Renal lymfangiektasi, en sjælden komplikation efter nyretransplantation

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Aghilès Hamroun et al

Klik for at cistanche bivirkninger og Cistanche for nyresygdom

INDFØRELSEN

Kirurgiske komplikationer er et vigtigt spørgsmål efternyretransplantation.Lymfelidelser er hyppige, især lymfocele, lymforé eller lymforrhagi, der oftest forekommer i de første måneder efter transplantation og påvirker op til 40% afnyretransplantation modtagere.¹Udover de kirurgiske risikofaktorer er andre bidragydere i stigende grad blevet anerkendt, såsom fedme, visse immunsuppressive lægemidler og akutte afvisningsepisoder.²Diagnosen er blevet forbedret sammen med udviklingen af banebrydende billeddannelsesundersøgelser og den brede anvendelse af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).³Op til 15% af lymfoceles kræver specifik behandling, hvoraf den mest effektive løsning er laparoskopisk fenestration i betragtning af den høje risiko for gentagelse efter simpel perkutan dræning.⁴

Renal lymfangiectasia, også kendt som renallymfangiomatose,^5–7er en usædvanlig komplikation efternyretransplantation. Denne sjældne tilstand, oftest godartet, er karakteriseret ved ektasi af per bækken, perirenal og / eller intrarenalLymfeFartøjer. Få beskrivelser er blevet rapporteret i litteraturen, undtagelsesvis efternyretransplantation⁷og der er i øjeblikket kun sparsomme data om den kliniske præsentation,Patofysiologiog terapeutiske muligheder hos nyretransplantationsmodtagere.

Vi præsenterer her to tilfælde afnyretransplantationlymfangiektasi afsløret af vedvarende ascites og atypiske mavesmerter udennyregraft dysfunktion.

SAG 1

En 34-årig mand blev henvist til vores afdeling for ildfaste ascites 10 år efter førstenyretransplantation til nyresygdom i slutstadiet sekundært til idiopatisk fokal og segmental glomerulosklerose. Han havde oplevet en biopsi-bevist akut subklinisk humoral afvisning afsløret af forekomsten af de novo donorspecifikke antigener 4 år efter transplantationen. Afvisning blev behandlet med kortikosteroider, intravenøse immunglobuliner og immunoadsorption (10 sessioner). Serumkreatininniveauet forblev stabilt på 0,9 mg/dl, såvel som forholdet mellem urinalbumin og kreatinin ved 50 mg/g. Han blev derefter opretholdt på en kombination af tacrolimus, mofetil mycophenolat og steroider. Ascites optrådte gradvist 8 år efter transplantationen, hvilket førte til et stigende ubehag. Der var ingen tilknyttede tegn på perifert ødem. Hjertefunktionen var normal, og der var ikke noget nefrotisk syndrom. Ascites var transudative, ikke-chylous og uden bevis for infektiøs eller ondartet sygdom. Abdominal MR viste ikke leverstrukturel abnormitet, og positronemissionstomografiscanning fandt ingen tegn på kræft eller lymfomatøs sygdom. Der var heller ingen tegn på retroperitoneale lymfeknuder eller fibrose. En leverbiopsi blev også udført og afslørede ikke nogen signifikant abnormitet. I betragtning af hypotesen om mycophenolatinduceret regenerativ nodulær hyperplasi, som muligvis ikke påvises ved biopsifund, blev der udført en omdannelse til pattedyrsmål for rapamycin (mTOR) inhibitor (mTOR). Magnetisk resonansurografi (MR-urografi) viste signifikant nefromegali (13,7 cm, 603 ccs) med flere perifere pluriloculære væskesamlinger ved de øvre og nedre poler af nyretransplantatet samt omfattende ascites, der er ansvarlige for inguinoscrotal hydrocele (figur 1a og 1b). En nyretransplantatbiopsi blev udført og afslørede kronisk aktiv humoral afvisning og signifikant interstitielt ødem, men intet argument for den post-transplantation lymfoproliferative lidelse. Retrospektivt havde den transplanterede nyre et normalt udseende på tidspunktet for indkøb uden cyste opdaget. 4 år før den nylige episode af ascites (6 år efter transplantation) blev der imidlertid udført en ultralydsscanning på grund af intermitterende smerter i transplantatområdet: dens størrelse var allerede steget (13 cm), og en betydelig mængde væske (4 mmthick) skitserede transplantatet, som argumenterede for perirenal lymfangiektasi (figur 2). Dette førte os til at konkludere kortikal og perirenal lymfangiomatose. Et år efter mTOR-konvertering oplevede patienten bedre kontrol med ascites og smertelindring, men nyretransplantatvolumenet var stadig moderat stigende (14,3 cm, 654 ccs). Med hensyn til graftfunktionen forblev serumkreatininniveauet stabilt på 1,1 mg/dl. En protetisk parietal kirurgi under Lichtenstein-proceduren blev også foreslået til behandling af inguinoscrotal hydrocele, men patienten foretrak at afvise forslaget.

SAG 2

En 35-årig mand blev henvist til vores afdeling for kroniske bækkensmerter forbundet med urinvejssymptomer 8 år efter første nyretransplantation for nyresygdom i slutstadiet sekundært til typisk hæmolytisk og uræmisk syndrom hos børn. Fem år efter transplantationen oplevede han en biopsi-bevist subklinisk akut humoral afvisning (graftbiopsi udført på grund af de novo donorspecifikt antigen). Derfor gennemgik han en behandling, der kombinerede kortikosteroider, intravenøse immunglobuliner og seks plasma ex-change sessioner. Det renale serumkreatininniveau forblev stabilt på 1,1 mg/dl samt forholdet mellem urinalbumin og kreatinin ved 32 mg/g. Vedligeholdelse immunsuppressiv terapi var afhængig af en kombination af tacrolimus, mofetil mycophenolat og steroider. I betragtning af de seneste symptomer blev der udført en abdominal ultralyd og fundet en signifikant nefromegali (16 cm), der er forbundet med normale pyelocaliceal hulrum, flere perifere cyster, perihepatiske og perispleniske ascites. Ved fysisk undersøgelse var der ingen tegn på perifert ødem. Graftvene-stipendiaten blev også betragtet som turbulent. En abdominal MR blev udført og fandt ingen beviser for peritoneal lymfomatøs sygdom, patologiske retroperitoneale lymfeknuder eller fibrose. Ilio-vena cava venografi udelukkede enhver graft venøs stenose. Endelig bekræftede MR-urografi og MR-angiografi af nyretransplantatet større nefromegali (8,5 - 12,5 - 17 cm, 729 ccs), flere parafyletiske cyster, pericapsulære lymfangiektasiaer og edematøs infiltration af perirenalt fedt, hvor hele er ansvarlig for blærekompression. Retrospektivt målte nyretransplantatet på transplantationstidspunktet 11,3 cm uden cyste. Ingen perifer cyste var blevet beskrevet på transplantationstidspunktet eller på en anden ultralyd udført 2 år efter. Når nyretransplantatbiopsi blev udført for at diagnosticere subklinisk akut humoral afvisning 3 år efter transplantation, var nyrestørrelsen 13,5 cm. På grundlag af billeddannelsesresultatet (især MR-urografi) blev diagnosen nyretransplantat lymfangiomatose med en specifik perihilær udvikling foretaget (figur 1c og 1d), og mofetil mycophenolat blev skiftet til mTOR. Selvom ascites var bedre kontrolleret, steg graftstørrelsen signifikant 6 måneder senere (8,5 - 13,5 - 18 cm, 910 ccs). mTOR blev derefter trukket tilbage, og mofetil mycophenolat genstartet. Tre måneder senere faldt nyretransplantatvolumenet delvist (17 cm, 770 ccs), men ascites dukkede op igen.

DISKUSSION

Vi beskriver to tilfælde af nyretransplantat lymfangiektasi, der er ansvarlig for vedvarende ascites og symptomatisk nefromegali afsløret af atypiske kroniske bækkensmerter og lokale mekaniske komplikationer: inguinoscrotal hydrocele (patient 1) og blærekompression (patient 2).

Renal lymfangiectasia er en yderst sjælden patologi. Kun 50 tilfælde er blevet rapporteret, næsten udelukkende i indfødte nyrer.⁷Dens patofysiologi forbliver uklar. En defekt forbindelse mellem nyrelymfatiske kar og store retroperitoneale lymfeknuder er blevet antaget. Dette ville føre til ophobning af lymfevæske og inducere hypertryk og ektasi i lymfekarrene, hvilket bidrager til dannelsen af intra- og perinephric samlinger. Anatomisk er lymfekar særligt rigelige i cortex, i modsætning til medulla.8,9 Udviklingen af lymfekar styres af pro-lymfangiogene faktorer (vaskulære endotelvækstfaktorer [VEGF] C og D), der binder til VEGF3-receptorer. Efter vores bedste overbevisning har kun en tidligere rapport beskrevet lymfangiektasi i et nyretransplantat.⁷Den mekaniske hypotese kan ikke fuldt ud forklare sygdommens patofysiologi, fordi anastomose i lymfekarrene aldrig udføres under nyretransplantation. En anden årsag til mekanisk lymfatisk obstruktion bør dog altid udelukkes: i tilfælde af patient²for eksempel blev MR-angiografi også udført i betragtning af den oprindelige hypotese om veneknækning. En genetisk disposition er blevet foreslået, men resultatet af de parrede nyrer er ukendt i begge vores tilfælde. Ikke desto mindre var morfologien af disse nyretransplantationer normal på tidspunktet for indkøb. Endelig synes hypotesen om lymfatisk overproduktion og forbedret lymfangiogenese på grund af proinflammatoriske hændelser, såsom akut afstødning eller akut nyreskade, at være den mest attraktive, disse situationer fremmer netop VEGFC / VEGFD-sekretion af kortikale og medullære rørformede epitelceller.^1,8,9På grund af de stadige fremskridt i håndteringen af nyretransplantatafstødning i de sidste par år kan dette også forklare, hvorfor denne patologiske enhed først for nylig er blevet beskrevet for første gang hos nyretransplantationsmodtagere.

I betragtning af atypiske ascites og nefromegali var vi primært bekymrede over diagnosen lymfoproliferativ lidelse efter transplantation. Vores to patienter var blevet transplanteret i næsten 10 år, og begge transplantater blev leveret af unge donorer (henholdsvis 23 og 28 år). Interessant nok i de to tilfælde, der tidligere er beskrevet af Dawidek et al,.⁷donorerne var pædiatriske. Et andet fælles kendetegn mellem vores sager og de tidligere beskrevne er den tidligere historie med akut afvisning. Stationær², var aktive læsioner forbundet med kronisk humoral afvisning stadig til stede på diagnosetidspunktet. Som nævnt ovenfor kan en kronisk inflammationstilstand således have fremmet lymforé. I modsætning til nyrelymfangiektasi hos indfødte nyrer, som ofte er forbundet med nyredysfunktion, var transplantatfunktionen velbevaret hos disse transplantationspatienter på trods af deres tidligere afvisningsepisoder.⁷Man kan antage, at høj VEGFC kan spille en beskyttende rolle mod nyrefibrose.⁸

Disse to tilfælde viser forskellige anatomiske præsentationsmønstre, fra kortikale til perihilære involveringer, og fremhæver, hvordan den diagnostiske tilgang kan være særlig udfordrende.3,5,6 Tidligere billeddannelsesundersøgelser afslørede en progressiv nyretransplantatforstørrelse hos begge patienter, og en nyretransplantat ultralyd havde allerede foreslået diagnosen lymfangiektasi 3 år tidligere hos patient 1. Hos begge patienter, før forekomsten af kliniske symptomer, beskrev radiologer allerede tilstedeværelsen af et tyndt perirenalt hypoechoisk lag eller perifere cyster, hvilket tyder på intra- eller perirenal lymfangiectasia. Renal lymfangiectasia er således en udelukkelsesdiagnose, der er afhængig af de kombinerede fund af sekventielle billeddannelsesundersøgelser (ultralyd, computertomografiscanning, MR).6 Ascites synes at være et vigtigt diagnostisk kriterium, der deles af alle de beskrevne tilfælde indtil nu. Det er også muligt, at diagnosen i mangel af ascites aldrig kan stilles i betragtning af den vanskelige diagnostiske tilgang og de billeddannende abnormiteter, der ikke let bemærkes i det tidlige stadium af sygdommen.

Da patofysiologi stadig er dårligt forstået, er der i øjeblikket ingen effektiv behandling, og strategier, der anvendes til styring af lymfoceles, er blevet anvendt.^1,7I case-serien dawidek et al.,⁷På trods af flere invasive procedurer (perkutan dræning, pungdyr, nyrekapselsklerosing og forsegling) resulterede resultatet i sidste ende i ildfaste ascites, der førte til transplantationsektomi for begge patienter. Anvendelsen af lymfangiografi og embolisering er blevet nævnt, men denne procedure ville have været særlig risikabel og ikke-bidragende i betragtning af de praktiske vanskeligheder med kateterisering af graftlymfatikarrene, som ikke er anastomoseret til modtagerens dræningssystem. Spørgsmålet om nefrostomi og pungdyr blev også rejst, men ikke bevaret i betragtning af dets lave forventede udbytte: I modsætning til stor klassisk lymfocele er nyrelymfangiectasia faktisk lavet af et komplekst netværk af flere små cystiske samlinger udviklet omkring eller endda inden for nyreparenchymen. På grund af den mislykkede erfaring, som Dawidek et al.7 rapporterede med disse behandlingsmuligheder, og den betydelige risiko for graftab, mens nyrefunktionen stadig blev bevaret hos vores modtagere, valgte vi ikke nogen invasiv behandling efter kollegial diskussion. Da mTOR er meget udbredt i nyretransplantation og kunne hæmme lymfangiogenese, hvilket kan forklare deres signifikante tilknytning til øget risiko for lymfocele,1,9 foreslog vi konvertering fra mofetil mycophenolat til everolimus. Hos begge patienter observerede vi en bedre kontrol med ascites, men ingen effekt på graftforstørrelse, hvilket tyder på en begrænsende effekt på lymfangiogenese og/eller lymfedrænage uden at påvirke lymfatisk overproduktion. Efter mTORi seponering hos patienten², graftvolumenet faldt, men ascites dukkede hurtigt op igen. På grund af den bevarede nyrefunktion og fraværet af perifert edematøs syndrom hos begge vores patienter ordinerede vi desuden ingen diuretisk behandling. Det er derfor usandsynligt, at kontrollen med ascites ville være relateret til nogen variation i blodvolumen. I betragtning af manglen på mTORi-effekt på forløbet af lymfangiektasi i undersøgelsen af Dawidek et al.,⁷enhver konklusion vedrørende denne behandlingsmulighed bør drages med forsigtighed. Endelig, i mangel af effektiv terapi, kan transplantationsektomi diskuteres i henhold til den skadelige virkning af lymfangiektasi på livskvaliteten.

Lymfangiektasi er en usædvanlig årsag til nefromegali og atypiske ascites hos nyretransplantationsmodtagere.⁷Dens prognose afhænger af lokale mekaniske komplikationer. De to nuværende tilfælde og de tidligere rapporterede deler flere fælles karakteristika: sen debut efter transplantation (5 til 10 år efter transplantation), yngre modtagere og donorer og en historie med akut afvisning, men bevaret langsigtet graftfunktion. Billeddannelse viser meget heterogene anatomiske præsentationer. Resultatet efter mTOR introduktion og seponering bringer ny indsigt i patofysiologien af lymfangiektasi. En tværfaglig diagnostisk tilgang, baseret på sekventiel billeddannelse, kan bidrage til at undgå fejldiagnose samt talrige invasive og dyre undersøgelser (tabel 1).

FORFATTER BIDRAG

Konceptualisering: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Dataindsamling: AH, PP, MM, MH, AL. Manuskriptudarbejdelse: AH, AL, PP, MH. Kritisk revision: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Manuskriptgodkendelse: alle forfatterne.

OPLYSNINGER

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.

PATIENTENS SAMTYKKE

Begge patienter i disse sagsrapporter har givet deres samtykke til offentliggørelse.

REFERENCER

1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Lymfesygdomme efter nyretransplantation: ny indsigt i en gammel komplikation. Clin Nyre J. 2015;8:615-622.

2. Minetti EE. Lymfocele efter nyretransplantation, en medicinsk komplikation. J Nephrol. 2011;24:707–716.

3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Bilateral renal lymfangiomatose efterligner hydronephrosis: multidetektor CT urografiske fund. Abdom Imaging. 2006;31: 732–734.

4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. Behandling af primær symptomatisk lymfocele efter nyretransplantation: en systematisk gennemgang. Transplantation. 2011;92:663–673.

5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Perinephric væske samlinger på grund af renal lymfangiectasia. 2011;57:347-351.

6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Bilateral renal lymfangiektasi: radiologiske fund ved ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.

7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Renal lymfangiektasi i den transplanterede nyre: case-serie og litteraturgennemgang. Transplantation. 2020;104:172–175.

8. Tanabe K, Wada Jørgensen, Sato Y. Målretning af angiogenese og lymfangiogenese ved nyresygdom. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.

9. Russell PS, Hong Jørgensen, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Nyrelymfatiker: anatomi, fysiologi og kliniske implikationer. Forside Physiol. 2019;10:251.