Neuromonitorering og neurobeskyttelsesfremskridt til aortabuekirurgi del 1

Neurologisk skade er fortsat en af ​​de mest frygtede komplikationer ved aortabuekirurgi. Den rapporterede forekomst af postoperativt slagtilfælde efter akut type A aortadissektion varierer fra 8,1 % til 11,5 %.

Forholdet mellem neurologiske skader og hukommelse er et emne af stor bekymring. Nerveskader kan føre til hukommelsestab eller tab af hukommelse, men vi skal være proaktive omkring, hvordan vi undgår og løser dette problem.

Først skal vi kende virkningen af ​​neurologiske skader på hukommelsen. Nerveskader forstyrrer ofte forbindelserne mellem neuroner, hvilket forårsager en blokering i signalering, der påvirker hukommelsesdannelse og fastholdelse. Det betyder, at når vi lider af neurologiske skader, kan vores hukommelse blive påvirket.

Det betyder dog ikke, at der ikke kan være noget, vi gør for at reducere virkningen af ​​neurologiske skader på hukommelsen. Her er nogle proaktive trin:

1. Spis sundt. Korrekt indtagelse af protein, vitaminer og mineraler kan hjælpe med at beskytte neuroner og fremme neuronregenerering.

2. Motion. Ud over fysisk sundhed kan træning fremme neuronal regenerering og forbedre stabiliteten og den overordnede funktion af neuronale forbindelser.

3. Få nok søvn. Søvn har en enorm indflydelse på hukommelsen. Søvn kan hjælpe med konsolidering og lagring af minder og give en stor mængde energi, der hjælper med at genoprette beskadigede neuroner.

4. Udfordr din hjerne. Regelmæssig hjernetræning kan styrke hjernens neuronforbindelser og vedligeholde hukommelsen.

5. Reducer stress. Langvarig stress kan forårsage skade på neuroner, så lær at reducere stress effektivt.

I vores daglige liv skal vi aktivt tage ovenstående foranstaltninger for at bevare hjernens sundhed og undgå den negative påvirkning af nerveskader på vores hukommelse. Selvom virkningerne af nerveskader ikke helt kan undgås, kan vi minimere risikoen ved at tage proaktive skridt. Det kan ses, at vi skal forbedre hukommelsen, og Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche deserticola har antioxidant-, anti-inflammatoriske og anti-aldringseffekter, som kan hjælpe med at reducere oxidation og inflammatoriske reaktioner i hjernen og derved beskytte nervesystemets sundhed. Derudover kan Cistanche deserticola også fremme væksten og reparationen af ​​nerveceller og dermed forbedre forbindelsen og funktionen af ​​neurale netværk. Disse effekter kan hjælpe med at forbedre hukommelsen, indlæringen og tænkehastigheden og kan også forhindre udviklingen af ​​kognitiv dysfunktion og neurodegenerative sygdomme. Det kan ses, at vi skal forbedre hukommelsen, og Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche deserticola har antioxidant-, anti-inflammatoriske og anti-aldringseffekter, som kan hjælpe med at reducere oxidation og inflammatoriske reaktioner i hjernen og derved beskytte nervesystemets sundhed. Derudover kan Cistanche deserticola også fremme væksten og reparationen af ​​nerveceller og dermed forbedre forbindelsen og funktionen af ​​neurale netværk. Disse effekter kan hjælpe med at forbedre hukommelsen, indlæringen og tænkehastigheden og kan også forhindre udviklingen af ​​kognitiv dysfunktion og neurodegenerative sygdomme.

Klik på Kend for at forbedre korttidshukommelsen

1-3 Selv ved valgfrie totale udskiftninger forbliver slagfrekvensen fra 3,5 % til 8,6 %. 4,5 Ved højvolumencentre er fremragende resultater mulige. I en serie på 114 patienter, der gennemgår elektiv ascending aorta-erstatning (11 % total svangerstatning, 75 % hemiarcherstatning), en<1% stroke rate was reported.6 

På trods af sygeligheden af ​​disse komplikationer er prospektive undersøgelser af strategier til at afbøde disse komplikationer begrænsede, med retrospektive anmeldelser og ekspertudtalelser, der omfatter meget af den tilgængelige litteratur.

Over tid er hypoterm cirkulationsstop (HCA) med eller uden cerebral perfusion, neurofysiologisk intraoperativ overvågning og farmakologiske hjælpestoffer blevet grundpillerne for at undgå neurologisk skade under aortakarkekirurgi (figur 1).

HCA i aortabueudskiftning blev først beskrevet af Griepp og kolleger7 i en serie på 4 patienter. Patienterne blev afkølet til en gennemsnitlig esophageal temperatur på 14 C, og cerebral iskæmi var i gennemsnit 43 minutter uden neurologiske skader.

HCA i varierende grad er efterfølgende blevet en grundpille i aortabuekirurgi.

En International Registry for Aorta Dissection-undersøgelse, der undersøgte akut ascendinggaortadissektion mellem 1996 og 2016, viste en stigning i brugen af ​​antegrade cerebral perfusion (ACP) og aksillær arteriel perfusion og et fald i femoral arteriekanylering med et signifikant fald i hospitalsdødelighed fra 17 % til 17 %. 12,2 %, selvom neurologiske udfald ikke blev rapporteret.9

NEUROFYSIOLOGISK INTRAOPERATIV MONITORERING (NIOM)

Forskellige modaliteter er blevet implementeret gennem årene for at overvåge tilstrækkeligheden af ​​HCA og cerebral perfusion.

Prospektive data forbliver begrænsede, og der er ingen overbevisende undersøgelser, der sammenligner overvågningsteknikker. Cerebral oximetri ved nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og bispektralt indeks (BIS), et kontinuerligt output af dual-channel elektroencefalografi (EEG) data behandlet gennem en proprietær algoritme, forbliver mest anvendte modaliteter.

Historisk set har multikanal EEG været brugt oftest, men dette er i vid udstrækning blevet erstattet af BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS overvåger kun de frontale cerebrale regioner, i modsætning til traditionel multikanal EEG, og dets brug er afhængig af den ekstrapolering, at frontalregionen regioner afspejler den bageste cirkulation.

Selvom BIS ikke er blevet grundigt valideret til påvisning af cerebral iskæmi, er det nu hyppigt brugt og formentlig mere pålideligt til at anvende.11 Observationsundersøgelser har vist, at BIS falder til 0 med varierende hastigheder mellem patienter med deephypotermi.12

Fordi både EEG og BIS er stærkt påvirket af anæstesimidler (og faktisk bruges til at overvåge anæstesiens dybde), er det vigtigt at vurdere baseline-aflæsningerne efter induktion af anæstesi og før systemisk afkøling.

Når hjernen afkøles, tjener EEG som et mål for cerebral metabolisk aktivitet, indtil elektrocerebral inaktivitet er opnået. Hos vores center og andre vejleder aBIS-aflæsning af nul eller næsten nul, når dyb hypotermisk cirkulationsstop (DHCA) kan påbegyndes.

Bedøvelsesmidler afbrydes ofte under afkølingsprocessen for at undgå EEG-fejlfortolkning under hypotermi.13 Bayern og kolleger14 påviste, at de fleste patienter opnår EEG-stilhed efter 45 minutters aktiv afkøling, og at denne varighed (når nasopharyngeal temperatur mellem 15 C og 20 C) generelt er tilstrækkelig i fravær af EEG data.

Cerebral oximetri er blevet bredt tilpasset gennem årene. Historisk set var desaturation af halspære af invasive monitorer korreleret med kliniske resultater, men logistiske problemer forhindrede teknikken i at blive udbredt, og brugen af ​​cerebral oximetri af NIRS har udviklet sig som et surrogat.10 Desaturationer målt af NIRS intraoperativt er blevet forbundet med postoperative skader15.

Selvom der er mangel på randomiserede data, der understøtter dets anvendelse, er cerebral oximetri meget udbredt og er et vigtigt værktøj i aortakirurgi-teamets armamentarium, som kan bruges til at vejlede perfusions- og afkølingsstrategier. Cerebral oximetri, såvel som EEG eller BIS, kan hjælpe med at overvåge cerebral perfusion hos patienter med aortadissektion for at identificere dynamiske klapper eller kanyler, der bliver forkert placeret intraoperativt.

Derudover kan data opnået af NIRS, BIS eller EEG tyde på utilstrækkelig kontralateral cerebralperfusion i tilfælde udført under unilateral cerebralperfusion, som med patienter, der mangler en intakt cirkel af Willis.13

En undersøgelse af 71 tilfælde udført under moderat hypotermisk cirkulationsstop (MHCA) med ACP viste, at umiddelbart efter cirkulationsstop havde 45 % af patienterne et brat tab af elektrocerebral aktivitet, hvilket tyder på cerebral iskæmi.16

Denne aktivitet blev genoprettet med hurtig initiering af unilateral ACP hos de fleste patienter, men en krævede bilateral ACP for at genoprette elektrocerebral aktivitet, og en anden blev sat tilbage på kardiopulmonal bypass for yderligere afkøling. Selvom resultaterne hos patienter i denne undersøgelse var ækvivalente, fremhæver denne erfaring behovet for omhyggelig NIOM ved brug af moderat hypotermi og unilateral ACP.16

Somatosensorisk fremkaldte potentialer (SEP'er) er en anden modalitet, der nogle gange bruges, men beviser for anvendelsen af ​​denne teknologi er begrænset. Som med EEG kan SEP'er overvåges under afkølingsprocessen for at hjælpe med at vurdere, hvornår cerebral metabolisk aktivitet er undertrykt, og det kan også bruges til at lokalisere intraoperativ neurologisk skade og muligvis føre til korrigerende foranstaltninger.13
For nylig fandt en gennemgang af 224 tilfælde ved brug af multimodal NIOM (NIRS, SEP, EEG) en god sammenhæng mellem NIOM-abnormaliteter og slagtilfælde. Imidlertid korrelerede desaturation fra NIRS ikke med slagtilfælde, hvilket tyder på, at NIRS vurderer en anden patologi end EEG og SEP.17

I en anden institution tillod implementeringen af ​​en akut type A aortadissektionsprotokol, hvor alle patienter gennemgik kontinuerlig EEG og SEP-monitorering, kirurger til at udføre øjeblikkelig intraoperativ justering af perfusionskanyler efter behov; i denne serie havde 15 % af tilfældene intraoperative ændringer.

I denne undersøgelse førte neuromonitoreringsabnormiteter til postoperative billeddannelsesundersøgelser og kateterbaserede neurointerventioner, når det var relevant, selvom hverken hyppigheden af ​​disse interventioner eller reversibiliteten af ​​formodet neurologicinsult blev diskuteret. Postoperative slagtilfælde på 3,6 % og 3,3 % blev set for henholdsvis hemiarch og total svangerstatning, som er meget lavere end andre publicerede undersøgelser.18

HYPOTHERMI OG CEREBRAL PERFUSION

Hypotermi er grundpillen for cerebral beskyttelse under kredsløbsstop, da det reducerer metabolisk efterspørgsel.Stecker og kollegaer19 demonstrerede elektroencefalogram burst-suppression hos mennesker ved nasopharyngeal temperaturer på 24,4 C 4 C, med elektrocerebral stilhed ved 17,8 C 4 C.

Dyb hypotermi er almindeligt accepteret temperaturer for ascirkulationsstop på 14,1 C til 20 C og moderat hypotermi som 20,1 C til 28 C.20 Der er betydelig variation i stedet for temperaturmåling, uanset om der anvendes nasopharyngeal, rektal eller blæremålinger.19 Selvom HCA er ofte kombineret med enten antegrad eller retrograd cerebral perfusion, er DHCA alene en sikker tilgang på mange centre.

Ziganshin og kolleger21 rapporterede acceptabel dødelighed og slagtilfælde med DHCA som deres eneste cerebrale beskyttelsesstrategi, med gennemsnitlige blæretemperaturer på 18,7 C og DHCA-tider på op til 50 minutter.

Ud over 50 minutter steg den observerede slagfrekvens fra 1,3 % til 16,7 %. Den maksimale sikre varighed af DHCA, når den bruges som den soleneurobeskyttende strategi, er anfægtet, men antallet af neurologiske skader begynder at stige mellem 25 og 60 minutter.22 Det tyske register for akut aortadissektion type A (GERAADA) har efterfølgende bekræftet denne grænse - dødeligheden begyndte at klatre, når HCA alene (uden cerebral perfusion) oversteg 30 minutter.23

To strategier er dukket op for buerekonstruktioner, der kræver længere HCA-tider: (1) moderat hypotermisk cirkulationsstop med antegrad cerebral perfusion (MHCA þ ACP) eller (2) dyb hypotermisk cirkulationsstop med retrograd cerebral perfusion (DHCA þ RCP). Dyrestudier har vist overlegen metabolisk støtte fra ACP sammenlignet med RCP under DHCA (15 C).24

Under moderat HCA (28 C) viste undersøgelser i dyr, at RCP ikke understøtter cerebrale metaboliske krav; fortalere for retrograd cerebral perfusion fremhæver dog, at retrograd perfusion kan skylle luft og partikelemboli ud.25A 2013 metaanalyse af 1783 patienter, der gennemgår aortakarkeoperation, sammenlignede DHCA alene med MHCA þ ACP.

Denne undersøgelse fandt, at DHCA uden cerebral perfusion var forbundet med signifikant mere permanente neurologiske underskud (12,8 % vs 7,3 %, P ¼ .0007), defineret som slagtilfælde eller koma.20 Der blev ikke fundet forskelle i dødelighed eller midlertidigt neurologisk underskud, og mediane cirkulationsstop var ikke analyseret i meta-analysen, men i gennemsnit 30 til 40 minutter.

Generelt har der været et skift i retning af brugen af ​​moderat HCA med ACP (ofte via aksillær perfusion) i tilfælde af længere varighed. Graden af ​​hypotermi forbliver et stridspunkt, da dybere hypotermi kræver længere genopvarmningstider og er forbundet med erhvervet koagulopati.

En undersøgelse af 377 patienter, der gennemgår opadstigende aorta-reparation (med eller uden svangreparation) med ACP under moderat (25 C-28 C) eller dyb (20 C-24.9 C) HCA viste ingen forskel i slagtilfælde, midlertidigt neurologisk dysfunktion eller dødsfald på hospitalet.26Men lavere temperatur var signifikant forbundet med reoperation for blødning og større markører for postoperativ inflammatorisk respons.

For more information:1950477648nn@gmail.com