Følsomhedsanalyser
Følsomhedsanalyser, der begrænsede bidragende undersøgelser til kun dem, der præsenterede justerede fareforhold (n{{0}}) og fjernede dem, for hvilke vi grafisk udledte fareforhold, viste lignende resultater (hazard ratio 0.37, { {5}},31 til 0,44; Cochran Q-statistik 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
HVOR LANG TAGE DET FOR CISTANCHE AT ARBEJDE FOR NYREPATIENTER?
For at evaluere periodeeffekter beregnede vi et poolet hazard ratio for undersøgelser med medianpunktet for caserekruttering på eller før år 2000 (n=10; fare ratio {{10}}.44, 0.28 til 0.71) og efter år 2000 (n=7; 0.44, 0.36 til 0.53), som ikke viste nogen signifikant periodeeffekt .
Til outlier-analysen identificerede vi fem undersøgelser som outlier og fjernede dem som følge heraf. Dette påvirkede ikke det samlede estimat (hazard ratio {{0}}.44, 0.39 til 0.49) og en marginal effekt på heterogenitet, som forblev signifikant (Cochran Q-statistik 65.31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the betydningen af det samlede fareforhold eller formindsket den betydelige heterogenitet til stede (supplerende tabel E). Til sidst konstruerede vi et GOSH-plot. For den samlede effektstørrelse så vi en unimodal fordeling, der tyder på homogenitet i det samlede estimat, hvor transplantation giver lavere dødelighedsrisiko sammenlignet med dialyse uanset den udvalgte undergruppe af undersøgelser. Vi så dog en bimodal fordeling for I2-resultater, der tyder på tilstedeværelsen af en merehomogen klynge af undersøgelser. Ikke desto mindre, selv med den mest optimale undergruppe af undersøgelser udvalgt til meta-analyse, var heterogenitet stadig signifikant ved I2 større end eller lig med 70 (fig. 5).
Meta-regression
Vi lavede en metaregressionsanalyse for at estimere effekten af kontinuerlige studiemoderatorer såsom gennemsnitsalder, maksimal varighed af opfølgning og median periode for dataindsamling. Ingen af disse kunne redegøre for den overordnede heterogenitet (supplerende tabel F).
Fig 4|Skovplot af fareforhold (med 95 % konfidensinterval (CI'er)) for transplantation versus ventelistedialyse, stratificeret efter befolkningstype. lnHR=log hazard ratio; seHR=standard fejlrisikoforhold
Publikationsbias
Tragtplottet var stort set symmetrisk, og dette blev bekræftet af en ikke-signifikant Eggers test (0.8821, P=0.46), hvilket tyder på en lav sandsynlighed for publikationsbias (supplerende figur A).
Diskussion
Denne systematiske gennemgang sammenlignede alle årsager til dødelighed i forbindelse med transplantation versus dialyse hos ventelistepatienter mednyresvigt, med overvældende beviser, der viser, at transplantation er forbundet med betydelige overlevelsesfordele sammenlignet med dialyse. Men selvom den overordnede fordel ved transplantation for patienter med nyresvigt er enhomogent budskab, analyse for forskellige undergruppervar modstridende, og viste ikke en klar overlevelsegavn aftransplantation versus dialysefor udvalgtedemografi. Vores gennemgang identificerede også væsentligeheterogenitet i den publicerede litteratur, som varbevares trods yderligere statistisk manipulation,foreslår, at data på befolkningsniveau bør væreforsigtigt oversat til individuelle patienter forpersonlig beslutningstagning.
Konsekvenser af fund
Kilderne tilheterogeniteti vores undersøgelse er potentielt vidtfavnende, herunder, men ikke begrænset til, geografisk placering, statistiske teknikker, donortype, dialysemodalitet, komorbiditetsbyrde, tidsdækning, immunsuppression, sundhedsinfrastruktur og grundlæggende demografiske variabler. Vi forsøgte at redegøre for nogle af disse faktorer, men ingen viste betydning. Dårlig rapportering og stratificering af disse variabler inden for de tilgængelige undersøgelser begrænsede dybere analyser, men håndteringen af patienter mednyresvigtat være en kompleks multivariat ligning, der strækker sig ud over de målte kovariater, er mere sandsynligt.
Det er vigtigt at forstå, at forholdet mellem fordele og risici ved transplantation versus dialyse ikke blot er en bestemmelse af overlevelsesfordelen. Påvirkningen af livskvaliteten er også en vigtig
hensyn ved bedømmelsen af kandidater tilnyretransplantation.70 Vores arbejde leverer vigtige data på befolkningsniveau for at informere rådgivning om overlevelse, men personalisering af risiko-benefit-beslutninger på individuelt niveau er fortsat en klinisk udfordring.
Selvom lovgivningsmæssig vejledning altid har tilskyndet til inddragelse af patienter i beslutningstagningen, har Montgomery-dommen ændret retsgrundlaget for at opnå informeret samtykke i lande som Storbritannien.71 Effekten af individuelle kliniske omstændigheder skal nu indregnes i sandsynligheden for fordele eller der opstår skade. Derfor, selvom vi tror på detvores systematiske gennemgang af befolkningskohorteundersøgelserer informativ til risikorådgivning af kandidater tilnyretransplantation, det giver simpelthen støttendeoplysninger til en overordnet bestemmelse af personaliseretrisiko for enkeltpersoner.
Fig. 5|GOSH-plot (grafisk visning af heterogenitet) af I2 mod opsummerende effektstørrelser (log hazard ratio), der indikerer unimodal effektmål men bimodalt heterogenitetsmønster. Uanset undersøgelsesvalg forbliver heterogeniteten betydelig
Undersøgelsens styrker og begrænsninger
Dette er den mest opdaterede systematiske gennemgang af dødelighed ved transplantation versus dialyse og den første, der fokuserer påprimær nyretransplantationi forhold til ventelistekandidater, hvilket reducerer den udvælgelsesbias, der er til stede i tidligere systematiske analyser. Vores gennemgang fulgte den fulde systematiske gennemgangsprotokol, uden begrænsning på sprog og dobbelt
screening af titler, abstracts, fuldtekst og risiko for bias-vurdering. Som følge heraf var vi i stand til at identificere fem yderligere undersøgelser, der blev savnet af den tidligere systematiske gennemgang af Tonelli og kolleger og 20 nye yderligere undersøgelser offentliggjort efter den. Desuden er denne undersøgelse den første, der præsenterer en meta-analyse af tid-til-hændelse data fra Cochrane
Håndbog for systematisk gennemgang af indgreb.
Begrænsningerne ved dette arbejde er værd at bemærke. For det første eksisterede der betydelig heterogenitet i den publicerede litteratur, som ikke kunne redegøres for på trods af passende analytiske teknikker. For det andet, i fravær af undersøgelser, der rapporterede justerede fareforhold med præcisionsestimater, inkluderede vi undersøgelser, der rapporterede Kaplan-Meier-kurver ved hjælp af palmar
teknik ved at ekstrapolere fareforhold baseret på minimum og maksimum opfølgningsperioder og censurmønsteret. Digitalisering og ekstrapolering af fareforhold fra Kaplan-Meier-kurver kan dog være problematisk med hensyn til reproducerbarhed og unøjagtigheder. Ikke desto mindre fandt følsomhedsanalyser med udelukkelse af sådanne undersøgelser ingen signifikante systematiske skævheder. For det tredje inkluderede vi undersøgelser, der strækker sig over mange årtier (1977-2021), hvor der er sket betydelige fremskridt inden for transplantation og dialyse. Dog følsomhedsanalyse
for earlier and more recent studies (>2000 og Mindre end eller lig med 2000) viste, at punktestimater var ens, og meta-regression viste heller ingen signifikant effekt af æra. For det fjerde betragtede vi langtidsdødelighed som en risiko efter et år; dette indkapsler mange forskellige tidsintervalperioder og begrænser datafortolkningen. Men på GOSH grundkonstruktion, en unimodal fordeling
blev set for effektstørrelse, hvilket viste konsistens på tværs af undersøgelserne, uanset hvilken undergruppe der blev valgt. Den store I2-værdi (95,3 %) indikerer en bred vifte af plausible risikoestimater, men vi fandt ingen beviser i den systematiske gennemgang af dialyse, der giver større langsigtet overlevelse end transplantation - i bedste fald blev der rapporteret risikoækvivalens. Endelig udforskede vores undersøgelse udelukkende dødelighedsfordelene, og alle andre kliniske patientrapporterede resultater såsom livskvalitet eller sundhedsøkonomiske forskelle var uden for dette arbejdes omfang.
Konklusioner
For at konkludere, viste beviser fra vores systematiske gennemgang overvældende, at transplantation var forbundet med en signifikant reduktion i langsigtet dødelighedsrisiko sammenlignet med forblive i dialyse for ventelistepatienter med nyresvigt. På trods af et ensartet estimat af dødelighedsrisiko eksisterede der betydelig heterogenitet mellem undersøgelser, der begrænser ekstern validitet, især for udvalgte kohorter såsom ældre kandidater eller personlig beslutningstagning. Derfor, selvom vi med sikkerhed kan konkludere, at transplantation er den foretrukne modalitet for patienter
mednyresvigt, er det stadig vanskeligt at bestemme undergrupper af patienter, hvor transplantation letter den største nytte, og kræver yderligere undersøgelse.
Bidragydere:
DC og AS har designet undersøgelsen. DC, JP og AS planlagde den statistiske analyse. DC og AC analyserede og udtrak data med assistance fra JP. DC og AC vurderede studieberettigelse og kvalitet. JP og AS overvågede gennemgangsprocessen og delte ansvaret for kodning af direkte og indirekte indgreb. DC og AS skrev det første udkast til manuskriptet. Alle forfattere bidrog til fortolkningen og de efterfølgende redigeringer af manuskriptet. AS er garant. Den tilsvarende forfatter attesterer, at alle anførte forfattere opfylder forfatterskabskriterier, og at ingen andre, der opfylder kriterierne, er udeladt. Finansiering: DC er støttet af Royal College of Surgeons (England)
give. Finansieringsgiveren havde ingen rolle i undersøgelsens design, datahåndtering eller skrivning af rapporten. Den tilsvarende forfatter havde fuld adgang til alle data i undersøgelsen og havde det endelige ansvar for beslutningen om at indsende til offentliggørelse.
1 UK Renal Renal Registry. UK Renal Registry 23. årsrapport: data til 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS blod og transplantation. Organ- og vævsdonation og -transplantation: Aktivitetsrapport 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Systematisk gennemgang: nyretransplantation sammenlignet med dialyse i klinisk relevante resultater. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Foretrukne rapporteringspunkter til systematiske reviews og metaanalyser: PRISMA-erklæringen. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/ journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Gentag organtransplantation i USA, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Analyse af faktorer, der påvirker resultatet efter transplantation af nyrer doneret efter hjertedød i Storbritannien: en kohorteundersøgelse. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Newcastle-Ottawa-skalaen (NOS) til vurdering af kvaliteten af ikke-randomiserede undersøgelser i metaanalyser. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Metodiske kvalitetsvurderingsværktøjer (risiko for bias) til primære og sekundære medicinske studier: hvad er de, og hvilke er bedre?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Meta-analyse af sammenhængen mellem cigaretrygning og forekomst af Hodgkins lymfom. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Kapitel 6. Valg af effektmål og beregning af effektestimat. I: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, red. Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions. 2. udgave. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Uddrag af sammenfattende statistik for at udføre metaanalyser af den publicerede litteratur for overlevelsesendepunkter. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Praktiske metoder til at inkorporere opsummerende tid-til-hændelse data i meta-analyse. Trials 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. DigitalizeIt-software, version 2.5. Braunschweig, Tyskland. 2012.
