Reduktion af kardiovaskulære komplikationer hos hypertensive patienter med kronisk nyresygdom

Hjerte-kar-sygdom (CVD) er den vigtigste dødsårsag hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD), og tegner sig for omkring 50 procent af patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), og dødeligheden er 10 til 20 gange højere end almindelig befolkning. CVD eksisterer i det tidlige stadie af CKD, og ​​dets forekomst og sværhedsgrad stiger med udviklingen af ​​nyrefunktionen og når toppen af ​​ESRD. Hypertension er en af ​​de vigtigste faktorer, der påvirker forekomsten og udviklingen af ​​CVD hos CKD-patienter. Derfor er en rimelig blodtryksreduktion yderst vigtig. Forfatteren forklarer, hvordan man kan reducere blodtrykket rimeligt ud fra følgende fire aspekter for at reducere CVD.

Klik for at få adgang til en nyresygdom

blodtryksmål

Hvis der ikke er nogen hjerteskærende vaskulære komplikationer, er blodtryksmålet mindre end eller lig med 130/80 mmHg hos patienter med proteinuri<1.0g 4h,="" and="" the="" blood="" pressure="" target="" is="" ≤125/75mmhg="" in="" patients="" with="" proteinuria="" ≥1.0g/24h,="" and="" the="" elderly="" patients="" should="" be="" appropriately="">

Effekten af ​​blodtryk på CVD forekomst og dødelighed har to karakteristika, den ene er stærk, og den anden er langvarig, så hver 1 mmHg stigning i blodtrykket er vigtig. Kontorsystolisk blodtryk (SBP) eller diastolisk blodtryk (DBP) var kontinuerligt, uafhængigt og direkte korreleret med risikoen for slagtilfælde og koronar hjertesygdom (CAD), varierende fra 115/75 mmHg til 185/115 mmHg, med hver 20 mmHg eller DBP-stigning i SBP For hver 10 mmHg-stigning fordobles risikoen for kardiovaskulære og cerebrovaskulære komplikationer. I 2007 anbefalede American Heart Association målblodtryk<130 0mmhg="" for="" patients="" with="" a="" high="" risk="" of="" cad="" including="" ckd,="" and="" for="" those="" with="" left="" ventricular="" dysfunction,="" target="" blood="" pressure=""><120>

Hypertension og proteinuri er ikke kun de vigtigste kliniske manifestationer af CKD, men også de vigtigste risikofaktorer for udvikling af CKD og CVD, og ​​de to har en synergistisk effekt. Evidensbaseret medicin har bekræftet, at sammenlignet med konventionel blodtrykskontrol (130/80 mmHg), kan en strengere blodtrykskontrol (125/75 mmHg) for patienter med urinprotein større end eller lig med 1,0 g/24 timer mere effektivt forsinke progressionen af ​​CKD og forekomsten af ​​CVD udvikle sig.

antihypertensive lægemidler

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACEI) og/eller angiotensinreceptorblokkere (ARB) er førstevalg til antihypertensiv behandling hos CKD-patienter, og calciumkanalblokker (CCB) er førstevalg for nyretransplanterede modtagere i det første halve år efter operationen . , især hos patienter med proteinuri, foretrækkes ACEI og (eller) ARB.

Ældre patienter med CKD kan vælge ACEI eller ARB, men skal være forsigtige. Graden af ​​nyreskade og aktiveringen af ​​renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAS) spiller også en vigtig rolle i udviklingen af ​​CVD. Hyppigheden og sværhedsgraden af ​​CVD steg med faldende GFR. Derfor bør udvælgelsen af ​​antihypertensive lægemidler til CKD-patienter ikke kun tage hensyn til lægemidlernes effektivitet og egenskaber, som er stærke, holdbare og stabile, men også om de kan reducere proteinuri, forsinke udviklingen af ​​nyreinsufficiens og hæmme RAS-aktivering . ACEI kombineret med ARB har en synergistisk effekt til at reducere proteinuri, og det anbefales til kombineret anvendelse hos CKD-patienter. Nylige kliniske undersøgelser har vist, at patienter, der får direkte reninhæmmer (DRI) kombineret med losartanbehandling, har yderligere 20 procent lavere urinalbumin/kreatinin-forhold end dem, der får losartan alene, og der er ingen signifikant forskel i bivirkninger mellem de to grupper af patienter. . . Kliniske undersøgelser af aldosteronantagonister viste konsekvent et fald i urinalbuminudskillelse (UAE) i kombination med ACEI eller ARB, såvel som et mildt fald i glomerulær filtrationshastighed (GFR) og SBP, men med risiko for hyperkaliæmi. Nylige undersøgelser har vist, at endotelinreceptor A-antagonisten sitaxsentan yderligere kan reducere proteinuri, sænke blodtrykket, forbedre arteriel stivhed og reducere central augmentation index (cAIx) baseret på ACEI og ARB blokade af RAS.

Ud over at sænke blodtrykket kan RAS-hæmmere også reducere proteinuri og forsinke udviklingen af ​​nyreinsufficiens. Effektiviteten af ​​disse to aspekter er relateret til dosis af lægemidlet, og den optimale dosis til at reducere proteinuri er højere end den konventionelle dosis. Undersøgelser har vist, at den optimale dosis af benazepril for kinesiske CKD-patienter til at reducere urinprotein er 6 procent, 61 procent, 16 procent, 4 procent og 4 procent for dem med 10, 20, 30, 40 og 40 mg/d eller mere hhv. Den optimale dosis af losartan til at reducere urinprotein hos kinesiske CKD-patienter var 7 procent, 57 procent, 14 procent, 11 procent og 4 procent for dem med henholdsvis 50, 100, 150, 200 og 200 mg/d eller mere. Derfor kan ACEI kombineret med ARB overvejes for at reducere proteinuri og forsinke udviklingen af ​​nyreinsufficiens. ACEI skal bruges først. Hvis der ikke er nogen GFR-fald eller hyperkaliæmi, kan ACEI/ARB-dosistitrering også overvejes efter tilsætning af ARB i 1 til 2 uger. ; Hvis patienten kan tåle det, kan 2 gange den enkelte tabletdosis også overvejes. Ved brug af ACEI (eller) ARB bør nyrefunktionen og serumkalium overvåges, og dosis bør justeres i henhold til ændringerne i disse to aspekter. For ikke-dialysepatienter med serumkreatinin større end eller lig med 265,2 μmol/L anbefales ny ACEI større end eller lig med 353,6 μmol/L, og ny ARB anbefales ikke. Efter påbegyndelse af regelmæssig dialyse bør antihypertensive lægemidler skiftes til ACEI/ARB for at forbedre lokal vævsremodeling og forsinke forekomsten og udviklingen af ​​CVD. Diabetisk nefropati (DN), især fremskreden DN, kan kompliceres af type IV renal tubulær acidose, og hyperkaliæmi bør være særlig på vagt ved brug af ACEI/ARB. Hos patienter med dehydreringskomplikationer såsom diarré, opkastning eller høj feber er det klogt at reducere eller endda afbryde ACEI'er eller ARB'er. Langtidsvirkende CCB'er, betablokkere, vasodilatorer og/eller diuretika kan vælges eller tilføjes til patienter med kontraindikationer, intolerance eller dårlig effekt af ACEI/ARB. Af interesse er effektiviteten af ​​DRI'er, aldosteronantagonister og endotelinreceptor A-antagonister hos hypertensive patienter med CKD.

ikke-lægemiddel antihypertensive

Fortaler for en sund livsstil, især med vægt på reduktion af natriumindtag og vægtkontrol, er grundlaget for blodtrykket.

Dårlig livsstil og vægtøgning er ikke kun risikofaktorer for hypertension, men også risikofaktorer for CVD og er også vigtige faktorer, der påvirker lægemidlers effektivitet. Forfatteren anbefaler, at uanset om kinesiske CKD-patienter har hypertension, bør de opretholde et kropsmasseindeks (BMI) på 18-23 kg/m²; begrænse natriumindtaget, natriumchlorid<6 g/d;="" engage="" in="" cardiovascular="" function="" that="" is="" compatible="" and="" tolerated="" the="" minimum="" standard="" is="" to="" exercise="" five="" times="" a="" week,="" limit="" drinking="" for="" 30="" minutes="" each="" time,="" and="" control="" the="" daily="" drinking="" amount="" to="" be="" less="" than="" 30g="" (men)="" and="" 20g="" (women)="" [alcohol="" intake="" (g)="drinking" amount="" (ml)="" ×="" alcohol="" content="" (="" %)="" ×="" 0.8];="" no="" smoking;="" reduce="" mental="" stress="" and="" maintain="" psychological="">

Andre behandlinger end trykaflastning

Håndtering af andre traditionelle risikofaktorer for CVD, uræmi-relaterede risikofaktorer og dialyse-relaterede risikofaktorer er også vigtige foranstaltninger til at reducere CVD hos patienter med CKD. (1) Sænkning af lipider: opretholde low-density lipoprotein kolesterol<1.8 mmol/l="" (70="" mg/dl),="" triacylglycerol=""><1.7 mmol/l="" (150="" mg/dl),="" and="" high-density="" lipoprotein="" cholesterol="">1,04 mmol/L (40 mg/dl) mg/dl, mænd) eller 1,3 mmol/L (50 mg/dl, kvinder). (2) Streng kontrol med blodsukkeret, opretholde fastende blodsukker<6.1mmol ,="" postprandial="" blood="" sugar=""><8.0mmol ,="" and="" glycosylated="" hemoglobin=""><6.5%. (3)="" correct="" anemia="" and="" maintain="" hemoglobin="" 110g/l.="" (4)="" others="" should="" correct="" hyperuricemia,="" reduce="" homocysteinemia,="" and="" fully="" dialysis="" for="" dialysis="">

Valg af et passende blodtryksmål, opretholdelse af en sund livsstil, rationel anvendelse af antihypertensiva, nøje overvågning af bivirkninger og kombination af lipidsænkende, glukosesænkende, urinsyresænkende og anæmiskorrektioner med omfattende behandlinger kan helt sikkert forhindre forekomsten af CVD hos CKD-patienter. hastighed og sværhedsgrad er minimeret.

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com