Testosteron, Urethral Vascularity og Urethral Stricture Disease: En gennemgang

Abstrakt

Urethral forsnævring sygdom er en af ​​de ældste beskrevne urologiske patologier, og urethroplastik er forbundet med høje succesrater. Mange urethrale forsnævringer menes at opstå fra iatrogen skade eller strålebehandling, som kan skabe iskæmiske fornærmelser i urinrøret. I udviklede lande er de fleste urethrale forsnævringer idiopatiske; derfor er meget stadig ukendt om ætiologien og patogenesen af ​​denne sygdom. Testosteron er kendt for at mediere vaskulogenese gennem vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) og hypoxi-inducerbar faktor-1 (HIF-1) veje i forskellige organer.

Klik for at cistanche herba for nyresygdom

For nylig har testosteron vist sig at mediere urethral vaskulogenese. I forbindelse med testosteronmangel kan androgentilskud forbedre urinrørets vaskularitet. Yderligere synes der at være en høj forekomst af testosteronmangel hos mænd med urinrørsforsnævringer. På trods af mange fremskridt i vores forståelse af testosterons sammenhæng med urinrøret i løbet af de sidste par år, er der stadig meget at lære om testosterons mekanisme på urinrørets forsnævring ætiologi og om testosteronmangel og tilskud påvirker urinrørets genopbygningsresultater.

1. Introduktion

Urethral forsnævring sygdom blev beskrevet så tidligt som i det sjette århundrede f.Kr. i det gamle Indien og blev behandlet med dilatation fra et rørkateter på det tidspunkt [1]. Selvom det er en af ​​de ældste beskrevne patologier inden for urologi og medicin, er ætiologien stadig dårligt forstået hos et betydeligt antal patienter. De mest almindelige ætiologier for forsnævringer af forreste urinrør er iatrogen, infektiøs, traumatisk og lichen sklerose (LS) sygdom (tidligere kendt som balanitis xerotica obliterans). I udviklede lande tegner en idiopatisk eller ukendt ætiologi sig for 34 procent –41 procent af forsnævringer af anterior urethral [2-5].

Nogle idiopatiske forsnævringer kan være resultatet af ikke-erkendt perinealt traume; meget er dog stadig dårligt forstået om ætiologien af ​​mange forsnævringer. Iatrogene strikturer er typisk resultatet af transurethral instrumentering/kateterisering, hypospadi-kirurgi eller behandling af prostatacancer. Disse fornærmelser resulterer typisk i en iskæmisk skade på urinrøret, der fører til strikturdannelse. Angiogenese medierer sårheling efter en iskæmisk fornærmelse. Flere modeller har vist rollen af ​​androgener i reguleringen af ​​iskæmi-induceret angiogenese [6,7]. Androgener har vist sig at modulere angiogenese gennem vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) og hypoxi-inducerbar faktor-1 (HIF-1) veje [7].

I dyremodeller svækker testosteronmangel (TD) cytokinekspression og målsøgning af stamcellerne, der inducerer neovaskularisering i hjertevæv efter iskæmisk skade fra myokardieinfarkt [8]. Yderligere blev det foreslået, at testosteronerstatning kunne genoprette neovaskularisering i TD-mus [8]. Kønshormoner har længe været overvejet i patogenesen og behandlingen af ​​urinrørslidelser, nemlig hypospadi. Eksponering for østrogener har vist sig at resultere i standset urethral udvikling.

Alternativt resulterede testosteroneksponering for hanmus in utero i et mere robust peri-urethral spongiosevæv [9]. Androgenstimulering før hypospadikirurgi blev første gang brugt i 1971 [10]. Præoperativ testosteron har flere teoretiske fordele, herunder øget penis- og kirtelstørrelse samt en stigning i præputial vaskularitet [11-15]. Teoretisk set ville forbedret vævskvalitet og vaskularitet resultere i bedre sårheling og resultater.

Resultaterne af hormonstimulering på hypospadias udfald er modstridende [16,17], og brugen af ​​præoperativ testosteron er fortsat kontroversiel. Efterhånden som forståelsen af ​​testosterons rolle i urethral udvikling og angiogenese er vokset, har det ansporet en interesse ud over hypospadier og ind i andre urethrale patologier, herunder urethral striktursygdom.

Formålet med denne gennemgang er at diskutere rollerne af (1) testosteron i urethral vaskularitet, (2) TD og urethral striktursygdom, (3) testosterontilskud på urethral vaskularitet og (4) fremtidige retninger for testosteron og striktursygdom.

2. Testosteron og AUS Urethral Erosion

I løbet af de sidste mange år har der været en stigende interesse for testosteron og urinrørspatologier hos voksne. Den første serie, der ansporede denne interesse, evaluerede testosteron og urethral erosion efter anbringelse af kunstig urinsfinkter (AUS) [18]. Forfatterne havde bemærket en stigning i AUS erosioner hos mænd med TD. I denne artikel beskriver Hofer et al. [18] evaluerede serumtestosteronniveauer hos 53 på hinanden følgende patienter, der stillede op til opfølgning efter AUS-placering.

De definerede TD som<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

De identificerede 161 mænd, der gennemgik AUS og havde et perioperativt serumtestosteronniveau. Lave serumtestosteronniveauer var mere almindelige hos de patienter, som havde urethral erosion. Mænd med TD var mere tilbøjelige til at have urethral erosion (OR 2.519, p=0.021). Igen, på deres multivariate analyse, var TD den eneste faktor forbundet med urethral erosion [19].

Tidligere bækkenstrålebehandling, AUS-kirurgi og tidligere urethral rekonstruktion er kendte risikofaktorer for AUS urethral erosion [20-22], og alle påvirker periurethral vaskularitet. Strålebehandling skaber en obliterativ endarteritis, og tidligere urethral dissektion placerer urinrøret i risiko for delvis devaskularisering og atrofi [18]. Kompromis med urinrørets vaskularitet ser ud til at medføre risikoen for urethral sub-cuff atrofi og erosion.

Da testosteron er kendt for at mediere angiogenese, stimulerede dette arbejde yderligere undersøgelser vedrørende testosterons indvirkning på urinrørets vaskularitet [18].

3. Testosteron og Urethral Vascularity

Efter resultaterne af Hofer et al. [18] i 2016 udforskede den samme gruppe androgenmedieret vaskularitet hos mænd med normale og lave serumtestosteronniveauer. De sammenlignede androgenreceptor (AR)-ekspression, dens downstream-mål mod angiopoietin-1-receptoren (TIE-2) og den overordnede vaskularitet eller karantal i urethral strikturvæv hos mænd, der gennemgik urethroplastik. Kohorten bestod af 11 mænd, som havde et serumtestosteronniveau inden for 2 år efter urthroplastik.

De fandt nedsat udtryk for AR (1,11 procent højeffektfelt [HPF] mod 1,62, p=0.016), TIE-2 (1,84 procent HPF mod 3.08, p=0.006) , og samlet karantal (44,47 kar/HPF vs. 98,33, p=0.004) hos mænd med serumtestosteron under 280 ng/dL. De bemærkede også en ikke-signifikant sammenhæng mellem karantal og serum testosteron [23].

Denne undersøgelse bestod af en meget udvalgt kohorte af patienter. I løbet af undersøgelsesperioden gennemgik cirka 1200 patienter urethroplastik på denne institution, men kun 11 opfyldte inklusionskriterierne om at have perioperativt serumtestosteronniveau, hvilket helt sikkert introducerer en vis grad af selektionsbias. På trods af begrænsningerne i denne artikel foreslår forfatterne en mekanistisk model af lavt serumtestosteron på nedsat urethral og corpus spongiosum vaskulogenese reguleret gennem AR- og TIE-2-receptorerne [23].

AR-medieret vaskulogenese er kompleks, og der er sandsynligvis yderligere faktorer involveret i denne proces i det urethrale og periurethrale væv, såsom VEGF eller HIF1; ingen papirer til dato har dog undersøgt rollen af ​​denne mekanisme. Levy et al. [24] undersøgte patologiske markører i urethral strikturvæv hos LS- og ikke-LS-patienter.

Forfatternes mål var at evaluere patofysiologien af ​​LS-forsnævringer ved at analysere proteinekspression relateret til inflammation, cellecyklusafbrydelse, oxidativ stress, hormonreceptorstatus og infektion. Ganske vist var målet med dette papir ikke at udforske androgen-specifikke effekter på urinrørsforsnævringer. De undersøgte væv fra 81 urethrale forsnævringer og fandt tab af AR i 43 procent af alle strikturer.

Der var ingen forskel mellem LS og ikke-LS strikturer. Interessant nok fandt de også, at næsten to tredjedele af strikturer udtrykte høje niveauer af VEGF [24]. Denne serie vurderede ikke serumtestosteronniveauerne, og der kan derfor ikke drages konklusioner vedrørende virkningen af ​​serumtestosteron på AR og VEGF fra denne serie. Resultaterne er dog interessante og tilføjer til arbejdet af Hofer et al. [23] demonstrerer ændringer i ekspressionen af ​​AR ved urethral striktursygdom.

4. Testosteronmangel og urinrørsforsnævring

Spencer et al. [25] udførte en retrospektiv gennemgang af patienter, der gennemgår urethroplastik af to kirurger på to institutioner. Præoperativ testosteronvurdering var en del af standardpraksis for begge kirurger. De udelukkede patienter med en historie med bækkenstråling, prostatektomi eller bækkenfraktur urethral skade.

Samlet opfyldte 157/202 inklusionskriterier, hvoraf 115 havde præoperativ testosteron. Disse forfattere fandt, at 56,5 procent af mænd, der gennemgår urethroplastik, havde TD som defineret af serumtestosteron<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >18 år indgik som sammenligningsgruppe.

NHANES-gruppen har 2575 mænd til analyse, hvoraf 28 procent havde serum testosteron<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

På trods af de åbenlyse begrænsninger ved at bruge en national database som sammenligningsgruppe og selektionsbias forbundet med det retrospektive design, tyder denne undersøgelse på, at mænd med urethral striktursygdom har en højere forekomst af lavt serumtestosteron. Yderligere stiller dette arbejde spørgsmålstegn ved, om TD har en rolle i patogenesen af ​​urethrale strikturer, der fører til mere alvorlig sygdom, da TD var forbundet med strikturlængde. Bonilla et al. [26] har for nylig offentliggjort et abstrakt fra en tværsnits case-kontrol undersøgelse af mænd, der præsenterede for en institution, der evaluerede TD hos mænd med urethral striktur sygdom. De sammenlignede serum-testosteronniveauer hos mænd, der præsenterede for evaluering af urinrørsforsnævring, med mænd, der præsenterede for ikke-tømningsrelaterede klager.

De havde 120 mænd med urethral striktur og 41 kontroller. Der var ingen forskelle i demografi eller komorbiditeter mellem grupper. Gennemsnitlige serumtestosteronniveauer var signifikant lavere (391 ng/dL vs. 495 ng/dL, p < 0,01) hos mænd med urethrale forsnævringer, selvom gennemsnittet var over 300 ng/dL i begge grupper.

Mænd med urethral striktursygdom havde også højere niveauer af follikelstimulerende hormon (10,7 mIU/mL vs. 5.01 mIU/ml, p < 0,01) og luteiniserende hormon (6,2 mIU/ mL vs. 4,2 mIU/ml, p < 0,01). Serum testosteron var<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Testosterontilskud og urinrørsvaskularitet

Efterhånden som beviserne, der understøtter en sammenhæng mellem lavt serumtestosteron og urinrørsvaskularitet, vokser, flyttede indsatsen sig mod at afgøre, om urinrørsvaskulariteten kunne forbedres med hormontilskud. Yura og kolleger [27] evaluerede først dette i en rottemodel. De inddelte 24 Sprague Dawley-rotter i fire grupper: ikke-kastratkontrol, kastrat, kastrat med testosterontilskud og kastrat med østrogentilskud. De sammenlignede AR-, TIE-2- og CD31-udtryk mellem grupper. CD31 er en følsom markør for vaskulært væv. CD31 var nedsat hos kastrerede rotter sammenlignet med kontroller.

AR og TIE-2 blev ikke fundet i den kastrerede gruppe. Efter tilskud med testosteron steg det samlede karantal, AR og TIE-2-ekspression signifikant. Testosteron genoprettede CD31 og AR ekspression til højere niveauer end ikke-kastrat kontrolgruppen [27]. Østrogentilskud forbedrede CD31, men ikke AR eller TIE-2 udtryk [27]. Disse resultater viser, at testosterontilskud genopretter periurethral vaskularitet i en dyremodel.

Den samme gruppe vurderede derefter virkningen af ​​hormontilskud på urethralvæv efter urethroplastik i en rottemodel [28]. De tildelte 48 rotter til de samme grupper (ikke-kastratkontrol, kastrat, kastrat med testosterontilskud og kastrat med østrogentilskud). I hver gruppe gennemgik halvdelen af ​​rotterne en urethroplastik af Heineke Mikulicz-stil. CD31-ekspression blev brugt til at vurdere vævsvaskularitet, og den blev øget postoperativt i kontrolgruppen samt testosteron- og østrogenarmene sammenlignet med kastratarmen. AR-ekspression var let faldet hos dem, der blev opereret, sammenlignet med ingen operation i testosterontilskudsarmen (5,21 procent mod 4,24 procent , p=0.042).

TIE{{0}}-udtrykket blev øget i både kontrol (0,43 procent mod 0,85 procent , p=0.0{{ 11}}1) og testosterontilskudskohorte (0,20 procent mod 0,70 procent, p < 0,001) efter urethroplastik. De fandt derefter, at postoperativ CD31 var korreleret med TIE-2 (r = 0.454, p < 0.001) og AR (r=0.561, p < 0.001), hvilket tyder på en mekanistisk sammenhæng [ 28]. Det fascinerende arbejde af denne gruppe viser, at testosterontilskud ikke kun forbedrer urinrørets vaskularitet, men det er også sandt i et perioperativt miljø.

De foreslår også, at postoperativ angiogenese er en androgen-drevet proces. De rotter, der blev opereret, havde ikke en urethral striktursygdom, og det er stadig uklart, hvordan urethral patologi ville påvirke disse resultater. Tidligere arbejde har vist, at urethral strikturvæv har nedsat vaskularitet [23]; derfor er det rimeligt at tro, at postoperativ angiogenese stadig ville blive forbedret med androgentilskud. Derudover var sammenligningsgruppen ikke kun TD, men kastrat, og det er muligt, at disse resultater muligvis ikke ekstrapoleres til forsøgspersoner med mindre grad af TD.

6. Fremtidige retninger

I løbet af de sidste 5-6 år er der blevet lært meget om virkningen af ​​testosteron på urinrørsvaskularitet og striktursygdom (Tabel 1, Ref [18,19,23-28]). Der er dog stadig mere arbejde at gøre, da dette nye område omsættes til klinisk praksis. For det første er testosterons rolle i urethral striktur ætiologi stadig uklar.

Er der en direkte patogenese, hvor lavt serumtestosteron skaber et iskæmisk miljø, der fører til urinrørsforsnævringer hos mænd? Hvis ja, hvilken del af idiopatiske urethrale strikturer er sekundære til TD? Forhindrer TD og dårlig urinrørsvaskularitet sårheling efter en fornærmelse fra iatrogent eller straddle traume? Hvis dette er sandt, er testosterontilskud så beskyttende mod urethral striktur sygdom? For det andet er det vigtigt at forstå, om TD påvirker kirurgiske resultater. Det er sandsynligt, at tilbagefald af urethral striktur efter operation kan reduceres ved at forbedre urethral vaskularitet og efterfølgende sårheling.

Yderligere har seksuelle bivirkninger efter urethroplastik vundet betydelig opmærksomhed i litteraturen og menes at være resultatet af vaskulære fornærmelser under operation. Rollen af ​​transecting vs non-transecting anastomotisk urethroplastik er et meget omdiskuteret emne i rekonstruktiv urologi. Denne debat fokuserer på fordelene ved at bevare den antegrade blodforsyning til corpus spongiosum.

Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede excision og primær anastomose (EPA) og urethroplastik af mundslimhindetransplantat fandt en højere grad af reduceret glansfyldning i EPA-gruppen [29]. Efterhånden som vi lærer mere om testosterons indvirkning på urethroplastikresultater, vil det være interessant at se, om testosteron ikke kun ændrer resultater, men også tilgange til urethral rekonstruktion.

7. Konklusioner

Vaskularitet i urinrøret og corpus spongiosum medieres gennem androgenveje. Yderligere ser det ud til, at et stort antal mænd med urethral striktursygdom har TD. Tilskud med testosteron ser ud til at forbedre urinrørets vaskularitet i dyremodeller. Efterhånden som dette studieområde fortsætter med at dukke op, vil vi forhåbentlig lære mere om urethral striktur ætiologier og testosterons indvirkning på kirurgiske resultater.

Referencer

[1] Attwater HL. Urethralforsnævringens historie. British Journal of Urology. 1943; 15: 39-51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM, et al. Karakteristika ved idiopatiske urinrørsforsnævringer: Et link til fjerntliggende perinealt trauma? Urologi. 2017; 110: 228-233.

[3] Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Forreste urethrale forsnævringer: ætiologi og karakteristika. Urologi. 2005; 65: 1055-1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. Journal of Urology. 2009, 182: 983-987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Mandlig Urethral Stricture: American Uro Logical Association Guideline. Journal of Urology. 2017; 197: 182-190.

[6] Death AK, McGrath KC, Sader MA, Nakhla S, Jessup W, Handelsman DJ, et al. Dihydrotestosteron fremmer vaskulær celleadhæsionsmolekyle-1 ekspression i mandlige humane endotelceller via en nuklear faktor kappaB-afhængig vej. Endokrinologi. 2004, 145: 1889-1897.

[7] Sieveking DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC, et al. En kønsspecifik rolle for androgener i angiogenese. Journal of Experimental Medicine. 2010; 207: 345-352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R, et al. Testosteronerstatningsterapi fremmer angiogenese efter akut myokardieinfarkt ved at øge ekspressionen af ​​cytokinerne HIF-1a, SDF-1a og VEGF. European Journal of Pharmacology. 2012; 684: 116-124.

[9] Yucel S, Cavalcanti AG, Desouza A, Wang Z, Baskin LS. Effekten af ​​østrogen og testosteron på urinrørssømmen i den udviklende mandlige muse-køns-tuberkel. BJU International. 2003; 92: 1016-1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. Den lokale anvendelse af testosteroncreme til den præpubertale fallus. Journal of Urology. 1971; 105: 905-906.

[11] Husmann DA. Mikrocefaliske hypospadier - brugen af ​​humant choriongonadotropin og testosteron før kirurgisk reparation. Journal of Urology. 1999; 162: 1440-1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. Effekten af ​​dihydrotestosteron transdermal gel før primær hypospadikirurgi: en prospektiv, kontrolleret, randomiseret undersøgelse. Journal of Urology. 2008; 179: 684-688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Sammenligning af topisk versus parenteral testosteron hos børn med mikrocefaliske hypospadier. Pædiatrisk Kirurgi International. 2009; 25: 57-59.

[14] Bastos AN, Oliveira LRS, Ferrarez CEPF, de Figueiredo AA, Favorito LA, Bastos Netto JM. Strukturel undersøgelse af forhuden i hypospadi - giver topisk behandling med testosteron ændringer i forhuden vaskularisering? Journal of Urology. 2011; 185: 2474-2478.

[15] Gearhart JP, Linhard HR, Berkovitz GD, Jeffs RD, Brown TR. Androgenreceptorniveauer og 5 alfa-reduktaseaktiviteter i præputial hud og chordee-væv hos drenge med isolerede hypospadier. Journal of Urology. 1988, 140: 1243-1246.

[16] Snodgrass W, Bush NC. Reoperativ urethroplastik efter mislykket hypospadireparation: hvordan tidligere operation påvirker risikoen for yderligere komplikationer. Journal of Pediatric Urology. 2017; 13: 289.e1-289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Testosteron før reparation af hypospadier: Postoperative komplikationer og langsigtede kosmetiske resultater, penis længde og kropshøjde. Journal of Pediatric Urology. 2018; 14: 31.e1-31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH, et al. Lavt testosteronniveau i serum disponerer for kunstig erosion af sphinctermanchet i urinen. Urologi. 2016; 97: 245-249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM, et al. De fleste mænd med erosion af kunstig lukkemuskelmanchet i urinen har lave serumtestosteronniveauer. Neurorologi og urodynamik. 2021; 40: 1035-1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Udfald af kunstig urinvejsmuskel i det "skrøbelige urinrør". Urologi. 2015; 86: 618-624.

[21] Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Resultater efter revisioner og sekundær implantation af den kunstige urinsfinkter. Journal of Urology. 2005; 173: 1242-1245.

[22] Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Kunstig urinsfinkterimplantation hos den bestrålede patient: sikkerhed, effekt og tilfredshed. BJU international. 2002; 89: 364-368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM, et al. Nedsat periurethral vaskularitet via en androgenreceptormedieret proces: Pilotundersøgelse i urethral strikturvæv. Urologi. 2017; 105: 175-180.

[24] Levy A, Browne B, Fredrick A, Stensland K, Bennett J, Sullivan T, et al. Indsigt i patofysiologien ved urethral striktursygdom på grund af Lichen Sclerosus: Sammenligning af patologiske markører i Lichen Sclerosus-inducerede forsnævringer vs Nonlichen Sclerosus-induceret striktur. Journal of Urology. 2019; 201: 1158-1162.

[25] Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A, et al. Hypoandrogenisme er udbredt hos mænd med urethral forsnævring sygdom og er forbundet med længere forsnævringer. Urologi. 2018; 114: 218-223.

[26] Sabio Bonilla A, Jimenez A, Vila BP, Vicente Prados FJ, Puche SI. Lavt serumtestosteron er betydeligt hyppigere hos patienter, der er diagnosticeret med anterior urinrørsforsnævring. Et case-control studie. Journal of Urology. 2021; 206: E23-E24.

[27] Yura EM, Bury MI, Chan Y, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Reversering af urinrørshypovaskularitet gennem testosteron og østrogentilskud. Urologi. 2020; 146: 242-247.

[28] Yura Gerbie E, Bury MI, Chan YY, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Testosteron- og østrogengenopfyldning i et hypogonadale miljø forbedrer postoperativ angiogenese. Urologi. 2021; 152: 9.e1-9.e6.

[29] Nilsen OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B, et al. At transektere eller ikke transekte: Resultater fra den skandinaviske urethroplastikundersøgelse, en multicenter randomiseret undersøgelse af bulbar urethroplastik, der sammenligner excision og primær anastomose versus buccal mucosal grafting. Europæisk urologi. 2022. (under tryk)