Fjernelse af tilstopning af virkningerne af Angiojet® trombektomisystemet på nyrefunktionen: en sagsrapport

For mere info. kontakt:tina.xiang@wecistanche.com

Abstrakt

Baggrund: AngioJeter en i stigende grad brugt metode til perkutan mekanisk trombektomi til behandling af patienter med arterielle og venøse tromboser. AngioJethas har vist sig at forårsage intravaskulær hæmolyse universelt. Vi rapporterer tilfældet med en 29-årig patient, der gennemgik AngioJet"-trombektomi og efter proceduren udviklede et trin 3Akut nyreskade(AKl.), der kræver nyreudskiftningsterapi (RRT), sekundært til intravaskulær hæmolyse. Vi sigter efter at udforske mekanismen og potentielle risikofaktorer forbundet med udvikling af AKl hos disse patienter og foreslå trin til at optimere patientbehandlingen.

Sagsfremstilling: En 29-årig kaukasisk mand, der udviklede et stadium 3 AKl, der krævede RRT, efter AngioJet-trombektomi for en okkluderet femoralvenestent. Urin- og laboratorieundersøgelser viste tegn på intravaskulær hæmolyse, som var den sandsynlige årsag til AKI. Efter en kort periode med RRT kom han sig fuldstændignyrefunktion.

Konklusioner: AK er en mere og mere anerkendt komplikation efter AngioJet-trombektomi, men er fortsat undervurderet i klinisk praksis. AKI er resultatet af intravaskulær hæmolyse forårsaget af enheden. Op til 13 procent af patienterne kræver RRT, men den overordnede kortsigtede prognose er god. Præ-proceduremæssige risikofaktorer for udvikling af AKl omfatter nylig større operation. Natriumbicarbonat bør administreres til dem, der udviklernedsat nyrefunktion. Nyrebiopsi er højrisiko og bidrager ikke til behandlingen. Øget klinikerbevidsthed og årvågenhed for AKI efter proceduren kan give mulighed for tidlig genkendelse og henvisning til nefrologiske tjenester til løbende behandling.
Nøgleord: Akut nyreskade, hæmolyse, dyb venetromboser, arterielle tromboser, angiojet

Klik her for at få flere oplysninger

Baggrund

Arterielle og dybe venetromboser (DVT) er almindelige og kan forårsage betydelig morbiditet og dødelighed. Behandlingens grundpille involverer oftest administration af henholdsvis blodpladehæmmende eller antikoagulerende medicin. For større blodpropper er der dog mere invasive behandlingsmuligheder tilgængelige for at reducere den associerede risiko for komplikationer, herunder blodpropemboli og posttrombotisk syndrom (PTS). Traditionelle metoder til fjernelse af koagel med kateterstyret trombolyse (CDT) er nu ved at blive afløst af perkutan mekanisk trombektomi (PMT), såsom AngioJet" hæmolytisk trombektomianordning (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, USA) (fremover) Angio Disse er en i stigende grad anvendt form for endovaskulær behandling af både arterielle og dybe venetromboser, på grund af den tilhørende reduktion i behandlingstid, intensive indlæggelser og den samlede længde af hospitalsophold sammenlignet med CDT-teknikker [1,2].

Angiojet· anvender flere højtryks-saltvandsstråler, som forårsager fragmentering af målrettede blodpropper, samtidig med at et trombolytisk middel afgives i koaguleret. En Venturi-effekt skabes af dyserne, som tillader aspiration af koagelaffaldet og forhindrer koagelembolisering[3]. Selvom den er effektiv, har virkningsmekanismen vist sig at forårsage betydelig hæmolyse og resulterer rutinemæssigt i post-procedurel hæmoglobinuri. Dette kan igen forårsageakut nyreskade(AKI), som selv om en stadig mere anerkendt komplikation af Angiojetre, er undervurderet i klinisk praksis. Fem tidligere tilfælde af AKI efter Angiojet er blevet rapporteret i litteraturen, hvoraf et var hos et barn [4-8]. Vi rapporterer tilfældet med en 29--årig mand, der udviklede en svær trin 3 AKI [9], som krævede nyreudskiftningsterapi (RRT), efter AngioJet"-trombektomi af en lukket iliacvenestent. Vi sigter mod at udvide de mulige risikofaktorer for udvikling af AKI hos patienter, der gennemgår AngioJet", og foreslår tiltag, der kan tages for at optimere behandlingen af ​​disse patienter.

Sagsfremstilling

En 29-årig kaukasisk mand med en kendt venstre flanke symptomatisk venøs misdannelse (VM) (fig. 1) blev indlagt med en 2-dages historie med smerter i venstre ben, hævelse og misfarvning sekundært til DVT . Der var ingen historie med brystsmerter, åndenød eller hjertebanken. Et år forinden havde han gennemgået en vene-iliaca-stenting for en ikke-trombotisk iliaca-venelæsion for at omdirigere venøs tilbagevenden væk fra VM. Da han forblev symptomatisk efter denne procedure, blev elektiv kirurgisk excision-og-binding af hovedføderkarret til VM udført tre uger før denne præsentation. Blødning på tidspunktet for denne operation førte til, at Apixaban, som han tidligere var på, blev stoppet. Han havde ingen anden tidligere sygehistorie, herunder ingen kendt historie med nedsat nyrefunktion, og ingen familiehistorie omnyresygdom. På tidspunktet for præsentationen var kardiorespiratorisk undersøgelse ikke bemærkelsesværdig. Undersøgelse af abdomen afslørede en fast, håndgribelig masse i venstre abdominalvæg, i overensstemmelse med den kendte VM. Det venstre overben var hævet med pletter af huden, men ellers blødt og ikke-ømt, og perifere pulser var intakte. 7500 enheder to gange dagligt af lavmolekylært heparin (LMWH) blev påbegyndt på præsentationstidspunktet. Efter CT-venografi (fig. 1) og dupleks-ultralyd, som identificerede en okkluderet venøs stent, blev angiojet-trombektomi og venoplastik udført under generel anæstesi af det vaskulære kirurgiske team (fig. 2). Præoperative koagulationsmarkører var alle inden for normale grænser (INR 1,1, APTR 1,1). Intraoperativt blev 8000 enheder ufraktioneret heparin administreret, efterfulgt af 15000 enheder LMWH en time efter proceduren. Succesfuld rekanalisering af den tromboserede stent blev opnået. I den postoperative periode udviklede han bradykardi og opkastninger og blev behandlet med antiemetika og intravenøse væsker. Opkastningen aftog efter 36 timer. Han forblev hæmodynamisk stabil hele vejen igennem. Efter kirurgisk indgreb blev der påbegyndt en kontinuerlig intravenøs heparininfusion for at forhindre re-okklusion af stenten.

Det blev bemærket, at hans nyrefunktion faldt umiddelbart postop, fra en baseline serumkreatinin på 77 μmol/L til 168 umol/L (fig. 3). Patienten passerede mørkerød urin, som på urinpinden testede positiv for blod. Nyrefunktionen fortsatte med at falde i løbet af de kommende 48 timer (fig. 3). Laboratorieundersøgelser viste, at serumlactatdehydrogenase(LDH) var forhøjet ved l148 U/L og haptoglobinniveau lavt ved 0.3 g/L, hæmoglobin faldt efter proceduren fra 145 til 86 g/L( Tabel 1). Den direkte antiglobulintest var negativ. Blodprøver udført før proceduren og inden for 72 timer efter proceduren er vist i tabel 1. Akutte nyrescreeningsblodprøver og virologi var alle negative. En ultralyd af nyrerne og urinvejene viste normal størrelse (højre 12,5 cm, venstre 11,9 cm), uhindretnyrerbilateralt med en diffus stigning i nyreekkogenicitet og tab af kortikomedullær differentiering. Milten blev i øvrigt noteret at være forstørret med 13 cm. En duplex ultralyd bekræftede åben nyrevaskulatur og god perfusion af begge nyrer.

Patienten blev overført til nyreafdelingen 72 timer efter indgrebet på grund af et igangværende fald inyrefunktionog et fald i urinproduktionen (fig. 2). Han blev oprindeligt behandlet med intravenøse 1,26 procent natriumbicarbonat- og 0,9 procent natriumchloridopløsninger for at opretholde en positiv væskebalance. Imidlertid fortsatte urinproduktionen med at falde, og han begyndte at udvikle tegn på væskeoverbelastning. Efter yderligere 48 timer blev intermitterende hæmodialyse (HD) påbegyndt via en højre indre halsvene vascath. Fire sessioner med HD blev gennemført i alt (fig. 3). Han begyndte efterfølgende at vise tegn på renal bedring med polyuri, idet han passerede over 3 liter klar urin om dagen. Der blev truffet beslutning om ikke at udføre en nyrebiopsi på grund af den høje risiko for blødning givet den samtidige heparininfusion. Han blev udskrevet med et faldende kreatinin og en gang fyldt med warfarin. I skrivende stund var patientens nyrefunktion forbedret til næsten baseline, med et serumkreatinin på 90 μmol/L (fig. 3）.

Diskussion og konklusioner

Hæmolyse er en veldokumenteret årsag til AKI i mange tilstande, herunder autoimmun hæmolyse, paroxysmal natlig hæmoglobinuri og hæmolyse sekundært til hjerteklapperproteser [10]. AngioJet~ har tidligere vist sig universelt at resultere i post-procedurel grov hæmaturi efter intravaskulær hæmolyse forårsaget af højtryks saltvandsstråler [1]. Desuden har tidligere tilfælde af AKI sekundært til AngioJet--induceret intravaskulær hæmolyse også

blevet rapporteret [4-8]. Forekomsten af ​​hæmolyse i det fremlagte tilfælde, som vist ved passage af mørkerød urin efter proceduren, fald i hæmoglobin og haptoglobin og stigning i serum LDH var en forventet konsekvens af proceduren. I betragtning af patientens unge alder og fravær af andre risikofaktorer forventedes forringelse af nyrefunktionen til det punkt, at det krævede RRT (fig. 3). Patienten havde en lille mængde kontrast intraoperativt og signifikant opkastning postoperativt, som begge kunne have bidraget til AKI. Sværhedsgraden af ​​AKI med behov for RRT, på trods af aggressiv væskeerstatning, tyder på, at årsagen til forringelse af nyrefunktionen sandsynligvis var hæmolyse, som tidligere rapporteret.

Tidligere rapporter har vist en øget risiko for komplikationer efter naturlig nyrebiopsi hos hospitalsindlagte patienter, som udvikler AKI, sammenlignet med ambulante patienter [12]. I betragtning af dette og den samtidige Heparin-infusion, blev vores patient startet på post-AngioJet, beslutningen blev truffet ikke at udføre en nyrebiopsi for yderligere at undersøge årsagen til AKI. Man mente, at der var tilstrækkelige beviser for hæmolyse (som tidligere diskuteret) som årsag til AKI, og at en biopsi ikke ville tilføre lidt til at vejlede videre behandling. En tidligere undersøgelse rapporterer om nyrebiopsifund hos en patient, der udviklede AKI post-AngioJet grad. Denne undersøgelse rapporterede resultater, herunder akut tubulær skade, røde blodlegemer i tubuli,

og tubulære epitelceller og podocytter farvning for ferritin og hæmo-oxygenase-1 (HO-1)[7]. Disse resultater understøtter adskillige undersøgelser, som tyder på, at mekanismen for AKI efter hæmolyse sandsynligvis er relateret til et komplekst samspil af cytotoksiske inflammatoriske medier, aktiveret som reaktion på den øgede jern- og hæmoproteinbelastning fra lyserede røde blodlegemer. Filtrerede hæmoproteiner inducerer frigivelsen af ​​ferritin og HO-1, som beskytter mod oxidativt stress ved at fjerne fri hæm og jern. Når disse beskyttelsesmekanismer er overvældet, kan hæm og jern imidlertid have direkte toksiske virkninger på glomeruli og tubulære celler, hvilket resulterer i nyreinsufficiens [13].

Registeret 'Perifer brug af AngioJet Rheolytic Thrombec-tomy with a Variety of Catheter Lengths'(PEARL) registret nævner kun kort sammenhængen mellem AngioJet" og udviklingen af ​​AKI. PEARL kommenterede ikke forekomsten af ​​AKI, der ikke kræver RRT og citerede, at 5 procent af patienterne krævede RRT 12 måneder efter proceduren. De uddybede dog ikke indikationen for RRT eller opløsning og forebyggelse af AKI i denne gruppe [14]. Efterfølgende undersøgelser har rapporteret om risikoen for AKI forbundet med AngioJet9. Morrow et al. observerede forekomsten af ​​AKI hos patienter med arterielle og venøse tromboser, der gennemgår PMT med Angio-Jet. De fandt, at forekomsten af ​​nyreinsufficiens var signifikant højere i PMT-gruppen sammenlignet med CDT-kontroller, 21 procent og {{8 }} procent (p=0.033), henholdsvis. Ingen af ​​PMT-patienterne krævede dog RRT [15]. Tilsvarende fandt Escobar et al., at AngioJet" var en uafhængig risikofaktor for udvikling af AKI (odds) forhold 8,22, s{{14 }}.004)[16]. Shen et al. rapporterede også en signifikant øget risiko for AKI hos patienter, der gennemgår AngioJet for iliofemoral DVT sammenlignet med CDT, henholdsvis 22,8 procent og 9,2 procent (p=0.013). Desuden påviste de, at større operationer inden for 3 måneder før vaskulær intervention var en risikofaktor for udviklingen af ​​AKI post-AngioJet ~(oddsforhold 8,51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

øget risiko for at udvikle AKI. Ud over større operation udført inden for 3 måneder efter vaskulær intervention [11], identificerede ingen af ​​undersøgelserne nogen præ-proceduremæssige risikofaktorer for udvikling af AKI, herunder traditionelle risikofaktorer for AKI. Både Escobar et al. og Shen et al. rapporterede 2 patienter, der krævede en periode på RRT, henholdsvis 11 procent og 13 procent [ll, 16].

Det præsenterede tilfælde virker typisk sammenlignet med andre rapporterede tilfælde af signifikant AKI efter Angio-Jet[4-8]. Vores patient udviklede AKI umiddelbart efter proceduren med tilhørende hæmaturi og tegn på hæmolyse på trods af aggressiv intravenøs rehydrering. Efter en kort periode med HS var der tegn på renal restitution med øget urinproduktion og forbedring af serumkreatinin (fig. 3). Det er fortsat uklart, om tilstedeværelsen af ​​en VM bidrog til udviklingen af ​​AKI hos vores patienter. Tilstedeværelsen af ​​en VM betød, at der var en større belastning af trombe til stede, hvilket igen ville kræve en mere langvarig procedure for at fjerne. Det er tænkeligt, at den øgede koagelbelastning muliggjorde en større grad af hæmolyse og derfor en øget risiko for AKI hos denne patient. Forebyggelse og håndtering af AKI i forbindelse med hæmolyse er et område, der fortsat er under undersøgelse. Der er nogle beviser, der tyder på, at brugen af ​​natriumbicarbonat kan være gavnlig gennem virkningen af ​​alkalinisering, reduktion af frie radikaler og dæmpning af virkningerne af oxidativt stress på renale tubuli [13] (tabel 2). Hos nogle individer er disse konservative foranstaltninger imidlertid mislykkede, og behovet for RRT kan være uundgåeligt. Rettidig henvisning til nefrologiske tjenester giver mulighed for rådgivning vedrørende væskegenoplivning og påbegyndelse af RRT, potentielt uden behov for indlæggelse på en intensivafdeling. Denne sag, sammen med tidligere rapporter, tyder på, at den kortsigtede prognose hos patienter, der udvikler AKI post-AngioJet, er god, med god genopretning af nyrefunktionen hos de fleste. Yderligere undersøgelser er imidlertid nødvendige for at bestemme de potentielle langsigtede implikationer af AKI efter AngioJet", herunder den langsigtede risiko for at have behov for RRT.

AKI er en i stigende grad rapporteret komplikation efter AngioJet"-trombektomi, men er fortsat undervurderet i den daglige kliniske praksis. AKI kan være alvorlig og kræver i op til 13 procent af tilfældene RRT, men kortsigtede resultater er gode. Rutinemæssige risikofaktorer for udvikling af AKI hos indlagte hospitalspatienter er ikke forbundet med AngioJet³. At gennemgå en større operation inden for 3 måneder efter Angio-Jet9 er den eneste præ-proceduremæssige risikofaktor, der rapporteres at være forbundet med udviklingen af ​​AKI. Brugen af ​​CDT over AngioJet· kan derfor være nødvendigt skal overvejes hos disse potentielt udsatte patienter. Foranstaltninger til forebyggelse af AKI efter hæmolyse er fortsat under undersøgelse, dog kan administration af natriumbicarbonat være gavnlig. Udførelse af en nyrebiopsi for at undersøge disse patienter er højrisiko, og vi føler ikke tilbyder nogen kliniske fordele. Klinikere bør være opmærksomme på risikoen for AKI forbundet med AngioJet trombektomi for at give mulighed for passende rådgivning og samtykke t pre-procedure;post-procedurel årvågenhed for forringelse af nyrefunktionen; og rettidig henvisning til nefrologiske tjenester i tilfælde af udvikling af AKI (tabel 2).

Forkortelser

AKI: Akut nyreskade;
CDT: Kateterstyret trombolyse;
DVT: Dyb venetromboser; HD: Hæmodialyse;
LDH: Lactatdehydrogenase;
LMWH: Heparin med lav molekylvægt;
PEARL: Perifer brug af AngioJet rheolytisk trombektomi med forskellige kateterlængder;
PTS: Post-trombotisk syndrom; RRT: Nyreudskiftningsterapi; VM: Venøs misdannelse.

Referencer

1. Garcia MJ, et al. Endovaskulær håndtering af dyb venetrombose med hæmolytisk trombektomi: slutrapport fra det prospektive multicenter PEARL (Perifer brug af AngioJet Rheolytisk Trombektomi med en række kateterlængder) register. J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (quiz 786).
2. Lin PH, et al. Kateterdirekte trombolyse versus farmakomekanisk trombektomi til behandling af symptomatisk dyb venetrombose i underekstremiteterne. Am J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Aktuel status for perkutan mekanisk trombektomi del ii enheder og virkningsmekanismer. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15-31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Akut nyresvigt forbundet med perkutan mekanisk trombektomi for ileocecal venøs trombo-5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, et al. Akut nyreskade forårsaget af intravaskulær hæmolyse efter mekanisk trombektomi. Nat Clin Practice Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P, et al. Akut nyreskade, der kræver nyreudskiftningsterapi på grund af svær hæmolyse efter mekanisk trombektomi. Case Rep Intern Med. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R, et al. Podocytter og tubulær involvering i AngioJet-induceret nyreskade. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM hæmolytisk trombektomi induceret intravaskulær hæmolyse, der fører til akut nyreskade, der kræver dialyse. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL, et al. Acute Kidney Injury Network: rapport om et initiativ til at forbedre resultaterne ved akut nyreskade. Crit Care. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, et al. Hæmolyse-associeret hæmoglobinstøbning nefropati skyldes en række kliniske patologiske lidelser. Nyre Int. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, et al. Øget risiko for akut nyreskade ved perkutan mekanisk trombektomi ved brug af AngioJet sammenlignet med kateterstyret trombolyse. J Vasc Surg venøs lymfesygdom. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, et al. Nyrebiopsi-relaterede komplikationer hos indlagte patienter med akut nyresygdom. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Mekanismer for hæmolyse-induceret nyreskade. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, et al. Rheolytisk farmakomekanisk trombektomi til behandling af akut lemmeriskæmi: resultater fra PEARL-registret. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, et al. Øget risiko for nyreinsufficiens ved perkutan mekanisk trombektomi sammenlignet med kateterstyret trombolyse. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, et al. Risiko for akut nyreskade efter perkutan farmakomekanisk trombektomi med AngioJet ved venøs og arteriel trombose. Ann Vasc Surg. 2017;42:238–45.