Forudsigere for forsinket graftfunktion ved nyretransplantation

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Karoline Kernig, et al

Abstrakt formål:

Denne undersøgelse havde til formål at analysere vores data om forsinket graftfunktion (DGF) og identificere associerede faktorer.

Metoder:Dette er et retrospektivt case-kontrolstudie af alle patienter transplanteret i vores center over en periode på 11 år (1. januar 2003 til 31. december 2014), der sammenligner patienter med øjeblikkelig graftfunktion (n=332) med dem med DGF (n=165). DGF blev defineret som behovet for hæmodialyse inden for de første 7 dage efter transplantation. Donor- og modtagerkarakteristika, såvel som proceduremæssige faktorer, blev sammenlignet med univariate og multivariate logistiske regressionsanalyser.

Resultater:Samlet set havde 33 procent af patienterne DGF. Andelen af ​​DGF faldt fra 2003 til 2011. I tilfælde med DGF var donorer og modtagere signifikant ældre (henholdsvis p=0.004 og p=0.005), havde længere tider for kold iskæmi (p=0.039), flere revisionsoperationer (p < 0.001)="" og="" flere="" hla-mismatch="" es="" (p="0.001)," især="" i="" dr-locuset="" (p="" {{13="" }}.002).="" hverken="" donor-="" eller="" modtagerkøn,="" ventetid="" eller="" cmv-status="" havde="" nogen="" indflydelse.="" i="" multivariabel="" analyse="" var="" signifikante="" risikofaktorer="" iskæmitid="" og="" uoverensstemmelser="" ved="">

Konklusioner:DGF er en almindelig komplikation ved nyretransplantation, som forekom i 33 procent af vores tilfælde. Vigtige identificerede faktorer var donor- og modtageralder, iskæmitid, HLA-mismatching og revisionskirurgi.

Nøgleord:Nyretransplantation · Forsinket graftfunktion · Komplikation

cistanche anmeldelser

Introduktion

Forsinket graftfunktion (DGF) er en hyppig forekomst ved nyretransplantation. Ved at definere DGF som behovet for dialyse inden for de første 7 dage af transplantationen, er frekvensen af ​​DGF i store registre blevet rapporteret til at være 25 procent hos afdøde donormodtagere og op til 5 procent hos levende donormodtagere [1, 2]. For nylig rapporterede amerikanske registre 30,8 procent af DGF i afdøde donortransplantationer [3]. Tallene vil variere i forskellige registre afhængigt af den anvendte definition af DGF [4].

DGF er blevet kaldt den "akutte nyreskade" ved nyretransplantation, der beskriver en akut, men forbigående svigt af nyretransplantationen. Mekanismerne, der fører til DGF, er ikke fuldstændigt forstået, men der er indikationer på, at komplementaktivering og frigivelse af inflammatoriske cytokiner efter iskæmi og reperfusion ("reperfusionsskade") spiller en vigtig rolle [5, 6].

Transplantationer med DGF har også dårligere langsigtede resultater. DGF er forbundet med en øget forekomst af akut afstødning. Risikoen for graftsvigt forbundet med DGF er størst inden for 1 år efter transplantation hos patienter, som også havde en episode med akut afstødning [4]. Selvom DGF er forbigående, har det altså konsekvenser for fremtiden.

Selvom årsagerne til DGF er dårligt forstået, er det klart, at disse sandsynligvis er multifaktorielle. Der er ingen valid behandling for DGF, og klinisk er der ikke noget reelt alternativ til at være tålmodig. Denne undersøgelse blev foretaget for at analysere faktorer forbundet med DGF i vores center for så vidt muligt at undgå identificerbare risikofaktorer for DGF.

Materialer og metoder

Vi udførte en retrospektiv case-kontrol undersøgelse af alle på hinanden følgende 531 patienter, der gennemgiknyretransplantationi vores afdeling i en 11-årig periode fra 1. januar 2003 til 31. december 2014, hvor man sammenligner patienter med øjeblikkelig graftfunktion versus patienter med DGF (fig. 1). Definitionen anvendt for DGF til formålet med denne undersøgelse var behovet for mindst 1 dialyse inden for de første 7 dage efter transplantation. Patienter med en vis grad af forsinkelse i graftfunktionen, hvis funktion viste sig inden for 72 timer efter transplantationen, og som ikke gennemgik nogen dialyse inden for de første 7 dage, blev udelukket fra denne analyse. Patienter, hvis transplanterede nyrer måtte fjernes på grund af primær manglende funktion, og patienter, der døde under det samme hospitalsophold, blev udelukket fra analysen. Data blev udtrukket fra hospitalets journaler, og undersøgelsen blev godkendt af universitetshospitalets interne revisionsnævn.

Transplantation blev udført i overensstemmelse med den standard ekstraperitoneale kirurgiske teknik med placering af transplantatet i iliac fossa og vaskulær anastomose af transplantatkarrene til de almindelige iliaca kar hos modtageren. Standard immunsuppression i hele perioden var et tripel-lægemiddelregime med cyclosporin A, mycophenolatmofetil (MMF) og prednisolon uden induktionsbehandling. Det blev brugt hos 51,2 procent af patienterne. Den næstmest anvendte kombination var tacrolimus, MMF og prednisolon (36,0 procent). En kombination af sirolimus, MMF og prednisolon blev brugt i 3,7 pct. Afvigelser fra standardregimet (cyclosporin A, MMF og prednisolon) blev besluttet på individuel basis.

34 patienter blev udelukket fra analyse på grund af kortvarig forsinkelse i graftfunktionen (se ovenfor) eller graftfjernelse. De resterende 497 patienter blev opdelt i 2 grupper: dem med DGF (n=165) og dem uden (n=332). Der blev foretaget en klinisk opfølgning på 12 måneder for alle patienter. De 2 grupper blev sammenlignet med hensyn til følgende parametre: donor- og modtageralder, køn, CMV-status, HLA-mismatch, revisionsoperationer, transplantationsbiopsier, ventetid, iskæmitid, immunsuppression og serumkreatininniveauer efter 2 uger, 3 måneder og 1 år efter transplantation.

Alle data blev gemt og analyseret ved hjælp af Microsoft Excel 2013 og IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Beskrivende statistik blev beregnet for kontinuerte og kategoriske variabler. Den beregnede statistik inkluderede middelværdi og standardafvigelser for kontinuerte variable og præsenteres som middelværdi ± SD og frekvenser og procenter af kategoriske faktorer

Testning for forskelle mellem kontinuerte variabler mellem 2 grupper blev udført ved hjælp af 2-sample t-testen for uafhængige stikprøver eller Mann-Whitney U-testen efter rangering efter behov. Testudvælgelsen var baseret på evaluering af variablerne for normalfordeling ved anvendelse af Kolmogorov-Smirnov-testen. Sammenligninger mellem undersøgelsesgrupperne for kategoriske variabler blev udført ved hjælp af Pearson χ2-testen eller Fishers eksakte test. Den logistiske regressionsmodel blev brugt til at vurdere DGF's uafhængighed fra prognostiske faktorer ved at beregne odds ratioer (OR). Først blev univariate analyser udført for at afsløre ujusterede signifikante sammenhænge mellem prognostiske variabler og DGF. Derefter blev variabler, der gav p-værdier mindre end eller lig med 0.10 i univariate analyser, indtastet i den multivariate model for at fremhæve nogle justerede associationer mellem resultatet og kovariater, som var univariate i det mindste af grænseoverskridende betydning . Alle p-værdier var resultatet af 2-sidede statistiske test, og p Mindre end eller lig med 0,05 blev anset for at være signifikante.

Resultater

Øjeblikkelig graftfunktion forekom hos 66,8 procent af patienterne (n=332). I denne gruppe var 217 mænd (65,4 procent ), 85,5 procent havde modtaget et dødt donororgan (n=284), og 14,5 procent havde et levende donororgan (n=48), den gennemsnitlige modtageralder var 50,9 ± 13,6 år (interval 17-75, SD 13,6), og den gennemsnitlige donoralder var 51,4 ± 15,3 år (interval 4-82, SD 15,3). Af de dødelige transplantationer var 35 anden transplantation og af de levende donationer 2. Af disse havde 11 af de dødelige anden transplantationer DGF.

DGF forekom hos 33,2 procent (n=165) af patienterne. Af disse var 66,7 procent mænd (n=110), 93,3 procent havde modtaget et organ fra en dødelig donor (n=154) ​​og kun 6,7 procent (n=11) et fra en levende donor var den gennemsnitlige modtageralder 54,3 ± 13,3 år (interval 17-74, SD 13,3), og den gennemsnitlige donoralder var 55,7 ± 14,4 år (interval 5-83, SD 14,4). DGF-gruppen var signifikant ældre end ikke-DGF-gruppen (54,3 vs. 50,9 år, p=0.005). Den gennemsnitlige tid for kold iskæmi (CIT) var signifikant længere i DGF-gruppen (13,3 timer [interval 2,20-28,3] vs. 12,1 timer [interval 1,3–28,3], p=0.039) (tabel 1).

cistanche reddit

Med hensyn til levende donor- og dødstransplantationer var CIT'erne for transplantation med øjeblikkelig funktion 2,28 ± 0,14 timer og 13,8 ± 4,56 timer for henholdsvis levende donationer og kadaveriske donationer og i dem med DGF 2,5 ± {{10} },44 timer mod henholdsvis 14,1 ± 4,1 timer. Der var således ingen signifikant forskel i levende donortransplantationer med og uden DGF vedrørende CIT.

DGF var mere almindelig efter kadaverdonortransplantation end efter levende donortransplantation (p=0.012). Antallet af uoverensstemmelser i henhold til Eurotransplant-tildelingsmatchpolitikken for HLA-A-, -B- og -DR-loci var numerisk højere i DGF-gruppen (gennemsnit 3,15 ± 1,64 vs. 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Tabel 1).

Patienter med DGF gennemgik signifikant flere kirurgiske revisioner (f.eks. til fjernelse af hæmatomer, indgreb for arteriel anastomotisk stenose og venøs trombose) end patienter i ikke-DGF-gruppen (35 [21,2 procent] vs. 30 [9 procent ], p < 0.001).="" patienter="" med="" dgf="" gennemgik="" flere="" transplantationsbiopsier="" end="" ikke-dgf-patienter="" (94="" [57,0="" procent]="" vs.="" 49="" [14,8="" procent],="" p=""><>

Der blev ikke fundet signifikante forskelle i donor- og modtagerkøn (inklusive de forskellige mulige kombinationer), ventetiden før transplantation (5,82 ± 2,71 år hos DGF-patienter og 5,45 ± 3.09 år hos ikke-DGF-patienter, p.=0.150), eller CMV-status for donor og modtager (inklusive kombinationerne). Under opfølgning var serumkreatininniveauerne 2 uger, 3 måneder og 12 måneder efter transplantation signifikant højere på alle tidspunkter hos DGF-patienter end hos patienter med øjeblikkelig/tidlig graftfunktion (p < 0,001="" for="" hver)="" (tabel="">

Beregnet GFR var tilsvarende lavere hos patienter med DGF (efter 2 uger henholdsvis 33,03 ± 16,2 vs. 40,49 ± 18,7 i transplantationer med umiddelbar funktion). Også den samme forskel gjaldt efter 3 og 12 måneder, selvom alle nyrer på det tidspunkt havde taget funktion. Forskellen efter 12 måneder var dog klart mindre og ikke signifikant (se tabel 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 timer versus Mindre end eller lig med 5 timer (ELLER 3,20 [95 procent CI: 1,54–6,67], p=0.002), og mismatches ved 1 HLA-DR locus (ELLER 1,99, 95 procent CI: 1,06-3,72, p=0.032) eller 2 HLA-DR loci (OR 2,61, 95 procent CI: 1,36-5,09, p=0.005) (Fig. 2).

Fig. 2.Multivariat dataanalyse. Oddsforhold med 95 procent konfidensintervaller ogp værdier.

Diskussion

I kliniske serier er donor- og modtagerfaktorer forbundet med DGF oftest rapporteret for modtagerne mandligt køn, BMI, tidligere transplantation og diabetes og for donorens kvindelige køn, øget alder og også BMI [5]. Yderligere faktorer, der ofte rapporteres, er varm og kold iskæmitid, forudgående sensibilisering og en række HLA-mismatches [7].

I dette retrospektive kohortestudie svarer den samlede frekvens af DGF på 33 procent til forekomsten rapporteret i litteraturen [3, 4]. Men i modsætning til større registeranalyser faldt antallet af DGF i vores kohorte over den relativt lange periode fra 2003 til 2015. Da vores kirurgiske og medicinske regimer ikke ændrede sig væsentligt i løbet af denne tid, og både donor og modtagers alder og følgesygdomme steg i overensstemmelse med den generelle udvikling i det tyskenyretransplantationbefolkninger, har vi ingen plausibel forklaring på denne effekt observeret i vores kohorte.

Alderen på både donorer og modtagere samt iskæmitid blev bekræftet i vores undersøgelse som vigtige faktorer for udviklingen af ​​DGF (tabel 1). Dette er blevet rapporteret af andre undersøgelser og registerdata før [3, 5, 7]. Ojo et al. [8] rapporterede, at for hver 6-h stigning i CIT er der en 23 procent højere risiko for DGF. I vores kohorte steg DGF betydeligt med CIT'er over 15 timer. DGF var også mindre almindelig ved levende donortransplantationer i overensstemmelse med andre rapporter i litteraturen.

Der var en signifikant sammenhæng mellem DGF med revisionsoperationer og/eller interventioner i vores undersøgelse. Dette er ikke overraskende som kirurgiske komplikationer efternyretransplantationbehov for indgreb fører ofte til forbigående svækket transplantationsfunktion. Også omvendt kan nedsat transplantationsfunktion føre til komplikationer, så sammenhængen indebærer sandsynligvis ikke nødvendigvis en årsagssammenhæng. Det er derfor forklarligt, at DGF er forbundet med mere komplikationsrelaterede sekundære kirurgiske indgreb

Derudover var DGF relateret til både donor- og modtageralder.Nyrerfra ældre donorer har tendens til at have mere iboende problemer (f.eks. arteriel aterosklerose), og ældre modtagere har en tendens til at have flere følgesygdomme. Således DGF, dårlig transplantationsfunktion og komplikationer efternyretransplantationstiger med stigende donor- og modtageralder.

HLA-matching er en yderst vigtig faktor for succesen mednyretransplantation[6]. Derfor er den signifikante sammenhæng mellem HLA-mismatching og DGF i vores undersøgelse ikke overraskende. Der var en klar og signifikant sammenhæng med højere antal af HLA-mismatching set i vores undersøgelse.

Observationen af, at mismatching ved HLA-DR-loci var en meget signifikant risikofaktor for DGF i vores kohorte, er et fund, der kan berettige yderligere analyse. En retrospektiv undersøgelse af Sureshkumar et al. [9] foreslog, at en HLA-DR mismatch bedst skulle modtage immunsuppression med en induktion ved hjælp af udtømmende antistoffer. I vores kliniske praksis brugte vi ingen induktionsbehandling rutinemæssigt, og det kunne have været vigtigt.

Af betydning er også den observation, at patienter med DGF i gennemsnit havde det dårligerenyrefungereefter 12 måneder sammenlignet med dem med øjeblikkelig transplantationsfunktion. Dette understreger, at DGF har konsekvenser for senere transplantationsfunktion og transplantationsoverlevelse. Transplantationer med DGF har flere episoder med akut afstødning og værre langsigtede resultater [10].

På trods af en vis forståelse af kliniske faktorer, der fremmer DGF, er mange problemer stadig dårligt forståede. For nylig, i retrospektive analyser, der ligner vores, blev tidlig brug af diuretika eller store mængder intravenøs normal saltvandsopløsning rapporteret at være forbundet med DGF [11, 12]. I modsætning hertil har Chaumont et al. [10] rapporterede fravær af perioperativ saltopløsning som disponerende for DGF. Intraoperativ farvedupleks-sonografi af transplantater blev rapporteret at vise øgede perifere resistive indekser så tidligt som 30 minutter efter vaskulær anastomose i transplantater, der senere viste DGF [13].

Vores undersøgelse har mangler ved, at ikke alle tænkelige medvirkende faktorer kunne analyseres, og at det er en retrospektiv analyse med risici for bias. Vi evaluerede ikke BMI i vores kohorte; det er velkendt, at BMI er en risikofaktor for DGF [14]. Men som en case-control sammenligning bekræfter den de vigtige faktorer alder og CIT samt HLA mismatch med en særlig reference til HLA-DR.

Der er ingen valideret behandling for DGF, og der er heller ikke en pålidelig forebyggelsesstrategi. Da vi ikke kan ændre donor- og modtagerpopulationen, kan vi kun sigte mod at holde CIT'er så korte som muligt, undgå kirurgiske komplikationer bedst muligt og justere immunsuppression med henblik på patienter med risiko for DGF. Måske bør der lægges særlig vægt på enhver mismatch på DR-loci, hvis andre faktorer, der disponerer for DGF, er til stede.

Hvorvidt metoder til at reducere DGF såsom graft maskine perfusion vil være effektive er stadig under debat [15, 16]. Siden en randomiseret, kontrolleret undersøgelse viste en signifikant reduktion i DGF og en forbedring i 3-års graft-overlevelse på 4 procent [17], er der skabt betydelig interesse for at evaluere denne teknik, som kan blive en del af en strategi til at reducere DGF .

flavonoider cistanche urtetilskud

Konklusioner

DGF er relateret til donor- og modtageralder, CIT- og HLA-mismatch. HLA-DR-locuset kan være af særlig betydning i denne henseende. Selvomnyre fungereforbedret hos DGF-patienter, er dette stadig mindre godt efter 12 måneder, end det er hos ikke-DGF-patienter.

Erklæring om interessekonflikt

Forfatterne til dette manuskript har ingen interessekonflikter at afsløre.

Referencer
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Donorpositiv blodkultur er forbundet med forsinket graftfunktion hos nyretransplanterede modtagere: en tilbøjelighedsscoreanalyse af UNOS-databasen. Clin Transpl. 2016;30:415–20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J, et al. Tendenser og resultater i højre vs. venstre levende donor nefrektomi: En analyse af OPTN/UNOS-databasen over donor- og modtagerresultater – skal vi lave flere højresidige nefrektomier? Clin Transpl. 2016;30:145–53.

3 Potluri VS, Parikh CR, Hall IE, Ficek J, Doshi MD, Butrymowicz I, et al. Validering af tidlige post-transplantationsresultater rapporteret for modtagere af afdøde donor nyretransplantationer. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:324–31.

4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ, et al. Markant variation i definitionen og diagnosen af ​​forsinket graftfunktion: en systematisk gennemgang. Nephrol Dial Transpl. 2018;23:2995-3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Forudsigelse, forebyggelse og håndtering af forsinket graftfunktion: hvor er vi nu? Clin Transplantation. 2016;30:1198-208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Risikoen for transplantationsfejl med HLA-mismatch i første voksne nyre-allotransplantater fra afdøde donorer. Transplantation. 2016 maj;100(5):1094-102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et al. Prædiktorer og resultater af forsinket graftfunktion på kadaver og levende donor nyretransplantation. Transpl Int. 2016;29:81–7.

8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Forsinket graftfunktion: risikofaktorer og implikationer for renal allograft-overlevelse. Transplantation. 1997;63:968-74.

9 Sureshkumar KK, Chopra B. Induktionstype og resultater ved HLA-DR mismatch nyretransplantation. Transpl Proc. 2019 jul-aug; 51(6):1796-800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Forsinket graftfunktion i nyretransplantationer: tidsudvikling, rollen af ​​akut afstødning, risikofaktorer og indvirkning på patient- og graftresultat. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, et al. Tidlig postoperativ brug af diuretika efter nyretransplantation viste en stigning i forsinket graftfunktion. Prog Transpl. 3. april 2020; 30:95.

12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K, et al. Forbindelse mellem perioperativt normalt saltvand og forsinket transplantatfunktion i nyretransplantation af afdøde donorer: en retrospektiv observationsundersøgelse. Kan J Anaesth. 2020 Apr;67(4):421–9.

13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T, et al. Prædiktiv værdi af intraoperativ doppler flowmetri for forsinket graftfunktion i nyretransplantation: en pilotundersøgelse. Transpl Proc. 2020 Mar 27;52(20): 1556–8.

14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M, et al. Modtagerfedme og resultater efter nyretransplantation: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Nephrol Dial Transpl. 2015;30:1403-11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK, et al. Donororganintervention før nyretransplantation: Head-to-head sammenligning af terapeutisk hypotermi, maskinperfusion og donor-dopamin-forbehandling. Hvad er beviset? Am J Transpl. 2019 Apr;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Iskæmi og reperfusionsskade ved nyretransplantation: hæmodynamiske og immunologiske paradigmer. Einstein. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Maskinel perfusion eller køleopbevaring ved nyretransplantation af afdøde donorer. studiegruppe for maskinkonservering. N Engl J Med. 2012;23(8): 770–1.