Genoprettelse af nyrefunktion efter dialyseinitiering hos børn og voksne i USA: En retrospektiv undersøgelse af data fra USA's nyredatasystem

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku et al

Abstrakt

Baggrund

Lidt er kendt om faktorer forbundet med genopretning afnyrefungere-og vende tilbage til dialyseuafhængighed - eller tidsmæssige tendenser i bedring efter start af ambulant dialyse i USA. Forståelse af karakteristika for individer, der kan have potentiale til at genoprette nyrefunktionen, kan fremme bedre genkendelse af sådanne hændelser. Målet med denne undersøgelse var at bestemme faktorer forbundet med genopretning af nyrefunktionen hos børn sammenlignet med voksne, der starter dialyse i USA.

Metoder og fund

Vi fastslog faktorer forbundet med inddrivelse afnyrefungere—defineret som overlevelse og seponering af dialyse i en {{0}}dages periode — hos børn versus voksne, der startede vedligeholdelsesdialyse mellem 1996 og 2015 i henhold til United States Renal Data System (USRDS) ) fulgt op til 2016 i en retrospektiv kohorteundersøgelse. Vi undersøgte også tidsmæssige tendenser i genopretningsrater over de sidste 2 årtier i denne kohorte. Blandt 1.968.253 personer inkluderet i undersøgelsen var gennemsnitsalderen 62,6 ± 15,8 år, og 44 procent var kvinder. Samlet set genfandt 4 procent af voksne (83.302/1.953.881) og 4 procent af børn (547/14.372), der startede dialyse i ambulatoriet, nyrefunktionen inden for 1 år. Blandt dem, der kom sig, var mediantiden til bedring 73 dage (interkvartilområde [IQR] 43-131) hos voksne og 100 dage (IQR 56-189) hos børn. På grund af den konkurrerende risiko for død var børn mindre tilbøjelige til at genoprette nyrefunktionen sammenlignet med voksne (sub-hazard ratio [sub-HR] 0,81;95 procent CI 0,74-0,89, p-værdi<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

Konklusioner

I denne undersøgelse observerede vi, at seponering af ambulant dialyse på grund af bedring fandt sted hos 4 procent af patienter med slutstadietnyresygdom(ESKD) og var mere almindelig blandt dem med ATN eller AIN som årsag til deresnyresygdom. Mens restitutionsraterne steg i begyndelsen, afviste de at starte i 2010. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at forstå, hvordan man bedst genkender og fremmer restitution hos patienter, hvis potentiale for at afbryde dialyse er højt i ambulant regi.

Cistanche deserticola forhindrernyresygdom, klik her for at få prøven

Introduktion

Patienter med akuttenyreskade(AKI) i forbindelse med sygdom eller hospitalsindlæggelse kan det ofte kræve akut dialysestart [1-3]. En væsentlig del af disse patienter vil overleve deres indledende indlæggelser og blive udskrevet til ambulatoriet med fortsat behov for dialyse [4-7]. Dog kan undergrupper af disse ambulante patienter have potentiale til at komme sig tilstrækkeligtnyrefungerefor til sidst at afbryde vedligeholdelsesdialyse. Tidligere undersøgelser har rapporteret, at cirka 40 procent af patienterne, der startede dialyse efter AKI og fortsatte ambulant dialyse efter hospitalsudskrivning, havde tilstrækkelig restitution inden for 1 år [8]. Selv hos patienter med progressiv kronisk nyresygdom (CKD), som ikke ser ud til at lide akutte fornærmelser før dialysestart, kan beslutningen om at starte dialyse være baseret på faktorer, der ikke er permanente (såsom dårlig overholdelse af diætrestriktioner eller upålidelig transport til udbydere for tæt overvågning), så selv patienter, der ikke menes at have en akut forringelse af nyrefunktionen, kan genvinde nok resterende nyrefunktion til at opretholde homeostase og afbryde dialyse på trods af den sygdom, der blev anset for at være i overensstemmelse med slutstadiet af nyresygdom (ESKD) [ 9].

I betragtning af de voksende incitamenter til at forkorte længden af ​​hospitalsindlæggelser [10] og ændringer i betalerpolitikken i løbet af det sidste årti omkring AKI- og ESKD-pleje [11,12], er der sandsynligvis forekommet tidsmæssige ændringer i nyrernes restitutionsrater i den ambulante dialysepopulation [11,13 ]. Derudover kan tendensen til initiering af dialyse ved progressivt højere estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR; og potentielt før dialyse er absolut indiceret) over de sidste 2 årtier i USA [14-17] have ført til et fænomen, hvor undergrupper af patienter, der starter dialyse, efterfølgende "kommer sig" fra dialyseafhængighed; dette fænomen kan også påvirke patienter med dialysekrævende AKI. Tendensen mod tidligere påbegyndelse af dialyse er blevet observeret på trods af offentliggørelsen af ​​et stort skelsættende forsøg i 2010, som ikke viste nogen overlevelsesgevinst ved tidligere initiering af dialyse [14]. Bortset fra enkeltcenterstudier, der primært fokuserede på voksne patienter [3,18,19], er prævalensen og prædiktorerne for helbredelse afnyrefungereefter ambulant dialysestart for voksne og børn er ikke godt beskrevet på landsplan.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme karakteristika for voksne (18 år eller ældre) eller børn (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">nyrefungereat afbryde dialyse i mindst 90 dage efter påbegyndelse af ambulant vedligeholdelsesdialysebehandling i henhold til UnitedStates Renal Data System (USRDS), det nationale ESKD-register, der fanger alle patienter, der gennemgår vedligeholdelsesdialyse i USA. Vi undersøgte også tidsmæssige tendenser i seponering af vedligeholdelsesdialyse over tid og sammenlignede disse tendenser hos voksne og børn. Vi valgte at inkludere både voksne og børn for at øge vores forståelse af, hvordan forskelle i sygdomsætiologi, praksismønstre og den konkurrerende risiko for død (som er sjælden hos børn med ESKD) kan være forbundet med sandsynligheden for at afbryde vedligeholdelsesdialyse inden for 1 år behandlingsstart i ambulatorier.

Cistanche: behandlingsurten mod nyresygdomme

Metoder

Undersøg population og datakilde

Vi udførte en retrospektiv undersøgelse af alle personer, der startede ambulant dialyse mellem 1. januar 1996 og 31. december 2015, ved hjælp af data fra USRDS, det nationale ESKD-register. Demografiske karakteristika, den tilskrevne årsag til ESKD, forsikring, postnummer, dato for ESKDonset samt race og etnicitet (kategoriseret som ikke-spansktalende hvid [NHW], latinamerikansk, ikke-hans paniksort [NHB], asiatisk eller andet) på hændelse ESKD blev taget fra Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) Medical Evidence Form (MEDEVAC) og PATIENTS-filen i USRDS. Postnummer blev brugt til at bestemme medianhusstandsindkomsten i patienternes nabolag ved hjælp af værdier fra American Community Survey mellem 2006 og 2010 [20]. Den indledende ESKD-behandlingsmodalitet (peritonealdialyse versus hæmodialyse) blev bestemt på den første ESKD-servicedato i henhold til RXHIST-filen (behandlingshistorie). Vi undersøgte den tidsmæssige sammenhæng mellem kalenderåret for dialysestart og genopretning afnyrefungereved hjælp af kubiske splines.

Definition af helbredelse og seponering af vedligeholdelsesdialyse

Patienter registreres i USRDS efter udbyderens certificering af deres ESKD-status via indsendelse af CMS-2728 MEDEVID-filen, som kræves inden for 45 dage efter påbegyndelse af dialyse. RXHIST-filen samler data fra Medicare Claims, CROWNWeb (et datastyringssystem, hvorigennem Medicare-certificerede dialysefaciliteter rapporterer metrics til CMS), CMS-2728-formularen, CMS-dødsmeddelelsesformularen og Organ Procurement Transplant Network Transplant filer for at opdatere behandlingsstatus sekventielt over tid [21]. Vi brugte RXHIST-filerne til at fastslå den indledende ESKD-behandlingsmodalitet, dato for påbegyndelse af kronisk dialyse og ændringer i behandlingsmodalitet, herunder ophør af dialyse. Enhver patient, der havde udfyldt en CMS-2728-formular, var kvalificeret til at blive inkluderet i undersøgelsen.

Patienterne blev anset for at være blevet raskenyrefunktion, hvis de opfyldte alle følgende: (1) de blev noteret at være kommet signyrefungereifølge RXHIST-filen og havde ikke en episode med genstart af dialyse inden for 90 dage efter genoprettelsesdatoen; (2) patienten døde ikke inden for 90 dage efter at have stoppet dialysebehandlingen (og muligvis trak sig fra dialysebehandlingen); og (3) patienten modtog ikke en nyretransplantation inden for 90 dage efter standsning af dialyse. En 90-dages dialysefri periode var påkrævet for at genopretningen forbliver i overensstemmelse med definitionerne i henhold til USRDS (som også kræver en 90-dages periode med dialyseuafhængighed) [21]. Patienter, der modtog en transplantation på et hvilket som helst tidspunkt, blev censureret, da selv om genopretning af nyrefunktionen fandt sted efter nyretransplantation, ville det være vanskeligt at skelne naturlig nyrefunktion fra allograftfunktion.

Opfølgning begyndte ved den første episode af påbegyndelse af dialyse i henhold til RXHIST-filen (og krævede ikke en forudbestemt varighed af dialyse for at blive inkluderet i vores undersøgelse) og sluttede på datoen for nyrerestitution, død, 365 dage efter påbegyndelse af dialyse, eller administrativ censurdato (31. december 2016). Vi valgte at fokusere pånyregenopretning, der fandt sted inden for 1 år efter ambulant dialysestart, da gendannelsesraten for nyrefunktionen derefter var lav. I følsomhedsanalyser undersøgte vi imidlertid også prædiktorer for resultatet af bedring på ethvert tidspunkt under undersøgelsesopfølgningen.

Prædiktorer for genopretning af nyrefunktionen

Vi undersøgte først karakteristikaene for patienter, der genfandt nyrefunktionen hos børn sammenlignet med voksne. Karakteristika af interesse omfattede alder (som en 6-kategorivariabel), køn, race, forsikringstype, den primære årsag til ESKD, median kvarterindkomst, indledende ambulant behandlingsmodalitet (hæmodialyse eller peritonealdialyse), kalenderperiode (opdelt i 5-års intervaller), region i USA (Vest, Nordøst, Syd og Midtvest) og medianindkomst i kvarteret. Dernæst brugte vi Fine og Grey-modeller til at undersøge prædiktorerne for genopretning af nyrefunktionen, herunder kandidatvariabler anført ovenfor i både univariable og multivariable analyser. Multivariable modeller inkluderede de ovennævnte kovariater og komorbide tilstande, herunder koronararteriesygdom, malignitet, hjertesvigt, hypertension, diabetes, perifer vaskulær sygdom, slagtilfælde, tobaksbrug og stofbrug som rapporteret på CMS-2728-formularen. I disse modeller blev tiden startet fra den første ambulante dialysebehandlingssession (og vi krævede ikke, at patienterne havde mindst 90 dages dialyse for at blive inkluderet til undersøgelse), død blev behandlet som en konkurrerende begivenhed, og opfølgning blev censureret ved transplantation eller administrativt 1 år efter første ambulante dialysebehandling. Bemærk, fareforhold<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Dernæst testede vi for forskelle i sammenhænge mellem forskellige karakteristika og fare for helbredelse hos børn versus voksne ved at teste for interaktion mellem køn, race, årsag til nyresygdom, indledende behandlingsmodalitet, forsikringstype, medianindkomst, kalenderår for dialysestart, og region i USA med alder på tidspunktet for dialysestart (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Undergruppeanalyser blandt diagnoser med høj grad af genopretning af nyrefunktionen

Vi identificerede de tilskrevne årsager til ESKD med den højeste grad af genopretning af nyrefunktionen for børn og voksne. For hver af disse diagnoser bestemte vi mediantiden til bedring hos børn og voksne separat blandt dem, der genfandt nyrefunktionen, og også andelen, der kom sig ved 30, 90 og 180 dages opfølgning.

Temporale tendenser i genopretning af nyrefunktionen

For at undersøge tidsmæssige tendenser i genopretning af nyrefunktionen modellerede vi tiden som en kubisk spline med knob i 2000, 2004, 2008 og 2012 i lineære regressionsmodeller, hvor resultatet var den gennemsnitlige andel af patienter, der kom sig inden for 1 år efter start af dialyse. . Vi udførte disse analyser separat for børn og voksne og for patienter med ESKD tilskrevet enten akut tubulær nekrose (ATN) eller akut interstitiel nefritis (AIN), som var de 2 diagnoser med de højeste helbredelsesrater hos børn og voksne.

Dernæst gentog vi vores lineære regressionsmodeller med tiden som en kubisk spline og restitution som resultatet, men stratificerede vores modeller efter, om patienten startede dialyse tidligt (10 ml/min/1,73 m2) versus sent (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

University of California San Francisco Institutional Review Board mener, at denne undersøgelse ikke er forskning i mennesker og frafaldt kravet om etisk godkendelse. Analyser blev udført i STATA 16 (Stata, Texas, USA) og verificeret af en separat analytiker ved hjælp af SAS 9.4 (SAS Institute, North Carolina, USA). På grund af forlængede køretider for nogle analyser brugte vi en beregningsmæssigt mere effektiv metode til at udføre de konkurrerende risikoanalyser. Dette består i at forbehandle dataene, beregne tidsafhængige vægte og bruge standard Cox proportional hazards rutiner, der inkorporerer vægtene [24,25].

Vores analytiske plan blev specificeret a priori under et møde mellem medforfattere med det mål at undersøge forskelle i genopretning af nyrefunktionen inden for 1 år efter start af dialyse hos voksne og børn. Spline-baserede analyser for at undersøge tidsmæssige tendenser i genopretning af nyrefunktionen blev tilføjet efter afslutningen af ​​hovedanalyserne i betragtning af erkendelsen af, at disse associationer kan have ændret sig over tid. Oprindeligt var den analytiske plan kun at undersøge genopretning af nyrefunktionen inden for 1 år efter dialysestart, men efter anmodning fra bedømmere under revisionen forlængede vi opfølgningen for genopretning til slutningen af ​​undersøgelsesperioden og tilføjede dette som en yderligere analyse. . Denne undersøgelse er rapporteret i henhold til retningslinjerne for styrkelse af rapportering af observationsstudier i epidemiologi (STROBE) (S1-tjekliste).

Cistanche: mod kræft

Resultater

Forudsigelser for genopretning af nyrefunktion hos voksne og børn

Vi identificerede 1.953.881 voksne, der startede ambulant dialyse mellem 1996 og 2015. Samlet set var gennemsnitsalderen for den voksne kohorte 63 ± 15,2 år, 44 procent var kvinder, 28 procent var NHB, og 13 procent var latinamerikanske. Af disse patienter genfandt 83.302 (4,3 procent) tilstrækkelig nyrefunktion og var i stand til at blive uafhængige af dialyse inden for en 1-års periode, og yderligere 12.360 (0,6 procent) individer genfandt tilstrækkelig nyrefunktion til at stoppe dialyse under længere- periodeopfølgning til slutningen af ​​undersøgelsen. Blandt dem, der kom sig, var mediantiden til genopretning af nyrefunktionen i den voksne kohorte 73 dage (interkvartilområde [IQR] 43 til 132). Cirka 22 procent døde (N=439.552) inden genopretning af nyrefunktionen inden for en 1-års periode.

Vi identificerede 14.372 børn, der startede dialyse mellem 1996 og 2015. Samlet set var gennemsnitsalderen for den pædiatriske kohorte 10,3 ± 5,9 år, 45 procent var piger, 25 procent var NHB og 27 procent var latinamerikanske. Af disse patienter fik 547 (3,8 procent) tilstrækkelig nyrefunktion og opnåede uafhængighed af dialyse inden for en 1-års periode. Cirka 4 procent af børnene døde (N=586) før genopretning af nyrefunktionen inden for en 1-års periode. Mediantiden til genopretning af nyrefunktionen i den pædiatriske kohorte var 100 [IQR 56 til 189] dage, hvis genopretning fandt sted.

Inden for 3 måneder efter påbegyndelse af dialyse modtog 5,8 procent af børn (N=831) og 0,5 procent af voksne (N=8.790) nyretransplantation. Inden for 1 år efter påbegyndelse af dialyse modtog 30,3 procent af børnene (N=4.350) og 2,4 procent af de voksne (N=47,201) nyretransplantation. Ca. 71 procent (N=1.384.412) af voksne og 62 procent af børn (N=8.889) blev censureret administrativt, da de ikke nåede noget endepunkt af interesse efter 1 års opfølgning. Andelen af ​​børn og voksne, der kom sig inden for forskellige tidsrammer, er vist i S1 Fig.

Karakteristika for voksne og børn, der genfandt nyrefunktionen, er vist i tabel 1. Kvalitativt var en større andel af de voksne, der kom sig, yngre, mere tilbøjelige til at være NHW, mænd og mere tilbøjelige til at have startet ambulant behandling med hæmodialyse (versus peritonealdialyse). ) end dem, der ikke genfandt nyrefunktionen. Kvalitativt var en større andel af de børn, der kom sig, også yngre, men mere tilbøjelige til at være af NHB eller anden race, og kvinder (tabel 1). Selvom start af hæmodialyse som den indledende behandlingsmodalitet også var forbundet med mere restitution end start med peritonealdialyse hos børn, genfandt en højere andel af børn, der startede ambulant peritonealdialyse (3,5 procent, N=243) nyrefunktionen sammenlignet med voksne (1,4) procent , N=2,115, tabel 1).

Undergruppeanalyser blandt diagnoser med høj grad af genopretning af nyrefunktionen

De tilskrevne årsager til nyresygdom med den højeste forekomst af helbredelse blandt voksne var AIN (33 procent, N=1,381) og ATN (29 procent, N=14,380, tabel 1). Hos voksne med disse diagnoser var mediantiden til bedring blandt dem, der kom sig, henholdsvis 49 [IQR 31 til 83] og 58 [IQR 36 til 98] dage.

De tilskrevne årsager til nyresygdom blandt børn med den højeste forekomst af helbredelse var ATN (18 procent , N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Forudsigelser for bedring hos voksne versus børn

Samlet set, efter at have taget højde for den konkurrerende risiko for død, var børn mindre tilbøjelige til at komme sig sammenlignet med voksne (ujusterede analyser: sub-hazard ratio [sub-HR] 0.95; 95 procent CI 0 .87 til 1.03; p=0.24; justerede analyser: sub-HR 0.81 [95 procent CI 0.74 til {{19} },89]; p < 0,001).="" i="" betragtning="" af="" det="" fulde="" aldersspektrum="" var="" det="" mere="" sandsynligt,="" at="" genopretning="" fandt="" sted="" i="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Nogle prædiktorer for helbredelse var dog forskellige hos voksne og børn (tilstedeværelse af interaktion blev påvist) som vist i tabel 3. Mens kvinder havde en lavere risiko for restitution end mænd (under-HR 0.97; 95 procent CI { {5}}.96 til 0.99, p < 0.001),="" havde="" piger="" en="" højere="" risiko="" for="" helbredelse="" end="" drenge="" (under-hr="" 1,47="" ;="" 95="" procent="" ci="" 1,22="" til="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tabel="" 2).="" selvom="" nhb-voksne="" var="" mindre="" tilbøjelige="" til="" at="" genoprette="" nyrefunktionen="" end="" nhw-voksne="" (sub-hr="" 0.52;="" 95="" procent="" ci="" 0.51="" til="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" var="" der="" ingen="" statistisk="" signifikant="" forskel="" mellem="" restitutionsraterne="" hos="" nhb-="" og="" nhw-børn="" (sub-hr="" 1.00;="" 95="" procent="" ci="" 0.79="" til="" 1.27,="" s.="0.98)." at="" starte="" ambulant="" dialyse="" med="" peritonealdialyse="" var="" forbundet="" med="" en="" lavere="" risiko="" for="" helbredelse="" sammenlignet="" med="" hæmodialyse="" hos="" både="" børn="" og="" voksne,="" men="" effektstørrelsen="" var="" mere="" udtalt="" hos="" voksne="" (sub-hr="" 0,33;="" 95="" procent="" ci="" 0,31="" til="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" sammenlignet="" med="" med="" børn="" (sub-hr="" 0,65;="" 95="" procent="" ci="" 0,54="" til="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" lignende="" resultater="" blev="" bemærket,="" når="" resultatet="" af="" bedring="" blev="" fulgt="" indtil="" slutningen="" af="" ​​undersøgelsen="">

Temporale tendenser i genopretning af nyrefunktion hos voksne versus børn

Da vi undersøgte tidsmæssige tendenser i genopretning af nyrefunktionen blandt voksne, blev genopretningen af ​​nyrefunktionen bemærket at toppe kvalitativt i 2010 og begyndte at falde i den sidste 5-års kalenderperiode (fig. 1A). Hos børn blev lignende tendenser noteret kvalitativt, men størrelsen af ​​forbedringen i restitutionsrater før 2010 var kvalitativt mindre udtalt end den, der blev observeret hos voksne (figur 1B).

Tendenser i genopretning af nyrefunktionen var statistisk signifikant forskellige hos voksne (sub-HR 1,90; 95 procent CI 1.86 til 1.95, p < 0.0{="" {51}}1)="" versus="" børn="" (sub-hr="" 1,49;="" 95="" procent="" ci="" 1,15="" til="" 1,92,="" p="0.002)" i="" perioden="" 2006="" til="" 2010="" (tabel="" 3)="" såvel="" som="" i="" perioden="" 2011="" til="" 2015="" (="" sub="" hr="" 1,75;="" 95="" procent="" ci="" 1,71="" til="" 1,79,="" p="">< 0,001="" hos="" voksne="" versus="" sub-hr="" 1,05;="" 95="" procent="" ci="" 0,80="" til="" 1,38,="" p="0,73" hos="" børn).="" især="" havde="" børn="" i="" den="" seneste="" 5-årsperiode="" (2011="" til="" 2015)="" ikke="" en="" statistisk="" signifikant="" højere="" risiko="" for="" genopretning="" af="" nyrefunktionen="" (sub-hr="" 1,05;="" 95="" procent="" ci="" 0,80="" til="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" sammenlignet="" med="" børn,="" der="" starter="" i="" dialyse="" mellem="" 1996="" og="" 2000="">

Forholdet mellem tidsmæssige tendenser i restitution og tidspunktet for dialysestart ved højere versus lavere eGFR

Vi undersøgte yderligere kvalitativt, om de tidsmæssige tendenser i genopretningen af ​​nyrefunktionen ville afvige blandt dem, der blev startet på dialyse ved højere versus lavere eGFR. Som vist i fig. 2A og 2B var restitutionen kvalitativt lavere hos dem, der havde en eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Cistanche: behandlingsurten mod nyresygdomme

Diskussion

Mange patienter, der starter ambulant dialysebehandling, spørger ind til deres chancer for at afbryde dialyse over tid. Men få undersøgelser har fokuseret på at forstå forekomsten, forudsigelserne og tidsmæssige tendenser for bedring blandt patienter, der modtager ambulant dialysebehandling. I denne undersøgelse undersøgte vi forekomsten af ​​genopretning af nyrefunktioner blandt personer, der startede ambulant dialysebehandling i løbet af de sidste 2 årtier. Vi fandt, at samlet set 4 procent af befolkningen, der startede ambulant dialyse, genfandt tilstrækkelig nyrefunktion til at afbryde vedligeholdelsesdialyse inden for 1 år. Gendannelsesraterne varierede mellem 10 procent og 15 procent inden for de første 30 dage efter påbegyndelse af dialyse, men næsten halvdelen af ​​de patienter, der genfandt nyrefunktionen, gjorde det inden for 90 dage efter påbegyndelse af dialyse. Få patienter kom sig efter 180 dages ambulant kronisk dialyse. Voksne var mere tilbøjelige til at komme sig og blive dialyseuafhængige sammenlignet med børn, men i begge populationer var ATN og AIN forbundet med de højeste restitutionsrater, og disse restitutionsrater var så høje som 25 procent til 45 procent afhængigt af kalenderåret for undersøgelsen . Restitutionshastighederne var imidlertid forskellige afhængigt af nyresygdommens ætiologi.

Selvom vi havde antaget, at børn ville have et bedre potentiale for genopretning af nyrefunktionen i betragtning af deres lavere forekomst af aldersrelaterede komorbiditeter og en lavere sandsynlighed for langvarig CKD, fandt vi lavere restitutionsrater i ambulatoriet blandt børn sammenlignet med voksne . Forskelle i praksismønstre blandt voksne og pædiatriske læger kan forklare de observerede forskelle i risikoen for helbredelse i den voksne versus pædiatriske population. I pædiatrien kan der være en større tendens til at overvåge patienter med dialysekrævende AKI i den indlagte setting for at komme sig (i stedet for at udskrive disse patienter til ambulante dialyseenheder), da det kan være logistisk udfordrende at identificere ambulante dialyseenheder, der er villige til at behandle yngre børn (uden for store akademiske centre) [26]. Der kan også være mindre pres for at udskrive børn fra indlagt til ambulant pleje, især i betragtning af kompleksiteten af ​​ESKD-pleje i ambulant regi og uddannelse, der kræves af pædiatriske plejere. Derudover blev en større andel af børn med ESKD i vores kohorte behandlet med peritonealdialyse, hvilket var en risikofaktor for manglende restitution i både den pædiatriske og voksne population. Fordi peritonealdialysekatetre kan være sværere at placere og fjerne end tunnelerede hæmodialysekatetre, kan udbydere være mere konservative med hensyn til at bruge peritonealdialyse som en behandlingsmodalitet, medmindre patienter har stærke tegn på sygdom i slutstadiet. Vi anerkender dog, at nogle pædiatriske centre tilbyder peritonealdialyse som en akut behandlingsmodalitet i forbindelse med AKI (som er mindre almindelig i voksenpraksis i USA) [27].

Vi bemærkede også forskelle i restitution efter race i de voksne og pædiatriske populationer. Hos voksne havde NHB-individer en lavere sandsynlighed for helbredelse sammenlignet med NHW-individer, men denne raceforskel blev ikke observeret hos børn. Det er sandsynligt, at socioøkonomiske faktorer såsom adgang til forsikring og rutinemæssig sundhedspleje før ESKD kan bidrage til disse observationer, da børn typisk har universel sundhedsdækning og bedre adgang til pleje [28, 29]. Det konstante fald i genopretning af nyrefunktionen efter 2012 er i overensstemmelse med politiske afklaringer, der yderligere kan have forhindret accepten af ​​patienter med AKI til dialysebehandling på ambulatorier mellem 2012 og 2017. Faldet i genopretningsraterne begyndte dog allerede før starten af denne politikændring i 2012, hvorfor årsagerne er uklare. En konstant stigning i antallet af patienter, der modtager dialyse efter AKI i den amerikanske befolkning [30] er blevet noteret over tid [21]. Givet forbedringer i overlevelsen af ​​patienter med AKI-krævende dialyse til hospitalsudskrivning [31], er det muligt, at dette har bidraget til de bedre hastigheder for genopretning af nyrefunktionen frem til 2010 [11]. Denne tendens var dog bemærkelsesværdig blandt dem, der startede dialyse med en eGFR over 10 ml/min/1,73 m2 hos både børn og voksne. Den ofte uforudsigelige karakter af CKD-progression kan få nogle behandlere til konservativt at starte dialyse tidligt, og en mindre grad af bedring hos disse patienter kan være nødvendig for at kunne afbryde dialyse. Vi anerkender, at politikafklaring, som understregede, at Medicare-patienter, der modtog behandling på ambulante dialysefaciliteter i USA for AKI, ikke ville få godtgørelse for deres ambulante behandlinger, blev udgivet i 2012 [11,12]. Denne præcisering af Medicares betalingspolitikker kan have forsinket hospitalsudskrivning af indlagte patienter, som ellers var klar til ambulant behandling, mens de afventede genopretning af nyrefunktionen, og kunne potentielt bidrage til et fald i hastigheden for genopretning af nyrefunktionen i ambulatorier derefter.

Vores undersøgelse har praksis og politiske konsekvenser. For det første skal nefrologiske udbydere muligvis overveje tidligere og hyppigere personlige besøg på dialyseafdelinger, mere årvågne vurderinger af resterende nyrefunktion og ændringer i praksismønstre (såsom undgåelse af overdreven ultrafiltrering og intradialytisk hypotension) for den undergruppe, der kan komme sig nyrefunktion [32-34]. Derudover kan det hyppige pres for at træffe afgørelsen om, hvorvidt en person har ESKD, føre til fejlklassificering af patienter og uhensigtsmæssig ressourceudnyttelse, såsom transport- og forsikringsydelser, der kan følge med diagnosen ESKD. Hvorvidt nyere politiske ændringer, som nu giver mulighed for refusion af dialysebestemmelser for AKI i ambulatorier, har påvirket ændringer i tids- og praksismønsteret, skal endnu fastlægges [34].

Styrken ved vores undersøgelse omfatter den store størrelse af den nationale kohorte, dataenes nutidige karakter og inddragelsen af ​​en racemæssigt og etnisk forskelligartet gruppe af voksne og børn. Vores opfølgning af deltagere er også længere end de fleste tidligere studier, som primært har været enkeltcenterstudier og kan have begrænsede data om patienters langsigtede resultater efter start af dialyse i ambulant regi. Begrænsninger omfatter potentielle fejl i data og manglende data fra CMS-2728-formularerne, der kan have ført til potentiel fejlklassificering af forudsigelser for helbredelse og mangel på data omkring, hvorvidt der blev brugt nefrotoksiske midler efter AKI, hvilket kan have forsinket genopretning af nyrefunktionen. Vi mangler væsentlige data omkring pleje af patienter før påbegyndelse af dialyse, og vi er ikke i stand til klart at afgrænse, om patienter havde baseline CKD og efterfølgende udviklede AKI eller den nøjagtige karakter af nyrefunktionens bane før påbegyndelse af dialyse. Vi mener, at vores undersøgelsespopulation omfatter patienter med mere alvorlig AKI, som fortsatte med at kræve dialyse i ambulant regi, og derfor generaliserer vores resultater ikke til patienter, der kan have udviklet AKI og genvundet nyrefunktion forud for hospitalsudskrivning, eller til patienter i andre lande, hvor dialyse. pleje kan afvige fra den i USA. Vi anerkender også, at der kan være sket ændringer i behandlingen af ​​patienter med AKI med de seneste ændringer i politikken omkring refusion for dialyse af patienter med AKI, hvilket kan begrænse anvendeligheden af ​​vores resultater efter sådanne ændringer i politikken. Endelig, givet vores datas observationelle karakter, kan der være resterende forvirring.

Afslutningsvis bemærker vi, at genopretning af tilstrækkelig nyrefunktion til seponering af ambulant dialyse forekommer hos 4 procent af patienterne, der blev noteret at have ESKD. Tæt monitorering af patienter inden for de første 6 måneder efter påbegyndelse af dialyse kan være fornuftigt, især blandt dem med ATN, AIN eller glomerulonefritis hos børn. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at forstå faktorer, der kan forbedre chancerne for genopretning af nyrefunktionen i ambulatoriet, og strategier er nødvendige for at maksimere potentialet for genopretning.

Cistanche: behandlingsurten mod nyresygdomme

Referencer

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Forudsigelser og resultater af post-hospital dialyseafhængig akut nyreskade. Nephron. 2015; 131(3):185-90. HTTPS:// doi.org/10.1159/000441607 PMID: 26524288

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnose, evaluering og håndtering af akut nyreskade: et KDIGO-resumé (del 1). Crit Care. 2013; 17(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454 PMID: 23394211

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prædiktorer for post-hospitalisering genopretning af nyrefunktion blandt patienter med akut nyreskade, der kræver dialyse. Hæmodial Int. 2018; 22(1):66-73. https://doi.org/10. 1111/HDI.12545 PMID: 28296033

4. Chu JK, Folkert VW. Genopretning af nyrefunktion hos kroniske dialysepatienter. Seminskive. 2010; 23(6):606-13. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2010.00769.x PMID: 21166875

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Genopretning af nyrefunktion hos patienter behandlet med CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63-6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Renal genopretning fra akut tubulær nekrose, der kræver nyreudskiftningsterapi: en prospektiv undersøgelse af kritisk syge patienter. Nephrol skivetransplantation. 2006; 21(5):1248-52. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfk069 PMID: 16449291

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Genopretning af nyrefunktionen ved nyresvigt i slutstadiet - sammenligning mellem peritonealdialyse og hæmodialyse. Nephrol skivetransplantation. 2009; 24(9):2825-31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp216 PMID: 19443649

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prædiktorer for genopretning af nyrefunktionen efter hospitalsindlæggelse blandt

patienter med akut nyreskade, der kræver dialyse. Hæmodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi. 12545 PMID:28296033

9. Rådet for Etiske og Retlige Anliggender. Sort-hvide forskelle i sundhedsvæsenet. JAMA. 1990; 263 (17):2344-6. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03440170066038 PMID: 2182918

10. Skrivegruppe for nyresygdomme, der forbedrer globale resultater. Kapitel 5: Henvisning til specialister og plejemodeller. Bind 3, udgave 1. 2013 [citeret 16. maj 2019]. s. 112-119. Tilgængelig fra: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171615311059. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.68 PMID:25599001

11. Heung M. Ambulant dialyse for akut nyreskade: fremskridt og faldgruber. Am J Nyre Dis. 2019. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.03.431 PMID: 31204193

12. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), HHS. Medicare program; revisioner af betalingspolitikker i henhold til lægehonorarplanen for kalenderåret 2004. Afsluttende regel med kommentarperiode. Fed Register. 2003; 68:63195. PMID: 14610760

13. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. Et randomiseret forsøg med intensiv versus standard blodtrykskontrol. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103-16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1511939 PMID:26551272

14. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, et al. Et randomiseret, kontrolleret forsøg med tidlig versus sen påbegyndelse af dialyse. N Engl J Med. 2010; 363(7):609-19. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1000552 PMID:20581422

15. Ferguson TW, Garg AX, Sood MM, Rigatto C, Chau E, Komenda P, et al. Sammenhæng mellem udgivelsen af ​​den tidlige og sene forsøg med indledende dialyse og tidspunktet for indledning af dialyse i Canada. JAMA Praktikant Med. 2019. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.0489 PMID: 31135821

16. Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ. Påbegyndelse af dialyse ved højere GFR: er den tilsyneladende stigende tidevand af tidlig dialyse skadelig eller nyttig? Nyre Int. 2009; 76(3):257-61. https://doi.org/10.1038/ki. 2009.161 PMID:19455195

17. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR ved initiering af dialyse og dødelighed i CKD: en meta-analyse. Am J Nyre Dis. 2012; 59(6):829-40. https://doi.org/10.1053/j. spurgt.2012.01.015 PMID: 22465328

18. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Prædiktorer for ambulant genopretning af nyrefunktion blandt patienter, der påbegynder hæmodialyse på hospitalet. Am J Nyre Dis. 2015; 65(4):592-602. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

19. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Forudsigelsesfaktorer for ambulant nyrefunktionsgendannelse blandt patienter, der påbegynder hæmodialyse på hospitalet. Am J Nyre Dis. 2014. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

20. Center for befolkningsundersøgelser. Postnummer karakteristika: Middel og median husstandsindkomst University of Michigan: Institute for Social Research. 2010 [citeret 10. februar 2017]. Tilgængelig fra: http://www.psc.isr. umich.edu/dis/census/Features/tract2zip/index.html.

21. United States Renal Data System. 2018 USRDS årlige datarapport: Epidemiologi af nyresygdom i USA. National Institutes of Health NIDDK.

22. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Estimering af glomerulær filtrationshastighed fra serumkreatinin og cystatin C. N Engl J Med. 2012; 367(1):20-9. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1114248 PMID:22762315

23. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Nye ligninger til at estimere GFR hos børn med CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3):629-37. https://doi.org/10.1681/ASN. 2008030287 PMID:19158356

24. Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) CKD-arbejdsgruppe. KDIGO 2012 kliniske retningslinjer for evaluering og behandling af kronisk nyresygdom. / Levin, Adeera; Stevens, Paul E.; Bilous, Rudy W.; Coresh, Josef; De Francisco, Angel LM.; De Jong, Paul E.; Griffith, Kathryn E.; Hemmelgarn, Brenda R.; Iseki, Kunitoshi; Lamb, Edmund J.; Levey, Andrew S.; Riella, Miguel C.; Shlipak, Michael G.; Wang, Haiyan; White, Colin T.; Winearls, Christopher G. [citeret 1. juni 2019]. Tilgængelig fra: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.

25. Geskus RB. Årsagsspecifik kumulativ forekomstestimering og den fine og grå model under både venstre trunkering og højre censur. Biometri. 2011; 67(1):39-49. https://doi.org/10.1111/j.1541-0420. 2010.01420.x PMID: 20377575

26. Chand DH, Swartz S, Tuchman S, Valentini RP, Somers MJ. Dialyse hos børn og unge: Det pædiatriske nefrologiske perspektiv. Am J Nyre Dis. 2017; 69(2):278–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd. 2016.09.023 PMID: 27940060

27. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, et al. Akut dialyse hos børn: resultater af en europæisk undersøgelse. J Nephrol. 2019; 32(3):445-51. https://doi.org/10.1007/s40620-019- 00606-1 PMID:30949986

28. Kucirka LM, Grams ME, Lessler J, Hall EC, James N, Massie AB, et al. Sammenhæng mellem race og alder med overlevelse blandt patienter i dialyse. JAMA. 2011; 306(6):620-6. https://doi.org/10.1001/ jama.2011.1127 PMID: 21828325

29. Rhee CM, Lertdumrongluk P, Streja E, Park J, Moradi H, Lau WL, et al. Indvirkning af alder, race og etnicitet på dialysepatienters overlevelse og nyretransplantationsforskelle. Am J Nephrol. 2014; 39(3):183-94. https://doi.org/10.1159/000358497 PMID: 24556752

30. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Tidsmæssige ændringer i forekomsten af ​​dialyse-krævende AKI. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(1):37–42. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080800 PMID: 23222124

31. Brown JR, Rezaee ME, Hisey WM, Cox KC, Matheny ME, Sarnak MJ. Reduceret dødelighed forbundet med akut nyreskade, der kræver dialyse i USA. Am J Nephrol. 2016; 43(4):261-70. https://doi.org/10.1159/000445846 PMID: 27161485