Prævalens, mekanismer, behandling og komplikationer af hypertension Postlevende nyredonation

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj et al

Levendenyredonorer repræsenterer en unik population af patienter. Potentielle donorer udvælges ud fra den overbevisning, at deres præoperative fitness sandsynligvis vil mindske risikoen for lang- og kortsigtet skade efter uninefrektomi. Undersøgelser udført på postdonationsresultater har i høj grad fokuseret på dødelighed og risikoen for nyresvigt i slutstadiet, men har også undersøgt sekundære udfald såsom kardiovaskulær morbiditet og hypertension. Det er blevet postuleret, at hypertension er et muligt resultat af at levenyredonation. En række undersøgelser er blevet udført for at undersøge prævalens, epidemiologi, mekanismer, behandlingsstrategier og langsigtede konsekvenser af hypertension efter donation. Disse undersøgelser er heterogene i deres population, design, metodologi og resultatmål og har præsenteret modstridende resultater. Derudover har fraværet af en velmatchet kontrolgruppe gjort det udfordrende at fortolke og generalisere de rapporterede resultater. Som sådan er det ikke muligt endeligt at konkludere, at hypertension forekommer med en højere hastighed blandt donorer end den generelle befolkning. Denne artikel vil gennemgå beviserne for forekomst af hypertension efter donation, mekanismer, behandling og komplikationer.

Cistanche tubulosa forebygger nyresygdom, klik her for at få prøven

1. Introduktion

Nyretransplantation, for størstedelen af ​​patienter medslutstadietnyrefiasko, forbliver den valgte behandling af nyresubstitutionsterapi (RRT) [1] [2]. På trods af begyndelsen af ​​kompleks, patient- og evidensstyret immunsuppressiv behandling, sammenlignet med afdøde nyredonationer, er levende nyredonation signifikant forbundet med bæredygtigt forbedrede langsigtede fysiske, biokemiske og psykologiske resultater hos modtagerne [3, 4]. Uanset hvad, tegner afdøde donationer i øjeblikket sig for over 60 procent af nyretransplantationerne, der finder sted i både Storbritannien og USA, hvilket i nogen grad hentyder til kompleksiteten og udfordringerne forbundet med passende donorudvælgelse [5, 6].

Der findes et stort væld af beviser på de langsigtede sundhedskomplikationer forbundet medslutstadietnyrefiaskoog dialyse, især med hensyn til virkningerne på patientrelaterede kvalitative resultater og kardiovaskulær dødelighed, som justeres efternyretransplantation [7-10]. Mængden af ​​højkvalitetslitteratur om langsigtede resultater efter en elektiv nefrektomi fra en ellers rask donor er forholdsvis ringe. Denne gennemgang har til formål at vurdere tidligere litteratur for evidens for de langsigtede følgesygdomme i levende nyredonation, med fokus på debut, epidemiologi, prævalens, resultater og byrde af hypertension efter donornefrektomi.

2. Udfordringer i litteraturgennemgangen af ​​levende nyredonorer

Levendenyretransplantationsdonorer repræsenterer en unik undergruppe af den generelle befolkning både før og efter donation. Processen med at udføre et kirurgisk indgreb med den hensigt at høste et fuldt fungerende organ fra et sundt individ er historisk blevet diskuteret som en potentielt etisk gråzone, hvilket modsvares af troen på, at den skade, som donoren forårsager, er ubetydelig og forholdsvis opvejes af den potentielle fordel for modtageren [11].

I ideelle omgivelser, en robust udvælgelsesproces fornyredonorer, herunder præoperativ rådgivning og fysisk vurdering, har til formål at identificere potentielle donorer på toppen af ​​helbredet og eksisterer i den øvre ende af befolkningens normalfordelingskurve for deres alders- og kønsmatchede jævnaldrende. Efter donationen repræsenterer de en kohorte af raske individer med ensommenyrer. Disse karakteristika gør denne gruppe af patienter i sagens natur udfordrende for effektivt at matche kontrolgrupper fra den generelle befolkning, selv når de justeres for alder og køn. Konklusioner draget fra disse data om de kvantitative og kvalitative resultater er derfor udfordrende at fortolke eller generalisere [12].

Derudover udskrives størstedelen af ​​donorer fra opfølgning relativt hurtigt på grund af den lave forekomst af perioperativ morbiditet og mortalitet [13, 14]. I Storbritannien mangler langtidsopfølgningsdata stort set hos disse patienter, fordi deres opfølgning ikke er en del af standard klinisk praksis for størstedelen af ​​donorer.

En anden stor faldgrube i den eksisterende litteratur om donorer er mangel på gennemsigtighed og ensartet standardisering i udvælgelsen og fitnesstestning af potentielle donorer. Usikkerhed med hensyn til parametrene for fitness blandt donorer i tidligere litteratur øger dramatisk de udfordringer, der står over for at generalisere de tidligere rapporterede resultater, især ved rådgivning af disse patienter i klinikken. Diagnosen hypertension er sandsynligvis en af ​​indikationerne for længerevarende opfølgning af donorer, et fænomen, der kan introducere bias ved tilsyneladende at øge andelen af ​​hypertensive donorer, der er inkluderet i undersøgelser.

Det er bemærkelsesværdigt, at biokemiske beviser tyder på, at efter nefrektomi gennemgår døgnrytmen af ​​renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) en betydelig ombygning [15]. Uoverensstemmelser i målemetoden og tiden kan meget vel skævvride resultaterne af disse longitudinelle undersøgelser. Et yderligere identificeret problem inkluderer heterogeniteten i etnicitet blandt undersøgelsesgrupper, hvilket signifikant påvirker generaliserbarheden til klinisk praksis i multietniske samfund [16, 17].

Ud over det ovenstående, på trods af potentielle donorers tilsyneladende helbred, er disse patienters demografi et nøgleaspekt, der skal overvejes. Langt de fleste undersøgelser om emnet hypertension som et langsigtet resultat af at levenyredonation diskriminerer ikke mellem relaterede og ikke-beslægtede donorer. Epidemiologiske data tyder på, at nyresygdom overvejende ses hos patienter med diabetes og kardiovaskulær sygdom. Disse primære sygdomme er også udbredt blandt lavere socioøkonomiske grupper. Levende-relaterede eller partnere donorer kan dele lignende genetiske og socioøkonomiske træk som deres modtagere og kan som sådan være udsat for lignende kardiovaskulære risici [18-20].

Hvad der også er uklart fra litteraturen er blodtryksresultatet hos modtagerne specifikt fra donorer, der udvikler de novo hypertension. I betragtning af at blodtryksprofilen hos transplanterede patienter er stærkt afhængig af den transplanteredes fænotypenyre, kan hypertension blandt modtagere hentyde til en underliggende proces, der er specifik for donoren, snarere end blot uninephrektomi.

Det er forståeligt nok, at kontrollerede undersøgelser endnu ikke har opnået matchning, der rummer ud over alder og køn, og som også overvejer rollen af ​​fælles socioøkonomiske og genetiske faktorer i prognosen blandt denne unikke kohorte. Sideløbende med dette, det kvalitative aspekt af de psykologiske stressfaktorer, der er forbundet med at levenyredonation er først for nylig blevet tydelig og repræsenterer endnu et aspekt af hypertensionsforudsigelse, som ikke er blevet undersøgt eller passende matchet i tidligere forsøg og undersøgelser [21-24].

3. Forekomst af postdonationshypertension hos levende nyredonorer

Litteraturen vedrørende forekomsten og forekomsten af ​​hypertension i årene efter levetnyredonation er overvejende karakteriseret ved inkonsistens i undersøgelsesdesign og resultater [12]. Mens størstedelen af ​​disse papirer vurderedenyredonorer retrospektivt som en kohorte præsenteres kun få data om kliniske parametre før donation, herunder rygestatus, kardiovaskulær kondition eller familiehistorie.

Blandt disse undersøgelser er der stor variation i tidspunktet efter donation, hvor blodtrykket vurderes og rapporteres. Eksklusionskriterier varierer mellem undersøgelser, lejlighedsvis, herunder personer med hypertension før donation eller undergrupper med statistisk signifikant variation i deres blodtryk før donation [16, 25]. Manglen på sammenhængskraft i donorkohorterne af rapporteret litteratur driver en betydelig grad af usikkerhed i generaliserbarheden af ​​dataene. Ofte er kohortestørrelsen inden for disse undersøgelser lille, hæmmet af tab til opfølgning, i sig selv en form for bias som fremhævet ovenfor [26, 27]. I disse undersøgelser er der en betydelig variation af donorkarakteristika. Særligt relevant for de mindre undersøgelser bliver sammenligning med alders- og kønsmatchede kontroller udfordrende for undergruppeanalyser.

Definitionen og robustheden af ​​en diagnose af hypertension varierer, hvor nogle undersøgelser er stærkt afhængige af medicinlister og kun én undersøgelse, der undersøger brugen af ​​ambulatoriske blodtryksmålinger (ABPM) til diagnosticering af hypertension. Holscher et al. vurderet over 41000 patienter med en relativt kort opfølgningsperiode på to år opdelt i blokke, hvorfra statistisk estimering blev brugt til at nå frem til en diagnose af hypertension givet signifikante datagab [19]. De identificerede en eksponentiel stigning i forekomsten af ​​hypertension efter to år, men baseret deres diagnose på center-rapporterede data snarere end objektive mål for blodtryk. Til sammenligning har Yadav et al. udførte et prospektivt observationsstudie på en mindre gruppe på kun 51 patienter, hvoraf de fleste var kvinder, som kun blev fulgt op i tre måneder, men som brugte ABPM [18, 27]. En anden undersøgelse foretaget af Holscher et al., hentet fra det amerikanske WHOLE-Donor-forsøg, var stærkt afhængig af brugen af ​​selvrapporteret diagnose af hypertension og brugte ikke objektive mål for blodtryk ved beregningen af ​​post-donationsprævalens.

Denne undersøgelse rapporterede et hazard ratio på 1,19 (p=0:04), for resultatet af selvrapporteret hypertension blandt donorer sammenlignet med raske kontroller [28]. Eksisterende forsøgsdata fra en befolkningsundersøgelse blev brugt som en surrogatmarkør for resultatet af hypertension blandt den generelle befolkning. Det blev vægtet for alder, race og køn, men blev ikke valideret til at matche mere detaljerede sundhedskarakteristika for donorpopulationen. Blandt studierne varierer gennemsnitsalderen ved donation betydeligt, hvilket tillader brede fejlmarginer [25, 29]. Derudover, som diskuteret tidligere, fraværet af en virkelig sammenlignelig kontrolgruppe, der opfylder en passende tærskel, hvorfra man kan drage konklusioner om livets naturlige historienyredonation skaber betydelig uklarhed i forståelsen af ​​undersøgelsens resultater.

Den største enkeltstående kontrollerede undersøgelse, der vurderer langsigtede resultater hos 1900 donorer sammenlignet med en gruppe på 30.000 alders-, køn-, BMI- (body mass index-) og blodtryksmatchede kontroller af Mjøen et al. rådgivning af langsigtede nyresvigt udfald i potentiellenyredonorer [26]. Denne undersøgelse rapporterede ikke om forekomst af hypertension, men vurderede alle årsager og kardiovaskulær dødelighed. Det justerede hazard ratio for dødelighed af alle årsagernyredonation, en gang justeret med flere imputationer, var 1,4 (p=0:03). Bemærk at denne værdi er meget forskellig fra det ujusterede hazard ratio på 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

I betragtning af ovenstående er det ikke overraskende, at undersøgelser, der vurderer forekomsten af ​​hypertension efter elektiv uninephrektomi hos raske donorer, har meget varierende rapporterede resultater sammenlignet med enten kontroller eller alders- og kønsmatchede individer fra epidemiologiske undersøgelser af den generelle befolkning. Undersøgelser, der har foreslået, at der er en betydelig risiko for at udvikle forhøjet blodtryk efter donation, skyldes dårligt design, fraværet af en meningsfuld kontrolgruppe og lille prøvestørrelse [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Blandt disse undersøgelser har Thiel et al. rapporterede om en potentiel schweizisk kohorte på 1214 donorer med en opfølgning på 10 år og identificerede, at sammenlignet med Framingham-dataene fra alders- og kønsmatchede kontroller blev risikoen for hypertension efter 1 år tredoblet mednyredonation sammenlignet med den generelle befolkning [25]. Denne undersøgelse rapporterede, at den forudsagte risiko for at udvikle hypertension sammenlignet med raske kontroller var 3,64 (p < 0:001).="" på="" trods="" af="" det="" prospektive="" design="" af="" denne="" undersøgelse="" blev="" der="" anvendt="" betydelige="" datahuller,="" der="" krævede="" følsomhedsanalyser.="" 26="" procent="" af="" patienterne="" gik="" tabt="" til="" opfølgning,="" og="" dette="" studiedesign="" udelukkede="" ikke="" patienter="" fra="" analyse,="" som="" havde="" signifikant="" højere="" systolisk="" blodtryk="" før="">

Til sammenligning kan lignende begrænsninger identificeres blandt undersøgelser, der tyder på, at forekomsten af ​​hypertension svarer til eller mindre end den, der forventes af den generelle befolkning [17, 33-4{{10}}]. Sanchez et al. udførte en robust analyse af 3700 donorer matchet med kontroller baseret på NHANES epidemiologiske undersøgelser og rapporterede om forekomsten af ​​hypertension blandt overvejende kaukasiske donorer, der i høj grad er afhængige af donor-selvrapportering. Matchningen udført i denne undersøgelse inkluderede ikke robuste eksklusionskriterier blandt NHANES-kohorten. Som sådan rapporterede dataene om befolkningsstatistikker blandt aldersmatchede grupper, men manglede en intensiv undergruppe bestående af kontroller med andre baseline-træk, der ville gøre dem mere sammenlignelige med donorer. De identificerede, at forekomsten af ​​hypertension var signifikant mindre end den forventede af aldersmatchede kontroller, et fund, der er udfordrende at generalisere givet ovenstående begrænsninger. Denne undersøgelse udførte undergruppeanalyser, som identificerede, at forekomsten af ​​hypertension er meget afhængig af akkumulering af risikofaktorer ud over uninephrectomy. Det skal bemærkes, at de patienter, der udviklede hypertension efter donation, var kategorisk forskellige fra dem, der ikke gjorde det. De var ældre, havde en tendens til at være rygere med højere BMI'er og højere kreatinin- og kolesterolmålinger efter donation. Det gennemsnitlige startblodtryk hos patienter, der udviklede hypertension, var højere end hos dem, der ikke udviklede hypertension efter 50 år. Derudover var hældningen af ​​blodtryksforøgelse overarbejde stejlere for dem, der udviklede hypertension med en lille, men statistisk signifikant margin på 0,9 mmHg/årti (p <>

Over en periode på femogfyrre år blev en progressiv stigning i blodtrykket identificeret blandt alle patienter. Hos dem, der opnåede hypertension, blev der registreret en stigningshastighed på 2,9 mmHg pr. årti i systolisk tryk sammenlignet med en stigningshastighed på 2 mmHg pr. årti blandt ikke-hypertensive patienter. En progressiv stigning i blodtrykket er tidligere blevet påvist blandt voksne og er blevet tilskrevet aldersrelaterede fænomener, genetiske og miljømæssige-mentale faktorer og vaskulær ombygning.

De underliggende karakteristika for disse patienter var tydelige, med højere blodtryk identificeret blandt personer med højere BMI (p < 0:001),="" rygere="" (p="">< {{7="" }}:001),="" ældre="" donorer="" (p="">< 0:001),="" lavere="" estimeret="" glomerulær="" filtrationshastighed="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" og="" førstegradsslægtninge="" til="" modtageren="" (p="">< 0:="" 001).="" derudover="" identificerede="" denne="" undersøgelse,="" at="" risikoen="" for="" hypertension="" blev="" forværret="" af="" den="" kumulative="" tilstedeværelse="" af="" disse="" synergistiske="">

Blandt de mest robuste undersøgelser, Saran et al. foreslog, at en gruppe donorer matchede med epidemiologiske data fra NHANES III- og Whickham-studierne viste en statistisk signifikant tendens til en højere forekomst af hypertension over tid, især efter 60-årsalderen [32]. I betragtning af at denne publikation vedrørte en lille kohorte af patienter vurderet mellem årene 1963 og 1982, er resultaterne rapporteret i dette papir udfordrende at anvende til den nuværende kliniske praksis [32].

En vigtig meta-analyse af publicerede undersøgelser af donorer af Boudville konkluderede, at der over tid blev observeret en gennemsnitlig stigning på 5 mmHg i systolisk blodtryk hos donorer i modsætning til kontroller. Efter at have vurderet 48 artikler, der akkumulerede mere end 5000 patienter, nævnte forfatterne, at sikkerheden af ​​dette fund konsekvent var hæmmet af dårligt studiedesign, ufuldstændig opfølgning og små individuelle undersøgelser med variable endepunkter og eksklusionskriterier [12].

Et konsekvent fund gennem hele litteraturen er visheden om, at præsentationen af ​​hypertension ikke er et enstemmigt fænomen. Tilbagevendende blev en tendens til hypertension observeret at dominere hos etniske minoriteter, donorer med højere BMI, mænd og ældre donorer i længderetningen over tid [2, 19, 34, 35, 41]. Selvom denne effekt sandsynligvis er på niveau med den forventede blodtryksstigning inden for denne gruppe over tid, er en forhøjet prævalens blandt donorer mulig, men udfordrende at kvantificere eller bevise endeligt givet den nuværende mængde beviser. En vigtig overvejelse inkluderer dog en lille undersøgelse af Doshi et al., udført i 100 afroamerikanske donorer, hvor alle donorer blev genotypet for APOL1-genmutationer og stratificeret efter risiko [42]. Selvom homozygote donorer menes at være den mest patogene genotype af APOL1, identificerede undersøgelsen, at risikoen for post-donation hypertension blandt disse patienter svarede til lavere risiko genotypiske variationer.

De få undersøgelser, der var tilstrækkeligt drevet til at vurdere undergrupper inden for donorkohorten, var også enige om, at hypertension var mere udbredt blandt slægtninge og partnere til nyretransplanterede modtagere, hvilket indikerer et socialt eller genetisk fænomen, der kan bidrage til de identificerede resultater [19].

Det er bemærkelsesværdigt, at andre humane undersøgelser, der kan give indsigt i forekomsten af ​​hypertension, omfatter undergruppeanalyser af patienter med nyretumorer under 75 år, som har enten radikal nefrektomi eller nefronbesparende behandling. Som direkte sammenlignelige grupper er der en tilbøjelighed til hypertension blandt personer med radikal nefrektomi [43].

I modsætning til karakteren af ​​humane undersøgelser understøttede en klinisk-biokemisk kontrolleret undersøgelse offentliggjort i en dyremodel af uninephrectomy med opfølgning over en periode på 18 måneder resultaterne af en statistisk signifikant forekomst af hypertension blandt nefrektomiserede hanrotter versus ikke-nephrektomized mænd. I denne undersøgelse viste nyresalthåndtering og diurese sig signifikant bedre blandt hunrotter sammenlignet med hanrotter. På trods af faldgruberne i dyreforsøg fungerer resultaterne af denne artikel som et modelleringsværktøj i mangel af et klart svar blandt menneskelige undersøgelser [44].

Samlet set er det rimeligt at konkludere ud fra litteraturen, at forekomsten af ​​hypertension blandt donorer forekommer sandsynligt, i det mindste med samme hastighed som forventet blandt matchede kontroller i det første årti efter donation. Ud over denne tidsramme er dataene stadig mere uklare på grund af betydelige huller i opfølgningen. Denne rate er heller ikke sandsynlig ensartet blandt alle donorer, men kan være afhængig af tilfældige modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer, herunder race, alder, køn, blodtryk før donation og BMI.

4. Potentielle mekanismer for postdonationshypertension hos levende nyredonorer

Hypertension er ofte forbundet med kronisk nyresygdom via komplekse mekanismer i flere trin, som omfatter vand- og salthåndtering, endothelial dysfunktion, RAAS-aktivering og hyperaktivitet i nervesystemet [46]. Til en vis grad er forstyrrelse af disse trin sandsynligvis foranlediget af allerede eksisterende sygdomme, som stort set er fraværende blandt sunde levende nyredonorer sammenlignet med den generelle befolkning.

En populær forklaring på hypertension blandt levende nyredonorer henviser til teorien om "nephron number". Denne teori forklarer, at risikoen for at udvikle hypertension er omvendt proportional med det aktive antal nefroner (Figur 1) [47]. Mekanismen, hvorved nefrontallet bidrager til hypertension, er dårligt forstået. Selvom dette fænomen er blevet identificeret i rottemodeller, forbliver den sande forekomst og mekanisme for hypertension blandt levende nyredonorer uklare og er sandsynligvis dæmpet af en adaptiv respons i den resterende nyre. Et resumé af de aktuelle beviser findes i tabel 1.

Efter nyredonation tyder strukturel analyse af den resterende nyre på en række vigtige adaptive ændringer. Dette omfatter for det første en betydelig hypertrofi og begavelse af nefronrigt parenkym. For det andet er adaptiv godartet hyperfiltration og et øget hjertevolumen blevet observeret [48-50]. Disse mekanismer tyder på, at nefrontal muligvis ikke er en signifikant determinant for hypertension blandt donorer.

Dette rejser muligheden for et "second hit"-fænomen, som er afhængig af en superadded fornærmelse efter nefrektomi [48]. Hvad der er klart fra litteraturen er, at levende nyredonorer er heterogene i deres baseline-karakteristika. Det skal bemærkes, at et højere baseline-blodtryk, forhøjet BMI, højere alder og visse etniske oprindelser øger blodtrykkets bane efter donation. Dette tyder på, at blandt raske individer, der har gennemgået en elektiv uninephrektomi, er genereringen af ​​hypertension drevet af specifikke mekanismer, som interagerer med den adaptive kardiovaskulære ombygning, snarere end direkte relateret til donation.

Dyremodeller har givet bevis for reduceret effektivitet af salthåndtering og har vist, at blodtryk i unine nefrektomiserede dyremodeller er saltfølsomme [51]. I denne undersøgelse af 3-ugegamle rotter, som blev randomiseret til enten falske eller uninephrectomy operationer, blev en periode på 6-8 ugers undersøgelse anvendt med det andet lag af randomisering til enten høj- eller normal saltdiæt. Denne undersøgelse viste, at forekomsten af ​​hypertension var den største blandt overvejende mandlige, unine nefrektomiserede rotter, der blev udsat for højt saltindtag. Derudover repræsenterer en relativ 11 beta-hydroxylase-mangel identificeret i rottemodeller potentielt en alternativ forklaringsmekanisme [52]. I denne undersøgelse blev 8-ugegamle rotter randomiseret til enten sham- eller uninephrektomioperationer efterfulgt af en periode med overvågning af aldosteron-, protein- og kortikosteroidmetabolitter. Disse modeller tyder på, at dannelsen af ​​hypertension er en separat hændelse fra blot strukturel glomerulær skade og indikerer, at uninephrectomy ikke er direkte årsag til hypertension, men i stedet resulterer i downstream-mekanismer, som øger blodtrykket [53].

I betragtning af beviserne for heterogenitet i begyndelsen af ​​hypertension blandt donorer og en tilsyneladende forekomst af hypertension, især blandt mænd, latinamerikanske og sorte donorer, er starten af ​​hypertension efter nyredonation sandsynligvis kun delvist relateret til de strukturelle og funktionelle tilpasninger. Der er sandsynligvis en genetisk eller epigenetisk komponent, der opfylder "det andet hit", som endnu ikke er fuldt belyst.

5. Komplikationer af postdonationshypertension hos levende nyredonorer

I den generelle befolkning har ukontrolleret hypertension en stærk kausal effekt på resultaterne af end-organ skader, især kardiovaskulær dødelighed, byrden af ​​polyfarmaci, slutstadiet af nyresvigt og proteinuri [54]. I lighed med ovenfor er den naturlige historie af hypertension hos levende nyredonorer ikke fuldt belyst, og resultaterne rapporteret i litteraturen er præget af inkonsistens. Nogle undersøgelser tyder på, at langsigtede resultater af uninephrectomy er gavnlige for dødeligheden, og at der ikke er nogen forskel fra den generelle befolkning, mens andre tyder på en signifikant tendens til øget sygelighed og dødelighed.

Mjøen et al. rapporterede, at kumulativ dødelighed af alle årsager og kronisk nyresygdom er oppustet blandt donorer [45]. Rollen af ​​hypertension i sig selv som en faktor i denne tilbøjelighed er imidlertid uklar. Denne undersøgelse matchede over 1500 donorer mod 30.000 raske kontroller i henhold til en række forskellige kriterier. Studiets matchningsprotokol var yderst robust og omfattede omhyggelig udelukkelse af kontroller baseret på sundhedskarakteristika, der ville have forhindret dem i at blive levende nyredonorer. Det skal bemærkes, at kontrolgruppen havde strenge BMI, blodtryk og aldersudelukkelseskriterier. Følgelig var den anvendte kontrolgruppe sandsynligvis meget sammenlignelig med donorpopulationen. Undersøgelsen rapporterede, at hazard ratio for justeret dødelighed af alle årsager blandt donorer var 1,4 (p=0:03). Derudover var den justerede Cox-regressionsanalyse i slutstadiet af nyresygdom efter multiple imputationer 11,38 (p Mindre end eller lig med 0:001) for donorer sammenlignet med kontroller. Det er vigtigt, at denne undergruppeanalyse sammenlignede 31 patienter med 34522 kontroller. På trods af dens stærke statistiske signifikans er validiteten af ​​dette fund udfordrende at omsætte til praksis.

Epidemiologiske data tyder på, at kardiovaskulær sygdom er en global pandemi, der er direkte forbundet med dødelighed [45]. I modsætning hertil har langtidsundersøgelser antydet, at malignitet kan udkonkurrere kardiovaskulær sygdom som en førende dødsårsag hos levende nyredonorer [55]. En række undersøgelser er gået videre med at postulere, at hypertensions rolle sandsynligvis er et aspekt af adaptiv fysiologisk forandring, men accepterer, at der er tilstrækkelig usikkerhed om langsigtede resultater, som er fremmet af undersøgelsens begrænsninger [56-60].

Det er velkendt fra robuste kardiovaskulære undersøgelser, at der efter uninephrektomi forekommer signifikante fysiske tilpasninger, inklusive hjerteombygning karakteriseret ved en statistisk signifikant stigning i ventrikulær masse blandt donorer sammenlignet med kontroller [58]. Denne rolle kan dog vise sig at være repræsentativ for adaptive fænomener snarere end umiddelbart patogen.

Evidensen tyder på, at kardiovaskulær dødelighed hos donorer ikke adskiller sig fra den generelle befolkning i det første årti efter donation, hvilket tyder på, at hjerteombygning og kardiovaskulære tilpasninger måske ikke bærer vægten af ​​klinisk betydning [61]. Derudover har multipel logistisk regression identificeret, at begyndelsen af ​​hypertension korrelerer dårligt med glomerulær filtrationshastighed, rygning og proteinuri [33].

Det er dog bemærkelsesværdigt, at denne opdagelse kan være dæmpet af den kirsebærpluknings-bias, der pålægges litteraturen ved at have uberørte sunde donorer sammenlignet med den alders- og kønsmatchede befolkning, hvilket gør generalisering af disse resultater stort set misvisende.

6. Behandling og forebyggelse af postdonationshypertension hos levende nyredonorer

Levende nyredonation er forbundet med en robust række af vurderinger og rådgivning af potentielle donorer. Vurdering og rådgivning før donation skal udvikle sig på linje med den voksende bevidsthed om de efterfølgende følger af nyredonation, herunder de fysiske og psykologiske elementer. Mens der er undersøgelser, der vurderer risikoen for depression efter nyretransplantation, er der uden tvivl en sameksisterende psykosocial fordel ved nyretransplantation. Disse psykosociale elementer og deres udfald på donorernes fysiske velbefindende mangler endnu at blive valgt. En tilbøjelighed til hypertension er blevet identificeret inden for visse undergrupper inden for donorpopulationen, som måske eller måske ikke har efterfølgende afsmittende effekter på kardiovaskulær dødelighed. Som sådan skal passende nyredonation ledsages af en robust screening af potentielle donorer for hypertension og kardiovaskulær dødelighed. Disse bør ikke nødvendigvis være barrierer for donation, men bør bruges til at informere potentielle donorer om risici på en holistisk måde.

Evidensen tyder på, at uninephrectomy ikke klart er en risikofaktor for udvikling af de novo hypertension for alle donorer. Resultatet af hypertension ser ud til at være slutresultatet af de synergistiske virkninger af nyredonation med modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer. Som sådan bør rådgivning før donation omfatte en risikoberegner for at give potentielle donorer evidensbaserede beslutninger.

Udviklingen af ​​hypertension og kardiovaskulær dødelighed, svarende til den generelle befolknings, er sandsynligvis drevet af en kombination af modificerbare og ikke-modificerbare faktorer. Donorer bør rådgives om saltbegrænsning og overvågning af blodtryk derhjemme. I betragtning af den usikkerhed, der præsenteres i dataene om de langsigtede følgesygdomme af hypertension blandt donorer, er det uklart, hvilket målblodtryk der bør anbefales.

Modificerbare risikofaktorer, såsom rygning og forhøjet BMI, der hæmmer patienternes sundhed og velvære og synes at bidrage til hypertension, bør behandles, selvom disse ikke i sig selv bør betragtes som en kontraindikation for donation [62]. Ældre donorer bør rådgives om den tilsyneladende øgede sandsynlighed for at udvikle hypertension. I betragtning af fundet af øget kardiovaskulær dødelighed og dødelighed af alle årsager over tid, bør der desuden iværksættes længere opfølgning for donorer som en del af klinisk praksis, især blandt mænd, dem, der er ældre, dem, der tilhører etniske minoritetsgrupper, dem, der røg og dem med højere BMI på donationstidspunktet [26]. Mediantiden til diagnose af hypertension ifølge Sanchez et al. var 15 år. Som sådan er langtidsopfølgning for disse sene kardiovaskulære hændelser påkrævet.

Det er værd at bemærke, at nyredonorer ifølge standardbeskrivelsen ikke falder ind under en kategori, der virkelig kan sammenlignes med alders- og kønsmatchede kontroller i den generelle befolkning. I betragtning af at hypertension meget vel kan repræsentere slutproduktet af en adaptiv proces hos et individ, der tilsyneladende ikke har større risiko for kardiovaskulær dødelighed, har nogle undersøgelser postuleret, at en rimelig grad af permissiv hypertension sandsynligvis er passende snarere end intensiv blodtrykskontrol [63] ].

Yderligere undersøgelse er nødvendig for at afgrænse forekomsten af ​​hypertension blandt nyredonorer, især i betragtning af ændringerne i tilgang til identifikation, udvælgelse og håndtering af donorer. En sådan undersøgelse, som kan kaste lys over uninephrektomis rolle på resultatet af hypertension, kan omfatte en analyse af modtagere fra donorer, der udvikler post-donation de novo hypertension. Dette kan indikere et donorspecifikt fænomen, der er ansvarlig for tilblivelsen af ​​hypertension.

7. Konklusion

Der er fortsat betydelig usikkerhed med hensyn til prævalens, patofysiologi, komplikationer og håndtering af hypertension efter levende nyredonation. Det er uklart, om der er en signifikant risiko for hypertension hos donorer sammenlignet med den generelle befolkning. Det fremgår klart af beviserne, at tilbøjeligheden til hypertension er et heterogent fænomen, der påvirker donorer i forskellig grad og kan være relateret til etnicitet, alder, tid fra transplantation og BMI.

De mekanismer, der driver hypertension, er sandsynligvis ubønhørligt forbundet med håndtering af nyresalt og en mangel i nefronantal kontekstualiseret til individuelle karakteristika og er ligeledes sandsynligt en del af en adaptiv proces efter uninephrectomy. De langsigtede følger af hypertension blandt donorer er stadig uklare.

Samlet set kan der være en lille til en beskeden stigning i blodtrykket efter donation, hvilket er mere tydeligt i visse undergrupper af donorer, men validiteten af ​​disse fund er konsekvent blevet hæmmet af fraværet af en meningsfuld kontrolgruppe, betydelig bias, lille stikprøvestørrelse, retrospektivt design og dårlig opfølgning. Derudover er denne tilbøjelighed til at udvikle de novo hypertension sandsynligvis afhængig af et komplekst samspil mellem nefrektomi kontekstualiseret til individuelle risikofaktorer. Blandt disse patienter ser risikoen for at udvikle hypertension ud til at resultere i betydelig kardiovaskulær remodeling. Disse resultater ser ikke ud til på nuværende tidspunkt at have en væsentlig betydning for de kliniske resultater, men der kræves yderligere langsigtede data for at løse dette spørgsmål endegyldigt.

Referencer

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, et al., "Global forekomst af kronisk nyresygdom – en systematisk gennemgang og meta-analyse," Plos One, vol. 11, nr. 7, s. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, et al., "Outcome of the living kidney donor," Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 27, nr. 1, s. 41-50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani og M. Reza Fattahi, "Påvirker nyretransplantation med afdøde eller levende donorer transplantatoverlevelse?" Nephro-Urology Monthly, vol. 6, nr. 4, s. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney og JA McCaughan, "Levende donor nyretransplantation forbedrer graft- og modtageroverlevelse hos patienter med flere nyretransplantationer," Journal of Clinical Medicine, vol. 9, nr. 7, artikel 2118, 2020.

[5] ODT Clinical - NHS Blood and Transplant, Levende donation, 2020, juni 2020.

[6] National Kidney Foundation, Organdonation og transplantationsstatistikker, 2020, juni 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, et al., "Langsigtede virkninger af hyppig in-center hæmodialyse," Journal of the American Society of Nephrology, vol. 27, nr. 6, s. 1830-1836, 2016.

[8] H. Information, H. Statistics, K. States, K. States, T. Center og N. Health, Nyresygdomsstatistikker for USA|NIDDK, National Institute of Diabetes og Fordøjelses- og Nyresygdomme, 2020, juni 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak og I. Mucsi, "Patientrapporterede resultater hos patienter med kronisk nyresygdom og nyretransplantation - del 1," Frontiers in Medicine, vol. 4, 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow og M. Suranyi, "Effekterne af nyresygdomsrelateret tab på langtidsdialysepatienters depression og livskvalitet: positiv påvirkning som mediator, "Clinical Journal of American Society of Nephrology, vol. 4, nr. 1, s. 160-167, 2009.

[11] K. Wadhwa og O. Kayes, "Live nyredonation: hvad er vores etiske ansvar?" Trends in Urology & Men's Health, vol. 4, nr. 2, s. 25-28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, et al., "Meta-analyse: risiko for hypertension hos levende nyredonorer," Annals of Internal Medicine, vol. 145, nr. 3, s. 185-196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperativ mortalitet og langsigtet overlevelse efter levende nyredonation," JAMA, vol. 303, nr. 10, s. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, et al., "Hyperamylasæmi post levende donor nefrektomi relaterer ikke til smerte," Cureus, vol. 12, nr. 5, 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, et al., "Effekterne af unilateral nefrektomi på blodtryk og dets døgnrytme," Internal Medicine, vol. 55, nr. 23, s. 3427-3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer og B. Brenner, "Hypertension og proteinuri: langsigtede følgevirkninger af uninephrectomy in humans," Kidney International, vol. 25, nr. 6, s. 930-936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Erfaring med 247 levende relaterede donornefrektomitilfælde på en enkelt institution i Japan," The Japanese Journal of Surgery, vol. 18, nr. 3, s. 252-258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi og M. Kourah, "Erfaring med levende relateret donor nefrektomi: evaluering af 200 tilfælde," Annals of Saudi Medicine, vol. 13, nr. 5, s. 416-419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, et al., "Tidlig hypertension og diabetes efter levende nyredonation: A National Cohort Study," Transplantation, vol. 103, nr. 6, s. 1216-1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring og M. Albert, "Socioøkonomisk status, blodtryksprogression og hændelig hypertension i en prospektiv kohorte af kvindelige sundhedsprofessionelle," European Heart Journal, vol. . 30, nr. 11, s. 1378-1384, 2009.