Rollen af CT-scanningsvurdering af muskelmasse i forudsigelse af postoperative kirurgiske komplikationer efter nyretransplantation
Mar 16, 2022
Introduktion
Nyretransplantationer referencebehandlingen for slutstadiet Nyresvigt. Sammenlignet med længerevarende dialyse har transplanterede patienter en gennemsnitlig levetid på 9 år højere [1]. Kirurgiske og medicinske komplikationer er blevet vurderet i litteraturen for at evaluere for potentielle risikofaktorer og følgelig for at optimere patientvalg førnyretransplantation. Således synes iboende morfometriske faktorer, såsom fedme eller fedtvævsfordeling, at være forbundet med en øget risiko for postoperative komplikationer [2]. Ændringer i morfometri og homeostase på grund af langvarig hæmodialyse skal dog vurderes for yderligere at forudsige post-transplantationsresultater. Protein-energi underernæring er en af de kendte risikofaktorer, der bidrager væsentligt til dialysedødelighed [3]. Omkring 75 procent af hæmodialysepatienter på ventelisten lider af protein-energi underernæring [4, 5]. I 2019 gennemgik den franske nationale sundhedsmyndighed sin definition af underernæring hos voksne. Tre fænotypiske kriterier bruges nu: vægttab, body mass index (BMI) og reduktion af muskelmasse eller funktion [6]. Dette sidste kriterium, som dukkede op i disse nye anbefalinger, introducerer begrebet sarkopeni i definitionen af underernæring.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN
Selvom forekomsten af sarkopeni anslås til mellem 5 og 37 procent for patienter med kronisknyre sygdom, er der ingen klare data blandt populationen af hæmodialysepatienter [7]. Sarkopeni er defineret ved en gradvis og generaliseret muskelsvækkelse. Det er en risikofaktor for fald, invaliditet eller brud og øger risikoen for dødelighed [8, 9]. For at vurdere sarkopeni er der nu klare kliniske kriterier, der involverer muskelmasse og funktionsnedsættelse (lav muskelstyrke, lav muskelmængde og lav fysisk ydeevne) [10]. Computertomografi (CT) måling af muskeloverfladearealet af psoas-iliacmusklerne er et godt værktøj til at vurdere sarkopeni, fordi det korrelerer med muskelmasse [11-13] og er ved at blive referencemålingen for ernæringsmæssig og prognostisk evaluering af præoperative patienter i området for onkologi [14].
Alligevel er associationerne mellem sarkopeni ognyretransplantationpostoperative resultater er blevet dårligt undersøgt i den aktuelle litteratur, især ved brug af billeddiagnostiske undersøgelser. Pinar et al. har påvist en sammenhæng mellem sarkopeni, beregnet ved hjælp af psoas-overflade på CT-scanning, og kirurgiske komplikationer 1-år efter transplantation [15]. I deres undersøgelse inkluderede forfatterne kun fede eller overvægtige modtagere. Derudover udarbejdede en anden undersøgelse en morfometrisk alder baseret på CT-scanningsmålinger og viste en sammenhæng med postoperativ overordnet overlevelse [16]. I denne undersøgelse havde vi til formål at vurdere sammenhængen mellem sarkopeni defineret ved muskelmasse målt på CT-scanning ognyretransplantationresultater i en kohorte af ikke-udvalgte modtagere.
Nøgleord (MeSH):nyretransplantation; Sarkopeni; Slutstadiet af nyresvigt; Komplikationer; nyre sygdom; Nyresvigt
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT
Materialer og metoder
Studere designHver på hinanden følgende patient gennemgårnyretransplantationpå vores akademiske hospital blev retrospektivt inkluderet i denne undersøgelse mellem 2011 og 2018. Vi udelukkede patienter, der fik mere end énnyretransplantation, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 måneder før transplantationen eller CT-scanningen med artefakter, der forvrænger de radiologiske målinger (intraabdominal fri væske, væghæmatom, patientbevægelser under CT-scanningen). Data vedrørende den perioperative periode og 1-års opfølgning blev indsamlet ved hjælp af lægenotater. Indlæggelseslængden blev indsamlet, samt forsinkelsen i genoptagelse af funktion, defineret i tilfælde af behov for dialyse inden for 7 dage postoperativt. Protokoller for immunsuppression, induktion og postoperativ vedligeholdelse blev specificeret. Behovet for aminer eller intraoperativ transfusion blev også indikeret.
For hver inkluderet patient blev muskelmassen evalueret på aksialt CT-scanningssnit på niveau med den tredje lændehvirvel (L3) før intravenøs administration af kontrast (maskinindstillingerne blev sat til 120 Kvp og brugte automatiseret strømmodulering med en reference mAs på 400). Skeletmuskeloverfladen (inklusive psoas-musklerne, paraspinale muskler, ydre skrå, indre skrå, tværgående og rectus abdominis) blev beregnet ved hjælp af semi-automatisk software. Målingerne blev udført af en enkelt ekspertoperatør ved hjælp af Slice-O-Matic software (version 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Canada). Muskel blev automatisk detekteret mellem -30 og 150 Hounsfield-enheder på CT-scanningssektionen. Denne vurdering beregner skeletmuskelindekset (SMI) (cm2/m2) ved at dividere tværsnitsarealet (cm2) af skeletmusklen på niveau med den tredje lændehvirvel med kvadratet af patientens højde (m2) på CT. Muskeltæthed, i Hounsfield-enheder, blev også beregnet på den samme L3 CT-sektion og repræsenterede den gennemsnitlige tæthed af de påviste muskler (fig. 1). Da sarkopeni defineres klinisk, er der ingen klare konsensuelle definitioner på CT-scanninger, og vi kunne ikke bruge nogen valideret sarkopenidefinition.
Undersøgelsen blev godkendt af den lokale etiske komité (oktober 2019) og blev udført efter principperne i Helsinki-erklæringen. Databasen blev erklæret til National Board for Informatics and Freedom (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Postoperativ ledelsePatienterne blev overvåget på den nefrologiske intensivafdeling i de første 3 dage postoperativt i fravær af komplikationer før overførsel til nefrologisk afdeling. Urinkateter og dræn blev henholdsvis fjernet på dag 5 og 6. JJ kateteret blev systematisk fjernet 1 måned efter operationen i en dedikeret konsultation. En protokolbiopsi af transplantatet blev udført efter 3 måneder.
ResultaterDet primære endepunkt var forekomsten af postoperative større komplikationer 1 måned og 1 år efter transplantationen. Komplikationer blev klassificeret i henhold til Clavien-Dindo-klassifikationen, og en grad 3 eller højere komplikation ifølge denne klassifikation blev betragtet som større.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESMERTER
Statistisk analyseDe statistiske analyser blev udført med Stata-software (version 15; StataCorp, College Station, Texas, USA), under hensyntagen til en bilateral første artsfejlrisiko på 5 procent. Der blev sat statistisk signifikans for ap-værdi<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Resultater
BefolkningSamlet gennemgik 397 patienternyretransplantationi løbet af undersøgelsesperioden, hvor 102 havde en præoperativ CT-scanning mindre end 12 måneder gamle og var inkluderet i undersøgelsen. Af de 102 inkluderede patienter var gennemsnitsalderen og standardafvigelsen (SD) 54±28,3 år, 67 (64,7 procent) var mænd og 35 (35,3 procent) var kvinder (tabel 1). Gennemsnitlig dialysevarighed før transplantation og SD var 104±31,6 dage. Samlet set,
92 transplantationer (88,5 procent) var fra afdøde donorer, hvoraf 40 (38,5 procent) havde udvidede kriterier. Middel- og SD-body mass index og skeletmuskelindeks var henholdsvis 25,1±4,2 kg/m2 og 44,8±12,1 cm2/m2. Den gennemsnitlige muskeloverflade og SD var 126±46,2 cm2 og dens tæthed var 35,4±11,6 Hounsfield-enheder.
En måned efter transplantation komplikationer1 måned efter transplantationen havde 67 patienter (63,9 procent) en komplikation, hvoraf 14 (13,8 procent) blev betragtet som alvorlige, 3 patienter (2,9 procent) fik transplanteret fjernelse og 2 patienter (2 procent) døde. Detaljerne for disse komplikationer er beskrevet i supplerende tabel 1. I univariat logistisk regressionsanalyse var plasmatisk albuminæmi, brugen af antikoagulering og varm iskæmi signifikant forbundet med Clavien-Dindo større end eller lig med 3 postoperative komplikationer [henholdsvis ELLER (95 procent) CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) og {{30}} .9 (0.8–0.98)] (tabel 2). Endelig var lav plasmatisk albuminæmi og brug af antikoagulantia risikofaktorer for postoperativ komplikation i multivariabel analyse [henholdsvis OR (95 procent CI), 0.3 (0.1-0.9) p=0.05 og 6.4 (1,8-27,4) p=0.01].
Et års kirurgiske komplikationer efter transplantationEfter en {{0}}års opfølgning var seks patienter døde (5,9 procent), og fem patienter (4,9 procent) vendte tilbage til dialyse (tabel 3). Samlet set havde 62 patienter (60,8 procent) en medicinsk komplikation og 30 (29,4 procent) en kirurgisk komplikation i året efter transplantationen. I univariat analyse var muskeltæthed og brug af antikoagulering signifikant forbundet med forekomsten af kirurgisk komplikation [henholdsvis ELLER (95 procent CI), 0.6 (0.4–0 .9) og 2.8 (0.9–10.6)] (tabel 4). I en multivariat analyse inklusive variabler, hvis p-værdi er mindre end eller lig med 0.1, forblev en lav muskeltæthed og en resterende diurese risikofaktorer for 1-års kirurgiske komplikationer [henholdsvis ELLER (95 procent CI) ), 0,6 (0,3-0,9) p=0,05 og 4,9 (1,2-23) p=0,05]. Arealet under kurven (AUC) af en 1-års komplikationsprædiktiv model inklusive resterende diurese og muskeltæthed var 0,64 (fig. 2).
Diskussion
I vores undersøgelse vurderede vi sammenhængen mellem sarkopeni og kortsigtetnyretransplantationresultater ved hjælp af CT-scanningssnit. Vi påviste, at patienter med lavere albuminæmi havde signifikant flere komplikationer 1-måned efter transplantation. Efter 1 år var en lav muskeltæthed forbundet med kirurgiske komplikationer, når albuminæmien ikke syntes at have nogen indvirkning. Brugen af antikoagulantia var også korreleret med komplikationsraten 1 måned og 1 år efter transplantationen. Forekomsten af sarkopeni i dialysepopulationen varierer fra 5 til 37 procent afhængigt af stadiet afNyresvigt[7, 17]. I denne sammenhæng kan protein-energi underernæring forklares af flere mekanismer: (1) nedsat indtagelse på grund af restriktive diæter; (2) forstyrrelse af proteinmetabolisme forårsaget af lav fysisk aktivitet, øget katabolisme relateret til metabolisk acidose og en nedsat anabolisme relateret til perifer resistens over for insulin; (3) proteintab på grund af proteinuri [18]. Langvarig dialyse bidrager således til den metaboliske og ernæringsmæssige lidelse, som patienter med slutstadiet lider af.nyresygdom[19]. Selvom det har vist sig, at sarkopeni var forbundet med postoperative udfald inden for onkologi, er dens indvirkning inyretransplantationer ikke klart fastslået.
Nogle retrospektive undersøgelser i lunge- og levertransplantation fremhævede den nedsættende prognose for sarkopeni før transplantation [20, 21]. Følgelig var vores undersøgelse en af de få til at evaluere virkningen af CT-scanning målt sarkopeni og muskeltæthed på post-transplantationsresultater. Vores metode gav en objektiv tabskonto og muskelvævsændring, selv hos personer med normal eller supranormal BMI [22]. Fordi dialysepatienter har en bred vifte af vægte, mente vi, at denne metode var særlig velegnet blandt denne population. Desuden er det allerede blevet valideret som et effektivt værktøj til at vurdere sarkopeni [9, 23]. Vi kunne ikke påvise en signifikant sammenhæng mellem sarkopeni og komplikationer 1 måned og 1 år efter den første nyretransplantation. Definitionen af sarkopeni er dog stadig ikke konsensus på nuværende tidspunkt. Baseret på måling af muskeloverfladeareal på et CT-scanningssnit er der på nuværende tidspunkt ingen konsensusværdi for at definere sarkopeni. Desuden er dens definition blevet revideret af European Work Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) i 2018, og den er hovedsageligt klinisk. Faktisk tillader sameksistensen af to af følgende tre faktorer nu sarkopeni-diagnose: et fald i muskelstyrke og/eller et fald i muskelmængde og/eller et fald i ydeevne på fysiske tests [10]. Denne definition er derfor nu mere baseret på funktionelle end anatomiske kriterier. En forstyrrelse i muskelkvaliteten råder således over selve muskelmængden. Ud fra dette perspektiv kunne muskeltæthed være et interessant og tidligt værktøj til at evaluere ernæringsstatus for patienter på ventelisten. Imidlertid kunne vi bevise en sammenhæng mellem muskeltæthed og resultater efter transplantation. Faktisk kan faldende muskeltæthed, hvilket afspejler graden af fedtinfiltration af muskelvæv, være det første trin i processen med muskeldegeneration, der er ansvarlig for funktionsændring. Muskeltæthed er også sammenlignelig hos patienter uanset deres køn eller kropsmasseindeks, hvilket sikrer generalisering [24].
Vores undersøgelse præsenterer flere begrænsninger. For det første kunne vores undersøgelsesdesign (monocentrisk og retrospektiv) og det lave antal forsøgspersoner påvirke vores resultater. For det andet halvdelen af de patienter, der gennemgiknyretransplantationi undersøgelsesperioden blev udelukket, fordi de ikke havde fået foretaget en CT-scanning i de sidste 12 måneder før operationen. På dette tidspunkt blev begrænsningen valgt til at have den mest identiske morfometriske patientprofil som på transplantationsdagen. Da sarkopeni desuden sandsynligvis er ikke-statisk og sandsynligvis vil ændre sig over tid, kan brug af eksponeringen for 18-måneders varighed også påvirke vores resultater. Den ideelle forsinkelse ville have været at gennemgå en CT-scanning dagen førnyretransplantationblandt en passende prospektiv undersøgelse; vi mener dog, at denne undersøgelse skal ses som et proof of concept for yderligere undersøgelser. Endelig er CT-scanningsvurdering af sarkopeni endnu ikke en standard, og patienter kan være blevet fejlklassificeret. I dette omfang virker evalueringen af muskeltæthed mere objektiv og kunne være det
Fig. 2 ROC-analyse af den multivariable model, der forudsiger 1-års kirurgisk komplikation. AUC for en 1-års komplikationsprædiktiv model, inklusive resterende diurese og muskeltæthed, var 0.64 en indikator for bedre forudsigelse af udfald efter transplantation. Yderligere undersøgelser af emnet er stadig nødvendige for mere klart at fastslå sarkopeniens indvirkning på forekomsten af komplikationer efter nyretransplantation.
Konklusion
Forekomsten af komplikationer ved 1 måned og 1 år efter en førstenyretransplantationsyntes ikke at være forbundet med patienternes sarkopeniske status. CT-scanning muskeltæthed og plasmatisk albuminæmi var imidlertid forbundet med pejorative post-transplantationsresultater og kunne præfigurere som tidlige prædiktive værktøjer for disse patienter.
