Neuromonitorering og neurobeskyttelsesfremskridt til aortabuekirurgi del 2

Tilføjelse af retrograd cerebral perfusion til DHCA har vist resultater svarende til ACP med MHCA. En række af 376 patienter, der gennemgår hemiarkerekonstruktion for ikke-dissektionerende sygdom, med korte (gennemsnitlige 22 minutter) HCA-tider, sammenlignede MHCA þ ACP med DHCA þ RCP og fandt ingen forskel i 30-dages dødelighed eller slagtilfælde.

Retrograd cerebral perfusion er en sjælden lidelse, der får blodgennemstrømningen i hjernen til at flyde i den modsatte retning. Denne sygdom påvirker normale hjernefunktioner, herunder hukommelse og tænkeevne. Mens retrograd cerebral perfusion påvirker hukommelsen, kan den overvindes med proaktive tilgange.

Først og fremmest er det vigtigste at bevare en positiv holdning. Vi bør fokusere på den viden, vi allerede har mestret, som kan stimulere vores hukommelsesevne. Samtidig bør vi også aktivt lære ny viden, som også er meget nyttig til at forbedre hukommelsen.

For det andet kan læring på en række forskellige måder forbedre hukommelsen. For eksempel kan læring gennem forskellige måder såsom at læse, lytte til forelæsninger og se videoer effektivt forbedre hukommelsen. Forskellige læringsmetoder kan fuldt ud stimulere vores hjerner og hjælpe os med at huske viden bedre.

Derudover er en sund livsstil også meget vigtig. At dyrke mere motion, være opmærksom på din kost og vedligeholde gode sovevaner kan alle være med til at forbedre hukommelsen. Disse sunde livsstilsadfærd kan forbedre hjernens evne til at få ilt og næringsstoffer og derved hjælpe hjernen til at fungere sundt.

Sammenfattende, selvom retrograd cerebral perfusion vil påvirke hukommelsen, kan vi overvinde den gennem en optimistisk holdning, forskellige måder at lære på og en sund livsstil. At forbedre hukommelsen kan ikke kun hjælpe os med at lære og mestre viden bedre, men også forbedre vores livskvalitet i dagligdagen. Det kan ses, at vi skal forbedre hukommelsen, og Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche deserticola også kan regulere balancen af ​​neurotransmittere, såsom at øge niveauet af acetylcholin og vækstfaktorer. Disse stoffer er meget vigtige for hukommelse og indlæring. Derudover kan Cistanche deserticola også forbedre blodgennemstrømningen og fremme ilttilførsel, hvilket kan sikre, at hjernen får tilstrækkelige næringsstoffer og energi, og derved forbedre hjernens vitalitet og udholdenhed.

Klik på Kend for at forbedre kognitiv funktion

Imidlertid var MHCA þ ACP forbundet med korte krydsklemme og kardiopulmonale bypass-tider samt nedsatte transfusionsbehov.27

Tilsvarende sammenlignede en gennemgang af 8169 patienter, der gennemgik elektiv total svangerstatning ACP (ved 24,2 C) versus RCP (ved 21,2 C) og fandt ingen forskel i dødelighed, slagtilfælde eller forbigående neurologisk lidelse, selvom brugen af ​​lavere temperaturer med RCP var forbundet med længere tid intensivafdelingens liggetid.5

En nylig lille prospektiv undersøgelse af 20 patienter, der gennemgår elektiv hemiark-erstatning, randomiserede patienter til enten DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) eller MHCA þ ACP (20 C-28 C) og fandt ingen forskelle i incross-clamp, kardiopulmonal bypass eller HCA-tider.

Kliniske resultater, herunder slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald, forbigående neurologisk dysfunktion, neurologisk vurdering af en neurolog og neurokognitive mangler vurderet ved en computeriseret kognitiv vurdering var alle ækvivalente. Imidlertid viste magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) iskæmiske læsioner hos 100 % af patienterne i MHCA þ ACP-gruppen, men kun 45 % af DHCA þ RCP-gruppen havde læsioner. Navnlig blev MR-resultaterne ikke påvist ved klinisk neurologisk undersøgelse eller neurokognitiv testning.

Forfatterne foreslår, at de øgede MR-resultater kan skyldes enten manipulation og fastklemning af de innominate eller carotis kar under kanylering for ACP eller på grund af fundamentale forskelle i emboliske hændelser mellem ACP og RCP.28

Disse forskelle ville understøtte brugen af ​​RCP med deepHCA, men udbredt tilpasning til alle aortabueoperationer er begrænset af den almindeligt accepterede opfattelse, at RCP tilbyder mindre metabolisk støtte til længere procedurer, selvom cirkulationsstoptider i denne undersøgelse var korte (19-21 minutter) i gennemsnit).5,29
I betragtning af variationen i patientpopulation, sygdomstype, cirkulationsstoptider og endda måltemperaturer mellem undersøgelser, der sammenligner hypotermi- og perfusionsstrategier, er relative resultater vanskelige at ekstrapolere til forskellige populationer, og tendenser skal identificeres fra undersøgelser.

DHCA alene har vist sig at være sikkert til korte cirkulationsstoptider, men mellem 25 og 50 minutter begynder neurologiske skader og dødelighed at stige.

Generelt har ekspertudtalelser favoriseret brugen af ​​DHCA med RCP til tilfælde af mellemlang varighed på grund af den lette kanylering og teoretisk retrograd udskylning af embolisk affald, mens de er afhængige af enten DHCA eller MHCA kombineret med ACP i længere tilfælde på grund af overlegen metabolisk støtte.29,30Disse neurobeskyttende strategier er opsummeret i tabel 1.

FROSEN ELEFANTTRUNK (FET)

Patienter, der kræver samtidig intervention på den proksimale, nedadgående aorta med FET-teknikken, er en speciel gruppe af buepatienter. Disse procedurer involverer off-labeluse af enheder, da ingen har Food and Drug Administration-godkendelse til denne applikation.

I betragtning af den kendte risiko for rygmarvsskade anvender vi denne procedure selektivt til patienter med visceral malperfusion eller ægte lumenkompression, især hos yngre patienter. En samlet analyse af 3154 patienter, der gennemgik FET-teknikken, fandt en 4,7% forekomst af rygmarvsiskæmi.31 Disse rater stemmer overens med vores eget centers erfaring med FET (4,1%).32
Til kompleks distal aortapatologi er vores foretrukne tilgang nu at afgrene de innominate og venstre halspulsårer og erstatte aorta til niveauet for den venstre subclavia arterie (zone 2), hvilket skaber en zone 0 proksimal landingszone til senere endovaskulær stentgraftudlægning med en venstre subclavia forgrenet enhed eller dækning af den venstre subclavia arterie efter en carotis til subclavia arteriebypass. For udvidet dækning af thoraxaorta kan rygmarvsbeskyttende strategier omfatte cerebrospinalvæskedrænage og overvågning af sensorisk eller motorisk fremkaldte potentialer.33

KIRURGISK TEKNIK OG VALG AF KANNULERINGSSTED
Der er betydelig variation i kanyleringsteknikker mellem centre. Samlet set har der været et fald i brugen af ​​lårbensarterien i løbet af de sidste 20 år på grund af en bekymring for bruseemboli til hjernen fra den nedadgående aorta.

En metaanalyse fra 2014 af 4476 patienter søgte at sammenligne perifer kanyle (ved femoral arterie) med central kanyle (defineret som direkte aorta, innominat, højre aksillær eller højre subclavia arterie kanyle) til initiering af kardiopulmonal bypass.

Der var en signifikant sammenhæng mellem central kanylering og reduceret dødelighed på hospitalet, samt nedsat permanent neurologisk underskud.34 Højre aksillær arteriekanylering er opstået som den foretrukne teknik på mange centre ifølge en undersøgelse af International Registry of AcuteAortic Dissection.9. dette kræver en separat hudincision og ofte anastomose af et sidetransplantat, hvilket tilføjer ekstra tid og risiko for både blødning og dannelse af lymfeceller. I vores center har vi foretrukket direkte aortakanylering til de fleste aortabuereparationer.

Dette tillader nem konvertering til RCP via SVC. I tilfælde af akut dissektion foretrækker vi stadig direkte aortakanylering via en Seldinger-teknik, ideelt ved brug af epiaorta og transesophagealt ekko til vejledning ind i det sande lumen. Vi har fundet fremragende resultater i elektive aneurismer med korte perioder med DHCA alene (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP afgives typisk ved 8-10 ml/kg/min flow via en lem, der er Y-konfigureret fra den kardiopulmonale bypass arterielle linje. carotis arterie.35,36 Alternativt kan den innominate eller venstre almindelige carotis kanyleres direkte via en intrathorax tilgang. Der findes ingen litteratur, der sammenligner resultater med disse forskellige strategier, men vi undgår direkte kanylering af arch ostia på grund af bekymring for at introducere aterosklerotiske rester og luft.

Et randomiseret kontrolleret forsøg er i gang, hvor man sammenligner cerebrale MR-fund hos patienter, der gennemgår ACP via innominat kanyle versus højre aksillær kanyle.37Hvis aksillær arteriekanyle anvendes med MHCA og ACP, er det vigtigt at overvåge cerebral oximetri og arterielt tryk med bilaterale overvågningsradiale arterier. Anatomiske undersøgelser har vist, at en ufuldstændig cirkel af Willis kan føre til utilstrækkelig perfusion af venstre hemisfære hos 14 % til 17 % af patienterne, hvis den højre aksillære arterie bruges til cerebral perfusion.38

En dråbe invenstre-sidet cerebral saturation kan behandles inden for øget cerebral perfusion eller direkte kanylering af venstre carotis arterie med en separat kanyle. Alternativt kan patienten lægges tilbage på kardiopulmonal bypass med yderligere afkøling til DHCA.16 Emnet unilateral versus bilateral ACP er fortsat et stridspunkt i litteraturen. Det er blevet påvist, at cerebral perfusion gradvist aftager med tiden og gør det heterogent i hjernen, hvilket gør visse regioner mere modtagelige for iskæmi.

Ameta-analyse af 3548 patienter fandt lave rater af neurologiske skader for både DHCA þ RCP og MHCA þ ACP, men der var signifikant længere perfusionstider med bilateral cerebral perfusion, hvilket tyder på, at for ACP-tider ud over 40 til 50 minutter valgte kirurger bilateral ACP.39 En undersøgelse fra 2017 af 203 patienter, der gennemgår totalarch-erstatning for type A-dissektion, fandt ligeledes ingen signifikant forskel mellem unilateral og bilateral ACP med hensyn til dødelighed eller neurologisk skade, men fandt en ikke-signifikant reduktion i dødelighed forbundet med bilateral ACP.40

Efterfølgende analyse af denne undersøgelse fik nogle forfattere til at favorisere bilateral ACP på grund af den minimale ekstra risiko.3 En retrospektiv gennemgang fra 2019, der sammenlignede unilateral versus bilateral ACP, fandt en sammenhæng mellem bilateral ACP og forbedret overordnet overlevelse inden for undergruppen af ​​patienter, der havde behov for ACP-varigheder på 50 minutter eller længere. 41 En anden retrospektiv gennemgang fra 2019, der sammenlignede de 2 teknikker, fandt på samme måde ingen signifikante forskelle i resultater, selvom 5-års overlevelse var moderat forbedret i gruppen, der gennemgik unilateral ACP.42

Disse resultater er muligvis ikke korrekt ekstrapoleret til alle patienter, der gennemgår en aortabueoperation, da der var underliggende forskelle mellem de 2 grupper af patienter - dem, der gennemgik bilateral cerebral perfusion, var mere tilbøjelige til at gennemgå zone 2 eller zone 3 bueudskiftning og havde længere krydsklemmetider, længere cirkulationsstoptider og lavere hypotermiske temperaturer. Uanset om unilateral eller bilateral ACP er valgt, opfordrer vi kraftigt til at monitorere bilateral cerebraloximetri intraoperativt for at vejlede om cerebralperfusionens tilstrækkelighed.

Endelig, hvis aortabueafgrening udføres, kan innominaten perfunderes under venstre carotidanastomose, hvorefter bilateral perfusion let kan påbegyndes, hvilket begrænser varigheden af ​​unilateral ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com