Del Ⅰ: Kontroverser i akut nyreskade: Konklusioner fra en nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) konference

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Marlies Ostemann, et al

I 2012Nyre sygdom: Improving Global Outcomes (KDIGO)udgav en guideline om klassificering og styring afspidsnyreskade(AKI).' Siden da er der opstået nye beviser, som har vigtige konsekvenser for klinisk praksis. Store epidemiologiske undersøgelser og risikoprofiler for AKI er blevet tilgængelige hos voksne og børn, såsom AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) undersøgelsen,' 0by25 Initiative, Southeast Asia-AKI(SEA AKI) undersøgelse og vurderingen af ​​WorldwideAkut nyreskade,Renal angina og epidemiologi (AWARE)5 og vurdering af verdensomspændendeSpids NyreskadeEpidemiology in Neonates(AWAKEN)" undersøgelser. Effektiviteten af ​​KDIGO-anbefalingerne til forebyggelse af akut Nyreskade er blevet bekræftet i små randomiserede kontrollerede forsøg med enkeltcenter (RCT'er), såsom forebyggelse af AKI (PrevAKI)' og Biomarker Guided Intervention for Prevention afSpids Nyreskade(BigpAK)" undersøgelser. Derudover har resultater af RCT'er givet nye data, der er relevante for adskillige facetter af forebyggelse og håndtering af AKI, herunder tidlig genoplivning, væskebehandling, forebyggelse af kontrast-associeret AKI og timing af akut nyreudskiftningsterapi (RRT) ."-13 Endelig er der nu beviser fra store undersøgelser i forskellige lande, at brugen af ​​KDIGO-kriterier forSpids Nyreskade, som en del af computerbeslutningsstøttesystemer, kan forbedre kliniske resultater. Der er dog også sket vigtige fremskridt i udviklingen af ​​nye værktøjer til at diagnosticere og håndtereSpids Nyreskade, herunder biomarkører, beslutningsstøtteprogrammer og elektroniske advarsler, der går ud over de nuværende KDIGO definitions-/iscenesættelseskriterier, og disse berettiger til overvejelse for medtagelse iSpids Nyreskaderetningslinier.

Cistanche mod nyreskade

Disse fremskridt er ikke uden kontroverser. Adoptionen af ​​nye biomarkører har været heterogen, og der er opfordringer til at revidere KDIGOSpids Nyreskadeiscenesættelse baseret på kreatinin og urinproduktion, og endda opfordringer til at kassere KDIGO-inddelingen fuldstændigt.7Så i april 2019 afholdt KDIGO en kontroversiel konference med titlenSpidsNyreskade, i Rom, Italien. Deltagerne undersøgte og opsummerede beviser offentliggjort siden 2012, hvad angår risikovurdering, diagnose og håndtering af patienter med AKI og gav kommentarer til områder med kontroverser og enighed. De ultimative mål var at give de kliniske og forskningsmiljøer et øjebliksbillede af den aktuelle state of the art inden for diagnose og behandling af akut Nyreskade og for at forberede en fremtidig revision af 2012-retningslinjen.

NOMENKLATUUR OG DIAGNOSTISKE KRITERIER

Spids Nyreskaderelaterede definitioner

Spids Nyreskadeogkronisknyresygdommee(CKD) anerkendes i stigende grad som relaterede enheder, der repræsenterer et kontinuum af sygdomme. National Kidney FoundationNyre sygdomOutcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002-retningslinje og 2012 KDIGO AKI-retningslinje definerede CKD som målt eller estimeret glomerulær filtrationshastighed (GFR)<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 dage. 2012 KDIGO-retningslinjen definerede AKI som et brat fald inyrefunktionforekommer over 7 dage eller færre (tabel 1). For at fuldende kontinuummet foreslog 2012-retningslinjen udtrykketspids nyresygdommeog lidelser (AKD) for at definere tilstande med nedsat nyrefunktion, der ikke opfylder kriterierne for hverken AKI eller CKD, men med uønskede resultater og kræver klinisk pleje. Der er dog et presserende behov for konsensus om de nøjagtige kriterier og indikatorer for sværhedsgrad.

Fordi diagnosen afSpids Nyreskadebør være bundet til ledelsesbeslutninger, og fordi ændring af sygdomsdefinitioner kan have store konsekvenser for sygdomsepidemiologi, bør argumentationen for at revidere 2012 KDIGO-definitionen af ​​AKI være stærk, før ændringer foreslås. I forbindelse med en revision af en AKI-retningslinje bør flere klassifikationssystemer ud over stadierne af AKI desuden defineres nøje. Disse vedrører forskellene mellem vedvarende, forbigående, tilbagefaldende og genvundet AKI; forskellige ætiologier af AKI; og fællesskabs-debut versus hospital-debut AKI. Derudover er der nye beviser for, at markører for strukturellenyreskadekan være forbundet med klinisk relevante resultater og identificerer derfor potentielt handlingsrettede enheder. For en revision af AKI-retningslinjerne bør evidensgrundlaget gennemgås for at bestemme, om markører for nyreskade udgør risikofaktorer for AKI, definerer en ny enhed (såsom subklinisk eller præklinisk AKI) eller bør inkorporeres i AKI-definitionen. Endelig bør den fremtidige retningslinje bruge nomenklatur, der er præcis og patientcentreret.

Den kliniske betydning afSpidsnyresygdommeeskal vurderes yderligere. Retrospektive kohortedata kun baseret på ændringer i serumkreatininværdier og med begrænset klinisk kontekst tyder på en relevans for akut nyresygdom: populationen af ​​patienter, der opfylder laboratoriekriterier for AKD, men ikke CKD eller AKI, er relativt stor, og disse individer er steget risici for hændelsen og progressiv CKD,nyresvigt(formelt benævnt"nyresygdom i slutstadiet"), og døden," bekræfter behovet for bedre at definere og klassificere AKD. Endvidere en revideret definition og klassificering afSpidsnyresygdommeekunne harmoniseres bedre med både definitionerne og klassifikationerne af AKI og CKD og knyttes til klinisk ledelse. Som hos voksne bør AKI/AKD/CKD-spektret være ensartet i børn, og definitionerne bør være de samme for børn og voksne. Særlig opmærksomhed hos børn såvel som hos voksne med lav muskelmasse er en reduceret serumkreatininkoncentration, som kan påvirke AKI-diagnosen.

Vurderingen af ​​renal recovery er stadig kontroversiel, og dens definition er afgørende i betragtning af implikationerne for patienter og klinikere. Spørgsmål relateret til vurdering af restitution omfatter ændringer i kreatiningenerering på grund af blandt andet reduktion i muskelmasse.

Fremskridt i diagnosticering afSpids Nyreskade

Serumkreatinin og urinproduktion er fortsat de grundlæggende foranstaltninger forSpids Nyreskadediagnose, selvom deres begrænsninger er velkendte. I fremtiden,nyreskadebiomarkører, biopsi og billeddannelse kan være nyttige til iscenesættelse af AKI, klassificering af årsag, prognose og behandling. Men i øjeblikket er der ikke tilstrækkelig information om nogen af ​​disse foranstaltninger til at berettige tilføjelse til AKI-definitionen. I betragtning af at den globale tilgængelighed af nye biomarkører er begrænset, vil det være en udfordring at inkorporere dem i definitioner. Målinger af realtids- eller kinetisk GFR er forskningsværktøjer på nuværende tidspunkt, og der er behov for mere dokumentation vedrørende deres kliniske anvendelighed (tabel 2).

Både urinproduktion og serumkreatininniveau bør fortsat anvendes; ideelt set det nyeSpids Nyreskaderetningslinje ville give yderligere afklaring med hensyn til disse målings rolle. Hvis det er muligt, bør begge konstateres. Men hvis serum-kreatininmålinger ikke er umiddelbart tilgængelige, bør urinproduktionskriterier anvendes.

Det er stadig uklart, hvordan man bedst bestemmer baselinenyrefunktion. Hvad der udgør et baseline serum kreatinin niveau er kontroversielt og inkonsekvent defineret. Det ville være ideelt at have tidligere serumkreatinin- eller GFR-målinger bredt tilgængelige gennem elektroniske lægejournaler, men dette er ikke aktuel praksis i mange dele af verden. Tidligere serumkreatinin- eller GFR-målinger kan også yderligere belyse risikoen forSpids Nyreskadehos patienter, der anses for at have høj risiko på baggrund af enten komorbiditet eller en intervention. Der er uenighed om, hvorvidt et akut fald i serum kreatinin niveau

angiverSpids Nyreskadedet er allerede sket, og der er behov for mere forskning på dette område. For eksempel skal små fald i serumkreatininniveauer fortolkes med forsigtighed, fordi de kan være resultatet af akutte ændringer i kreatininproduktion eller distributionsvolumen. Efter en tidsbestemt fornærmelse (f.eks. koronar angiografi, elektiv kirurgi, eksponering for nefrotoksisk lægemiddel), bør serumkreatininniveauet måles på et passende tidspunkt, så AKI kan manifestere sig. EfterSpids Nyreskadedebut, bør serumkreatininniveauet måles under opfølgningen efter behov for klinisk styring og plejeovergange (f.eks. overførsel til og fra intensivbehandling) og for at bestemme ændringer i AKI-stadieinddeling og klassificering (AKI vs. AKD), herunder indtræden afkronisknyresygdommee ved 90 dage.

Hvordan urinproduktionen skal evalueres er også et område, der skal undersøges nærmere for at undgå variabilitet i rapporteringen afSpids Nyreskadeforekomst (dvs. brug af faktisk eller ideel kropsvægt, streng tidsperiode vs. tidsgennemsnitlige værdier). Fremtidige retningslinjer bør omhandle, hvordan forskelle i kropssammensætning (overvægt, væskeoverbelastning) påvirker fortolkningen af ​​urinproduktion, og om disse forskelle skal tages i betragtning i forhold til tærsklerne for AKI. Tilsvarende bør væskestatus tages i betragtning, når der evalueres for AKI. Væskeoverbelastning er forbundet med øget dødelighed ogSpids Nyreskade, og det kan påvirke diagnosen AK gennem dets indvirkning på distributionsvolumenet af serumkreatinin. Selvom der findes en forskningsmetode til at definere væskeoverbelastning, anvendes disse ikke rutinemæssigt i klinisk praksis, og det er uklart, om der er tilstrækkelig evidens til at definere en klinisk tærskel for væskeoverbelastning. I den næsteSpids Nyreskaderetningslinje, bør væskeoverbelastning defineres operationelt gennem en streng litteraturgennemgang.

Cistanche iforbedre nyrefunktionen

REFERENCER

1. Nyre sygdom: Forbedring af globale resultater (KDKGO)Akut nyreskadeArbejdsgruppe.KDKGO klinisk praksis retningslinje for akut nyreskade. Nyre Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R et al. Epidemiology of acutenyreskadehos kritisk syge patienter: det multinationale AK-EPI-studie.Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA, et al. International Society of Nephrologys 0-af-25 initiativ tilakut nyreskade(nul dødsfald, der kan forebygges inden 2025Y en menneskerettighedssag for nefrologi. Lancet.2015;385:2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N. et al. Epidemiologien og karakteristikaene ved akut nyreskade på intensivafdelingen i Sydøstasien, en prospektiv multicenterundersøgelse. Nephrol skivetransplantation. 2019.pi gfz087. Tilgået 14. juni 2020.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM, et al. Epidemiology ofakut nyreskadehos kritisk børn og unge voksne.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK et al. Hyppighed og udfald af neonatal akut nyreskade (AWAKEN): et multicenter, multinationalt observationelt kohortestudie. Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M Schmidt, Hoffmeler A et al. Forebyggelse af hjertekirurgi-associeret akut Nyreskade ved at implementere KDIGO-retningslinjerne i højrisikopatienter identificeret af biomarkører: PrevKI randomiseret kontrolleret trial Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarker-guidet intervention for at forhindre akut nyreskade efter større operation: den prospektive randomiserede BigpAK Study.Ann Surg.2018;267:1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al Effekterne af alternative genoplivningsstrategier påspidsnyreskadehos patienter med septisk shock Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profylaktisk hydrering for at beskyttenyrefunktionfra intravaskulært joderet kontrastmateriale hos patienter med høj risiko for kontrastinduceret nefropati(AMONG) et prospektivt, randomiseret, fase 3, kontrolleret, åbent non-inferioritetsstudie Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP, et al. Balancerede krystalloider versus saltvand i ikke-kritisk syge voksne. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balancerede krystalloider versus saltvand hos kritisk syge voksne. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C et al Effekt af tidlig vs forsinket initiering af nyreerstatningsterapi på dødelighed hos kritisk syge patienter medakut nyreskade: EAIN Randomized Clinical Trial IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al, Startstrategier for nyreerstatningsterapi på intensivafdelingen N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R Bourredjem A, et al. Timing af nyreerstatningsterapi hos patienter medakut nyreskadeog sepsis. N Engl JMed,2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinisk beslutningsstøtte til AKL på hospitalet. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al. Et interventionsprogram på organisatorisk niveau for Akt et pragmatisk randomiseret forsøg med stepped wedge cluster. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S, et al. Forbedret håndtering af akut nyreskade i primærpleje ved hjælp af e-alarmer og et uddannelsesprogram. Fam Practice. 2018;35.684-689.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet al. Automatiske elektroniske alarmer forakut nyreskade: et enkelt-blindt, parallel-gruppe, randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T, et al. Impact of compliance with a care bundle on acute kidney injury outcomes: a prospektiv observationsundersøgelse, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Goldstein SL Mottes T, Simpson K, et al. Et vedvarende kvalitetsforbedringsprogram reducerer nefrotoksisk medicin-associeret akut nyreskade. Nyre Int. 2016;90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al. Nøjagtighed af neutrofil gelatinase-associeret lipocalin (NGAL] i diagnose og prognose iakut nyreskade: en systematisk gennemgang og meta-analyse.AmJNyre sygdom.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T, et al. Opdagelse og validering af biomarkører for cellecyklusstop ved akut nyreskade hos mennesker. Git Care 2013;17:R25.

24. Bihorac A Chawla LS, Shaw AD, et al. Validering af cellecyklusstandsningsbiomarkører for akut nyreskade ved hjælp af klinisk bedømmelse.AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB, et al. Klinisk brug af [MP-2][IKGFBP7] biomarkørtest for at vurdere risikoen forakut nyreskadei kritisk pleje: vejledning fra et ekspertpanel. Crit Care. 2019;23:225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW, et al. Uensartede resultater observeret inden forNyre sygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) akut nyreskade fase 1.NyreInt.2019;95.905-913.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Akut nyreskade: et definitionsproblem. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS Tonelli M, et al. Forekomst og prognose af akutte nyresygdomme og lidelser ved hjælp af en integreret tilgang til laboratoriemålinger i et universelt sundhedssystem. JAMA Netw Open.2019;2e191795.

KLIK HER FOR AT DEL Ⅱ