Del 2: Primærplejelægers opfattelse af barrierer og facilitatorer til håndtering af kronisk nyresygdom: En blandet metodeundersøgelse

For del 1, klik venligstHER.

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Barrierer på systemniveau for CKD-håndtering

Derudover mente PCP'er, at ineffektivitet i sundhedssystemet hindrede CKD-håndtering. Disse udfordringer omfattede utilstrækkelig tid til at håndtere en kompliceret sygdomsproces såsom CKD hos patienter, der ofte har flere medicinske problemer, såvel som begrænset refusion, stive elektroniske journalskabeloner (EMR) og utilstrækkelig klinisk støtte og ressourcer. PCP'er fokuserede stærkt på tidsbegrænsninger inden for et sundhedsydelsessystem, der ikke er optimeret til håndtering af patienter med multimorbiditet, og heller ikke håndtering af en mangefacetteret sygdomsproces såsom CKD. Da pleje af CKD-patienten nødvendiggør patientuddannelse og håndtering af hypertension, diabetes, anæmi og andre komorbide sygdomme eller akutte bekymringer, er der ofte utilstrækkelig tid i et klinikbesøg til at behandle alle relevante medicinske og adfærdsmæssige emner. Det er således nemt at nedprioritere CKD eller udskyde håndtering til endnu et besøg:

"Jeg tror, ​​at i løbet af de 15 eller 20 minutter, du har med patientaftalen, er dine dagsordener lange. Du skal håndtere deres blodtryk og deres diabetes, og de kan komme ind, fordi deres ryg gør ondt eller noget andet."

"Patienten er ikke symptomatisk, patienten vil ikke klage over det [CKD], så du bekymrer dig om ondt i halsen for dagen eller kolesterol og så videre."

PCP'er identificerede utilstrækkelig refusion som en barriere for at yde bedre pleje. Mens de bemærkede øget godtgørelse for hyppigere besøg, blev en mangel på ledige tider identificeret som en begrænsende faktor. Derudover indikerede PCP'er, at ikke alle laboratorier automatisk rapporterer eGFR for at lette anerkendelsen af ​​CKD; EMR-systemer var ikke optimeret til behandling af kroniske sygdomme; tilstrækkelige uddannelsesressourcer var ikke tilgængelige (f.eks. patientundervisningsmateriale til ikke-engelsktalende patienter), og mange praksisser manglede lægeudvidere til at lette langsgående pleje og patientuddannelse.

Cistanche er godt for nyrefunktionen

Facilitatorer af CKD-ledelse

Respondenterne foreslog også adskillige facilitatorer til at løse disse barrierer for CKD-håndtering. PCP'er ønskede beslutningsstøtte (f.eks. elektroniske prompter med EMR eller laboratoriebaseret), automatisk eGFR-rapportering fra alle laboratorier, mere robust teambaseret pleje, kortfattede og klare CKD-retningslinjer, øget kompensation og bedre forsikringsdækning for CKD-plejeaktiviteter og bedre CKD-relaterede uddannelsesværktøjer til at lette CKD-håndtering. PCP'er mente, at det ville være nyttigt at få prompter integreret i deres daglige praksis for at minde dem om CKD-relaterede plejeaktiviteter. For PCP'er, der havde beslutningsstøtte inden for deres EMR eller gennem skriftlig vejledning, der ledsagede laboratorierapporter, fandt de, at det var yderst nyttigt til at lette CKD-behandling i overensstemmelse med retningslinjer. En PCP beskrevet,

"Vores EMR har masser af pop-ups, der fortæller præcis, hvad der skal bestilles, og det er nyttigt."

PCP'er mente også, at automatiseret eGFR-rapportering forbedrede deres anerkendelse af CKD, og ​​mente, at det var vigtigt, at alle laboratorier universelt rapporterer eGFR, når kreatinin bestilles.

PCP'er ønskede større brug af robuste tværfaglige plejeteams, såsom diætister, sagsbehandlere, farmaceuter og sundhedspædagoger for at lette patientuddannelse og selvstyring af risikofaktorer for CKD-progression. De PCP'er, der havde adgang til disse ressourcer, fandt dem yderst hjælpsomme:

"Det hjælper, efterhånden som vi skifter mere i retning af befolkningsstyring og værdi frem for volumen-medicinsk hjem, da en model bliver nøglen til behandling af kroniske sygdomme."

Respondenterne mente let adgang til klar og kortfattetKronisk nyresygdomretningslinjer var nødvendige, også for mere udfordrendenefrologiemner som elektrolytter og metabolisk acidose:

"Hvis det var en virkelig praktisk guide - som jeg aldrig har set personligt - til at håndtere disse elektrolytkomplikationer, tror jeg, det ville være utrolig nyttigt."

Derudover blev forbedret godtgørelse for CKD-plejeaktiviteter og tilpasning af forsikringsdækning til disse kliniske retningslinjer for at fjerne potentielle økonomiske barrierer for patienter anset for vigtigt for effektiv CKD-pleje:

"Jeg tror, ​​at hvis vi blev kompenseret bedre for håndteringen af ​​disse kroniske komplekse problemer, kunne vi faktisk bruge mere tid med patienten, og det ville ikke være så meget af en udfordring ...."

"Jeg oplever på det seneste, og formentlig de sidste 10-15 år, at forsikringsretningslinjer faktisk overtrumfer de kliniske retningslinjer. Og det er ærgerligt, men man kan ikke bekæmpe dem, og man kan ikke forklare patienterne - sådan siger nefrologforeningen, men det her er hvad din forsikring siger. Hvor går du hen herfra?"

PCP'er ønskede også yderligere uddannelsesressourcer til at forbedre deres forståelse afKronisk nyresygdomledelse (f.eks. webbaserede værktøjer og/eller CME-aktiviteter) samt større adgang til og brug af effektive pædagogiske værktøjer til at lette patientens CKD-uddannelse. I sidste ende øge bevidstheden omKronisk nyresygdominden for den almindelige befolkning blev anset for at være kritisk."Mere mediedækning"og"selv public service-meddelelser"kan øge patientengagementet i deres CKD-håndtering, og dette kan yderligere lettes ved at dedikere besøg specifikt til CKD-diskussion.

Ved at sammenligne PCP'ernes svar på spørgeskemaet med de temaer, der blev identificeret i fokusgruppediskussionerne, var resultaterne ens. I både spørgeskemaet og fokusgrupperne rapporterer læger om manglende bevidsthed om og kendskab til retningslinjer for CKD, begrænset komfort med at håndtere CKD (især CKD-relaterede komplikationer) og mangel på tilgængelige ressourcer til at lette optimal håndtering af CKD eller forbedre patienternes selvstyring af deres risikofaktorer for CKD-progression. Der var ingen åbenlyse modsætninger mellem spørgeskemaet og fokusgruppens fund; fokusgruppen gav dog en mere omfattende forståelse af de udfordringer, udbyderne stod over for. For eksempel, mens flertallet af udbydere rapporterede, at de følte sig godt tilpas med diagnosen CKD (94 procent) på spørgeskemaet, rapporterede PCP'er i fokusgrupperne udfordringer med opfølgningstrin, der var nødvendige for at levere optimal pleje, såsom kvantificering af sværhedsgraden af ​​CKD eller dokumentere det på problemlisten, så det kan løses rutinemæssigt ved efterfølgende opfølgningsbesøg. En udbyder kommenterede:

"Jeg ved, hvad diagnosen er. Udfordringen er, hvilket stadium dette er eller at dokumentere diagnosen."

Diskussion

I denne undersøgelse identificerede PCP'er adskillige udfordringer for at yde optimal CKD-pleje, herunder patient- (f.eks. patienters begrænsede forståelse af CKD og utilstrækkelig overholdelse af anbefalet behandling), læge- (f.eks. PCP'ers begrænsede kendskab til CKD-retningslinjer, vanskeligheder med at håndtere risikoen faktorer for CKD progression og tro på, at de ikke er i stand til at forbedre CKD) og systemniveau (f.eks. begrænset besøgstid til pleje af komplekse patienter, mangel på omfattende kliniske informationssystemer til at spore og planlægge pleje og utilstrækkelige ressourcer til at støtte patienten selvledelse af deresKronisk nyresygdomrisici) barrierer. De identificerede også facilitatorer, der kan give løsninger på nogle af disse problemer (f.eks. præcise klare retningslinjer og protokoller, beslutningsstøtte integreret i EMR og team-baseret pleje).

Resultaterne fra denne undersøgelse er i overensstemmelse med andre undersøgelser, der har brugt forskellige metoder (f.eks. spørgeskemaer, journalgennemgang, interviews eller fokusgrupper) til at karakterisere PCP'ers praksismønstre og identificere barrierer for håndtering af CKD af PCP'er.[9, 11, 13, 16-23] Der er dog få undersøgelser, der i dybden undersøger årsagerne til ineffektivKronisk nyresygdompleje fra amerikanske PCP'er, hvis erfaring med at levere CKD-pleje kan adskille sig fra andre lande med universel sundhedspleje.[9, 13, 16] Denne undersøgelse bygger på den eksisterende evidens for at give detaljerede visninger af de udfordringer amerikanske PCP'er oplever i pleje af patienter med CKD. Resultaterne fra denne undersøgelse giver værdifuld indsigt, der kan bruges til at forbedre leveringen af ​​CKD-pleje i primære plejemiljøer i USA, og som også kan generaliseres til PCP'er, der praktiserer i andre lande eller tager sig af andre tilstande.

Barrierer på patientniveau identificeret af PCP'erne i vores undersøgelse omfattede begrænset bevidsthed om og forståelse af CKD, utilstrækkelig overholdelse af behandlingsanbefalinger og sundhedsomkostninger. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der beskriver patienters dårlige forståelse af CKD og dets sundhedsmæssige konsekvenser.[24-28] En central grundsætning i moderne medicin er, at informerede patienter har bedre helbredsresultater.[29] I CKD har undersøgelser imidlertid vist, at kendskabet til CKD blandt patienter er ret lavt i forhold til andre almindelige kroniske sygdomme såsom diabetes eller hypertension.[24-28] CKD er begrebsmæssigt vanskeligt at forstå for patienter, og effektiv behandling kræver ofte betydelig økonomisk omkostninger og væsentlige ændringer i kost og livsstil for at mindske risici for CKD-progression.[30, 31] PCP'er kan spille en nøglerolle i at forbedre patienternes bevidsthed om CKD og selvforvaltningsadfærd. Selvom størstedelen af ​​PCP'er i vores undersøgelse rapporterede, at de følte sig trygge ved at uddanne patienter om CKD, udtrykte de ved yderligere spørgsmål udfordringer med at forbedre patienternes forståelse af deres CKD-diagnose og engagere dem i risikofaktormodifikation. Disse resultater understreger behovet for større formidling af værktøjer og ressourcer til at lette patientuddannelse om CKD og for at øge patienternes forståelse af CKD-risici.[32] At knytte CKD-uddannelse til andre samtidige medicinske tilstande, såsom diabetes og hypertension, kan øge patienternes CKD-bevidsthed og også lette øget levering af CKD-uddannelse under tidskrævende besøg.[27] Større adgang til effektiv støtte til selvledelse inden for den primære sundhedspleje (f.eks. sagsbehandling, sundhedspleje i lokalsamfundet, henvisning til evidensbaserede uddannelsesprogrammer for selvledelse, uddannelse og støtte til omsorgspersoner) bør også være en

integreret komponent i strategier, der søger at forbedre patienters bevidsthed om kronisk nyreinsufficiens, behandlingsoverholdelse og opnåelse af mål om nyresygdomme.[33-35] Selvom sådanne interventioner har vist sig at være vellykkede i andre sygdomme, er et nyligt randomiseret forsøg med patientnavigatorer og forbedrede personlige helbredsjournaler i CKD kunne ikke påvise en meningsfuld indvirkning på flere CKD-udfald.[36] Undersøgelsen kan dog have været understyrket, og højrisikopatienter var ikke specifikt målrettet. Der er behov for yderligere arbejde på dette område.

PCP'erne i vores undersøgelse identificerede også flere af deres egne udfordringer i pleje af patienter med CKD, herunder begrænset CKD viden, mindre fortrolighed med CKD retningslinjer og vanskeligheder med at håndtere kompleksiteten af ​​flere komorbide sygdomme. En tro på, at CKD er uhelbredelig, kan også forstærke disse barrierer.Nefrologibliver ofte nævnt som et vanskeligt emneområde af praktikanter, der følger subspecialuddannelse i andre discipliner endNefrologi.[37] Mangler i CKD viden i forhold til andre emner såsom diabetes mellitus er blevet identificeret hos intern medicin beboere under træning.[38, 39] Derudover var 28 procent blandt 651 adspurgte beboere uvidende om eksistensen af ​​CKD retningslinjer på et tidspunkt, hvorNyre sygdomOutcomes Quality Initiative (K/DOQI) retningslinjer var blevet offentliggjort i 5 år.[40] Siden da er K/DOQI-retningslinjerne stort set blevet erstattet af flere, lange konsensusdokumenter fraNyre sygdomImproving Global Outcomes (KDIGO) konsortium. KDIGO-retningslinjer er rettet mod nefrologer, og ikke overraskende har den robuste implementering af PCP'er været begrænset i både USA og andre steder.[19, 41, 42] Dette stemmer overens med resultaterne fra vores undersøgelse, hvor 45 procent af PCP'erne rapporterede ikke efter CKD retningslinjer. Desuden rapporterede de fleste af PCP'erne i vores undersøgelse, at de følte sig trygge ved at håndtere deres patienter med CKD, men mindre komfortable med at håndtere CKD-associerede komplikationer (f.eks. metabolisk acidose, knoglelidelser eller anæmi). Dette tyder på, at PCP'er kan være fortrolige med præmissen om at håndtere patienter med CKD, men er mindre velforberedte til faktisk at implementere retningslinjespecifikke terapier.

Klare og præcise retningslinjer for CKD er nødvendige for at lette større implementering af PCP'er. For at hjælpe med at løse CKD videnshuller og for at øge anerkendelsen og udnyttelsen af ​​CKD-retningslinjerne har både National Kidney Foundation (NKF) og American College of Physicians offentliggjort CKD-algoritmer rettet mod PCP'er.[43, 44] Derudover har NKF lanceret CKDinform , en samling af evidensbaserede ressourcer og protokoller, for at uddanne PCP'er om bedste praksis inden for behandling af CKD i de tidlige stadier.[45] Større udbredelse og optagelse af disse ressourcer inden for primærpleje og forbedret tidlig uddannelse af primærplejeelever i nøgleaspekterne af CKD-håndtering kan forbedre PCP'ers levering af retningslinjeoverensstemmende CKD-pleje.[9] Da PCP'er desuden ofte tager sig af patienter med flere medicinske tilstande, bør disse strategier sigte mod at forene eventuelle uoverensstemmende behandlingsmål ved håndtering af CKD i sammenhæng med multimorbiditet. Modsatrettede behandlingsmål kan øge risikoen for død, hospitalsindlæggelse og akutmodtagelsesbesøg i denne befolkning.[46]

Desuden inkluderede barrierer på systemniveau for PCP'er, der yder CKD-pleje, utilstrækkelig tid til at håndtere komplicerede sygdomsprocesser, begrænset godtgørelse, stive EMR-skabeloner og utilstrækkelige kliniske og uddannelsesmæssige ressourcer. Computeriserede beslutningsstøttesystemer er i stigende grad blevet implementeret inden for elektroniske sygejournaler for at lette leveringen af ​​retningslinjeoverensstemmende pleje og kan være særligt nyttige blandt PCP'er, som ofte har til opgave at håndtere patienters multiple og/eller komplekse medicinske tilstande under korte kliniske møder. [47] Litteraturen viser imidlertid blandede resultater til dato om virkningen af ​​EMR og kliniske støtteværktøjer i CKD-behandling. Introduktionen af ​​for eksempel automatiseret eGFR-rapportering har været forbundet med øget identifikation af CKD, men kun marginale forbedringer i plejen målt ved procentdelen af ​​sene henvisninger tilNefrologieller ordination af renin-angiotensin-aldosteron-systemantagonister.[48-50] Tilsvarende har kliniske beslutningsstøttesystemer kun resulteret i små forbedringer i lægens overholdelse af CKD-retningslinjer.[51-54] Selvom det ønskes af de fleste PCP'er, er der behov for yderligere arbejde. at forstå, hvordan man bedst implementerer elektroniske støtteværktøjer til meningsfuldt at påvirke patientbehandling og resultater.

Ud over klare og kortfattede retningslinjer og beslutningsstøtte ønskede PCP'er en mere robust implementering af patientcentrerede lægehjem og/eller lettere adgang til tværfaglige plejeteams, der omfatter diætister og farmaceuter. I øjeblikket rapporterer PCP'er om mangel på ressourcer og infrastruktur til at understøtte effektiv CKD-pleje. Værdibaserede plejemodeller såsom ansvarlige plejeorganisationer (ACO'er) og Patient-Centered Medical Homes har potentialet til at transformere levering af pleje og give PCP'er yderligere ressourcer til at yde optimal CKD-pleje, især for patienter med flere komorbiditeter. I betragtning af kompleksiteten af ​​CKD kan øgede partnerskaber mellem PCP'er og andre udbydere også lette mere effektiv og effektiv CKD-pleje. Til dette formål viste et nyligt randomiseret forsøg små forbedringer i medicinhåndtering hos patienter med CKD, når lokale farmaceuter modtog fokuseret træning i CKD.[55] Den brede implementering af sådanne programmer, der letter leveringen af ​​optimal CKD-pleje, er dog fortsat udfordrende i lyset af tids- og økonomisk pres. Resultater fra teknologibaserede interventionsforsøg, såsom Kidney Awareness Registry and Education (KARE) undersøgelsen, en undersøgelse, der evaluerer effektiviteten af ​​et elektronisk CKD-register og selvstyringsstøtteprogram, der består af automatiserede telefonmoduler og sundhedscoaching, kan i sidste ende informere potentielle løsninger til den primære sundhedspleje.[56] Som sådan vil interventioner, der kombinerer patientuddannelse og støtte til selvledelse med ressourcer, der letter tilvejebringelsen af ​​optimal CKD-behandling inden for primærpleje, være afgørende for at imødegå de mange barrierer, som PCP'er giver udtryk for. I sidste ende kan bestræbelser på at øge bevidstheden om CKD i den sociale bevidsthed – som det er opnået med for eksempel hjertekarsygdomme og brystkræft – hjælpe læger og patienter med at finde fælles mål. I betragtning af udfordringerne ville det være rimeligt for PCP'er at styre ressourcerne mod de patienter med den højeste risiko for CKD-progression eller relaterede hændelser såsom hjerte-kar-sygdomme.[57-61] Befolkningsrisikostratificering ved eGFR og albuminuri er de bedste klinisk tilgængelige målinger, selvom udnyttelsen forbliver lav.[41, 62]

Begrænsningerne i denne undersøgelse fortjener at blive nævnt. Stikprøvestørrelsen er lille, og perspektiverne fra lægerne i denne undersøgelse repræsenterer muligvis ikke alle praksisudfordringerne på tværs af mangfoldigheden af ​​primære udbydere (herunder praktiserende sygeplejersker og lægeassistenter) eller praksismiljøer. Imidlertid inkluderede vores undersøgelse deltagere, der repræsenterede forskellige sociodemografiske og praksiskarakteristika. For det andet var vores undersøgelse målrettet primære læger. Fokusgrupper med patienter kan også give yderligere indsigt vedrørende barrierer for pleje af patienter med CKD i primære plejemiljøer.

Som konklusion identificerede PCP'er flere modificerbare barrierer på patient-, udbyder- og systemniveau for den optimale pleje af patienter med CKD. Disse læger identificerede også potentielle facilitatorer for at give bedre CKD-pleje i den primære pleje. For at forbedre plejen og de kliniske resultater for patienter med CKD og nå målene for Healthy People 2020 CKD, er der behov for en indsats for at forbedre udbredelsen af ​​værktøjer og ressourcer, der kan implementeres i den primære sundhedspleje for at facilitere forbedret patientbevidsthed om CKD.[63] Det er også nødvendigt at forbedre patienternes adgang til selvstyringsressourcer for yderligere at hjælpe med at mindske deres CKD-risici. Derudover kan interventioner og innovationer inden for sundhedsydelser, der forbedrer PCP'ers CKD viden, letter PCP'ers levering af retningslinjeoverensstemmende og/eller integrerer multidisciplinære teams, forbedre PCP'ernes kapacitet til effektivt at tage sig af patienter med CKD.

Forfatterbidrag

Konceptualisering:

Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Datakurering:

Raquel C. Greer.

Formel analyse:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G Jaar, Raquel C. Greer.

Efterforskning:

Raquel C. Greer.

Metode:

Raquel C. Greer.

Overvågning:

Raquel C. Greer.

Skrivning – originalt udkast:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Skrivning – gennemgang og redigering:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Referencer

1. Wen CP, Matsushita K, Coresh J, Iseki K, Islam M, Katz R, et al. Relativ risiko for kronisk nyresygdom for dødelighed og nyresygdom i slutstadiet på tværs af racer er ens. Nyre Int. 2014; 86(4):819-27.

2. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Comorbiditet som en årsag til uønskede resultater hos mennesker med kronisk nyresygdom. Nyre Int. 2015; 88(4):859-66.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global og regional dødelighed fra 235 dødsårsager for 20 aldersgrupper i 1990 og 2010: en systematisk analyse til Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380(9859):2095-128.

4. Nationalt Center for Sundhedsstatistik. Sundhed, USA, 2016: Med Chartbook on Langsigtede Trends in Health. Hyattsville, MD; 2017.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. The US Nephrology Workforce 2016: Developments and Trends. Washington, DC: American Society of Nephrology; 2016.

6. US Renal Data System. USRDS 2018 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease i USA. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease Bethesda, MD; 2018.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. CKD risikofaktorer rapporteret af primære læger: gør retningslinjer en forskel? Am J Nyre Dis. 2006; 47(1):72-7.

8. Shahinian VB, Saran R. Primærplejens rolle i håndteringen af ​​den kroniske nyresygdomsbefolkning. Adv Chronic Kidney Dis. 2010; 17(3):246–53.

9. Greer RC, Crews DC, Boulware LE. Udfordringer opfattet af primære udbydere for at uddanne patienter om kronisk nyresygdom. J Ren Care. 2012; 38(4):174-81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Identifikation og henvisning af patienter med progressiv CKD: en national undersøgelse. Am J Nyre Dis. 2006; 48(2):192-204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Primær pleje af kronisk nyresygdom. J Gen Intern Med. 2011; 26(4):386-92.

12. DePasquale N, Ephraim PL, Ameling J, Lewis-Boyer L, Crews DC, Greer RC, et al. Valg af nyreerstatningsterapier: hvad mener afroamerikanske og ikke-afroamerikanske patienter og deres familier, at andre burde vide? Undersøgelse af blandede metoder. BMC Nephrol. 2013; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE, et al. Speciallægers og primære lægers syn på barrierer for tilstrækkelig forberedelse af patienter til nyresubstitutionsterapi: en kvalitativ undersøgelse. BMC Nephrol. 2015; 16:37.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Kvalitativ dataanalyse: En metodekildebog. 3 udg. Washington, DC: SAGE-publikation; 2014.

15. Hsieh HF, Shannon SE. Tre tilgange til kvalitativ indholdsanalyse. Qual Health Res. 2005; 15 (9):1277-1288. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Primære lægers viden og praksismønstre i behandlingen af ​​kronisk nyresygdom: en Upstate New York Practice-based Research Network (UNYNET) undersøgelse. J Am Board Fam Med. 2006; 19(1):54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Forståelse af håndteringen af ​​tidlige stadier af kronisk nyresygdom i primærpleje: en kvalitativ undersøgelse. Br J Gen Prak. 2012; 62(597): e233-42.

18. van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K, et al. Alment praktiserende lægers perspektiver på håndtering af tidlige stadier af kronisk nyresygdom: et fokus

gruppestudie. BMC Fam Practice. 2018; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Primærlægers kendskab, overbevisninger og opfattede barrierer for praksisretningslinjer i ikke-diabetisk CKD: en undersøgelsesundersøgelse. BMC Nephrol. 2014; 15:64.

20. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Kvaliteten af ​​patient-læge diskussioner om CKD i primærpleje: en tværsnitsundersøgelse. Am J Nyre Dis. 2011; 57(4):583-91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Wright A. Elektronisk problemlistedokumentation af kronisk nyresygdom og kvalitet. BMC Nephrol. 2014; 15:70. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede H, Ilic D, Russell G, Murphy K, Usherwood T, et al. Identifikation af sundhedstjenesters barrierer i håndteringen af ​​co-morbid diabetes og kronisk nyresygdom i primærpleje: en udforskning med blandede metoder. Fam Practice. 2016; 33(5):492-7.

23. Lo C, Ilic D, Teede H, Fulcher G, Gallagher M, Kerr PG, et al. Primære og tertiære sundhedsprofessionelles syn på sundhedsplejen af ​​patienter med komorbid diabetes og kronisk nyresygdom - en kvalitativ undersøgelse. BMC Nephrol. 2016; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop T, Lee F, et al. Forekomst og bevidsthed om CKD blandt afroamerikanere: Jackson Heart Study. Am J Nyre Dis. 2009; 53(2):238-47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stevens LA, Miller ER, Saran R, et al. Patientbevidsthed om kronisk nyresygdom. Arch Int Med. 2008; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Hvad patienter ikke ved, kan skade dem: viden og opfattelsen af ​​viden blandt patienter med CKD. Nyre Int. 2011; 80(12):1256-7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Afroamerikaneres holdninger og adfærd vedrørende tidlig påvisning af nyresygdom. Am J Nyre Dis. 2008; 51(4):554-62.

28. Wright Nunes JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Sammenhæng mellem opfattet og objektiv sygdomsviden og tilfredshed med lægekommunikation hos patienter med kronisk nyresygdom. Nyre Int. 2011; 80(12):1344-51.

29. Institut for Medicin. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century: The National Academy Press; 2001.

30. Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GF, Ruospo M, Campbell K, et al. Kost- og væskerestriktioner i CKD: en tematisk syntese af patientsyn fra kvalitative undersøgelser. Am J Nyre Dis. 2015; 65 (4):559-73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Tamura M, Craig JC, Winkelmayer WC. Tematisk syntese af kvalitative undersøgelser af patient- og omsorgspersoners perspektiver på end-of-life care i CKD. Am J Nyre Dis. 2014; 63(6):913-27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Craig JC. Pædagogiske interventioner for patienter med CKD: Et systematisk review. Am J Nyre Dis. 2016; 68(3):353-70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr., Zhang X, et al. Effektiviteten af ​​sundhedspersonale i plejen af ​​mennesker med hypertension. Am J Prev Med. 2007; 32(5):435-47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Viswanathan M, Kraschnewski JL, Nishikawa B, Morgan LC, Honeycutt AA, Thieda P, et al. Resultater og omkostninger ved interventioner fra lokale sundhedsarbejdere: en systematisk gennemgang. Med Care. 2010; 48(9):792– 808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel I, Gabbay RA. Sygeplejerske diabetes sagsbehandling interventioner og blodsukkerkontrol: resultater af en meta-analyse. Diabetes Res Clin Practice. 2010; 88(1):1-6.

36. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V, et al. Pragmatisk randomiseret, kontrolleret undersøgelse af patientnavigatorer og forbedrede personlige helbredsjournaler i CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(9):1418-27.

37. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, Khan S, Chawla A, Desai T, et al. Hvorfor ikke nefrologi? En undersøgelse af US intern medicin subspecial fellows. Am J Nyre Dis. 2013; 61(4):540-6.

38. Agrawal V, Agarwal M, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Identifikation og håndtering af kroniske nyresygdomskomplikationer af intern medicin beboere: en national undersøgelse. Am J Ther. 2011; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Effekten af ​​et internetbaseret værktøj til at forbedre lægens viden om kronisk nyresygdom: en observationsundersøgelse. BMC Nephrol. 2012; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Bevidsthed og viden om klinisk praksis retningslinjer for CKD blandt intern medicin beboere: en national online undersøgelse. Am J Nyre Dis. 2008; 52(6):1061-9.

41. Manns L, Scott-Douglas N, Tonelli M, Weaver R, Tam-Tham H, Chong C, et al. En befolkningsbaseret analyse af kvalitetsindikatorer i CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(5):727-33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD for primære praktiserende læger: kan vi skære ind i benet uden for mange genveje? Am J Nyre Dis. 2016; 67(6):826-9.

43. Qaseem A, Hopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening, overvågning og behandling af trin 1 til 3 kronisk nyresygdom: En klinisk praksis guideline fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013; 159(12):835-47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD, et al. Praktisk tilgang til påvisning og behandling af kronisk nyresygdom for den primære læge. Am J Med. 2016; 129(2):153– 62.e7.

45. National Kidney Foundation. CKDinform: Tidlig opdagelse og forebyggelse.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler N, et al. Sammenhæng mellem multimorbiditet og dødelighed og sundhedsudnyttelse ved kronisk nyresygdom. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (4):704-11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al. Effekt af kliniske beslutningsstøttesystemer: en systematisk gennemgang. Ann Intern Med. 2012; 157(1):29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Johnson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Indvirkningen af ​​estimeret GFR-rapportering på sene henvisningsrater og praksismønstre for nyresygdomspatienter i slutstadiet: en logistisk regressionsanalyse på flere niveauer ved brug af Australien og New Zealand Dialyse- og transplantationsregister (ANZDATA). Am J Nyre Dis. 2014; 64(3):359-66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod I, Hemmelgarn B, Akbari A, Tonelli M, et al. Rapportering af den estimerede glomerulære filtrationshastighed var forbundet med øget brug af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensin-II-receptorblokkere ved CKD. Nyre Int. 2012; 81(12):1248-53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Rapportering af estimeret GFR i primærklinikken. Am J Nyre Dis. 2007; 49(5):634-41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein A, Worcester E, Brecher ME, Asplin J, et al. Klinisk beslutningsstøtte forbedrer overholdelse af lægens retningslinjer for laboratorieovervågning af kronisk nyresygdom: et matchet kohortestudie. BMC Nephrol. 2015; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Indvirkningen af ​​et register over kronisk nyresygdom og uddannelse af udbydere på overholdelse af retningslinjer - et randomiseret kontrolleret klyngeforsøg. BMC Med Inform Decis Mak. 2012; 12(1):62.

53. Abdel-Kader K, Fischer GS, Li J, Moore CG, Hess R, Unruh ML. Automatiserede kliniske påmindelser til primære udbydere i plejen af ​​CKD: et lille klynge-randomiseret kontrolleret forsøg. Am J Nyre Dis. 2011; 58(6):894-902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Pefanis A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP:CKD: elektronisk diagnose og ledelsesassistance til primær pleje ved kronisk nyresygdom. Nephrol skivetransplantation. 2018; 33(1):121-8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Clement V, Daigneault AM, et al. Community farmaceut uddannelse- og kommunikationsnetværk og lægemiddelrelaterede problemer hos patienter med CKD: et multicenter, klynge-randomiseret, kontrolleret forsøg. Am J Nyre Dis. 2017; 70(3):386-96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez A, McCulloch CE, Banerjee T, Zhu Y, Hsu CY, et al. Kidney Awareness Registry and Education (KARE) undersøgelse: protokol for et randomiseret kontrolleret forsøg til at øge udbyderens og patientens engagement med kronisk nyresygdom. BMC Nephrol. 2015; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Woodward M, Levey AS, et al. Lavere estimeret glomerulær filtrationshastighed og højere albuminuri er forbundet med dødelighed og nyresygdom i slutstadiet. En kollaborativ metaanalyse af nyresygdomspopulationskohorter. Nyre Int. 2011; 79 (12):1331-40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Robinson E, Kenealy T, Bramley D, Drury PL. Udledning og validering af en ny kardiovaskulær risikoscore for personer med type 2-diabetes: New Zealand diabetes kohorteundersøgelse. Diabetes pleje. 2010; 33(6):1347-52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Kronisk nyresygdom i primærpleje: resultater efter fem år i en prospektiv kohorteundersøgelse. PLoS Med. 2016; 13(9):e1002128.

60. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D, et al. En prædiktiv model for progression af kronisk nyresygdom til nyresvigt. JAMA. 2011; 305(15):1553-9.

61. Thomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Z, Arnlov J, Asayama K, et al. Globale kardiovaskulære og renale resultater af reduceret GFR. J Am Soc Nephrol. 2017; 28(7):2167-79.

62. Tangri N, Inker LA, Hiebert B, Wong J, Naimark D, Kent D, et al. En dynamisk prædiktiv model for progression af CKD. Am J Nyre Dis. 2017; 69(4):514-20

63. Healthy People 2020. Tilgængelig fra: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/ chronic-kidney-disease/objectives Citeret 6. juli 2017.