Perspektiver på den urologiske pleje hos patienter med Parkinsons sygdom, del 2

OVERSIGT OVER PD
Epidemiologi af PD

PD påvirker 1-2 pr. 1000 af befolkningen til enhver tid. PD-prævalensen stiger med alderen, den rammer 1% af befolkningen over 60 år (22). Medianalderen for debut er 60 år; den gennemsnitlige varighed af sygdommen fra diagnose til død er 15 år.

Flere og flere mennesker erkender, at opretholdelse af en sund krop og negative følelser er en mere omfattende definition af sundhed. En af de vigtige komponenter i fysisk sundhed er vores kognitive funktion, især hukommelsen.

I de senere år har mange forsøgspersoner undersøgt forholdet mellem prævalens og hukommelse. Disse undersøgelser viser, at en række tilstande kan påvirke kognitiv funktion, herunder hjerte-kar-sygdomme, diabetes, hjerneskade og dyb depression. På den anden side påvirker forskellige livsstilsvaner, såsom sund kost, fysisk træning, stresshåndtering og hvile, også til en vis grad folks kognitive evner, herunder hukommelsen.

Sund kost er en vigtig måde at opretholde kognitiv funktion og hukommelse på. Vi er nødt til at indtage nok kostfibre, protein, vitaminer, mineraler osv. for at bevare et godt helbred og forbedre hjernens funktion. Vælg især fødevarer rige på antioxidanter, såsom blåbær, valnødder, torsk osv. Disse fødevarer kan modstå skader fra frie radikaler og dermed beskytte vores hukommelse.

Derudover er aerob træning også en vigtig faktor. Motion øger hjernens plasticitet, hvilket betyder, at vores hjerner kan omorganisere sig selv og forbinde sig med tidligere forskellige neurale netværk. Denne plasticitet kan hjælpe os med at reagere hurtigere og bedre, når vi lærer ny information og kan også forbedre vores hukommelse. Det er det, vi normalt kalder "fysisk og mental koordination", og træning kan forbedre vores fysiske sundhed og kognitive funktion.

Stresshåndtering og søvn er også vigtige aspekter af fysisk og kognitiv sundhed. Selvom foreløbig forskning tyder på, at en regelmæssig otte timers søvn måske ikke er direkte forbundet med hjernens sundhed og hukommelse, har stresshåndtering en direkte forbindelse til folks hjernefunktion. Stress får hjernen til at udskille kemikalier såsom kortisol, som midlertidigt kan påvirke forbindelsen mellem neurale netværk og derved påvirke vores evne til at fokusere og huske. Derfor skal vi lære at reducere stress, sikre tilstrækkelig søvn og udvikle gode vaner, såsom hukommelsesstyrkende øvelser og mindske interferens fra elektroniske enheder.

For at opsummere, for dem, der ønsker at have en sund krop og en stærk kognitiv funktion, er en sund kost, moderat motion, stresshåndtering og søvn nøglefaktorer. Alle disse kan bidrage til vores generelle fysiske sundhed såvel som sundheden for vores hukommelse. Det kan ses, at vi skal forbedre hukommelsen, og Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche deserticola har antioxidant-, anti-inflammatoriske og anti-aldringseffekter, som kan hjælpe med at reducere oxidation og inflammatoriske reaktioner i hjernen og derved beskytte nervesystemets sundhed. Derudover kan Cistanche deserticola også fremme vækst og reparation af nerveceller og derved forbedre forbindelsen og funktionen af ​​neurale netværk. Disse effekter kan hjælpe med at forbedre hukommelsen, indlæringen og tænkehastigheden og kan også forhindre udviklingen af ​​kognitiv dysfunktion og neurodegenerative sygdomme.

klik på kend kosttilskud for at øge hukommelsen

Mandligt køn er anerkendt som en fremtrædende risikofaktor for udvikling af PD. Både incidensen og prævalensen af ​​PD er 1,5 til 2.0 gange højere hos mænd end hos kvinder. Alder ved debut er 2,1 år senere hos kvinder (53,4 år) end hos mænd (51,3 år) (23).

Den samlede prævalens af PD ser ud til at være lavere i østlige undersøgelser sammenlignet med vestlige. I en meta-analyse af 39 europæiske undersøgelser indtil 2004 rapporterede forfatterne en prævalensrate på 108-257/100,000, når de kun overvejede undersøgelser af høj kvalitet, der brugte et standard diagnostisk kriterium (24).

Patogenese af PD

De vigtigste patologiske træk ved PD er tabet af dopaminerge neuroner med efterfølgende depigmentering af substantia nigra pars compacta og tilstedeværelsen af ​​Lewy-legemer (25).

Læsioner forekommer oprindeligt i den dorsale motoriske kerne af glossopharyngeale og vagale nerver og forreste olfactory nucleus. Derefter bliver mindre sårbare nukleare grå og kortikale områder gradvist påvirket (26).

Rygmarvslæsioner kan bidrage til kliniske symptomer (smerte, forstoppelse, dårlig balance, nedre urinvejslidelser og seksuel dysfunktion), der opstår under de præmotoriske og motoriske faser af sporadisk PD (27). PD opfylder ikke nøglekriterier for at blive diagnosticeret som prionopati. Ikke desto mindre ser unormale former for a-synuklein ud til at udbrede sig i PD-patienters hjerner.

Fundet af Lewy-legemer og a-synuclein aflejrer indre føtale neuroner transplanteret over et årti tidligere ind i striatum kunne understøtte eksistensen af ​​et prionlignende patogen som årsag til PD (28).

Risikofaktorer for PD

Signifikante prædiktorer for PD dukkede op (i styrkerækkefølge): pesticidbrug, familiehistorie med neurologisk sygdom og historie med depression. Den forudsagte sandsynlighed for PD var 92,3 % (oddsforhold=12.0) med alle tre prædiktorer positive (29).

Andre potentielle risikofaktorer omfatter miljøgifte, lægemidler, hjernemikrotraumer, focalcerebrovaskulær skade og genomiske defekter (30). Der er en sammenhæng mellem anæmi oplevet tidligt i livet og den senere udvikling af PD (31).

Eksponering for toksiner i miljøet er blevet forbundet med PD-associeret neurodegeneration, især tungmetaller, pesticider og ulovlige stoffer (32). Nogle infektionssygdomme som f.eks. fåresyge, skarlagensfeber, influenza, kighoste og herpes simplex-infektioner kan spille en rolle i udviklingen af ​​PD (33).

Genetisk bidrag til PD

A-synuclein (SNCA) var det første PD-gen identificeret i en stor italiensk-amerikansk familie (Contursi-slægten) med autosomal dominant arv (34). I alt 18 PD-loci er blevet nomineret gennem koblingsanalyse (PARK1-15) eller genom-dækkende associationsstudier (PARK16-18).

Mutationer i generne ved 6 af disse loci (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 og ATP13A2) er endeligt blevet påvist at forårsage familiær parkinsonisme.

Derudover er almindelige polymorfismer inden for 2 af de samme gener (SNCA og LRRK2) og variation i 2 andre gener, der ikke er tildelt et PARK-locus (MAPT og GBA), velvaliderede risikofaktorer for PD (35).

Kliniske træk ved PD

PD omfatter en række motoriske og ikke-motoriske træk (tabel 1). Tilstedeværelsen af ​​bradykinesi, hviletremor, stivhed og tab af posturale reflekser er de mest almindeligt identificerede motoriske symptomer på PD, selvom andre kliniske træk også kan identificeres under sygdomsprogression, såsom bulbar dysfunktion, neuro-oftalmologiske abnormiteter og åndedrætsforstyrrelser (36).

De fleste ikke-motoriske symptomer er ikke fuldt levodopa-responsive og foreslås at manifestere ekstra-nigral patologi. Disse symptomer omfatter autonome, søvn-, sensoriske og neuropsykiatriske symptomer (37).

Diagnose af PD

The Movement Disorder Society (MDS) kliniske diagnostiske kriterier for PD nævnte, at det første væsentlige kriterium er parkinsonisme, som defineres som bradykinesi, i kombination med mindst 1 hviletremor eller rigiditet.

Når først parkinsonisme er blevet diagnosticeret, kræver diagnosen af ​​klinisk etableret PD fravær af absolutte eksklusionskriterier, mindst to støttekriterier og ingen røde flag (38). Disse kriterier og røde flag er opsummeret i tabel 2.

Tidlige fald, dårlig respons på levodopa, symmetri af motoriske manifestationer, mangel på tremor og tidlig autonom dysfunktion er sandsynligvis nyttige til at skelne andre Parkinson-syndromer fra PD.

Levodopa- eller apomorfinudfordringen og olfaktoriske test er sandsynligvis nyttige til at skelne PD fra andre Parkinson-syndromer (39). Strukturel MR er nyttig til at differentiere PD fra sekundære og atypiske former for parkinsonisme.

123I-ioflupanesingle-photon emission computed tomography (SPECT) er et gyldigt værktøj til differentialdiagnose mellem PD og ikke-degenerative rysten. Cardiac 123I-metaiodobenzylguanindine SPECT og 18F-FDG positron emission tomography (PET) har potentiale til at differentiere PD fra atypisk parkinsonisme (40).

Differential diagnose

Selvom den mest almindelige årsag til parkinsonisme er PD, omfatter differentialdiagnosen mange andre årsager til parkinsonisme. Bortset fra lægemiddelinduceret parkinsonisme, relateret til lægemiddelinducerede ændringer i det basale gangliamotoriske kredsløb sekundært til dopaminerge receptorblokade, er de mest almindelige efterlignere af PD parkinsonsyndromer, såsom MSA og progressiv supranuclearpalsy, demens med Lewy bodies (DLB), vaskulær parkinsonisme (VP), et parkinsonsyndrom, der er forbundet med cerebrovaskulær sygdom (41).

Ledelse af PD

Der findes flere lægemidler til behandling af motoriske svækkelser ved PD. For det første bruges lægemidler, der øger hjerneniveauet af dopamin, såsom Levodopa. Derudover blev der brugt lægemidler, der efterligner dopamin, såsom dopaminagonister.

Endelig er der blevet brugt lægemidler, der hæmmer dopaminnedbrydning. MAO-B-hæmmere kan hæmme aktiviteten af ​​monoaminoxidase B. Normalt reducerer MOA-B-hæmmere symptomerne på PD. Selegilin eller deprenyl er en af ​​inhibitorerne af MOA-B, der er meget aktiv mod PD sammen med levodopa. Tolcapon reducerer også behovet for levodopa til patienter, men det kan inducere alvorlig hepatotoksicitet.

Der er to typer catechol-O-methyl transferase (COMT) hæmmere entacapon og tolkapon. COMT-hæmmere bruges til at reducere dosis af levodopa (42). Hos de fleste patienter med PD er motoriske udsving og dyskinesier relativt milde og kan håndteres tilstrækkeligt ved justering af den orale medicin.

For patienter, der oplever invaliderende motoriske fluktuationer og dyskinesier på trods af optimeret medicinsk behandling, bør enhedsassisteret behandling overvejes (43).

Mange eksperimentelle undersøgelser vil teste anvendelsen af ​​antistoffer til at målrette og nedbryde ekstracellulære synukleinmolekyler. Passive og aktive immuniseringsteknikker mod a-synuclein har vist sig at formidle neurobeskyttende virkninger i dyremodeller (44).

UROLOGISKE RESULTATER AF PD

Forekomst af urologiske symptomer blandt PD-populationen

74 procent af patienter med tidlig til moderat sygdom rapporterer mere end ét blæreforstyrrelsessymptom. Alvorlige blæresymptomer er rapporteret hos 27-39 % af PD-patienter. Både opbevarings- og tømningssymptomer er meget udbredte hos patienter med PD.

Mere end 50 % af patienterne har OAB-symptomer (45). Sværhedsgraden af ​​den neurologiske sygdom er korreleret med forekomsten af ​​tømningsdysfunktion, disse fund bekræfter resultaterne af andre undersøgelser, som viste, at symptomerne i de nedre urinveje (LUTS) stiger tilsvarende med PD-progression (46).

Urologiske kliniske symptomer

Mønsteret og mekanismen for opbevaringssymptomer er delvist afklaret, da den mest udbredte hypotese er, at basalgangliernes output har en overordnet hæmmende effekt på vandladningsrefleksen hos raske individer, og med celletab i substantia nigra udvikles detrusoroveraktivitet gennem manglende evne til at aktiverer den dopamin D1-receptor-medierede toniske hæmning.

En parallel mekanisme kan være, at ved PD kan de inhiberende rydopaminerge neuroner, der stammer fra substantia nigram, være mere beskadigede end de stimulerende dopaminerge neuroner, der stammer fra det ventrale tegmentale område, hvilket inducerer trang og hyppighed.

Nedsat sensorisk information fra periaqueductal grå kan også bidrage til opbevaringssymptomer (47). Disse tømningsforstyrrelser mangler dog endnu at blive belyst, og der har kun været nogle få rapporter om, at der eksisterer dopa-responsiv detrusor-underaktivitet eller nedsat urethral afslapning, og post-void residual urin (PVR) forekommer ikke hyppigt. Disse resultater tyder på, at tidlige og ubehandlede PD-patienter også har ikke kun opbevaringsforstyrrelser, men også primært subkliniske tømningslidelser (48).

Detrusor under aktivitet eller blæreudløbsobstruktion (BOO) ligger til grund for mekanismen til at fjerne symptomer hos indlagte patienter med PD. PD-patienter opretholder for det meste en acceptabel tømningseffektivitet og lavt PVR-volumen.

I mellemtiden rammer PD for det meste ældre og overlapper aldersgruppen med høj morbiditet af benign prostatahyperplasi (BPH). Neurogen BOO hos PD-patienter trækker stadig mindre opmærksomhed (49). Detrusor sphincter dyssynergi (DSD) er en årsag til tømningsdysfunktion ved PD. DSD blev observeret ved annullering med en hastighed på 0-3 % (50). Underaktiv blære hos op til 50 % af patienter med PD.

Mekanismen for detrusor-svaghed i PD forbliver uklar og berettiger yderligere udforskning (51). En undersøgelse antydede, at en svag detrusor i PD kunne have en central oprindelse. Det er nødvendigt at følge PVR nøje hos PD-patienter med fremskreden gangforstyrrelse, fordi PVR kan stige hos sådanne patienter (52). Obstruktive symptomer kan skyldes behandling med særlige lægemidler mod Parkinson.

Det skal også bemærkes, at Lewy-legemer kan ses i flere typer neuroner, herunder centrale og perifere komponenter i det autonome nervesystem, ved fremskreden PD. Således kan obstruktive symptomer hos patienter med PD skyldes miktionshyporefleksi på grund af svækkelse af det autonome nervesystem (53). De mekanismer, der er ansvarlige for urinvejssymptomer hos PD-patienter, er opsummeret i figur 1.

Neurogen nedre urindysfunktion (NLUD) kan fremkalde angst og depression hos patienter. En undersøgelse blev implementeret af Benli et al. at undersøge, om NLUD, som hyppigt ses ved PD, påvirker udviklingen af ​​angst og depression hos disse patienter. Undersøgelsen omfattede 32 mænd (66,6%) og 16 kvinder (33,3%); i alt 48 forsøgspersoner blev registreret. Det blev konkluderet, at forekomsten af ​​NLUD, angst og depression var øget ved PD. Derudover blev NLUD fundet at være en risikofaktor for udvikling af angst og depression (54).

Kliniske skalaer

Skalaen for resultater i PD for autonome symptomer (SCOPA-AUT) er en specifik skala til vurdering af autonom dysfunktion hos PD-patienter. Det omfatter seks urinartikler, der vurderer både opbevarings- og tømningsfaser. SCOPA-AUT er en acceptabel, konsistent, pålidelig og valid skala (55).

Den Internationale Prostata Symptom Score (IPSS) er blevet brugt både hos mænd og kvinder til patienter med neurologiske sygdomme; flere teams brugte det i PD-patienter, herunder i fremskreden stadium, og efter DBS. Overactive Bladder SymptomScore (OABSS) er blevet brugt til at evaluere urinsymptomer hos PD-patienter, men det kræver yderligere validering (56).

Fund på urodynamiske undersøgelser

Den urodynamiske undersøgelse anbefales til mandlige PD-patienter med tømningsdysfunktion. Det kan vise detrusor hyperrefleksi forbundet med BOO eller detrusor dysfunktion med BOO (57). Urodynamiske fund kunne differentiere patienter med MSA fra dem med PD.

Patienter med MSA viste lavere maksimal flowhastighed, større PVR med nedsat compliance og nedsat kontraktilitet, hvorimod patienter med PD havde en højere forekomst af detrusoroveraktivitet og associeret lækage (58). En undersøgelse udført af Vurture et al. tyder kraftigt på, at langt størstedelen af ​​OAB-symptomer hos patienter med PD kan tilskrives DO på urodynamik (97,1%).

De høje forekomster af andre abnormiteter såsom BOO (36,8%), detrusorunderaktivitet (47%) og øget PVR (16,7%) tyder imidlertid på, at neurogen DO ikke er den eneste bidragyder til OAB-symptomer hos patienter med PD (59).

Særligt fokus på nocturia ved PD

Nocturi er et almindeligt ikke-motorisk symptom ved PD, men er dårligt undersøgt. Nokturi kan manifestere sig som et resultat af nedsat funktionel blærekapacitet eller natlig polyuri; dog er årsagen oftest multifaktoriel. Forstyrrelser i døgnrytmeregulering vides at forekomme med søvnforstyrrelser ved PD, som også kan bidrage til natturi (60).

Blæredagbogen giver en prospektiv vurdering i realtid af blæresymptomer, som er omkostningseffektiv og relativt ligetil for patienter at gennemføre. Det giver en mere nøjagtig vurdering af nattehyppigheden og tømte natlige urinvolumener. En blæredagbog er et væsentligt værktøj til vurdering af nocturi hos patienter med PD (61).

Håndtering af opbevaringssymptomer (OAB-symptomer) hos PD-patienter

En detaljeret algoritme til håndtering af opbevaringssymptomer hos PD-patienter er opsummeret i figur 2.

Generelle foranstaltninger og fysisk behandling. Adfærdsterapi omfattede bækkenbundsmuskeløvelser, blæretræning og væske- og forstoppelsesbehandling. Udbydere bør overveje adfærdsterapi som en indledende behandling af urinvejssymptomer ved PD.

Det blev demonstreret i en lille undersøgelse udført af Vaughan et al. (62). En undersøgelse blev implementeret af McDonald et al. at vurdere gennemførligheden og effektiviteten af ​​blæretræning (BT) for besværlig LUTS i PD.

38 deltagere blev randomiseret (18 til konservative råd (CA), 20 til BT-grupper). Både CA og BT var forbundet med signifikante forbedringer i volumen tømt, antal vandladninger, score for symptomernes sværhedsgrad og mål for livskvalitet (alle p < 0,05).

Efter 12 uger, sammenlignet med CA, var BT forbundet med signifikant overlegenhed i patientens opfattelse af forbedring (p=0.001). Efter 20 uger forblev BT forbundet med større forbedring af interferens i dagligdagen (63).

Dopaminerg terapi

Det er usikkert, om L-dopa-medicin kan forbedre misbrugsforstyrrelser. Nogle har rapporteret, at L-dopa forbedrer vandladningssymptomer, men andre har rapporteret modstridende resultater. Desuden er virkningerne af L-dopa-onblærefunktionen ukendt (64).

Den akutte blandede stimulering af D1- og D2-receptorer med apomorphin er blevet rapporteret for at reducere blæreudstrømningsmodstand. I modsætning hertil er akut dopaminerg stimulering ved L-dopa-udfordring blevet rapporteret at forværre detrusor-overaktivitet og reducere blærekapacitet hos patienter med PD. Imidlertid er den forværrede virkning af akut L-dopa-administration i konflikt med den kliniske erfaring med forbedring af blærefunktion rapporteret af PD under L-dopa-behandling (65).

Disse resultater tyder på, at virkningerne af dopaminerg behandling på blærekontrol er meget forskellige afhængigt af deres præceptoriske aktivitet, hvilket producerer en kumulativ effekt af en daglig multilægemiddelbehandling, der er svær at forudsige. Kombineret, afbalanceret aktivering af D1/D2-receptorer kunne være gavnlig til behandling af urinvejssymptomer forårsaget af detrusor-hyperrefleksi ved PD som demonstreret af Brusa et al.

De udførte et åbent studie, hvor levodopa med forlænget frigivelse ved sengetid viste signifikant forbedring af OAB-symptomer, specifikt nocturi (66). Winge et al. konkluderede i deres forsøg, at dopaminerg terapi lindrer kognitiv eksekutiv dysfunktion, da det ser ud til at forbedre funktionel blærekontrol hos de af deres patienter, som har gavn af medicin i deres opbevaringsfase (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com