledende behandling, bør yderligere behandling overvejes fra sag til sag.

Rollen af ​​vasokonstriktorer i HRS

Selvom den endelige behandling for HRS er levertransplantation, er den farmakologiske rolle af albumin og vasokonstriktorer afgørende og kan bruges som bro før levertransplantation, især i betragtning af den høje kortsigtede dødelighed af HRS, mens levertransplantationsdonorer Ventetiden er længere . Undersøgelser har vist, at vasokonstriktorbehandling af HRS kan forbedre patientens overlevelse, og der er en sammenhæng mellem stigningen i det gennemsnitlige arterielle tryk forårsaget af vasokonstriktorer og faldet i serumkreatinin.

Terlipressin, noradrenalin eller midodrin (i kombination med octreotid) anbefales vasokonstriktorer til HRS og bør administreres sammen med albumin for at øge effektiviteten. Den anbefalede dosis albumin er 1 g/kg (må ikke overstige 100 g) den første dag, efterfulgt af 20-40 g/d. En nylig meta-analyse viste, at overlevelsen af ​​HRS-patienter blev forlænget med stigende kumulativ albumin-dosis. Baseret på dette er den anbefalede albumindosis 40 g/d.

Terlipressin

Terlipressin, en analog af hypofysehormonet, er det mest omfattende undersøgte lægemiddel til behandling af HRS. Terlipressin virker som en potent vasokonstriktor ved at binde sig til vasopressinreceptoren V1. Da dens virkning på vaskulær receptor, V1 er meget større end på nyrereceptor V2, kan den fremme selektiv vasokonstriktion af splanchnic cirkulationen.

En systematisk gennemgang og meta-analyse bekræftede effektiviteten af ​​terlipressin og reduceret dødelighed hos HRS-patienter. Terlipressin kan være mere effektivt hos kritisk syge patienter, især dem med systemisk inflammatorisk responssyndrom og hæmodynamiske forstyrrelser.

Doseringen af ​​terlipressin til behandling af HRS er {{0}}.5-1,0 mg, indgivet intravenøst ​​hver 4-6 time. Hvis kreatininet falder<25%, the dose can be doubled every 2 days, with a maximum of 12 mg/d. Therapy can be continued for 2 weeks, but may be discontinued earlier if HRS is fully reversed. Recurrent HRS can be treated again in the same manner.

For at reducere bivirkninger kan terlipressin også infunderes kontinuerligt intravenøst, men den helbredende effekt og patientoverlevelse er ikke så god som den traditionelle administration.

I betragtning af de potentielle risici forbundet med terlipressin, bør det ikke anvendes til patienter med iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom eller perifer vaskulær sygdom.

Noradrenalin

Fordi terlipressin ikke er tilgængeligt i mange regioner og er dyrt, har undersøgelser evalueret effekten af ​​noradrenalin i behandlingen af ​​HRS. Noradrenalin er en katekolamin med overvejende adrenerge virkninger, der forårsager vasokonstriktion med mindre stimulerende effekt på myokardiet, hvilket korrigerer den lave systemiske vaskulære modstand forbundet med HRS.

Til behandling af HRS er den anbefalede dosis af noradrenalin {{0}},5-3,0 mg/time i kombination med albumin, med det formål at hæve det gennemsnitlige arterielle tryk med 10 mmHg.

Før 2015 fandt ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT), der sammenlignede noradrenalin med terlipressin, en forskel i HRS-reversering eller overlevelse.

En anden RCT offentliggjort i 2018, som kun omfattede HRS-AKI-patienter, der opfylder kriterierne for akut forværring af kronisk leversvigt (ACLF), viste en højere frekvens af HRS-reversering med kontinuerlig infusion af terlipressin sammenlignet med noradrenalin (4 0.0 procent mod 16.7 procent , p=0.004) og 28-dages overlevelse (48.3 procent mod 20.0 procent, p=0.001) var bedre. Disse resultater kan forstærke forestillingen om, at terlipressin er mere effektivt hos patienter med alvorlige inflammatoriske reaktioner og kredsløbsforstyrrelser.

Hos patienter med ACLF-induceret HRS var ACLF-graden direkte forbundet med dødelighed og var omvendt forbundet med terlipressin-respons: I en undersøgelse reagerede 60 procent af patienterne med ACLF grad 1 på terlipressin, 3-måneders dødelighed var 30 procent; ACLF grad 2 patienter reagerede på lægemidlet i 48 procent og dødeligheden var 50 procent; ACLF grad 3 patienter reagerede på behandlingen hos 29 procent og dødeligheden var 79 procent.

Midodrine plus Octreotid

Midodrine er en alfa-adrenerg agonist, og octreotid er en somatostatinanalog. I områder, hvor terlipressin ikke er tilgængeligt, bruges de to midler ofte i kombination til behandling af HRS. I en RCT offentliggjort i 2015 blev undersøgelsen imidlertid afsluttet tidligt, fordi terlipressin var signifikant bedre end midodrin plus octreotid til at vende HRS (55,5 procent vs. 4,8 procent, p.<0.001). There was also a trend toward improved 3-month survival in the terlipressin group, although this was not statistically significant (59.0% vs. 43.0%, p>0.05).

Derfor er midodrin (oral, startdosis 7,5 mg, tid, maksimal dosis 12,5 mg, tid) plus octreotid (subkutan injektion, startdosis 100 ug, tid, maksimal dosis 200 ug, tid) kombineret med albumin til behandling af HRS, Kun hvis terlipressin og noradrenalin er kontraindiceret.

Baseret på evidensen for brugen af ​​forskellige vasokonstriktorer i HRS, giver figuren nedenfor et udvalg af vasokonstriktorer til HRS.

Resumé

Som konklusion spiller kombinationen af ​​vasokonstriktorer og albumin en vigtig rolle i behandlingen af ​​HRS. Baseret på eksisterende undersøgelser er terlipressin det foretrukne lægemiddel i fravær af kontraindikationer og bør anvendes som førstevalgsbehandling til HRS. Albumin kombineret med vasokonstriktorer bør startes umiddelbart efter diagnosen HRS for at forbedre chancerne for HRS-reversering og levertransplantation.

På trods af vigtige fremskridt i behandlingen af ​​HRS i løbet af de sidste par årtier, er næsten halvdelen af ​​patienterne stadig ineffektive, og der er stadig behov for yderligere forskning på dette område.

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com