Postkirurgisk fedttumor: Er angiomyolipomer (AML'er) relateret til den kirurgiske teknik?

ali.ma@wecistanche.com

De godartede nyremasser, der blev eksponeret efter nefronbesparende kirurgi: "Postkirurgisk fedttumor." Er det relateret til kirurgisk teknik?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Abstrakt

Efter nefronbesparende operation (NSS), den postkirurgiske fedesvulstkan fejlagtigt rapporteres somangiomyolipomunder røntgenundersøgelse af nogle patienter. I nærværende papir studerede vi det postkirurgiske fedtstofsvulstopdaget efter NSS, men ikke tidligere dækket i litteraturen. Derudover vurderede vi også, om den postkirurgiske fedesvulstvar relateret til den anvendte kirurgiske teknik. Patienter indlagt på urologisk afdeling på vores universitetshospital fra 2014 til 2019 og opereret med åben NSS blev evalueret retrospektivt. Vi opdagede, at de 156 patienter blev opereret med NSS. Ni patienter medangiomyolipomsom primær patologi og fire patienter med kirurgisk grænsepositivitet blev udelukket fra undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i to grupper baseret på reparation afsvulstudvindingsregion. I gruppe 1 blev fedtvæv brugt til reparation, og gruppe 2 er den primære reparationsgruppe. I alt var 143 patienter (Gruppe 1=79 og Gruppe 2=64) inkluderet i undersøgelsen. Ingen demografiske og radiologiske forskelle, såsom antal patienter, alder, køn, positionering afsvulstmasselokalisering,svulstdiameter og RENAL nefelometri-scoringssystem blev påvist mellem de to grupper. Postkirurgisk fedttumorerblev påvist hos 28 patienter i gruppe 1 og hos to patienter i gruppe 2 (P < 0.001).="" hos="" patienter="" med="" negative="" kirurgiske="" marginer="" efter="" partiel="" nefrektomi="" blev="" læsioner,="" der="" blev="" påvist="" radiologisk,="" efterlignet="">angiomyolipomblev defineret som "postkirurgisk fedtsvulst." Denne masse indeholdende fedtvæv viste kun hverken vaskularisering og forbedring eller stigning i størrelse i mindst 1 år. Vi antog, at disse læsioner skal følges som godartede læsioner, der ikke kræver yderligere behandling.

Introduktion

Nyrecellekarcinomer (RCC) udgør 90-95 procent af de masser, der påvises i nyrerne. RCC'er er den tredje mest almindelige malignitet blandt urogenitaletumorer(1). Deres udbredelse er steget i Europa såvel som globalt i de sidste 20 år. Behandlingen omfatter hel eller delvis kirurgisk resektion af nyren (2). Mens alle nyremasser tidligere blev behandlet med radikal nefrektomi, er partiel nefrektomi i øjeblikket blevet den første mulighed for behandling af nyremasser. Til at begynde med blev denne teknik kun anvendt til behandling af nyremasser, der målte mindre end 4 cm; dog anvendes nefronbesparende kirurgi (NSS) selv i tilfælde af nyremasser, der måler mere end 7 cm(3-5). I henhold til retningslinjerne fra European Association of Urology (EAU) foreslås NSS-planlægning til behandling af alle egnede Tla-masser(6). Åbne, laparoskopiske og robotapplikationer er de tilstande, der anvendes til partiel nefrektomi. Mange undersøgelser har vist lignende onkologiske resultater for alle tre tilgange. Hovedprincippet er at fjerne massen helt, hvilket efterlader den maksimale kapacitet af normalt parenkymalt væv uden tilbageværendetumoralvæv (7-10).

Metoder som kileresektion og enucleation anvendes baseret på kirurgens erfaringer. Efter fuldstændig fjernelse af massen repareres åbningen primært ved at placere fedtvæv eller hæmostatiske midler, såsom Surgicel og spongostan, for at kontrollere blødning(11).

Angiomyolipomer(AML'er) betragtes som benigne nyremasser. Tidligere blev disse betragtet som hamartoma, men i øjeblikket er disse dannet af en heterogensvulstgruppe. De indeholder generelt fedt-, muskel- og karvæv(12). Selvom alle AML'er (Angiomyolipomer)er perivaskulær epithelioid celletumorer, de fleste præsenterer forskellige patologier, billeddannelseskarakteristika og klinisk adfærd. Da de fleste AML'er (Angiomyolipomer)indeholder en betydelig mængde fedtvæv, diagnosticeres de generelt ved hjælp af computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) ved at definere de billeddannende karakteristika for fedtvæv i massen(13). Selvom AML'er (Angiomyolipomer), som er højt i fedt og kan diagnosticeres gennem billeddiagnostik, kaldes "klassiske AML'er (Angiomyolipomer)," den seneste udvikling har præsenteret dem som forskellige typer af nyre-AML (Angiomyolipomer). For eksempel er det kendt, at ud over klassiske AML (Angiomyolipomer), nogle triphasiske AML'er (Angiomyolipomer), kendt som fedtfattige AML'er (Angiomyolipomer), indeholder kun en lille mængde fedtceller og bliver nogle gange forvekslet med nyrekræft(14). Udtrykket "postkirurgisk fedtsvulst" blev ikke rapporteret tidligere i litteraturen. Vi definerede dette udtryk som godartede læsioner, der kun indeholder fedtvæv og efterligner AML'er i radiologisk billeddannelse, muligvis på grund af reparation med fedtvæv i nefrektomiregionen hos patienter, der gennemgik delvis nefrektomi; disse er dog ikke rigtige AML'er (Angiomyolipomer).

Den postkirurgiske fedesvulster rapporteret i billeddiagnostik af nogle patienter efter NSS. Vores mål i denne undersøgelse var at dele information om det postkirurgiske fedtstofsvulstsom vi opdagede efter NSS, men som ikke blev behandlet før i litteraturen. Yderligere vurderede vi, om det var relateret til den anvendte kirurgiske teknik.

Klik til Cistanche NZ for nefrologi

Materialer og metoder

Patienter indlagt på vores urologiske poliklinik med forskellige klager eller prædiagnosticering af nyremasse mellem 2014 og 2021 blev evalueret. De blev påført åben NSS efter påvisning af nyremasse. I alt 156 patienter fik delvis nefrektomi. Ni patienter med AML (Angiomyolipomer)som primær patologi og fire patienter med kirurgisk grænsepositivitet blev udelukket fra undersøgelsen. I alt blev 143 patienter inkluderet i undersøgelsen.

Efter en fuldstændig undersøgelse blev fund som klager fra patienter ved hospitalsindlæggelse, tilstedeværelse af yderligere sygdom, præoperativ massedimension og lokalisering, operationstid, blødningsmængde, varighed af hospitalsindlæggelse og patologiske resultater registreret. Kontrasteret abdomen CT (CACT) af alle de inkluderede patienter blev taget præoperativt for at evaluere nyremassen. Alle patienter havde også thorax-CT til præoperativ stadieinddeling.

RENAL nefelometri scoresystem blev brugt til at beslutte kirurgisk indgreb. Præ- og postoperative hæmogram- og biokemiske mål blev registreret og sammenlignet mellem to grupper. Alle patienter blev inddelt i risikogrupper til rutinekontrol 15 dage efter udskrivelsen. Den postoperative opfølgningsprotokol blev evalueret som nævnt i EAU retningslinjer (15).

Opfølgningsprotokollen fra American Urological Association(AUA) og/eller EAU-retningslinjer blev brugt til patientpopulationen(15,16). Postoperativ evaluering hos lavrisikopatienter blev udført med ultralyd (USG) i 6. måned, CACT i 12. måned, USG i 2. år og CACT i 3. år. Gennemsnitlige og højrisikopatienter blev evalueret med CACT i den 6., 12., 24. og 36. postoperative måned. Patienter med benign patologi blev evalueret med USG i den 6. postoperative måned. Alle USG- og CACT-fund af postoperative opfølgninger af patienterne blev registreret.

Den lokale etiske komité for menneskelig forskning (Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Ethics Committee) godkendte protokollen"2015/236." Analysen og dataindsamlingen blev udført efter Helsinki-erklæringen, efter at der var indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter.

Kirurgisk teknik

Operationen blev udført under generel anæstesi på alle patienter. Kileresektion eller enucleation blev planlagt baseret på kirurgens præference eller patientens tilstand. Peritoneum er gået ind efter et anteriort subkostalt snit på operationssiden. Den faldende eller stigende kolon blev dissekeret baseret på placeringen afsvulst; tyktarmen blev frigjort gennem dissektion, og det retroperitoneale område blev nået efter medialisering. Gerota fascia og perirenalt fedtvæv blev fuldstændig dissekeret fra nyren og skåret ud. Fedtvæv på massen blev skåret ud og sendt til patologi. Varm iskæmi blev udført på patienter baseret på entensvulststørrelse og RENAL nefelometri scoresystem eller præference for kirurgen, eller operationen blev afsluttet uden iskæmi. Hos patienter påført iskæmi blev der anvendt en kirurgisk procedure med en iskæmi-varighed på mindre end 20 minutter.Svulstvæv blev fuldstændigt fjernet med 2-3-mm normalt væv fra kanten hos patienter, der blev påført kileresektion. Ved enukleering blev massen fuldstændigt fjernet ved udskæring fra pseudokapselkanten gennem stump dissektion. Patienterne blev opdelt i følgende to grupper baseret på reparation afsvulstudvindingsregion.

Gruppe 1. Gruppe, hvori fedtvæv blev brugt til reparation: Det blev fremstillet ved at vikle det som en rulle med Surgicel omkring fedtvævet taget fra ikke-tumoralareal. Fedtvæv pakket ind med et hæmostatisk middel (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), forberedt på forhånd, var placeret i åbningen ogsvulstblev fjernet fra dette område. Åbningen blev lukket med en 2/0 absorberbar sutur. Den anvendte teknik er vist i figur 1.

Gruppe 2. Primær reparationsgruppe: Åbningen, hvor densvulstblev fjernet, blev først lukket med 3/0 absorberbar sutur og derefter med 2/0 absorberbar sutur. Kirurgisk og/eller fibringel (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) blev brugt som et hæmostatisk middel uden brug af fedtvæv til at stoppe blødning mellem suturerne.

I hver af de nævnte teknikker blev et kateter anbragt i det perirenale område efter kontrol af blødning, og operationen ophørte ved at suturere lagene i det anatomiske plan. Fund som operationstid og blødningsmængde blev registreret. Katetre placeret i alle patienterne blev fjernet på postoperativ dag 1, og spontan diurese blev observeret. Patienterne blev udskrevet efter fjernelse af katetre. De blev indkaldt til rutinemæssig kontrol og opfølgning i 2. udskrivningsuge.

Definition af postkirurgisk fedttumor

Patienter, der ikke havde AML (Angiomyolipomer)som primær patologi og havde negativ kirurgisk grænse efter partiel nefrektomi blev også defineret for læsioner påvist radiologisk og efterlignede som AML'er (Angiomyolipomer). Sådanne patienter inkluderede kun fedtvæv, udviste ikke vaskularisering og kontrast og havde ingen dimensionel stigning i et minimum af 1-års opfølgning. Det radiologiske billede af det postkirurgiske fedtstofsvulster vist i figur 2.

Statistisk analyse

Datasætanalyser blev lavet ved hjælp af Statistical Package for Social Sciences bind 23.0(IBM Corp., IL, Chicago). Kontinuerlige variable blev præsenteret som middelværdier og standardafvigelser. Uafhængig t-test og Mann-Whitney U-test blev brugt til at analysere to grupper. Chi-kvadrat(x)-testen blev anvendt til sammenhængsanalyse mellem kategoriske variable. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Resultater

Partiel nefrektomi blev anvendt efter retrospektiv datascanning hos 143 patienter. Der blev ikke fundet forskel mellem de to grupper med hensyn til demografiske og radiologiske parametre såsom antal patienter, alder, køn, positionering afsvulstmasselokalisering,svulstdiameter, og RENAL nefelometri scoresystem. Demografiske og radiologiske parametre for grupperne er angivet i tabel 1.

Figur 1:Perirenalt fedtvæv taget fra det ikke-tumorale område (venstre); udseende efter at Surgicel er viklet rundt om fedtvævet (midten); Surgicel-indpakket fedtvæv, der blev brugt til defektreparation (højre)

Patologi hos 119 patienter (83,2 procent) i hele patientpopulationen blev påvist som ondartet. Den gennemsnitlige operationstid var 101,3 ±14,4 min (75-145 min), og den gennemsnitlige blødningsmængde blev målt til 263,9±147,6 cc(50-750 cc). Den gennemsnitlige opfølgningstid blev bestemt til 32 måneder (13-95 måneder). Evaluering af laboratorie-, præoperative og postoperative parameterresultater for begge grupper viste ingen signifikant forskel udover tilstedeværelsen af ​​et postkirurgisk fedtstofsvulst. Postkirurgisk fedtsvulsti gruppe 1 blev påvist hos 28 patienter (35,4 procent), hvor fedtvæv blev brugt til reparation. I gruppe 2, den primære reparationsgruppe, den postkirurgiske fedtstofsvulstblev opdaget hos kun to patienter (3,12 procent) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">svulstog den kirurgiske teknik, der bruges til reparation af fedtvæv (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figur 2: Billede af den postkirurgiske fede tumor gennem kontrastabdomen computertomografi

Det blev observeret radiologisk, at den postkirurgiske fedtholdigesvulsti nefrektomiregionen omfattede kun fedtvæv og manglede vaskularisering og kontrastinvolvering. Der blev ikke observeret nogen stigning i massestørrelsen af ​​påvist postkirurgisk fedttumorerefter mindst 1-års opfølgning.

Diskussion

Brugen af ​​NSS er steget med otte gange i de sidste 20 år. Det bruges i 90 procent af Tla renaltumorer(17). Enucleation og wedge resektion bruges som NSS metoder. I begge kirurgiske metoder anvendes forskellige teknikker og materialer i de nyredefekte områder for at dække opsamlingssystemet og nyreparenkym og forhindre postoperativ blødning eftersvulstresektion (18). Urlesberger et al. oplyste, at fibrinlim blev brugt til renal parenkymkirurgi (19). Levinson et al. rapporterede at give succesfuld hæmostase ved hjælp af fibrinlim hos syv patienter til reparation efter delvis nefrektomi (20). Tilsvarende rapporterede Ito et al. i en anmeldelse vellykket hæmostase med fibrinlim(21). Gill et al. sammenlignede Surgicel med kombinationen af ​​gelatinematrix-trombinforsegling (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) til reparation efter laparoskopisk delvis nefrektomi. Forfatterne udtalte, at brugen af ​​kombinationen var effektiv til at sænke ikke-hæmostatiske komplikationer(22) på grund af fuldstændig biokompatibilitet og fodring udført gennem osmose og ikke blodkar(23). I begyndelsen anvendes nyreåbnings- og lukketeknikken ved at lokalisere det Surgicel-indpakkede fedtvæv i det defekte område af nyreparenkym eftersvulstresektion. Brugen af ​​fedtvæv forhindrer urinlækage, giver vellykket hæmostase og en spændingsfri reparation. Ozkan et al. kaldte denne teknik "lipokortikoplastik" i en undersøgelse offentliggjort i 2011(24). Vi havde påført reparation med fedtvæv hos 79 patienter og fedtvævsfri reparation hos 64 patienter. Vi observerede ingen forskel i onkologiske resultater mellem teknikkerne. Lignende blødningsmængder og operationsperioder blev observeret i begge grupper. Under den postoperative evaluering observerede vi udseendet af postkirurgisk fedtsvulsthos 28 (35,4 procent ) patienter i gruppe l, der brugte fedtvæv, og hos kun to patienter (3,12 procent) i gruppe 2, primær reparationsgruppe, der ikke brugte fedtvæv til reparation. Disse resultater fik os til at overveje, at AML'er (Angiomyolipomer)rapporteret i den postoperative periode var ikke egentlige AML'er (Angiomyolipomer)men radiologisk rapporterede AML'er (Angiomyolipomer)på grund af det fedtvæv, der bruges under operationen. Vi kaldte dem post-kirurgiske fedetumorer.

Angiomyolipomerer godartede nyremasser. Deres prævalens ændrer sig cirka mellem 0,3 procent og -5 procent (25). De defineres som godartede masser, der generelt har langsom og ensartet vækst og forårsager minimal morbiditet. Selvom 80 procent har et sporadisk udseende og er ligegyldige, er næsten 20 procent relateret til åreforkalkning. De kan påvises tilfældigt og kan også forårsage kliniske manifestationer såsom livstruende blødninger(26). Histologisk kan renal AML klassificeres som typisk og atypisk. Typiske AML'er (Angiomyolipomer)er trefasede og indeholder alle tre komponenter i forskellige proportioner, nemlig udvidede blodkar (angio), glatte muskelceller (myo) og moden fedt (lipo). Disse tre væv anses for at udvikle sig fra den samme stamcelle. De fleste AML'er (Angiomyolipomer)tilhører denne gruppe. Dog nogletumorerbestår næsten udelukkende af én komponent, mens andre er til stede i meget små mængder. De kaldes monofasiske AML'er (Angiomyolipomer)for eksempel epithelioidvarianterne af AML'er (Angiomyolipomer). Epiteloide AML'er (Angiomyolipomer)indeholder ingen eller meget lidt fedtvæv. De indeholder generelt talrige epithelioid muskelceller med rigelig eosinofil og granulær cytoplasma. De kan have aggressive lokale fremskridt og præsentere ondartet transformation. Histologisk kan de forveksles med RCC(27). Nogle forfattere hævdede, at renal AML (Angiomyolipomer)kunne klassificeres radiologisk gennem CT- og MR-fund. De blev klassificeret som høj-, lav- og fedtfri AML'er (Angiomyolipomer)baseret på mængden af ​​fedt påvist i billeddiagnostiske undersøgelser(28). I litteraturen, den postkirurgiske fedtsvulstblev ikke rapporteret i nogen definition.

Vi definerede disse læsioner som et postkirurgisk fedtstoftumorerfordi de kun bestod af fedtvæv og ikke indeholdt glat muskulatur og karvæv. De er fejlagtigt rapporteret som AML'er (Angiomyolipomer)i den postoperative periode.

Disse resultater får os til at tro, at udseendet af post-kirurgisk fedttumorerer relateret til fedtvævet i området på grund af den anvendte kirurgiske teknik. Selvom den anvendte kirurgiske metode har fordele, såsom kortere operationsvarighed, men statistisk ubetydelig, fejldiagnosticering af AML'er (Angiomyolipomer)i den postoperative periode er en primær ulempe. Vi antog dog, at disse læsioner ikke var rigtige AML'er (Angiomyolipomer)men fejlagtigt rapporteret som AML'er (Angiomyolipomer)på grund af deres meget fede røntgenbillede. Mens de fleste AML'er (Angiomyolipomer)blev fulgt op gennem aktiv billeddannelse, skal dem, der forårsager kliniske manifestationer som smerte eller blødningsrisiko, behandles. Behandling skal også planlægges i tilfælde af AML (Angiomyolipomer)måler mere end 4-5 cm på grund af blødningsrisiko(12, 29). Tværtimod blev vaskularisering ikke observeret i de påviste postkirurgiske fedtstoffersvulst. Der blev ikke observeret nogen stigning i deres dimensioner under opfølgningen. Ingen yderligere behandling var nødvendig på grund af manglende vaskularisering, kontrastinddragelse eller stigning i dimensioner.

Dens højere udbredelse i gruppe 1, ved brug af fedtvæv til reparation, med udseende af postkirurgisk fedtsvulster en ulempe ved denne teknik. Hos patienter i gruppe 2 (primær reparationsgruppe), hvor fedtvæv ikke blev brugt til reparation, mener vi, at det nuværende billede dukkede op på grund af andre hæmostatiske midler, der blev brugt uafhængigt af fedtvæv.

Den postkirurgiske fedesvulstfremstår som benigne læsioner, der ikke kræver yderligere behandling ved evaluering af masser påvist postoperativt hos patienter, der havde fået delvis nefrektomi, og hvis patologi ikke blev rapporteret som AML'er (Angiomyolipomer). Vi tror på postkirurgisk fedttumorer. De indeholdt kun fedtvæv og viste hverken vaskularisering og forbedring eller en stigning i størrelse i mindst 1 år. Vi mener, at disse læsioner skal følges op som benigne læsioner, der ikke kræver yderligere behandling.

Referencer

1.Curti BD. Nyrecellekarcinom. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Xu C, Lin C, Xu Z, Feng S, Zheng Y.Svulstenucleation versus partiel nefrektomi for T1 nyrecellekarcinom: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Front Oncol.2019;9:473.https:/doi. org/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N. Klinisk effekt af radikal nefrektomi versus nefronbesparende kirurgi på lokaliseret nyrecellekarcinom.Eur J Med Res.2014;19(1):58.https:/ /doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/ s40001-015-0148-y

4. Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, Choudhury AR, McKiernan JM. Overlevelse efter partiel og radikal nefrektomi til behandling af stadium T1bNOMOrenalcellecarcinom (RCC) i USA: A propensity scoring approach.BJUInt.2012;109(10):1457-62.https:/doi.org/10.111l/ j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann CH, Becker F, et al. Overlevelsesresultater hos patienter med store (27 cm) klarcellede nyrecellekarcinomer behandlet med nefronbesparende kirurgi versus radikal nefrektomi: Resultater af en multicenterkohorte med langtidsopfølgning. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernandez-Pello S, et al. European Association of Urology guidelines on renal cell carcinoma: The 2019 update. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. eururo.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Renal iskæmi og funktion efter partiel nefrektomi: En kollaborativ gennemgang af litteraturen. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Nedsat nyrefunktion efter partiel nefrektomi: