Del 1 Bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt (DEL) 10: Operationalisering af disinvestering i en konceptuel ramme for ressourceallokering

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Del 1

Claire Harris^1,2*, Sally Green¹, og Adam G. Elshaug^3,4

Abstrakt

Baggrund:Dette er den tiende i en serie af artikler, der rapporterer om et program for bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt (SHARE) i en lokal sundhedspleje. Efter mere end et årti med forskning er der kun få offentliggjorte beviser for aktiv og succesfulddesinvestering. Manglen på rammer, metoder og værktøjer rapporteres at være en faktor i den manglende succes. Der er dog klare og konsistente budskaber i litteraturen, som kan bruges til at informere udviklingen af ​​en ramme for operationaliseringdesinvestering. Dette papir sammen med den konceptuelle gennemgang afdesinvesteringi Paper 9 i denne serie, har til formål at integrere resultaterne af SHARE-programmet med den eksisterende disinvesteringslitteratur for at imødegå manglen på information vedrørende systematiske organisationsdækkende tilgange til disinvestering på det lokale sundhedsniveau.Diskussion:En ramme fordesinvesteringi et lokalt sundhedsmiljø foreslås. Definitioner af væsentlige termer og nøglebegreber, der understøtter rammen, er blevet ekspliciteret for at imødegå manglen på konsekvent terminologi. I betragtning af de negative konnotationer af ordet 'desinvestering' og de problemer, der er forbundet med at overveje disinvestering isoleret set, er grundlaget for den foreslåede ramme "ressourceallokering" for at adressere spektret af beslutningstagning fra investering tildesinvestering. Fokus er positivt: optimering af sundhedsydelser, forbedring af sundhedsresultater, effektiv brug af ressourcer. Rammen er baseret på tre komponenter: et program for beslutningstagning, projekter til at implementere beslutninger og evaluere resultater og forskning for at forstå og forbedre programmet og projektaktiviteterne. Uddannelsen består af principper for beslutningstagning og rammer, der giver mulighed for at indføre systematiske tilskyndelser og triggere til at igangsættedesinvestering. Projekterne følger trinene idesinvesteringbehandle. Potentielle metoder og værktøjer præsenteres, men rammen foreskriver ikke projektdesign eller adfærd; tillader anvendelse af teorier, metoder eller værktøjer på hvert trin. Barrierer diskuteres, og der gives eksempler, der illustrerer bestanddele.Konklusioner:Rammerne kan anvendes på netværks-, institutions-, afdelings-, afdelings- eller udvalgsniveau. Det foreslås som en organisationsdækkende applikation, indlejret i eksisterende systemer og processer, som kan reagere på behov og prioriteter på implementeringsniveau. Det kan bruges i politiske, ledelsesmæssige eller kliniske sammenhænge.

Nøgleord:Desinvestering, Dekommissionering, De-adoption, Ressourceallokering, Geninvestering, Omfordeling, Rationering, Prioritering, Beslutningstagning, Rammer

virkninger af cistancheekstrakt: forhindre nyresvigt

Om andel

Dette er det tiende i en serie af artikler, der rapporterer om bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt (SHARE). SHARE-programmet er en undersøgelse af koncepter, muligheder, metoder og implikationer for evidensbaserede investeringer og desinvesteringer i sundhedsteknologier og klinisk praksis i et lokalt sundhedsmiljø. Artiklerne i denne serie er rettet mod klinikere, ledere, politiske beslutningstagere, sundhedstjenesteforskere og implementeringsforskere, der arbejder i denne sammenhæng. Dette papir foreslår en ramme for operationalisering af desinvestering i forbindelse med ressourceallokering i det lokale sundhedsmiljø.

Baggrund

Selvom der ikke er nogen klar enkelt definition, forstås desinvestering generelt som fjernelse, reduktion eller begrænsning af teknologier og klinisk praksis (TCP'er), der er usikre eller til ringe gavn, for at forbedre patientresultater og bruge tilgængelige ressourcer mere effektivt [1]. Tre hovedområder med muligheder for disinvestering er blevet identificeret: 1) TCP'er i aktuel brug, som ikke blev evalueret grundigt forud for deres introduktion og efterfølgende er blevet identificeret som skadelige, ineffektive eller ikke omkostningseffektive for alle patienter eller visse undergrupper, 2) eksisterende TCP'er, der er sikre, effektive og omkostningseffektive, men som har alternativer, der giver større fordele, og 3) TCP'er, der er overbrugt eller misbrugt [1].

Efter den vellykkede implementering af et systematisk, integreret, gennemsigtigt, evidensbaseret program til at vurdere nye TCP'er forud for deres introduktion i sundhedsvæsenet [2], søgte Monash Health, et stort sundhedsnetværk i Melbourne Australien, at udvikle en lignende program for desinvestering. 'Bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt (SHARE)-programmet blev etableret for at undersøge dette. En oversigt over programmet og en guide til SHARE-publikationerne findes i det første papir i denne serie [3], og et resumé af resultaterne findes i det endelige papir [4].

Det er almindeligt, at sundhedsnetværk og individuelle faciliteter træffer beslutninger inden for organisationsdækkende rammer; for eksempel introduktion af nye TCP'er og plejemodeller, levering af programmer og tjenester, udvikling og godkendelse af politikker og procedurer, kapitaludgifter og kliniske indkøb. Selvom desinvestering kan overvejes i alle disse sammenhænge, ​​rapporteres det ofte i individuelle selvstændige projekter, isoleret fra andre beslutningstagningsmiljøer. Monash Health valgte at udforske disinvestering i sammenhæng med organisationsdækkende systemer og processer for alle ressourceallokeringsbeslutninger.

Der var kun få offentliggjorte oplysninger til rådighed til at guide udviklingen af ​​en systematisk organisationsdækkende lokal tilgang til disinvestment hos Monash Health. I mangel af vejledning fra litteraturen blev der foreslået en to-faset proces for at identificere og derefter evaluere potentielle muligheder for desinvestering (fig. 1). Målet med fase 1 var at forstå begreber og praksisser relateret til disinvestment og implikationerne for et lokalt sundhedsvæsen og, baseret på denne information, at identificere potentielle rammer og metoder til beslutningstagning. Målet med fase to var at udvikle, implementere og evaluere de foreslåede indstillinger og metoder for at bestemme, hvilke der var bæredygtige, effektive og passende hos Monash Health.

Resultaterne af fase 1 giver information om beslutningstagningsindstillinger, beslutningstagere, omfang og type af beslutninger, styrker og svagheder i nuværende processer, barrierer og muliggører samt kriterier, der bruges til at allokere ressourcer inden for et lokalt sundhedsvæsen, som til vores viden, er ikke tidligere dokumenteret til dette detaljeringsniveau i denne sammenhæng [5-8]. Mens programmet havde begrænset succes med at nå målene i fase 2, giver undersøgelsen en dybtgående indsigt i oplevelsen af ​​disinvestering i én lokal sundhedstjeneste og rapporterer processen med disinvestering fra identifikation, gennem prioritering og beslutningstagning, til implementering og evaluering, og endelig redegørelse for processer og resultater [9-11]. Disse detaljerede resultater muliggjorde udviklingen af ​​adskillige rammer og modeller til en række formål relateret til desinvestering og ressourceallokering i det lokale sundhedsmiljø.

Ved afslutningen af ​​disse aktiviteter blev der iværksat en tredje fase for at gennemgå den aktuelle litteratur ud fra et lokalt sundhedsvæsen og kombinere det med de offentliggjorte resultater fra SHARE-programmet for at løse nogle af hullerne i information om disinvestering i denne indstilling. Denne gennemgang fokuserer på de praktiske og operationelle aspekter af disinvestering på lokalt niveau. Det er en ledsager til det niende papir i SHARE-serien, som giver en konceptuel beskrivelse; disinvestment introduceres og diskuteres i forhold til terminologi og begreber, motivation og formål, relationer til andre sundhedsforbedrende paradigmer, udfordringer og implikationer for politik, praksis og forskning [1]. Litteraturgennemgangens metoder er inkluderet i Paper 9, og indholdet af begge anmeldelser er opsummeret i tabel 1.

Selvom forskning og debat er blevet betydeligt udvidet i løbet af det sidste årti, mangler der stadig information til at vejlede sundhedsnetværk eller individuelle faciliteter i, hvordan de kan tage en systematisk, integreret, organisationsdækkende tilgang til disinvestering i forbindelse med alle ressourceallokeringsbeslutninger [ 1]. På trods af mangel på evidens i denne sammenhæng er der klare og konsekvente budskaber vedrørende principper for beslutningstagning, indstillinger og muligheder for at identificere desinvesteringsmål, trin i desinvesteringsprocessen, barrierer og muligheder for vellykket implementering og nogle rammer og modeller for elementer af desinvesteringsprocessen. Denne praktiske information kan bruges til at udvikle en organisationsdækkende ramme for operationalisering af desinvesteringer i det lokale sundhedsmiljø.

Mål

Formålet med dette papir er at diskutere den aktuelle litteratur om desinvestering fra et operationelt perspektiv, kombinere den med erfaringerne fra SHARE-programmet og foreslå en ramme for desinvestering i forbindelse med ressourceallokering i det lokale sundhedsmiljø.

Eksisterende teorier, rammer og modeller

Teorier

Teorier er baseret på begreber eller ideer, der karakteriserer et bestemt fænomen og påstande eller relationer, der forbinder begreberne [12]. Der er ikke foreslået nogen specifikke teorier om disinvestering, men ressourceallokeringsteori, prioriteringsteorier og beslutningsteorier er blevet anvendt i disinvesteringsprojekter; eksempler er angivet i tabel 2 [13–18].

Perhaps the most relevant to disinvestment is the theory of discontinuance, defined by Rogers in his discussion of the theory of diffusion as "a decision to reject an innovation after having previously adopted it" [19]. In their review of diffusion of innovations in health care, Greenhalgh et al. note the importance of research into discontinuance and the lack of studies in this area assist interpretation. Frameworks are descriptive, tend to be high-level, and can apply to a wide variety of situations [12, 23]. No frameworks for systematic, integrated, organization-wide approaches to disinvestment were identified, however, there are several frameworks for specific aspects of the disinvestment process. These are summarised by setting, aims, method of development, and components in Table 3. Those applicable to the local healthcare setting are discussed in more detail under the relevant steps in the disinvestment process below.

Polisena og kolleger [24] identificerede tre rammer i deres gennemgang af desinvesteringsprojekter: Health Technology Assessment (HTA) [25], Accountability for Reasonableness (A4R) [26] og Program Budgeting and Marginal Analysis (PBMA) [27]. For at skelne mellem evalueringen af ​​nye TCP'er og dem i den nuværende praksis, er begrebet Health Technology Reassessment (HTR) blevet introduceret for metoder, der sigter mod at identificere potentielle mål for disinvestering [28, 29]. MTV og A4R er per definition rammer og er værdifulde værktøjer til beslutningstagning; men selv om deres brug kan føre til desinvesteringer, er de ikke rammer specifikt for desinvesteringer. Ligesom A4R og MTA kan PBMA og andre prioriteringsrammer [30-32] spille en nøglerolle i visse tilgange til desinvestering, men behandler ikke alle potentielle aspekter af desinvesteringsprocessen eller alle muligheder for at drive forandring. De ville dog alle let integreres i en bredere ramme for disinvestering, som ønsket med afprøvningen af ​​det australske Medicare Benefits Schedule Review-initiativ [33]. For nylig har Elshaug et al. tilvejebragt en omfattende opgørelse over desinvesteringspolitik og praksishåndtag, der kunne komme fra HTA/HTR og andre prioriteringsprocesser [34].

Kilder til syntetiseret evidens, såsom MTV'er, systematiske anmeldelser og evidensbaserede retningslinjer, kan underbygge beslutninger om disinvestering på to måder. For det første kan processen med evidenssyntese udføres reaktivt for at løse politiske, ledelsesmæssige eller kliniske spørgsmål, efterhånden som de opstår og informere de resulterende beslutninger.

For det andet kan formidling af resultaterne af offentliggjorte MTV'er, systematiske reviews eller retningslinjer være en proaktiv metode til at igangsætte beslutningstagning for at sikre, at politik og praksis er i overensstemmelse med den bedste tilgængelige evidens.

'Desinvesteringsrammen for at vejlede beslutninger om ressourceallokering i levering af sundhedstjenester [16] og 'Guideline for Not Funding Health Technologies' (GuNFT) [35] er eksempler på rammer til at identificere og desinvestere individuelle TCP'er. De ligner meget den proces, der er skitseret i Workflow Diagram fra New Zealand National Health Committee for introduktion af nye og fjernelse af gamle teknologier [36]. Alle tre er systematiske, gennemsigtige og baseret på en række trin til at identificere passende TCP'er, engagere relevante interessenter, træffe de passende beslutninger, implementere og evaluere forandringer.

New Zealand National Health Committee inkluderer også en ramme for bredere interessentengagement i deres forretningsplan [36]. Joshi og kolleger bruger både rammer og model, når de refererer til resultatet af deres narrative anmeldelse 'Reassessment of Health Technologies: Obsolescence and Waste' [37]. Baseret på de heri anvendte definitioner er det klassificeret som en ramme. Det inkluderer revurderingens rolle i sundhedsteknologiens livscyklus og triggere, strukturer og resultater for revurdering og nedlukning af sundhedsteknologi. Bhatia et al. præsentere en 'integrativ ramme for måling af overforbrug' som et evalueringsværktøj, der skal implementeres inden for initiativer, der har til formål at reducere 'pleje af lav værdi' [38], og Barasa og kolleger foreslår en ramme for evaluering af prioriteringsprocesser, der tager hensyn til begge procedureaspekter og resultater i en række sammenhænge [39]. Konceptuelle rammer udviklet i SHARE-programmet til en række formål inden for desinvesteringsprocessen omfatter potentielle indstillinger og metoder til at integrere disinvestering i sundhedsvæsenets systemer og processer [5], komponenter i ressourceallokeringsprocessen [6], en evalueringsramme og en plan for det overordnede SHARE-program [40] og en algoritme til at lette beslutningstagning for udvælgelse af projekter fra et evidensbaseret katalog over potentielle muligheder for desinvestering [9]. En eksisterende ramme for evaluering og forklaring af implementering af en evidensbaseret innovation blev tilpasset til brug i desinvesteringsprojekter [9] og sundhedsinformationsprodukter og -tjenester [11].

Modeller

Modeller er mere præcise og mere præskriptive end rammer. De er snævrere i omfang, begreberne er veldefinerede, og relationerne mellem dem er specifikke. Modeller er repræsentationer af den ægte vare [12, 23].

SHARE-programmet producerede tre modeller: at integrere forbrugerværdier og -præferencer i beslutningstagningen for ressourceallokering i et lokalt sundhedsmiljø [7], udforske bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt i denne sammenhæng [8] og lette brugen af for nylig offentliggjorte syntetiserede beviser i organisatorisk beslutningstagning gennem en Evidence Distribution Service [11]. Disse er opsummeret i tabel 3. Der blev ikke identificeret andre modeller for disinvestering i litteraturen.

Ny ramme

Information vedrørende de praktiske og operationelle aspekter af disinvestering i det lokale sundhedsmiljø præsenteres og diskuteres i forbindelse med en ny ramme (fig. 2). Rammen foreslår en systematisk tilgang, der er integreret i den organisatoriske infrastruktur. Den samler definitioner, koncepter, principper, beslutningstagningsindstillinger, potentielle tilskyndelser og triggere til at overveje disinvestering og trin i disinvesteringsprocessen identificeret fra litteraturen. Det søger også at fjerne barrierer, når det er muligt gennem etablering af nye eller justering af eksisterende operationelle mekanismer. Detaljerne i hver af rammekomponenterne er klart formuleret i litteraturen; mange er afledt af omfattende arbejde med interessentgrupper, herunder beslutningstagere, politiske beslutningstagere, sundhedspersonale, patienter og medlemmer af offentligheden. De foreslåede rammer bygger på andres arbejde. Mens den inkorporerer alle budskaberne fra litteraturen, trækker den i høj grad på de tre nævnte rammer, der identificerer trin i desinvesteringsprocessen [16, 35, 36]; SHARE-rammerne og -modellerne [5-9]; og andre rammer for indførelse af nye TCP'er [2] og evidensbaserede ændringer [41].

Publikum

Rammen er rettet mod beslutningstagere i sundhedsvæsenet, der overvejer desinvesteringer og ressourceallokering, og sundhedstjenesteforskere og implementeringsforskere, der arbejder i denne sammenhæng. Rammerne for dette initiativ var Monash Health, et stort sundhedsnetværk i Melbourne Australien, der opererer inden for en statstildelt finansieringsmodel med fast budget. Vi forventer, at resultaterne af dette arbejde og elementer af rammeværket vil have bredere anvendelighed og overførselsmuligheder, herunder til gebyr-for-service-miljøer.

Ansøgning

Beslutningstagning i sundhedsvæsenet er beskrevet på tre niveauer: makro (nationalt, statsligt/provinsielt og regionalt), meso (institutionelt) og mikro (individer) [42, 43].

Den foreslåede ramme blev udviklet til brug i politik, ledelse og/eller klinisk beslutningstagning på meso-niveau. Det blev designet til at blive indlejret i eksisterende systemer og processer, hvor det kan reagere på lokale behov og prioriteter på implementeringsniveau; for eksempel sundhedsnetværk, individuelle faciliteter, afdelinger, afdelinger eller udvalg.

Definitioner

Manglen på standardiseret terminologi er en barriere for udviklingen af ​​systematiske tilgange til at operationalisere desinvesteringer [1]. For at imødegå dette er definitioner og nøglebegreber, der understøtter rammen, ekspliciteret. Den foreslåede ramme giver et fælles sprog for forskere og beslutningstagere inden for og mellem programmer, institutioner og sundhedssystemer, hvilket gør det lettere at opbygge og dele viden.

Der er flere definitioner for disinvestering i litteraturen baseret på en række forskellige koncepter [1, 44]. Talrige alternative udtryk, der formidler de samme begreber, er også i almindelig brug. Desinvestering er fokuseret på brugen af ​​"sundhedsteknologier", men der er også en række definitioner for dette begreb. For at forværre de vanskeligheder, der opstår som følge af flere definitioner, bruges udtrykkene "disinvestment" og "sundhedsteknologier" ofte på én måde af forskere og på en anden af ​​sundhedsvæsenets beslutningstagere [1]. Definitioner, der er relevante for det lokale sundhedsvæsen, findes i tabel 4.

Vi bruger udtrykket disinvestment i den bredeste betydning, 'fjernelse, reduktion eller begrænsning af ethvert aspekt af sundhedssystemet uanset årsag. Dette kan anvendes på produkter, enheder og udstyr; klinisk praksis og procedurer; sundhedstjenester og -programmer; informationsteknologi og virksomhedssystemer. I modsætning til de fleste af forskningsdefinitionerne for disinvestering er denne version ikke begrænset af et specificeret formål (f.eks. tilbagetrækning af praksis af lav værdi), definerede kriterier (f.eks. effektivitet eller omkostningseffektivitet) eller forventet resultat (f.eks. omfordeling af ressourcer), som ikke adressere ophør eller begrænsning af TCP'er til andre formål, baseret på andre kriterier, for forskellige resultater, som sandsynligvis vil opstå i lokale sundhedstjenester [1].

Derimod definerer vi sundhedsteknologier i snævreste forstand; som produkter, anordninger og udstyr, der bruges til at levere sundhedspleje (f.eks. proteser, implanterbare anordninger, vacciner, lægemidler, kirurgiske instrumenter, telehealth, interaktiv it og diagnostiske værktøjer), som afspejler almindelig brug af sundhedsvæsenets beslutningstagere og forbrugere [1] . Klinisk praksis, sundhedsprogrammer og -tjenester, informationsteknologier, støttesystemer og organisatoriske og ledelsesmæssige systemer er ikke inkluderet i denne definition. Selvom de er indeholdt i mange forskningsdefinitioner, er de ikke inkluderet i generelle referencer til sundhedsteknologier i det lokale sundhedsmiljø [1]. Udtrykkene "principper" og "kriterier" bruges ofte i flæng; definitioner til brug i denne gennemgang er inkluderet i tabel 4.

Begreber

Den foreslåede ramme er understøttet af flere nøglebegreber (tabel 5). Selvom desinvestering er målet, betragtes det ikke isoleret, men i sammenhæng med ressourceallokering, idet det tager fat på spektret af beslutningstagning, der dækker investeringer i det nye, fortsættelse af eksisterende og afinvestering fra nuværende aktiviteter. Fokus for rammerne er positivt: optimering af sundhedsvæsenet, forbedring af sundhedsresultater, brug af ressourcer effektivt og effektivt. Komponenterne i rammeværket er integreret i nuværende systemer og processer og i eksisterende sundhedsforbedringsparadigmer såsom evidensbaseret praksis (EBP), kvalitetsforbedring (QI) og systemredesign.

Detaljeringsgrad

Mange af elementerne inden for den foreslåede ramme bør være selvindlysende og anvendes rutinemæssigt som god praksis, hvilket gør det unødvendigt at fastlægge deres krav. Men stærke og konsekvente budskaber i litteraturen bekræfter, at de ikke er standardpraksis, og forfatterne følte et behov for at angive, at de skulle gøres eksplicitte. Ved at inkorporere dem alle i en detaljeret ramme opnås dette.

En anden grund til at inkludere alle elementer i detaljer er at adressere potentielle etiske dilemmaer [1]. Under nogle omstændigheder kan det være vanskeligt at imødekomme principperne om velgørenhed og utilitaristisk retfærdighed; klinikere går ind for de enkelte patienters bedste, men ressourceallokering sigter mod størst gavn for de fleste mennesker [45-47]. Tilsvarende kan argumenter for retfærdighed være i konflikt med dem for effektivitet, når det mest effektive resultat ikke er det mest retfærdige [48-50]. En systematisk, gennemsigtig tilgang, der anerkender disse spørgsmål, kan lette vanskelige diskussioner og skabe potentiale for, at en vis effektivitet kan byttes væk til aktievedligeholdelse eller -gevinst.

Nogle elementer kan være vigtigere end andre i individuelle situationer. Men fordi de alle er defineret i rammen, bliver beslutningen om at udelukke eller reducere nogle elementers rolle i formildende omstændigheder eksplicit. Dette styrker processen og styrker dem, der tidligere har deltaget i suboptimal beslutningstagning på grund af mangel på ressourcer, skjulte dagsordener eller organisationspolitik [6, 51-57].

Komponenter

Den foreslåede ramme er sammensat af tre indbyrdes forbundne og indbyrdes afhængige komponenter: 1) et program for beslutningstagning i hele organisationen, 2) projekter til at implementere beslutninger og evaluere resultater og 3) forskning for at forstå og forbedre programmet og projektaktiviteterne. Hver komponent har en række elementer, som er beskrevet i detaljer nedenfor.

Egenskaber

Rammen er primært beskrivende for at muliggøre anvendelse i lokale sundhedstjenester og tillade tilpasning, replikering og testning. Det blev udviklet ved hjælp af både deduktive og induktive metoder. Selvom det ikke er baseret på en specifik teori, har det potentiale til at lette fremtidig teoriudvikling og/eller test. Specifikke karakteristika ved rammen og potentialet for dens anvendelse er opsummeret i tabel 6 ved hjælp af domæner og kriterier udviklet til at vurdere robustheden og anvendeligheden af ​​foreslåede modeller og rammer [12]. Denne vurdering gør det muligt for potentielle brugere at identificere, om rammen vil opfylde deres mål og være anvendelig til deres situation.

Cistanche ekstrakt fordel: anti-aging

Program

Principper for beslutningstagning

Toogfyrre principper blev identificeret fra den eksisterende litteratur og SHARE-publikationerne og grupperet i otte kategorier, der fremkom fra disse resultater: Grænser, etik, styring, strukturer, processer, involvering af interessenter, ressourcer og forudsætninger. Disse præsenteres i rammen som to grupper (fig. 2).

Den første gruppe har et hierarkisk forhold afbildet som en række indlejrede bokse. Hele programmet er defineret af eksplicitte grænser, etiske principper understøtter god regeringsførelse, ledelse styrer og kontrollerer struktur, og struktur muliggør og imødekommer processen. Indstillingerne for beslutningstagning prompter og triggere sidder alle inden for stilladset af disse fem kategorier.

Den anden gruppe, repræsenteret som tre lodrette streger, er påkrævet på tværs af alle de andre elementer. For eksempel skal interessenter involveres i at definere grænserne og etablere de etiske parametre og styringsmetoder; de bør indgå i strukturerne og processerne og deltage i projekterne og forskningen. Tilstrækkelige og passende ressourcer og de bemærkede forudsætninger vil være nødvendige for at etablere, vedligeholde og forbedre alle aspekter af rammerne.

Skæringspunktet mellem de to grupper af principper viser også, at etik, styring, strukturer og processer også gælder for interessentengagement, ressourcer og forudsætninger. For eksempel bør involvering af interessenter være systematisk og integreret, finansiering bør hentes etisk, og indflydelse bør være gennemsigtig.

Disse principper og deres relationer gælder også for projekt- og forskningskomponenterne.

Yderligere detaljer om kategorierne, fuldstændige beskrivelser af individuelle principper og relaterede citater er beskrevet i Yderligere fil 1.

Indstillinger

Ni indstillinger for beslutningstagning er beskrevet i tre kategorier: Infrastruktur for beslutningstagning, specifikke initiativer og individuelle beslutningstagere.

Selvom rammen er foreslået til anvendelse i hele organisationen, kan enhver af de ni indstillinger overvejes individuelt. En ramme for et enkelt sæt ville være understøttet af de samme principper, beslutninger ville føre til projekter med de samme trin, og der kunne udføres forskning på alle elementer.

Infrastruktur for beslutningstagning

Hver sektor af sundhedssystemet har en organisatorisk infrastruktur af beslutningstagningsindstillinger, hvor udvalg, udpegede paneler eller personer med delegeret myndighed træffer beslutninger på vegne af jurisdiktionen eller den enkelte facilitet. Et klassifikationssystem og deskriptorer for beslutningstagningsindstillinger, beslutningstagere, omfang og type beslutninger i det lokale sundhedsvæsen blev udviklet i SHARE-programmet [6].

Beslutninger kan kategoriseres som rutinemæssige, reaktive og proaktive [6, 58]. Rutinemæssige beslutninger træffes på regelmæssig basis; Reaktive beslutninger træffes som reaktion på situationer, efterhånden som de opstår, og proaktive beslutninger er drevet af information, der aktivt blev søgt med det formål at forbedre sundhedsvæsenet. Eksempler er inkluderet i tabel 4.

En række potentielle beslutningstagningsaktiviteter er skitseret i tabel 7 [1, 5, 6, 8, 59-61]. De fleste af disse forekommer i mere end én af de tre kategorier af beslutningstagning og kan bruges til mere end ét aspekt af desinvesteringsprocessen. Udvikling eller revision af vejledningsdokumenter er et godt eksempel. Udvikling af retningslinjer og protokol kan forekomme rutinemæssigt, især når eksisterende dokumenter opdateres med jævne mellemrum; i reaktive situationer såsom en kritisk hændelse, der fremhæver manglende vejledning i et specifikt område; eller når proaktiv brug af forskning identificerer, at aktuelle dokumenter ikke afspejler den bedste tilgængelige dokumentation. Desinvesteringsmuligheder kan identificeres, hvis den systematiske gennemgangsproces, der udføres ved igangsættelse eller revision af et vejledningsdokument, bestemmer, at en TCP, en tjeneste eller et program skal fjernes eller erstattes [5, 17, 60-63]. Vejledningsdokumenter kan også bruges til at implementere beslutninger om disinvestering, og en revision af overholdelse af retningslinjer kan måle resultaterne [59, 60, 64-66]. Manualer til retningslinje- eller protokolproduktion kunne omfatte opfordringer til at notere og opfølge muligheder for disinvestering som en del af dokumentudviklingsprocessen [5].

Formelle prioriteringsøvelser kan også være indbygget i beslutningstagningsinfrastrukturen. Disse bestemmer, hvilke TCP'er, programmer eller tjenester, der skal introduceres, vedligeholdes eller fjernes baseret på et forudbestemt sæt kriterier. Et eksempel kan være årlige investeringsudgifter. I denne situation kan prioritering klassificeres som "rutine", men det er noteret separat i rammen, da det også almindeligvis opstår i forbindelse med individuelle initiativer beskrevet nedenfor.

Konkrete initiativer

Ud over de skitserede beslutningstagningsindstillinger tages der specifikke initiativer til at forbedre praksis af sundhedstjenester, hvoraf mange involverer desinvesteringer. Disse kan være iværksat af regeringen, ledelsen eller sundhedspraktiserende læger, og selv om der er betydelig diversitet, er de fleste relateret til EBP, QI, systemomlægning eller økonomiske tilgange til prioritering såsom PBMA [1, 6, 34]. Nogle projekter kan gå ud på at desinvestere, andre kan have helt andre indledende mål, men behovet for desinvestering bliver tydeligt i løbet af projektet.

En EBP-tilgang kan være at fjerne eller reducere brugen af ​​dårligere praksis identificeret fra systematiske reviews, MTV'er, evidensbaserede retningslinjer eller lister med "lav værdi" eller reducere deres brug til niveauer, der anses for klinisk passende [9]. Metoder til klinisk audit, QI og systemredesign kan bruges til at tackle uhensigtsmæssig brug af TCP'er eller organisatorisk affald. Prioriteringsøvelser som PBMA overvejer omkostningerne og fordelene ved relevante alternativer i et aspekt af sundhedsydelser for at bestemme det maksimale resultat ud fra de tilgængelige ressourcer.

Der er flere eksempler på desinvesteringsrelaterede tiltag med relevans på det lokale sundhedsvæsen. Terapeutisk ækvivalens af lægemiddelsubstitutionsprogrammer, der involverer erstatning af dyre lægemidler med lige så effektive, men billigere alternativer fra samme lægemiddelfamilie, har vist betydelige omkostningsbesparelser i makro- og mesoprogrammer [67, 68]. Generisk ordination, der erstatter varemærkelægemidler med generiske alternativer, er blevet behandlet på internationalt, nationalt, institutionelt og individuelt niveau med blandede resultater [69-72]. Benchmarking af resultaterne fra individuelle interventioner eller programmer på tværs af forskellige sundhedsudbydere har til formål at fastslå bedste praksis, som andre kan stræbe efter, og som kan anvendes på alle niveauer; men ved samtidig at identificere ringere praksis kan det også bruges som "et værktøj til at starte en disinvesteringsdialog" [21, 73, 74].

Individuelle beslutningstagere

På mikroniveau anvendes udtrykket "disinvestment" generelt ikke om ændringer, der iværksættes af enkeltpersoner; princippet er dog det samme. Enkeltpersoner ophører med eller begrænser praksis, når de bliver opmærksomme på nye beviser eller for at imødekomme lokale behov og prioriteter.

Meget af litteraturen om beslutningstagning fokuserer på, hvordan penge bruges, men der er betydelige muligheder for at desinvestere i allokeringen af ​​ikke-monetære ressourcer. Selvom kliniske møder normalt ikke involverer finansieringsbeslutninger, giver de muligheder for at overveje at desinvestere i brugen af ​​andre ressourcer, såsom at bestille test, henvise til andre praktiserende læger, bruge medicin og andre terapier eller udføre procedurer. Et eksempel er Choosing Wisely-programmet, der gentages i nationale kampagner over hele verden, som fremhæver potentielt "lav værdi" behandlinger og tests, så klinikere og forbrugere kan overveje de relative fordele i deres specifikke situationer [75].

Prompter og udløsere

Der foreslås tilskyndelser og triggere for at igangsætte og lette identifikation af desinvesteringsmuligheder. Spørgsmål er uformelle påmindelser eller opmuntring til tanke eller handling, og triggere er formelle mekanismer, der initierer eller aktiverer en reaktion, proces eller kæde af begivenheder (tabel 4). Indstillingerne ovenfor giver mulighed for at introducere systematiske tilskyndelser og triggere til at bruge evidens fra forskning, data og feedback fra interessenter til at drive beslutningstagning. Tilskyndelser, triggere og potentielt endda obligatoriske krav til at overveje disinvestering kunne indbygges i eksisterende beslutningstagningsinfrastruktur [5, 37]. Ved at bruge udgiftsbeslutninger som et eksempel kan tilskyndelser og udløsere indarbejdes i mødedagsordener for finansudvalg, budgetprocesser, ansøgningsskemaer, algoritmer, protokoller eller tjeklister. Obligatoriske krav til at overveje disinvestering kan implementeres som specifikke anvisninger inden for indkøbsordrer, eksplicitte beslutningskriterier for udvalg eller trin i ansøgningsprocesser, der kræver autorisation. Yderligere eksempler på tilskyndelser og triggere på organisationsniveau er skitseret i tabel 8. I specifikke initiativer til at implementere sundhedsvæsensforbedringer kan tilskyndelser og triggere til at overveje disinvestering indføres i projektledelsesskabeloner eller uddannelsesprogrammer for projektledelse, forandringsledelse, kvalitetsforbedring processer osv. Spørgsmål, triggere og obligatoriske krav kunne også bruges til at vejlede individuelle behandleres beslutninger i kliniske møder; disse kunne inkluderes i lokale retningslinjer og protokoller for at styre praksis væk fra usikker, ineffektiv eller ineffektiv brug af TCP'er.

Trin i desinvesteringsprocessen

Desinvesteringsprocessen begynder, når muligheder for desinvestering er identificeret fra aktiviteterne i indstillingerne ovenfor. Otte trin i desinvesteringsprocessen blev fundet ud fra eksisterende rammer [6, 16, 35, 36]: Identifikation af muligheder; Prioritering (hvis påkrævet) og beslutningstagning; Udvikling af et forslag; Implementering; Overvågning, evaluering og rapportering; Geninvestering (hvis påkrævet); Formidling og Diffusion; og Vedligeholdelse. To yderligere elementer er inkluderet: nogle projekter kan kræve udvikling af lokale kriterier for prioritering og beslutningstagning, og projekter, der har til formål at geninvestere, skal måle de ressourcer, der frigives som en del af evalueringsprocessen.

De to første trin er en del af beslutningsprogrammet, de følgende seks udføres i projekter, der udspringer af beslutningerne.

Projekter

Når en beslutning er truffet, kan et projekt for at implementere den igangsættes. Mens individuelle projekter vil have specifikke karakteristika og krav såsom mål, målsætninger, tidsplaner, budgetter, leverancer, roller og ansvar, er principperne skitseret i rammen gældende for alle projektaktiviteter. Eksempler på metoder og værktøjer til disinvestering diskuteres nedenfor; den foreslåede ramme foreskriver dog ikke projektdesign eller -opførelse, hvilket tillader anvendelse af teorier, metoder eller værktøjer på hvert trin.

Forskning

Forskning er påkrævet for at forstå og forbedre programmet og projektaktiviteterne. Det er overlejret på tværs af alle elementer i diagrammet for at repræsentere potentialet for forskning i hvert aspekt af rammen.

Metoder og værktøjer

Der er mange definitioner for begreberne teori, ramme, model, metode, værktøj, strategi og relaterede begreber. Nogle definitioner noterer specifikke træk, der gør udtrykkene gensidigt udelukkende, andre tillader, at termerne kan bruges i flæng, og nogle overlapper hinanden. I denne gennemgang bruges etiketten 'metoder og værktøjer' pragmatisk til at hjælpe sundhedspersonale med at disinvestere og inkluderer tilgange, instrumenter eller andre ressourcer, der identificerer 'hvilke' opgaver der er nødvendige ved hvert trin og/eller 'hvordan' de skal udføres. . Denne brede definition gør det muligt at inkludere rammer og modeller, hvis de opfylder disse kriterier. Der kræves passende, valide og pålidelige metoder og værktøjer til effektiv beslutningstagning, implementering og evaluering. De identificerede ressourcer er kort beskrevet, men der blev ikke foretaget nogen evaluering på grund af mangel på relevante data; nogle er blevet afprøvet og forfinet, men de fleste har ingen offentliggjorte rapporter om deres effektivitet eller virkning. Tilgængeligheden af ​​validerede materialer noteres, hvor det er relevant. Derfor bliver brugere nødt til at overveje validiteten og anvendeligheden af ​​disse ressourcer i deres individuelle kontekster. Der er mange kilder til generisk rådgivning til at fastslå og bruge evidens, foretage og anvende sundhedsøkonomiske analyser, træffe beslutninger, implementere ændringer og evaluere resultater, herunder, men ikke begrænset til, The Cochrane Library, Canadian National Coordinating Center for Methods and Tools, Storbritannien National Institute for Health and Care Excellence (NICE), US Institute for Healthcare Improvement, US Centers for Disease Control and Prevention og US Agency for Healthcare Research and Quality. Der er også mange metoder og værktøjer fra andre områder inden for sundhedsforskning og -praksis, som er relevante for disinvestering, som kunne anvendes inden for denne ramme; vidensoversættelse, EBP, QI, systemredesign og andre forbedringsmetoder har alle veludviklede validerede processer, som er velkendte for sundhedspersonalet [1]. Mens der er få offentliggjorte eksempler på vellykkede initiativer, der er mærket som 'disinvestment' inden for lokale sundhedstjenester, er der mange eksempler i EBP, og kvalitets- og sikkerhedslitteraturen på disinvestment-lignende aktiviteter, hvor TCP'er er usikre eller ineffektive, er blevet afbrudt. En gennemgang af "de-adoption" opsummerer 39 sådanne interventioner, der giver oplysninger om flere trin i desinvesteringsprocessen [22].

To publikationer giver rådgivning inden for en række områder, der er relevante for desinvestering. En bog om rationering, prioritering og ressourceallokering i sundhedsvæsenet diskuterer flere generiske og specifikke metoder og værktøjer, der er egnede til disinvestering, herunder interessentdeltagelse, ledelse, økonomisk evaluering og flere af trinene i disinvesteringsprocessen [76]. Et værktøjssæt til nedlukning og afvikling, defineret som tilbagetrækning af finansiering fra udbyderorganisationen, giver vejledning på højt niveau om styring og administrative forhold til fjernelse af sundhedstjenester, ikke individuelle TCP'er, og nogle værktøjer til at vurdere tjenesteydelsen i forhold til britiske data [77 ]. GuNFT-retningslinjen giver vejledning om etablering af et beslutningstagningsprogram og anbefalinger, skabeloner og andre værktøjer til flere trin i afviklingsprocessen [78]

Adskillige produkter fra SHARE-programmet omhandler også en række principper og trin i desinvesteringsprocessen. Resuméer af spørgsmål, der skal overvejes i udviklingen af ​​et organisatorisk program for desinvestering [5] og implikationer for desinvestering i de lokale omgivelser [8] blev samlet. En undersøgelse af ressourceallokeringsprocessen i et lokalt sundhedsvæsen genererede en ramme af otte komponenter, relationerne mellem dem og struktur og praksis for hver komponent [6]. Strukturen beskrives som 'hvem' og 'hvad' og omfatter mennesker, systemer, politikker, krav, relationer og koordinering. Praksis omhandler 'hvordan' gennem processer, procedurer, regler, metoder, kriterier og skikke. En klassificering af beslutningstagningsindstillinger, beslutningstagere og omfang og type af beslutninger blev udviklet, og styrker, svagheder, barrierer og muliggørende ressourceallokering i et lokalt sundhedsvæsen blev fastlagt [6]. En model til at udforske bæredygtighed i sundhedsvæsenet ved at allokere ressourcer effektivt (SHARE) i det lokale sundhedsmiljø samler systemer og processer til beslutningstagning; identifikation og iværksættelse af desinvesteringsprojekter; støttetjenester til at lette at træffe, implementere og evaluere beslutninger; evaluering og forskning for at måle og forstå processerne og resultaterne af disse desinvesteringsrelaterede aktiviteter; og principper og forudsætninger for succes og bæredygtighed [8].

Metoder og værktøjer til principperne er præsenteret i Yderligere fil 1.

gavn afcistanche ekstrakt

1. Identifikation af muligheder

Potentielle desinvesteringsmuligheder kan udledes af alle de beslutningstagningsindstillinger, der er diskuteret ovenfor, enten tilfældigt eller systematisk fra prompter eller triggere indlejret i lokale systemer og processer. På sundhedsvæsenet er det dog mere almindeligt, at desinvesteringsmuligheder identificeres gennem ad hoc-forslag baseret på individuelle observationer eller lokalkendskab end gennem en systematisk evidensbaseret tilgang [9, 21, 79, 80].

De informationskilder, der er noteret i litteraturen, og som kunne bruges i disse indstillinger til at identificere muligheder for at afsløre investeringer, omfatter forskning, sundhedstjenestedata, ekspertudtalelser og høring af interessenter. Selvom enhver af disse kilder kunne identificere et potentielt mål for disinvestering, ville information fra alle fire ideelt set blive kombineret for at bekræfte valgets passende [5]. Beviser fra forskning vil blive overvejet i lyset af lokale data. For eksempel, hvis en systematisk gennemgang eller MTV identificerede en mere omkostningseffektiv indgriben til en i aktuel brug, kunne beslutningstagere bruge lokale data til at vurdere, om sygdomsbyrden, mængden af ​​brug, sandsynlig indvirkning og de potentielle omkostninger ved ændringer berettiger de nødvendige desinvesteringsaktiviteter. På samme måde ville evidens fra lokale data blive forbedret ved at bruge litteraturen til at identificere bedste praksis. For eksempel, hvis en revision af ordinationsrater af et dyrt lægemiddel finder variation mellem afdelinger, vil en gennemgang af den relevante forskning bekræfte, om den højere sats er overforbrugt og bør reduceres, eller den lavere sats er underudnyttet og bør øges . Ekspertudtalelse og høring af interessenter tilføjer afklaring og vigtige perspektiver til disse beslutninger og kan også afsløre eksempler på upassende brug af TCP'er, der ikke er identificeret med andre metoder. SHARE-programmet brugte SEAchange-modellen [41], en formel evidensbaseret tilgang til forandring, for at sikre, at evidens fra forskning og lokale data, erfaringer og ekspertise hos sundhedspersonale og forbrugernes værdier og perspektiver blev overvejet i hvert trin. (Fig. 1) [3].

1.1 Forskning

Reaktive beslutninger kan informeres af syntetiseret evidens og relevante primære undersøgelser; typen af ​​forskningsdesign og det nødvendige bevisniveau afhænger af beslutningens kontekst og arten af ​​det spørgsmål, der behandles. Omhyggelig evaluering af nye TCP'er forud for optagelse i nationalt finansierede sundhedsordninger har været standardpraksis i de sidste to årtier, og MTV'er af høj kvalitet, systematiske reviews, evidensbaserede retningslinjer og forskningsrapporter om klinisk effektivitet er blevet udviklet for at fastlægge andre nationale sundhedspolitikker. . Der er også en lang historie med lokalt udviklede MTV'er til brug for beslutninger om indførelse af nye TCP'er på sundhedsvæsenet [2, 81]. Sundhedsteknologi-revurdering af eksisterende TCP'er med henblik på at identificere potentielle mål for disinvestering er blevet foretaget på både nationalt og lokalt niveau [28, 29, 82, 83].

Systematisk brug af forskning i rutinemæssige beslutninger er tydelig i revurderingen af ​​nye TCP'er på bestemte tidsperioder efter deres indførelse på nationalt [72, 84] og lokalt niveau [2]. I den anden ende af TCP's levetid er "forældelsesprognoser" også blevet foreslået som en systematisk tilgang til at igangsætte HTR, når det forventes, at "et nyt, mere funktionelt produkt eller teknologi erstatter det gamle, eller når omkostningerne til vedligeholdelse eller reparation af gammel teknologi overgår fordelene ved et nyt stykke teknologi" [37].

Eksempler på proaktiv brug af forskning til disinvestering på nationalt plan omfatter en gennemgang af alle listede lægemidler udført i Frankrig, hvilket resulterer i fjernelse af 525 lægemidler, der anses for at have "utilstrækkelig medicinsk værdi" [72] og idriftsættelse af en komplet gennemgang af Australian Medicare Fordelsplan (gebyr-for-service) for at sikre, at alle finansierede varer er sikre, effektive og omkostningseffektive [33]. Der er andre eksempler på systematisk og ad hoc brug af forskning til at drive disinvestering på nationalt plan [60, 72, 85].

Lignende tilgange er blevet brugt på lokalt niveau, hvor organisationer har revurderet alle TCP'er relateret til et specifikt klinisk problem eller område eller revurderet en bestemt TCP ad gangen [83]. SHARE-programmet implementerede en evidensformidlingstjeneste for proaktivt at hente, vurdere, opsummere og kategorisere syntetiseret bevismateriale fra kilder af høj kvalitet kort efter offentliggørelsen og levere det direkte til de relevante udpegede grupper og personer, der er ansvarlige for organisatorisk beslutningstagning i forbindelse med ressourceallokering. [11]. SHARE-programmet foreslog også en ramme for forbrugerinddragelse, som omfattede proaktiv brug af kilder til offentliggjort forbrugerbevis [7].

Erfaringer fra disse nationale og lokale eksempler kan være nyttige for dem, der tager lokale desinvesteringsinitiativer. Kilder af høj kvalitet til forskningsbevis er tilgængelige og let tilgængelige via onlineressourcer, men der er nogle udfordringer ved deres brug i det lokale sundhedsvæsen. Sundhedstjenestens personale rapporterer mangel på tid, viden, færdigheder og ressourcer som barrierer for at søge efter, få adgang til og vurdere forskning; og at beviser ikke bruges systematisk eller proaktivt til at informere beslutninger [6, 10, 86-96]. Rapporter om MTV'er foretaget af lokale sundhedstjenester [81, 97] og beslutningstagning for brug af TCP'er [2, 98-100] bemærker begrænsninger i lokale processer, ressourcer og ekspertise, hvilket resulterer i beslutningstagning med varierende grader af stringens, struktur og gennemsigtighed. Ud over ekspertise, træning og støtte er der behov for systematiske tilskyndelser og triggere til at bruge forskningsbeviser i alle tre typer beslutningstagning på lokalt niveau og kan også bruges til at identificere relevante TCP'er til desinvestering eller indlede diskussioner om potentielle desinvesteringsemner .

Der er også begrænsninger i dækning og anvendelighed af aktuelt tilgængeligt syntetiseret bevis for at imødekomme alle behov hos lokale beslutningstagere. De emner, der gennemgås af nationale agenturer, er de hyppigste medicinske indgreb, lægemidler og diagnostiske tests, der har en høj profil og er dyre som individuelle varer. Selvom disse naturligvis er vigtige i lokale sundhedstjenester, er områder med lavere profil såsom sygepleje og beslægtede sundhedspraksis, muligheder for levering af tjenester, plejemodeller og kliniske forbrugsartikler, som alle har potentiale for betydelige forbedringer i patientresultater og reduktion i omkostninger og ressourceudnyttelse, er mindre almindeligt behandlet i disse formater, hvilket fører til lokalt gennemførte HTA/HTR med de ovenfor nævnte mangler.

Disse begrænsninger har yderligere implikationer for lokale sundhedstjenester i betragtning af manglen på standardiserede metoder til HTR [37, 82, 83]. Yderligere forskning på dette område er blevet foreslået for at udvikle konsistente metoder, som vil øge stringens, muliggøre replikering, muliggøre sammenligning med andre, lette anvendelsen i tilsvarende situationer for at reducere dobbeltarbejde, skabe fortrolighed og forståelse for at øge optagelsen og brugen af ​​indholdet og bygge videre på eksisterende arbejde [28, 29, 83].

1.2 Sundhedsvæsenets data

Rutinemæssig, reaktiv eller proaktiv undersøgelse af tilgængelige data kan identificere potentielle muligheder for disinvestering. Der er mange generiske værktøjer som dashboards, statistisk proceskontrol eller balanced scorecards tilgængelige til at analysere sundhedstjenestedata, men ingen blev identificeret i denne gennemgang af desinvesteringslitteraturen. Disse værktøjer, plus simple dataforespørgselsmetoder, kan identificere faktorer forbundet med TCP'er, som kan være værdige til yderligere udforskning som kandidater til disinvestering; for eksempel høj volumen, høje omkostninger, lang opholdstid og høj dødelighed, uønskede hændelser, genindlæggelse eller genoperation og geografisk variation [5].

At søge rutinemæssigt indsamlede datasæt efter kendte 'lav værdi'-praksis er en direkte og potentielt produktiv metode til at identificere desinvesteringsmuligheder [38, 101, 102]. Med initiativer som Choosing Wisely, der breder sig, er det nu mindre et spørgsmål om at lave lister end om at tage lister og prioritere. En algoritme udviklet i SHARE-programmet til udvælgelse og prioritering af desinvesteringsprojekter fra et katalog over potentielle mål afledt af forskningslitteraturen ved hjælp af lokalt udviklede kriterier kunne tilpasses til brug med en samling af potentielle mål identificeret fra undersøgelsen af ​​lokale data [9 ].

Der findes en stor mængde litteratur om undersøgelse af praksisvariation [103]. Rapportering om variationer i sundhedsplejepraksis er blevet foretaget på nationalt og regionalt niveau, og atlas over sundhedsvæsenets variation er blevet udarbejdet [104-108]. Lignende processer kunne gennemføres på lokalt plan. Sammenligninger kan foretages mellem regioner, faciliteter, afdelinger og individuelle behandlere eller overarbejde; men bør kun gøres, når befolkningsdemografien, socioøkonomiske faktorer og især patientens skarphed er ens [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Nylige undersøgelser har undersøgt praksisvariation specifikt for at identificere ineffektiv praksis; de bemærker potentialet for at gøre det inden for lokale sundhedstjenester eller for sundhedstjenester at benchmarke i forhold til deres modparter [21, 105, 110]. Undersøgelse af sundhedstjenesteudnyttelse og patientresultatdata, såvel som forskelle i ordinationsrater, bestilling af diagnostiske tests eller brug af specifikke interventioner, kunne indikere uhensigtsmæssig eller suboptimal praksis, der er egnet til disinvestering. Procedurer med høj variabilitet er ofte ikke på listerne med "lav værdi", hvilket indikerer yderligere muligheder for at identificere desinvesteringsmuligheder fra denne tilgang [21].

Brugen af ​​lokale data har helt klart potentiale, men problemer med datavaliditet, pålidelighed, omfattendehed og grad af følsomhed over for desinvesteringskrav forbliver betydelige barrierer [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Der er mange metoder til analyse, syntese og fortolkning af data, men ligesom forskningsbevis er der mangel på systematiske tilskyndelser eller triggere til at bruge dem [5, 21]. Selvom det ikke specifikt er rettet mod disinvesteringsressourceallokering, kunne en konceptuel ramme og logikmodel udviklet af Nutley og kolleger til forbedring af databrug i sundhedssystemets beslutningstagning lette en mere proaktiv, systematisk tilgang [111, 112].

Formålet med SHARE-datatjenesten var 1) at udspørge rutinemæssigt indsamlede data for at identificere potentielle dis-investeringsmuligheder og kommunikere disse oplysninger til relevante beslutningstagere og 2) at reagere på anmodninger fra beslutningstagere om at vurdere lokale data relateret til potentielle desinvesteringsmuligheder, der var blevet identificeret fra forskningslitteraturen [10]. Selvom datatjenesten ikke blev implementeret på grund af uforudsete lokale faktorer, kan beslutningerne, der understøtter designet og de foreslåede modeller, være nyttige for lokale sundhedstjenester, der ønsker at etablere lignende ressourcer til at understøtte brugen af ​​data i desinvesteringsprocessen.

1.3 Interessentnomineringer

Interessentinddragelse bemærkes som et grundlæggende princip i beslutningsprocessen, og involvering af interessenter og lokalt ejerskab af beslutninger og projekter er noteret som facilitatorer af forandringer generelt [113-115] og i forhold til desinvestering [21, 58, 72, 82].

Ontario Reassessment Framework giver prioritet til potentielle kandidater til desinvestering, hvis de nomineres af en klinisk ekspert [85], og fire rammer for disinvestering anvender ansøgninger fra interessenter i identifikationsprocessen [9, 16, 35, 36].

Deltagerne i SHARE-programmet bemærkede, at selv om formelle tilskyndelser og triggere kunne indbygges i eksisterende beslutningstagningsinfrastruktur, er der også uformelle, men systematiske tilgange, der kunne integreres i andre systemer og processer for at lette identifikation af muligheder for disinvestering af sundhedspersonale. [9]. Eksempler er inkluderet i tabel 9.

Nominering af interessenter kan være et kraftfuldt bidrag til processen, forudsat at de nominerede elementer er objektivt undersøgt i forhold til yderligere identifikations- og prioriteringskriterier [109], men der er nogle overvejelser i den faktiske implementering.

Selvom evalueringen af ​​ansøgningerne i disse rammer er streng, baseret på eksplicitte lokale kriterier og sundhedsteknologivurdering, er processen for, hvordan emnet blev rejst i starten, ikke systematisk eller gennemsigtig. Ansøgninger kan modtages fra enhver interessent uanset årsag. I denne sammenhæng er de sandsynligvis drevet af ikke-systematiske faktorer såsom klinikerens interesser, information indhentet fra konferencer eller tidsskriftsartikler eller bevidsthed om praksis andre steder [2, 6]. "Forståelse af, hvordan teknologien kom på dagsordenen, hvor den kom fra, og hvem der pressede på for den" og potentialet for "spil efter industri" er bekymringer rapporteret af højtstående sundhedsbeslutningstagere [116], men er ofte uklare i en interessent ansøgningsprocessen.

Når de inviteres til at nominere kandidater til disinvestering, har klinikere vist sig at være mere tilbøjelige til at identificere andre faggruppers praksis end deres egen, praksis, der ikke påvirker deres indtægtsskabende tjenester og praksis med lav effekt [9, 21, 117] .

Klarhed over mål og målsætninger ved starten af ​​et projekt og klare begrundelser for forandring var blandt de 10 bedste overvejelser for vellykket desinvestering og en af ​​tre anbefalinger om bedste praksis, der stammer fra en Delphi-undersøgelse af internationale eksperter [52]. Manglende klarhed og rationale er imidlertid blevet bemærket som problemer med at identificere desinvesteringsmuligheder [63], især fra interessenters ansøgninger [9, 10].

Disse problemer kan skabe systematiske skævheder i valget af investeringsmål og gå glip af nogle vigtige muligheder. Der kan også opstå unødvendig dobbeltarbejde, hvor individuelle faciliteter eller regioner foretager omfattende evalueringer af de samme emner.

1.4 'Lav værdi'-lister

'Lavværdi'-lister er sammenstillinger af praksis, der har vist sig at have ringe eller ingen fordele eller potentiale til at forårsage skade. De er udviklet af regeringer og sundhedsagenturer [118-120], kommissærer for sundhedstjenester [121], professionelle organer [65, 122, 123] og forskere [124-126]. Nogle af disse lister er afledt af forskningsbeviser, nogle er baseret på ekspertudtalelser og andre fra en kombination af de to.

Duckett og kolleger adskiller dem i 'top down' og 'bottom up' tilgange, idet de bemærker, at hver især har fordele og ulemper [73]. De 'top-down'-tilgange, såsom det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence 'Do Not Do'-anbefalinger [54], beskrives som at give de mest konsekvente, objektive, gennemsigtige og relevante evalueringer. De 'bottom up'-tilgange, såsom Choosing Wisely-programmet [74], fremhæver potentielt 'lavværdi'-behandlinger og tests, som bør overvejes nøje på plejepunktet.

Fjernelse, reduktion eller begrænsning af praksisser af ringe eller ingen værdi har helt klart fordele, og lister med "lav værdi" vil sandsynligvis være meget nyttige for sundhedsvæsenets beslutningstagere, hvis de er baseret på solide beviser understøttet af ekspertkonsensus. Definitionen af ​​"lav værdi" er dog ikke altid eksplicit, og gyldigheden og hensigtsmæssigheden af ​​nogle af listerne og etikken i deres anvendelse er blevet stillet spørgsmålstegn ved [117, 125, 127-130]. Potentielle brugere af "lav værdi"-lister ønsker måske at bekræfte grundlaget for fremsatte påstande, især den anvendte definition og brugen af ​​systematisk gennemgangsbevis i inklusionsprocessen [9].

Den tidligere beskrevne SHARE-algoritme kunne også anvendes på lister med lav værdi for at vurdere lokal anvendelighed og lette prioritering [9]

1.5 Økonomiske tilgange til prioritering

Disse prioriteringstilgange kombinerer evidens fra lokale data, ekspertudtalelser og høring af interessenter [27, 32].

PBMA anvender de økonomiske principper om mulighedsomkostninger og marginalanalyse til at bestemme prioriteter for sundhedsprogrambudgetter i sammenhæng med begrænsede ressourcer [131]. Denne metode nærmer sig desinvestering fra det relative perspektiv, hvor beslutningstagere afvejer muligheder for investering og desinvestering og når deres foretrukne balance ved hjælp af lokalt relevante kriterier fastsat af interessenterne. Processen er gennemtestet og vejledning er tilgængelig [27]. Selvom beslutningstagere anerkender nytten af ​​PBMA, er det stadig ret svært at opnå i praksis [24, 48, 131]. En anden kritik er, at det opdeler sundhedssektoren i 'programbudgetsiloer', hvilket resulterer i allokering og omallokering af ressourcer inden for, snarere end mellem, programmer, der ikke kan identificere mere omkostningseffektive muligheder uden for programområdet [31, 48 , 131, 132].

I modsætning til PBMA er Health-sector Wide-modellen designet til at flytte fokus for prioritering væk fra programbudgetter til veldefinerede målgrupper med særlige sundhedsproblemer [31]. De tilstandsspecifikke siloer, der oprettes her, kan være en forbedring af programbudgetsiloer, men modellen er sværere at anvende i lokale sundhedsvæsener, hvor finansieringsbeslutninger ikke er baseret på tilstandsspecifikke populationer.

De væsentligste begrænsninger for alle prioriteringstilgange omfatter særpræg i omkostningsregnskab, mangel på data af tilstrækkelig høj kvalitet til at informere beslutningstagning og mangel på tid og passende færdigheder hos beslutningstagere til at gennemføre processen og implementere beslutningerne [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Mangel på intern ekspertise inden for sundhedsøkonomi er en særlig barriere på lokalt niveau [9].

cistanche ekstrakt

2. Prioritering og beslutningstagning

Prioriteringsøvelser inkluderer klart en prioriteringsproces, men initiativer, der identificerer deres desinvesteringsmål på andre måder, kan have behov for en specifik prioriteringsproces for at vælge mellem de tilgængelige muligheder. Metoder og værktøjer til systematisk, gennemsigtig og retfærdig beslutningstagning kan anvendes, hvis prioritering ikke er påkrævet eller til at supplere prioriteringsprocessen.

Prioriteringsværktøjer fokuserer primært på egenskaber, der er iboende for TCP; yderligere kriterier kan dog have indflydelse på beslutningen om at fortsætte med et desinvesteringsprojekt i det lokale sundhedsmiljø [9]. Disse kan være pragmatiske træk, der forbedrer initiativer, der er valgt specifikt som pilot- eller demonstrationsprojekter, såsom muligheder for 'hurtige gevinster' eller faktorer, der påvirker resultatet af et projekt, såsom sandsynligheden for succes og bæredygtighed eller potentiel nytte af evalueringen.

Der er en lang række potentielt relevante kriterier for beslutninger om ressourceallokering. De fleste forfattere understreger, at en liste over kriterier bør udvikles med input fra alle interessenter for at opfylde målene for individuelle situationer. De almindeligt nævnte grundlæggende krav omfatter kliniske parametre såsom sikkerhed og effektivitet, økonomiske foranstaltninger såsom omkostningseffektivitet og overkommelige priser og sociale faktorer såsom lokale værdier og prioriteter. Yderligere kriterier vil afhænge af omgivelserne og konteksten. Metoder og værktøjer til at hjælpe med vurderingen af ​​sikkerhed og effektivitet [133-136] og brugen af ​​økonomiske foranstaltninger [137-139] er tilgængelige. Lignende ressourcer til forbruger- og samfundsengagement er behandlet i Yderligere fil 1.

At vælge mellem flere alternativer er en kompleks proces, der kræver overvejelse af flere faktorer. Beslutningstagere i sundhedsvæsenet er ofte ikke gode til dette, idet de stoler på heuristiske eller intuitive tilgange, der ignorerer potentielt vigtig information [140]. Metoder såsom byrden af ​​sygdomsanalyser, omkostningseffektivitetsanalyser og egenkapitalanalyser fokuserer på nogle, men ikke alle, tilgængelige oplysninger [140]. Multi-criteria decision analysis (MCDA) tillader overvejelse af alle faktorer samtidigt, og selvom den anvendes i vid udstrækning i andre videnskabelige discipliner, er den kun blevet brugt i sundhedsvæsenet relativt for nylig [76, 140].

Star-modellen, en "socio-teknisk allokering af ressourcer" baseret på MCDA og sundhedsøkonomisk teori, er blevet afprøvet med succes i to indstillinger, revideret og udviklet til et værktøjssæt [141-143]. MCDA er også grundlaget for Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM), som undersøges yderligere gennem forskning udført af det internationale EVIDEM Collaboration [144].

Mens komponenterne i A4R-rammen er inkluderet i flere principper i den nye ramme, kan politiske beslutningstagere, ledere og klinikere også ønske at bruge A4R-terminologien specifikt i deres beslutningsprocesser.

A4R er også grundlaget for det systematiske værktøj til evaluering af farmaceutiske produkter til beslutninger om offentlig finansiering (6-STEPPP'er) [145], og A4R og MCDA er blevet kombineret i andre beslutningstagningsansøgninger [146, 147].

Lister over kriterier for hensyntagen til prioritering og beslutningstagning er blevet offentliggjort til disinvestering [78, 82, 85, 109, 148], herunder mange, der har anvendt eller tilpasset kriterierammen foreslået af Elshaug et al. [72]; ressourceallokering [6, 149-151]; og generel beslutningstagning [42]. Der er også udviklet et værktøj til at analysere huller i prioritering [152].

Mange beslutningstagere i sundhedsvæsenet bruger en prioriteringsmatrix, men de fleste af disse er udviklet lokalt og baseret på simple regneark eller business case-skabeloner [9, 48, 55, 153]. Denne mangfoldighed af værktøjer gør det vanskeligt at sammenligne omkostninger og resultater mere bredt, og der er en vis skepsis blandt beslutningstagere over manglen på stringens, gennemsigtighed og færdigheder involveret i deres lokale programmer [21, 48].

Der er også softwareapplikationer til at lette PBMA og generiske prioriteringsprocesser [27, 154, 155].

3. Udarbejdelse af et forslag

Når der er truffet en beslutning om, at der er behov for forandring, udarbejdes et forslag til at imødekomme dette behov og gennemføre beslutningen. Når forslaget er udarbejdet, kan den tid og andre ressourcer, der kræves til at implementere og evaluere det, vurderes for at afgøre, om fordelene opvejer omkostningerne ved øvelsen og for at informere planlægningen.

Udvalget af potentielle desinvesteringsaktiviteter er bredt og forskelligt. Et forslag om at fjerne et lægemiddel fra et hospitalsformular vil sandsynligvis være meget anderledes end et forslag om at lukke en indlæggelse. Der blev ikke identificeret specifikke metoder og værktøjer til at udvikle forslag til desinvesteringer, men generiske materialer til udvikling af programteorien eller begrundelsen og definition af programlogikken ville være nyttige [156-164], ligesom business case-proformaer og kommunikationsskabeloner.

Forslag er mere tilbøjelige til at blive succesfulde, hvis de har visse gunstige egenskaber, og nye initiativer er mere tilbøjelige til at være bæredygtige, hvis der er passende tilgængelighed og tilstrækkelig tilvejebringelse af kritiske faktorer til at opnå og vedligeholde de foreslåede komponenter og aktiviteter [20, 165-167]. En tjekliste over de faktorer, der påvirker sandsynligheden for succes og bæredygtighed er tilgængelig [8].

4. Implementering

Nogle succeser med nationale tilgange til disinvestering er blevet rapporteret og kan have elementer, der kan generaliseres til lokale forhold [72, 85, 102]. Men under nogle omstændigheder er nationale tilgange ikke anvendelige på stats-/provinsniveau, regionalt eller institutionelt niveau; fjernelse eller forfining af indikationer for godtgørelse for TCP'er med 'lav værdi' i nationale honorar-for-service-ordninger for læger i privat praksis gælder muligvis ikke for læger, der arbejder på statsfinansierede hospitaler.

Som nævnt ovenfor er der også mange eksempler i EBP og kvalitets- og sikkerhedslitteraturen på vellykkede projekter på lokalt plan for at fjerne usikre eller ineffektive TCP'er, som ikke er mærket som disinvestment.

Mange artikler om desinvestering omhandler slet ikke implementering, og nogle bemærker, at der er vanskeligheder i forbindelse med implementering, men at de ikke tilbyder nogen løsninger. Af dem, der overvejer implementering, er mange af kommentarerne principper, fanget i afsnittet ovenfor, eller barrierer og muliggør, fanget nedenfor.

En anbefaling til en vellykket implementering er, at "vi kunne skabe betingelser, der gør det nemt for folk at undgå at bruge sundhedsydelser af lav værdi" [128]. Miljøændringer såsom lukning af tjenester, fysisk fjernelse af produkter fra lagerrum og arbejdsområder, eliminering af varer fra formularer og indkøb af kataloger bør nå dette mål og resultere i fuldstændigt ophør. Derudover, hvis udbydere eller modtagere af en TCP, et program eller en service modtager økonomisk refusion, vil fjernelse af finansiering sandsynligvis reducere brugen betydeligt, men ikke nødvendigvis fuldstændigt [64, 72, 117, 168, 169]. Men ikke alle desinvesteringsbeslutninger kan styres med strukturelle ændringer.

Behovet for en implementeringsstrategi for hver desinvesteringsaktivitet er bredt anerkendt. En retningslinje for deaktivering af investeringer beskriver otte generiske trin i deres handlingsplan [35], SHARE-programmet brugte SEAchange-modellen for evidensbaserede forandringer [41] til at implementere pilotprojekter og støttetjenester for desinvestering [9, 10] og en model for 'de -adoption' anvender 'Knowledge to Action-rammen [22, 170].

Der er blevet foreslået en række tilgange til at lette gennemførelsen af ​​beslutninger om disinvestering. Disse omfatter kommunikations- og undervisningsmaterialer [58, 72, 78, 117, 121, 171]; økonomiske incitamenter og pay-for-performance [59, 64, 72, 117, 168]; geninvestering af sparede ressourcer [29, 78, 80, 172]; kliniske mestre [48, 80]; kliniske farmaceuter til at overvåge og rådgive ordinerende læger [68]; kvalitetsstandarder [59, 117]; professionelle standarder, vedligeholdelse af certificeringsaktiviteter og praksisrevision [117]; prompter gennem retningslinjer, protokoller, kliniske veje og beslutningsstøttesystemer [5, 58-60, 72, 82, 168, 171]; krav til indberetning af afvigelser fra obligatoriske retningslinjer [59, 72]; overvågning og rapportering af resultater [72, 78, 168]; offentlig rapportering af udbyderens præstationer [59, 117, 168]; uddannelse og omorganisering af personale og udstyr [10, 78]; og "plukke lavthængende frugter", før man tager fat på vanskeligere projekter [80]. Disse forslag er opstået fra kvalitativt arbejde med interessenter eller er afledt af en forståelse af implementeringsvidenskab; papirerne, der giver disse forslag til implementering, rapporterer ikke anvendelsen eller evalueringen af ​​disse strategier i desinvesteringssammenhæng.

Flere forfattere bemærker, at implementering er mere tilbøjelig til at lykkes, hvis beslutninger træffes på lokalt niveau, integreret i den daglige beslutningstagning og central i lokal planlægning [55, 59, 60, 80]. En veludrustet og veldesignet formel prioriteringsenhed er rapporteret for at forbedre implementeringen af ​​beslutninger [27, 37, 55, 173]. Det giver et anerkendt redskab til at overveje information såsom ny evidens eller lokale præstationsbekymringer, en som har gennemsigtige processer og passende autoritet til beslutningstagning og handling, hvor lokal ekspertise kan opbygges og lokal viden udnyttes. Det menes at "gøre omstridte beslutninger mere velsmagende og gennemførlige" [55].

SHARE-programmet brugte Technology/Clinical Practice Committee (TCPC) som en formel beslutningsstruktur [2]. Efter at have afprøvet flere tilgange, blev Evidence Distribution Service nævnt ovenfor som en metode til identifikation endelig implementeret i en styringsmodel for at sikre maksimal overholdelse [11]. For nyligt offentliggjorte blev syntetiseret evidens af høj kvalitet identificeret, og publikationer, der rapporterede bevis for skade, manglende effekt eller fund af et mere omkostningseffektivt alternativ til den nuværende praksis, blev prioriteret til formidling. En Evidence Bulletin, der opsummerer en individuel publikation, blev leveret til TCPC, som derefter sendte den til afdelingslederen eller udvalgsformanden med ansvar for praksis inden for det specifikke emneområde. Et svar var påkrævet for at bekræfte, om den nuværende praksis var i overensstemmelse med beviserne, og hvis ikke, hvilke foranstaltninger der blev truffet for at løse dette eller en forklaring på, hvorfor ændringen ikke var påkrævet. Når der var tegn på skade, krævedes svar til TCPC inden for 1 måned, og svarene, eller mangel på samme, blev rapporteret til den administrerende direktør den følgende måned. Svar på andre Evidence Bulletins var påkrævet i løbet af tre eller 6 måneder. I alt 175 publikationer blev formidlet, 55 af Evidence Bulletinerne krævede svar. Ud af de 43 svar, der blev modtaget i løbet af evalueringsperioden, rapporterede 32, at lokal praksis var i overensstemmelse med evidensen, seks rapporterede, at evidensen ikke var anvendelig hos Monash Health, tre bemærkede, at lokal praksis ikke var i overensstemmelse med evidensen, men gav en berettiget grund, og to rapporterede, at der var planlagt afhjælpende foranstaltninger for at bringe lokal praksis i overensstemmelse med beviserne [11].

Selvom der er nogle særlige udfordringer ved at bede folk om at holde op med at gøre ting, de tror på [1], bør de generelle principper for implementering gælde for disinvestering, som de gør for enhver praksisændring. Disse er opsummeret i SEAchange-modellen og Knowledge to Action-rammen: involvering af alle interessenter, identificering af, hvad der allerede er kendt om praksisændringer på emneområdet fra litteraturen og lokal viden, foretage en analyse af lokale barrierer og muliggører, udvikling af en implementeringsplan herunder strategier til at minimere barrierer og bygge på muliggører, pilotering og revision efter behov, og endelig implementering fuldt ud [41, 170].

cistanche stængler