Tidlig nyresygdom

Som tidligere nævnt kan præsentationen af ​​nyresygdom ved ARPKD være meget varierende. Nyresvigt er ikke en almindelig årsag til neonatal død, og nyrefunktionen kan forbedres i løbet af de første måneder af livet, som det ses ved andre medfødte nyresygdomme på CAKUT-spektret. Hos patienter med en signifikant åbenlys fænotype bør urinproduktionen overvåges fra fødslen, og serumkreatinin- og elektrolytniveauer samt syre-base-status bør monitoreres i henhold til det kliniske forløb. Samlet set ser patienter med perinatalt symptomatisk ARPKD ud til at have en dårligere langtidsprognose for nyrefunktionen end børn uden perinatale symptomer. Hos små børn bør standardanbefalinger i princippet følges, med peritonealdialyse som den foretrukne dialysemodalitet. Samlet set i et stort internationalt kohortestudie var overlevelsesraten for nyreerstatningsterapi hos nyfødte og spædbørn cirka 80 procent efter to år. I en nordamerikansk kohorteundersøgelse var den samlede overlevelsesrate efter tre år cirka 80 procent for børn, der startede nyreudskiftningsterapi i den første måned af livet og 85 procent for børn, der startede nyreudskiftningsterapi inden for et år efter fødslen. I ressourcebegrænsede lande kan situationen være endnu vanskeligere. Selvom tidligt indsættende nyreerstatningsterapi kan betragtes som en etableret behandling, kan beslutningen om at starte, stoppe eller afbryde nyreerstatningsterapi afhænge af flere aspekter af patienten og familien. Sådanne beslutninger bør træffes af familien og ved en tværfaglig tilgang og kan understøttes af en formel etisk beslutningsramme.

Der er betænkeligheder med hensyn til gennemførligheden af ​​peritonealdialyse for ARPKD med nyreforstørrelse. Derfor sammenlignede en nylig undersøgelse fra International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPN) systematisk børn i peritonealdialyse med ARPKD (n=79) med kontroller med medfødt nefrotisk syndrom (n=79) og CAKUT-fænotype (n)=158). Patienterne blev matchet efter alder og varighed af dialysen. Som tidligere rapporteret viste CAKUT-patienter bedre samlet overlevelse end de to andre grupper, men der var ingen forskelle mellem ARPKD- og CNS-kohorter. I Kaplan-Meier-analysen over flere år adskilte de tre grupper sig ikke i overlevelse med hensyn til peritonealdialyseteknikken. Peritonealdialyse krævede mindre justeringer af recepten for ARPKD. Interessant nok havde nogle ARPKD-patienter højere per-glucose ultrafiltrering, hvilket kan være relateret til portal hypertension. Det er bemærkelsesværdigt, at den undersøgte kohorte var en kohorte af små børn med en median baseline-alder på 2,4 år, men undersøgelsen var ikke designet til at sammenligne peritonealdialyse i de første uger af livet. En delanalyse af data fra patienter i det første leveår viste dog ikke forskelle mellem patienter med ARPKD og dem med medfødt nefrotisk syndrom.

Klik her for at få Cistanche fordele for nyrer

Tidlige nefrektomier i ARPKD og neurologiske følgesygdomme

En vigtig detalje, som ikke kunne behandles i IPPN-studiet, var nefrektomi til peritonealdialyse hos patienter med ARPKD. ARPKD kan påvise massiv nyreforstørrelse og pulmonal hypoplasi (figur 3), og unilateral eller bilateral nefrektomi er blevet foreslået som en pulmonal indikation såvel som for at forbedre ernæring og blodtrykskontrol. Evidens, der understøtter de potentielle fordele ved nefrektomi, er dog begrænset og skal vejes mod de potentielle risici og følgevirkninger ved nefrektomi, for eksempel, hvilket resulterer i tab af nyreenhedsmasse og nyrefunktion og efterfølgende behov for nyreudskiftningsterapi. Derudover er arteriel hypotension efter bilateral nefrektomi også blevet rapporteret at forårsage neurologisk skade hos unge peritonealdialysepatienter.

En nylig undersøgelse af ARegPKD sammenlignede børn med ARPKD efter tidlig bilateral nefrektomi (begge udført inden for tre måneder efter fødslen, VEBNE) med børn på tidlig bilateral nefrektomi (bilateral nefrektomi inden for et år efter fødslen), tidlig dialyse (dialyse startede inden for tre måneder efter fødslen) ), og kontroller med større samlede nyrevolumener. Sammenlignet med alle kontroller havde patienter med VEBNE oftest alvorlige neurologiske komplikationer, og VEBNE og dokumenterede hypotensive episoder var uafhængige risikofaktorer for de observerede alvorlige neurologiske komplikationer. Patienter i tidlig bilateral nefrektomi og meget tidlig dialyse havde flere komplikationer end kontrol med total nyrevolumen. Disse data kan understøtte en meget forsigtig tilgang til bilateral nefrektomi, især i de første levemåneder, hvor f.eks. modningsprocessen for autonom kardiovaskulær kontrol synes at være i gang. I nogle tilfælde har den hurtige vækst af den resterende nyre efter ensidig nefrektomi krævet en ny nefrektomi efter et kort interval efter den første nefrektomi. Derfor bør man nøje overveje, om der kan købes noget tid før den første eller anden uundgåelige nefrektomi.

Hypertension og hyponatriæmi

Et almindeligt og alvorligt problem ved ARPKD i løbet af de første måneder af livet er arteriel hypertension, som kan være meget alvorlig og kan kræve flere lægemiddelbehandlinger. På grund af eksperimentelle observationer og generelle overvejelser anses renin-angiotensin-systemhæmmere for at være den foretrukne behandling. De underliggende patofysiologiske mekanismer, der fører til delvist alvorlig hypertension ved ARPKD, er ukendte, men dysregulering af renal natrium og volumenhåndtering samt nedsat urinfortynding og aktivering af renin-angiotensin-systemet er blevet foreslået. Det er blevet foreslået, at hypertension kan forbedres, når nyrefunktionen falder. Udskiftning af hyponatriæmi med natriumchlorid kan forværre hypertension, som sædvanligvis er en forbigående manifestation af ARPKD og hovedsageligt forekommer i det første leveår. Til behandling af hyponatriæmi ved ARPKD gælder generelle principper. Hos normovolemiske eller hypervolæmiske patienter bør væskeindtagelse og ernæring minimeres, for eksempel ved koncentreret foder. Normale lave natriumniveauer skal muligvis tolereres.

Ingredienser af Cistanche-Echinacoside

Tidlige ekstrarenale aspekter

Manglende trives er en almindelig bekymring for børn med tidligt indsættende CKD, men kan udgøre specifikke udfordringer for børn med ARPKD. Åndedrætsbesvær med forstørrede nyrer og underudviklede lunger og uræmi kan påvirke fodring og ernæring tidligt i livet. Peritonealdialyse kræver udfyldning af bughulen, hvilket kan øge nyreforstørrelsen, selvom den tidligere nævnte undersøgelse af peritonealdialyse ved ARPKD ikke fandt forskelle i vækst eller kropsmasseindeks mellem de tre sammenlignede grupper. For nylig bemærkede Childhood Renal Nutrition Working Group vigtigheden af ​​gastrostomi for langsigtet tilskud eller enteral sondeernæring alene hos børn med CKD. Der er dog bekymringer om gastrostomi i ARPKD, da splenomegali hos patienter med leversygdom og portal hypertension er blevet rapporteret at øge risikoen for miltskade på grund af andre underliggende tilstande. Derudover varierer tilstedeværelsen af ​​stomi på grund af portal hypertension kan være et problem. Baseret på disse overvejelser er ARPKD klassificeret som en relativ kontraindikation til gastrostomiplacering.

Derfor bad en nylig undersøgelse om meninger og erfaringer fra pædiatrisk nefrologi og pædiatriske gastroenterologi/hepatologiske centre vedrørende gastrostomiplacering hos patienter med ARPKD. Næsten 200 deltagere fra 39 lande, de fleste af dem fra pædiatriske nefrologiske centre, blev tilmeldt. Fordelene og komplikationerne ved virkelige data blev evalueret retrospektivt i en gruppe på 38 patienter med ARPKD. De fleste deltagere støttede i princippet indsættelse af gastrostomirør hos patienter med ARPKD, når det var nødvendigt, for eksempel på grund af utilstrækkeligt oralt kalorieindtag. De rapporterede komplikationer hos patienter med ARPKD er i princippet sammenlignelige med dem hos ikke-ARPKD-patienter, men begrænsningerne af undersøgelsesmetodikken skal huskes. Der er behov for mere dybdegående kliniske data som grundlag for kliniske anbefalinger. Ikke desto mindre mener langt de fleste centre, der leverer retrospektive data om patientforløbet, at gastrostomitilgangen er den rigtige beslutning for deres patienter. Det er klogt at engagere sig og samarbejde med kolleger og centre, der placerer gastrostomirør (f.eks. pædiatriske gastroenterologer, pædiatriske hepatologer, pædiatriske kirurger eller passende erfarne henvisningscentre) så tidligt som muligt i det daglige kliniske liv.

Ud over denne undersøgelse analyserede CKiD-kohorteanalysen vækst i en gruppe ARPKD-patienter med en gennemsnitsalder på 7,9 år og sammenlignede resultaterne med to matchede kontrolgrupper med andre medfødte kroniske nyresygdomme. I denne ældre gruppe var der ingen tegn på en sygdomsspecifik effekt af ARPKD på væksten. Det er klart, at familierne til hårdt ramte børn ville have stor gavn af specifik ernæringsrådgivning. Desuden kan værdien af ​​psykosocial støtte til familier til børn med denne tidligt opståede kroniske nyresygdom ikke overvurderes. Dette omfatter kontakt til patientrådgivningsgrupper som PKD International. En detaljeret beskrivelse af betydningen og fordelene ved psykosocial støtte og familieforhold ligger uden for denne artikels rammer.

Verbascoside

Outlook og resumé

Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom er fortsat en udfordring i pædiatrisk nefrologi. Der er lært meget i de sidste to årtier, men der er stadig mange ubesvarede spørgsmål. Der er fortsat et presserende behov for at forbedre vores forståelse af sygdomsforløbet og for at identificere yderligere specifikke, tidlige og nøjagtige markører for prognostisk risiko for nyre- og leversygdom, samt prænatal forudsigelse af postnatal respiratorisk status. Disse markører vil hjælpe med at identificere patienter, der kan have gavn af højintensive terapeutiske tilgange, eller som måske ikke engang har brug for sådanne indgreb. Derudover er vores forståelse af de molekylære mekanismer, der fører til denne alvorlige sygdom, stadig meget begrænset, og der skal arbejdes mere som grundlag for udvikling af nye og sygdomsspecifikke behandlinger. den imponerende udvikling inden for ADPKD kan tjene som skabelon for nogle af de kommende trin, men derudover skal de specifikke problemer ved ARPKD, igen inklusive prænatale og perinatale aspekter, tages i betragtning.

Hvordan bruger vi Cistanche?

Cistancherkan bruges til at lave vand eller vin til at drikke, som har den effekt, at det nærer nyrerne. Cistanches kan bruges til at behandle svaghed i taljen og knæene forårsaget af nyre-yang-mangel, som er en varm tonic. Det er sandsynligt, at nyremangel er en sygdom forårsaget af hyppig sex eller overanstrengelse, som kan forårsage øget vandladning under sygdommens begyndelse, ledsaget af symptomer på svaghed i talje og knæ, og som skal drikke mindre vand i livet for at undgå at forværre byrde på nyrerne.

Standardiseret Cistanche

REFERENCER

1. Gimpel C, Avni FE, Bergmann C, Cetiner M, Habbig S, Haffner D, König J, Konrad M, Liebau MC, Pape L, Rellensmann G, Titieni A, von Kaisenberg C, Weber S, Winyard PJD, Schaefer F (2018) Perinatal diagnose, håndtering og opfølgning af cystiske nyresygdomme: en klinisk praksisanbefaling med systematiske litteraturgennemgange. JAMA Pediatr 172:74–86.

2. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, Bockenhauer D, Cadnapaphornchai MA, Dell KM, Kerecuk L, Liebau MC, Alonso-Peclet MH, Shneider B, Emre S, Heller T, Kamath BM, Murray KF, Moise K , Eichenwald EE, Evans J, Keller RL, Wilkins-Haug L, Bergmann C, Gunay-Aygun M, Hooper SR, Hardy KK, Hartung EA, Streisand R, Perrone R, Moxey-Mims M (2014) Konsensusekspertanbefalinger for diagnose og behandling af autosomal recessiv polycystisk nyresygdom: rapport fra en international konference. J Pædiatr.

3. Abdul Majeed N, Font-Montgomery E, Lukose L, Bryant J, Veppumthara P, Choyke PL, Turkbey IB, Heller T, Gahl WA, Gunay-Aygun M (2020) Prospektiv evaluering af nyre- og leversygdom ved autosomal recessiv polycystisk nyresygdom medfødt leverfibrose. Mol Genet Metab.

4. Gunay-Aygun M, Font-Montgomery E, Lukose L, Tuchman M, Graf J, Bryant JC, Kleta R, Garcia A, Edwards H, Piwnica Worms K, Adams D, Bernardini I, Fischer RE, Krasnewich D, Oden N, Ling A, Quezado Z, Zak C, Daryanani KT, Turkbey B, Choyke P, Guay-Woodford LM, Gahl WA (2010) Korrelation af nyrefunktion, volumen og billeddannelsesfund og PKHD1-mutationer hos 73 patienter med autosomal recessiv polycystisk nyre sygdom. Clin J Am Soc Nephrol 5:972–984.

5. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB (1987) Polycystisk nyresygdom i det første leveår. J Pediatr 111:693-699

6. van Stralen KJ, Borzych-Dużalka D, Hataya H, Kennedy SE, Jager KJ, Verrina E, Inward C, Rönnholm K, Vondrak K, Warady BA, Zurowska AM, Schaefer F, Cochat P, ESPN/ERA-EDTA registry , IPPN-registrering, ANZDATA-registrering, Japansk RRT-registrering (2014) Overlevelse og kliniske resultater af børn, der starter nyreudskiftningsterapi i den neonatale periode. Nyre Int 86:168–174.

7. Carey WA, Martz KL, Warady BA (2015) Resultat af patienter, der påbegynder kronisk peritonealdialyse i løbet af det første leveår. Pædiatri 136:e615–e622.

8. Akarkach A, Burgmaier K, Sander A, Hooman N, Sever L, Cano F, Zambrano P, Bilge I, Flynn JT, Yavascan O, Vallés PG, Munarriz RL, Patel HP, Serdaroglu E, Koch VH, Suarez ADC, Galanti M, Celedon CG, Rébori A, Kari JA, Wong CJ, Elenberg E, Rojas LF, Warady BA, Liebau MC, Schaefer F, IPPN Registry (2020) Vedligeholdelse af peritoneal dialyse hos børn med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom: en sammenlignende kohorte undersøgelse af International Pediatric Peritoneal Dialysis Network Registry. Am J Kidney Dis 75:460-464.

9. Bean SA, Bednarek FJ, Primack WA (1995) Aggressiv respiratorisk støtte og unilateral nefrektomi til spædbørn med svær perinatal autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. J Pediatr 127:311-313.

10. Shukla AR, Kiddoo DA, Canning DA (2004) Unilateral nefrektomi som palliativ terapi hos et spædbarn med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. J Urol 172:2000-2001

11. Beaunoyer M, Snehal M, Li L, Concepcion W, Salvatierra O Jr, Sarwal M (2007) Optimering af resultater for neonatal ARPKD. Pediatr Transplant 11:267-271.

12. Overman RE, Criss CN, Modi ZJ, Gadepalli SK (2020) Tidlig nefrektomi hos nyfødte med symptomatisk autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. J Pediatr Surg.

13. van Lieburg AF, Monnens LA (2001) Vedvarende arteriel hypotension efter bilateral nefrektomi hos et 4-måned gammelt spædbarn. Pediatr Nephrol 16:604-605.

14. Al-Kaabi A, Haider AS, Shafeeq MO, El-Naggari MA, El-Nour I, Ganesh A (2016) Bilateral anterior iskæmisk optisk neuropati hos et barn i kontinuerlig peritonealdialyse: case-rapport og litteraturgennemgang. Sultan Qaboos Univ Med J 16:e504–e507.

15. Hassinger AB, Garimella S (2013) Refraktær hypotension efter bilaterale nefrektomier hos en Denys-Drash patient med phenylketonuri. Pediatr Nephrol 28:345-348.

16. Dufek S, Feldkoetter M, Vidal E, Litwin M, Munk M, Reitner A, Mueller-Sacherer T, Aufricht C, Arbeiter K, Boehm M (2014) Anterior iskæmisk optisk neuropati i pædiatrisk peritonealdialyse: risikofaktorer og terapi. Pediatr Nephrol 29:1249-1257.

17. Burgmaier K, Ariceta G, Bald M, Buescher AK, Burgmaier M, Erger F, Gessner M, Gokce I, König J, Kowalewska C, Massella L, Mastrangelo A, Mekahli D, Pape L, Patzer L, Potemkina A, Schalk G, Schild R, Shroff R, Szczepanska M, Taranta-Janusz K, Tkaczyk M, Weber LT, Wühl E, Wurm D, Wygoda S, Zagozdzon I, Dötsch J, Oh J, Schaefer F, Liebau MC, ARegPKD-konsortium ( 2020) Alvorlige neurologiske udfald efter meget tidlige bilaterale nefrektomier hos patienter med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD). Sci Rep 10:16025.

18. Goto M, Hoxha N, Osman R, Dell KM (2010) Renin-angiotensin-systemet og hypertension ved autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. Pediatr Nephrol 25:2449-2457.

19. Loghman-Adham M, Soto CE, Inagami T, Sotelo-Avila C (2005) Ekspression af komponenter i renin-angiotensin-systemet i autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. J Histochem Cytochem 53:979-988.

20. ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F (2009) Streng blodtrykskontrol og progression af nyresvigt hos børn. N Engl J Med 361:1639–1650.

21. Rees L, Shaw V, Qizalbash L, Anderson C, Desloovere A, Greenbaum L, Haffner D, Nelms C, Oosterveld M, Paglialonga F, Polderman N, Renken-Terhaerdt J, Tuokkola J, Warady B, de Walle JV, Shroff R, Pediatric Renal Nutrition Taskforce (2021) Levering af en ernæringsrecept ved enteral sondeernæring til børn med kroniske nyresygdomsstadier 2-5 og efter kliniske dialyseanbefalinger fra Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol 36:187-204.

22. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K, Poole H, Callan J, Dias JA, Karkelis S, Papadopoulou A, Husby S, Ruemmele F, Schäppi MG, Wilschanski M, Lionetti P, Orel R, Tovar J, Thapar N, Vandenplas Y, European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (2015) ESPGHAN-positionspapir om håndtering af perkutan endoskopisk gastrostomi hos børn og unge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60:131-141.

23. Burgmaier K, Brandt J, Shroff R, Witters P, Weber LT, Dötsch J, Schaefer F, Mekahli D, Liebau MC (2018) Gastrostomirørsindsættelse hos pædiatriske patienter med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD): nuværende praksis. Front Pediatr 6:164.

24. Hartung EA, Dell KM, Matheson M, Warady BA, Furth SL (2016) Vækst hos børn med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom i CKiD-kohortestudiet. Front Pediatr 4:82.

Max Christoph Liebau

Institut for Pædiatri og Center for Molekylær Medicin, Medicinsk Fakultet og Universitetshospital Köln, Köln Universitet, Kerpener Str. 62, 50937 Köln, Tyskland