Del Ⅰ Kapiteret versus gebyr-for-service-refusion og plejekvalitet for kronisk sygdom: en amerikansk tværsnitsanalyse

Abstrakt

1. Baggrund

Kommende alternative betalingsmodeller Primary Care First (PCF) og Kidney Care Choices (KCC) inkorporerer hovedbetalinger til behandling af kroniske sygdomme. Tidligere forskning i effekten af ​​udbetalte betalinger på behandling af kronisk sygdom har vist blandede resultater. Vi vurderede patient-, læge- og praksiskarakteristika for praksis med capitation som størstedelen af ​​omsætningen og evaluerede sammenhængen mellem capiteret refusion og kvaliteten af ​​kronisk sygdomsbehandling.

2. Metoder

Vi udførte en tværsnitsanalyse af besøg i United States National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) for patienter med hypertension, diabetes eller kronisk nyresygdom (CKD). Vores prædiktor var praksisgodtgørelsestype, klassificeret som 1) majoritetsbeløb, 2) majoritets-FFS eller 3) et andet godtgørelsesmix. Resultaterne var kvalitetsindikatorer for hypertensionskontrol, diabeteskontrol, brug af angiotensinkonverterende enzymhæmmer eller angiotensinreceptorblokker (ACEi/ARB) og brug af statiner.

3. Resultater

Omkring 9 procent af besøgene var til praksisser med størstedelen af ​​indtægter. Capiterede praksisser sammenlignet med FFS og andre praksisser havde lavere besøgsfrekvens (3,7 vs. 5,2 vs. 5,2, p=0.006), og var mere tilbøjelige til at være lokaliseret i den vestlige folketællingsregion (55 procent vs. 18) procent vs. 17 procent, s<0.001), less likely to be solo practice (21% vs. 37% vs. 35%, p=0.005), more likely to be owned by an insurance company, health plan or HMO (24% vs. 13% vs. 13%, p=0.033), and more likely to have private insurance (43% vs. 25% vs. 19%, p=0.004) and managed care payments (69% vs. 23% vs. 26%, p<0.001) as the majority of revenue. The prevalence of controlled hypertension, controlled diabetes, ACEi/ARB use, and statin use was suboptimal across practice reimbursement types. Capitated reimbursement was not associated with differences in hypertension, diabetes, or CKD quality indicators, in multivariable models adjusting for patient, physician, and practice characteristics.

4 konklusioner

Praksis med majoritetsindtægter adskilte sig væsentligt fra FFS og andre praksisser med indlæggelses-, læge- og praksiskarakteristika, men var ikke forbundet med konsekvente kvalitetsforskelle. Vores resultater etablerer basisestimater af kronisk sygdoms kvalitet af plejeydelser ved hjælp af praksistilskudssammensætning, der informerer om levering af kronisk sygdom inden for kommende betalingsmodeller.

Nøgleord

Capitation, Gebyr for service, Lægerefusion, Sundhedstjenesteforskning, Kronisk sygdom, Hypertension, Diabetes, Kronisk nyresygdom.

Klik her for at videfordelene ved Cistanche

Introduktion

Kroniske sygdomme, herunder hypertension, diabetes og kronisk nyresygdom (CKD), forårsager en enorm sygdomsbyrde og øger risikoen for kardiovaskulære hændelser, nyresvigt og dødelighed [1, 2]. Kvaliteten af ​​pleje i kronisk sygdomshåndtering forbliver suboptimal, med mindre end halvdelen af ​​individer, der modtager evidensbaserede terapier og opnår sygdomskontrol [3, 4]. For eksempel viste analyser af National Health and Nutrition Examination Survey, at kun 43,7 procent af deltagerne med hypertension havde kontrolleret blodtrykket<140/90mmHg, and only 50.5% of participants with diabetes had controlled Hemoglobin A1c (HbA1c) values <7% [5, 6]. Emerging alternative payment models, which incorporate incentives for high-quality, cost-efficient care, aim to address quality of care gaps and rising expenditures in chronic disease management.

Selvom besøgsbaseret, gebyr-for-service (FFS) drevet pleje fortsat er den dominerende refusionsmekanisme for ambulante besøg i USA [7], er capitation, som refunderer et fastsat beløb pr. patient pr. tidsenhed, måske en lovende alternativ betalingsmekanisme til FFS-pleje [8]. Capiterede betalinger blev først introduceret i 1980'erne for at kontrollere omkostningerne [9], og er nu ved at genopstå som en metode til at øge fleksibiliteten i plejeleveringen og understrege resultater frem for volumen. I forbindelse med Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)-pandemien giver capiterede betalinger desuden en konsekvent indtægtsstrøm, hvilket gør lægepraksis mindre økonomisk sårbar over for fald i besøgsvolumen [10]. To frivillige betalingsmodeller gennem Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) har overførte betalinger som en central komponent: Primary Care First (PCF) [11] og Kidney Care Choices (KCC) [12]. Ud over et fedt FFS-besøgsgebyr for primærpleje giver PCF en udbetaling pr. modtager pr. måned, opdelt efter det gennemsnitlige niveau af følgesygdomme i praksis. KCC yder en kapitalbeløb kvartalsvis til nefrologisk praksis for tilpassede modtagere med CKD-stadier 4 og 5.

Den forventede indvirkning af overførte betalinger på kvaliteten af ​​kronisk sygdomsbehandling er uklar, fordi tidligere undersøgelser, der har undersøgt effekten af ​​overførte betalinger, har vist blandede resultater [13]. Praksis med overvejende udbetalte betalinger er mindre tilskyndet til personligt besøg, hvilket kan resultere i færre muligheder for at yde pleje og dermed lavere kvalitet i pleje [14, 15]. På den anden side giver udbetalte betalinger kombineret med kvalitetsincitamenter indbygget kompensation for ikke-besøgsbaseret pleje, herunder plejekoordinering, panelstyring, telefonopkald, patientbeskeder og andre befolkningssundhedsstrategier, som kan fremme kvaliteten af ​​plejen forbedringer.

De nuværende refusionsmønstre for besøg til patienter med hypertension, diabetes eller CKD er i øjeblikket ikke godt forstået. Derfor undersøgte vi ved hjælp af et nationalt datasæt af besøg hos kontorbaserede læger patient-, læge- og praksiskarakteristika med hovedvægten som størstedelen af ​​omsætningen. Derefter vurderede vi variationen i kvaliteten af ​​kronisk sygdomsbehandling efter praksistilskudstype. Disse resultater kunne informere om, hvordan ressourcer bør målrettes for at forbedre behandling af kroniske sygdomme i USA.

Cistanche-ekstrakt og hvad er Cistanche

Metoder

1. Undersøgelsesdesign og population

Vi udførte en seriel tværsnitsanalyse af besøg hos kontorbaserede ambulante læger ved hjælp af data fra National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS). NAMCS er en føderalt finansieret undersøgelse udført af National Center for Health Statistics inden for Centers for Disease Control and Prevention. NAMCS-prøver besøger kontorbaserede læger, der ser ambulante patienter, herunder læger med private kontorer lejet på et hospital. NAMCS udelukker læger, der er føderalt ansat, dem i militærtjeneste og dem, der kun behandler patienter i institutionelle omgivelser (plejehjem eller hospitaler). NAMCS anvender en stratificeret to-trins sandsynlighedsprøve, som er fuldstændig beskrevet andetsteds [16]; først blev læger udtaget nationalt, derefter blev en systematisk tilfældig stikprøve af besøg udvalgt for hver læge i løbet af en tildelt uge til inklusion i NAMCS. Feltrepræsentanter fra US Census Bureau interviewede læger eller praksisrepræsentanter om læge- og praksiskarakteristika. Data om patient- og besøgskarakteristika blev abstraheret og registreret af feltrepræsentanter fra elektroniske eller papirmedicinske diagrammer ved hjælp af en standardiseret dataindsamlingsformular, tilgængelig på webstedet Centers for Disease Control and Prevention [16].

Til vores analyse inkluderede vi opfølgningsbesøg i NAMCS fra 2012 til 2016 for voksne (alder større end eller lig med 18) med hypertension, type 2-diabetes eller anerkendt CKD. Hypertension blev defineret som at have en ICD-9- eller ICD-10-kode i overensstemmelse med hypertension, modtagelse af antihypertensiv medicin eller en lægerapporteret diagnose af hypertension i det medicinske diagram. Diabetes blev defineret som at have en ICD-9- eller ICD-10-kode for type 2-diabetes, modtagelse af antidiabetisk medicin eller en lægerapporteret diagnose af type 2-diabetes. CKD blev bestemt ud fra en ICD-9- eller ICD-10-kode for CKD eller en lægerapporteret diagnose i det medicinske skema over "kronisk nyresvigt" (2012-2013) eller "kronisk nyresygdom" (2014-2016). Besøg til følgende specialer var inkluderet: almen/familiepraksis, intern medicin, kardiologi og medicinske "andre specialer" i henhold til NAMCS-klassifikationen. Vi inkluderede ikke nye patientbesøg (n=4501), fordi behandling af kronisk sygdom i mindre grad ville kunne tilskrives lægen for nye patienter. Vi inkluderede ikke besøg i obstetrik og gynækologi, almen kirurgi, ortopædkirurgi, dermatologi, urologi, psykiatri, neurologi, oftalmologi og otolaryngologi, da disse besøg sandsynligvis ikke primært var til behandling af kroniske sygdomme. Gravide voksne (n=455) og patienter med en diagnose af nyresygdom i slutstadiet (n=10) blev ekskluderet.

2. Prædiktorer og undersøgelseskovariater

Our predictor of interest was practice reimbursement composition, which was classified into three mutually exclusive categories: 1) majority (>50%) capitated payments, 2) majority (>50 procent) omsætning fra FFS (fee-for-service), eller 3) en anden blanding af gebyr-for-service, capitation, sagssatser (f.eks. pakkepriser/behandlingsepisode) eller andre kilder. Capitation-godtgørelse blev vurderet ved at spørge "Følgende spørgsmål handler om din praksisindtægt... Hvor stor en procentdel af din patientbehandlingsindtægt kommer fra capitation?" FFS-godtgørelse blev vurderet ved spørgsmålet "Hvor stor en procentdel af din patientplejeindtægt kommer groft fra sædvanlige, sædvanlige og rimelige gebyrer for service?" Sagsrater blev stillet ved spørgsmålet "Hvilken procentdel af din patientbehandlingsindtægt kommer groft sagt fra sagssatser (f.eks. pakkepriser/behandlingsepisode)?" og andre kilder blev vurderet ved at spørge "Omtrent, hvor stor en procentdel af din patientplejeindtægt kommer fra andre kilder?"

Undersøgelsens kovariater omfattede patientkarakteristika og læge/praksiskarakteristika. Vi vurderede følgende patientkarakteristika: alder, køn, race (ikke-spansktalende hvid, ikke-spansktalende sort, latinamerikansk, ikke-spansktalende anden), komorbiditeter (kræft, cerebrovaskulær sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, kongestiv hjertesvigt, koronararteriesygdom , depression og fedme), i alt flere kroniske tilstande og patientbetalertype (privat forsikring, Medicare, Medicaid eller andet). Komorbiditeter blev defineret af lægerapporterede diagnoser i det medicinske diagram, bortset fra fedme, som blev defineret som et kropsmasseindeks på 30 kg/m2 eller mere. Læge/praksiskarakteristika omfattede praksissted (USA Census Region, statistisk storbyområde), praksisstørrelse (solo eller gruppe), lægespeciale (primær pleje eller medicinsk speciallæge), lægekompensationstype (andel af faktureringer, fast løn, blanding, eller andet), praksisejerskab (læge, medicinsk/akademisk sundhedscenter eller forsikringsselskab/sundhedsplan/sundhedsvedligeholdelsesorganisation), lægeansættelsesstatus (fuld ejer, delejer, medarbejder eller entreprenør), praksisbetalingsblanding (flertal Medicare, majoritet) Medicaid, private majoritetsforsikringer, flertalspatientbetalinger eller andet) og indtægter fra administreret plejekontrakt.

Cistanche pulver

3. Resultater

De primære undersøgelsesresultater var kvalitetsindikatorer for hypertension, diabetes og CKD-pleje. Hypertension kvalitetsindikatoren kontrolleret hypertension med systolisk blodtryk (BP)<140mmHg and diastolic BP <90mmHg, according to guidelines during the study period [17, 18]. Diabetes quality indicators were 1) controlled diabetes (HbA1c <7%) among persons with diabetes [19]; 2) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (ACEi/ARB) use among those with hypertension and diabetes [20]; and 3) statin use in those with diabetes and aged 40–75 [21]. CKD quality indicators were 1) controlled hypertension (systolic BP <130mmHg and diastolic BP <80mmHg) among those with hypertension and CKD [17]; 2) controlled diabetes (Hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) among persons with diabetes and CKD [19]; 3) ACEi/ARB use in those with hypertension and CKD [20]; and 4) statin use if age≥50 and CKD [22]. We performed sensitivity analyses varying the definition of controlled hypertension and defining controlled diabetes as an HbA1c <8% [23]. Medications were coded in NAMCS using Lexicon Plus, a comprehensive database of all prescription and some nonprescription drug products available in the U.S. [24]. The NAMCS dataset was fully de-identified and therefore was not subject to Institutional Review Board review.

4. Statistisk analyse

Vi sammenlignede først patient og læge/praksis karakteristika for besøg af patienter med kronisk sygdom efter praksistilskudstype: 1) majoritetstab, 2) majoritets-FFS og 3) et andet tilskudsmix. Forskelle i karakteristika på tværs af praksistilskudstyper blev vurderet ved hjælp af Wald-tests for at teste den fælles signifikans af koefficienterne for en kategorisk variabel, der samtidigt er lig med nul (tabel 1). Vi udførte desuden multivariabel logistisk regression for at undersøge patient og læge/praksis karakteristika uafhængigt forbundet med at have størstedelen af ​​praksisindtægterne fra capitation.

Vi beregnede derefter ujusteret kronisk sygdomskvalitet af plejeindikatorens ydeevne i henhold til tæller- og nævnerdefinitioner præsenteret i tabel 2, stratificeret efter praksistilskudstype. Vi brugte multivariabel logistisk regression til at evaluere den tværsnitsmæssige sammenhæng mellem praksistilskudstype og indikatorer for kronisk sygdomskvalitet ved hjælp af to indlejrede modeller. Model 1 justeret for patientkarakteristika, herunder alder, køn, race, komorbiditeter, det samlede antal kroniske lidelser og betalertype for at vurdere sammenhængen mellem refusionstype og plejekvaliteten efter justering for forskelle i patientpopulationen. Model 2 er yderligere justeret for læge/praksis karakteristika, herunder praksisplacering, praksisstørrelse, lægespeciale, lægekompensation, praksisejerskab og lægeansættelsesstatus, for at kontrollere for andre strukturelle faktorer end refusionstype, der kan have indflydelse på plejekvaliteten ved kroniske sygdomme. Vi tog højde for flere sammenligninger ved hjælp af en Bonferroni-korrektion, hvor en tosidet p-værdi på 0.003 blev betragtet som statistisk signifikant for vores analyser.

Alle analyser inkorporerede patientbesøgsvægte og tegnede sig for den ultimative klyngeprøvetagning i NAMCS, som beskrevet i NAMCS-mikrodatafildokumentationen (bilag 1). I alt 27 procent af besøgene til patienter med hypertension, diabetes eller CKD havde manglende refusionsoplysninger. For at eliminere potentiel bias fra komplet case-analyse blev manglende prædiktorer og kovariater estimeret ved hjælp af multiple imputationer ved kædede ligninger ved hjælp af 50 imputationer. Manglende kovariater var som følger: patientbetalertype (6 procent), lægekompensation (5 procent), praksisejerskab (4 procent), lægeansættelsesstatus (3 procent), praksisbetalermix (14 procent) og indtægter fra administreret plejekontrakt (21 procent). Regressionsligninger sammensat af alle variabler brugt i de fuldt justerede modeller blev oprettet for at imputere manglende værdier. Vi tilregnede ikke resultaterne af kontrolleret hypertension eller diabetes, da blodtryk og HbA1c-laboratorieværdier blev anset for at mangle ikke tilfældigt. Vi udførte diagnostik ved hjælp af Stata kommando midiagplots, som viste god egnethed af de genererede datasæt [26]. Dataanalyser blev udført ved hjælp af Stata/IC, version 15.1 (StataCorp) og R version 4.0.2 statistisk software, og alle præsenterede resultater er vægtede estimater fra det imputerede datasæt.

Cistanche piller

Referencer

1. Centre for Disease Control and Prevention. National diabetesstatistikrapport, 2020. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2020.

2. Centre for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease Surveillance System - USAs hjemmeside.

3. Ritchey MD, Gillespie C, Wozniak G, et al. Det potentielle behov for udvidet farmakologisk behandling og livsstilsændringstjenester under 2017 ACC/AHA hypertension guideline. J Clin Hypertens. 2018;20:1377-91.

4. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Tendenser i kvaliteten af ​​pleje for patienter med CKD i USA. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142-50.

5. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ, et al. Tendenser i blodtrykskontrol blandt amerikanske voksne med hypertension, 1999-2000 til 2017-2018. Jama. 2020;324:1190-200.

6. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in Diabetes Treatment and Control in US Adults, 1999-2018. N Engl J Med. 2021;384:2219-28.

7. Zuvekas SH, Cohen JW. Gebyr-for-service, selvom det er meget udskældt, forbliver den dominerende betalingsmetode for lægebesøg. Sundhed Af. 2016;35:411–4.

8. Robinson JC. Teori og praksis i udformningen af ​​lægebetalingsincitamenter. Milbank Q. 2001;79:149-77.

9. Langwell KM, Hadley JP. Capitation og Medicare-programmet: historie, problemer og beviser. Sundhedsvæsenets finansiering rev. 1986;1986:9.

10. Gondi SCD. Finansiel stabilitet som et mål for betalingsreformen – en lektie fra COVID-19. JAMA Health Forum.

11. Sessums LL, Basu S, Landon BE. Primærpleje først - er det et skridt tilbage? N Engl J Med. 2019;381:898.

12. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Center for Medicare og Medicaid Innovation (CMMI). Kidney Care Choices (KCC) Model Request for Applications (RFA).

13. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giufrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the adfærd hos primære læger. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD002215.

14. Higashi T, Wenger NS, Adams JL, et al. Sammenhæng mellem flere medicinske tilstande og plejekvalitet. N Engl J Med. 2007;356:2496-504.

15. Zhang X, Sweetman A. Blended capitation og incitamenter: gebyrkoder i og uden for den capiterede kurv. J Sundhedsøkonomi. 2018;60:16–29.

16. Nationale centre for sundhedsstatistik. Ambulatoriske sundhedsdata.

17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Den syvende rapport fra den fælles nationale komité for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk: JNC 7-rapporten. Jama. 2003;289:2560-72.

18. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidensbaseret retningslinje for håndtering af højt blodtryk hos voksne: rapport fra panelmedlemmerne udpeget til den ottende fælles nationale komité (JNC 8). Jama. 2014;311:507–20.

19. National Kidney Foundation. KDOQI klinisk praksis guideline for diabetes og CKD: 2012 opdatering. Am J Nyre Dis. 2012;60:850–86.

20. Nyresygdom, der forbedrer globale resultater. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinjer for evaluering og behandling af kronisk nyresygdom. Nyre Inter Suppl. 2013;3:1-150.

21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA-retningslinje om behandling af kolesterol i blodet for at reducere aterosklerotisk kardiovaskulær risiko hos voksne: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association-taskforcen om praksisretningslinjer. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889-934.

22. Wanner C, Tonelli M. KDIGO klinisk praksis guideline for lipid management i CKD: resumé af anbefalingserklæringer og klinisk tilgang til patienten. Nyre Int. 2014;85:1303–9.

23. American Diabetes Association. Standarder for medicinsk behandling i diabetes-2012. Diabetes pleje. 2012;35:S11–63.

24. Multi CC.

25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA-retningslinje for forebyggelse, påvisning, evaluering og håndtering af højt blodtryk hos voksne: en rapport fra American College of Cardiology/American Hjerteforeningens taskforce om retningslinjer for klinisk praksis. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–248.

26. Eddings W, Marchenko Y. Diagnostics for multiple imputations in Stata. Stata J. 2012;12:353–67.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 og Said Ibrahim 1

1. Division of Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, USA.

2. Afdeling for nefrologi og hypertension, afdeling for medicin, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

3. Nyresundhedsforskning Collaborative, Institut for Medicin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center og University of California, San Francisco, CA, USA.

4. Afdeling for nefrologi, afdeling for medicin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.

5. Institut for Medicin, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

6. Reumatologisk afdeling, Hospital for Special Surgery, New York, NY, USA.

7. Afdeling for generel intern medicin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.