Metastaserende donorafledte maligniteter efter samtidig pancreas-nyretransplantation: Tre case-rapporter og ledelsesstrategier

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Metastaserende donorafledte maligniteter efter samtidig pancreas-nyretransplantation: Tre case-rapporter og håndteringsstrategier

Dominic Amara, BA,¹et al

Baggrund.Standsning af immunsuppression hos en transplanteret patient med donorafledt malignitet giver den teoretiske fordel, at rekonstitution af patientens immunsystem vil tillade "afstødning" af maligniteten, da maligniteten også stammer fra allogent væv. Denne mulighed eksisterer dog med det forbehold, at patientens allograft(er) sandsynligvis også vil blive afvist. I samtidig bugspytkirtel-nyre(SPK) modtagere, den normale fortsatte funktion og det mulige fravær af malignitet hos enten de upåvirkedenyreeller bugspytkirtlen komplicerer denne beslutning yderligere. Metoder. Diagrammerne over 3 patienter med donorafledte metastatiske maligniteter efter SPK blev retrospektivt gennemgået i detaljer. Vi giver behandlings- og ledelsesanbefalinger baseret på vellykkede resultater og en gennemgang af den eksisterende litteratur. Resultater. I overensstemmelse med en bred gennemgang af litteraturen lykkedes det i alle 3 tilfælde fuldstændig immunsuppression, fjernelse af begge transplantater og i 1 tilfælde behandling med en immun checkpoint-hæmmer for at øge immunresponset. En patient har det godt 1 år efter at have gennemgået en nyretransplantation, mens en anden patient er aktiv på ventelisten til SPK-retransplantation efter ingen tegn på metastatisk sygdom i 2 år. Konklusion. Den vellykkede behandling af metastatiske donorafledte maligniteter kræver fjernelse af allograft, ophør af immunsuppression og adjuverende terapi, der inkluderer lejlighedsvis brug af checkpoint-hæmmere for at øge immunresponset.

Cistanche er godt for nyrefunktionen

INTRODUKTION

Samtidige bugspytkirtel-nyre (SPK)-recipienter kræver aggressiv immunsuppression for at temporere det alloimmune respons og gentagelsen af ​​autoimmunitet. SPK-programmer bruger generelt lymfocytdepleterende induktionsregimer, efterfulgt af en relativt betydelig vedligeholdelsesbyrde af immunsuppression sammenlignet med regimer, der typisk anvendes efter solitarynyretransplantation.1 Derfor er immunsuppressionsmodifikation, når modtagere udvikler en ny malignitet, udfordrende. For donorafledte maligniteter udgør muligheden for at reducere eller stoppe immunsuppression for at "afvise" tumoren en unik terapeutisk mulighed med det forbehold, at allotransplantatet sandsynligvis vil blive afvist.2 Denne tilgangs teoretiske grundlag er, at værtens immunsystems rekonstitution vil udløse en alloimmun respons mod maligniteten, da maligniteten stammer fra donorvæv. En algoritme til standsning af immunsuppression, fjernelse af allograft og implementering af medicinske foranstaltninger såsom kemoterapi er imidlertid ikke veldefineret. Beslutningstagning kan være udfordrende i rammerne af en velfungerendenyreeller pancreas allograft, som muligvis ikke er involveret i metastatisk cancer, da fjernelse af allograft skal overvejes kraftigt for at tillade immunsuppressionsabstinenser. I betragtning af den mangelfulde litteratur om dette emne og ledsagende beslutninger, er formålet med denne undersøgelse at præsentere 3 tilfælde af donorafledte metastatiske maligniteter efter SPK og give ledelsesanbefalinger baseret på vellykkede resultater og en gennemgang af den eksisterende litteratur.

MATERIALER OG METODER

Tre diagrammer over SPK-modtagere med donorafledt malignitet blev retrospektivt gennemgået. Vores institution kræver ikke IRB-gennemgang for kliniske casestudierapporter om op til 3 kliniske erfaringer identificeret under klinisk behandling. Af hensyn til privatlivets fred er alle identifikatorer for Health Insurance Portability and Accountability Act blevet fjernet. Alle 3 patienter gennemgik donorpancreas implantation i højre iliaca kar (systemisk endokrin drænage) med enterisk eksokrin drænage (donor duodenum til recipient ileum) og donornyreimplantation i venstre iliaca kar med en ureteroneocystostomi.

SAGSRESUMÉER

Tilfælde nr. 1: Donoroverført pancreas-adenokarcinom opdaget 6 måneder efter SPK

Klinisk historie

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 gange på flere hospitaler for tilbagevendende mavesmerter. Hun fik steroider og thymoglobulin for mulig afvisning. To måneder efter SPK viste en computeriseret tomografi (CT) abdomen-bækken stranding omkring pancreas allograft, hvilket tyder på mulig pancreatitis, men med normal lipase. 6-måned efter transplantationen blev det kendt, at patientens donor havde overført et adenocarcinom til 3 andre modtagere, som modtog organer fra samme donor. På det tidspunkt afslørede en positronemissionstomografi (PET)-scanning diffus nodal optagelse i de venstre supraclavikulære, mediastinale, mesenteriske og højre eksterne iliaca-knuderegioner.

Ledelse og resultat

Tre dage efter PET-scanningen, i betragtning af bekymringen for donorafledt malignitet, gennemgik patienten fjernelse af begge transplantater, efterfulgt af immunsuppressionsophør. Baseret på bekymringen for metastatisk sygdom og den bekræftede overførsel af aggressiv malignitet til de andre modtagere af organer fra samme donor, blev der ikke forsøgt præoperativ biopsi, da transplantationerne skulle fjernes uanset eventuelle biopsifund. De PET-ivrige lymfeknuder blev heller ikke biopsieret på operationstidspunktet. Ekplantatpatologi bekræftede udbredt adenocarcinom i bugspytkirtlen, mest i overensstemmelse med en primær pancreas med omfattende lymfovaskulær invasion og involvering af periovariant og æggeleder. Tumorgenotyping identificerede mutationer, der potentielt ville tillade seriel overvågning via cellefri DNA (cf-DNA) test. 6 måneder efter fjernelse af allotransplantatet var de tidligere set PET-ivrige læsioner forsvundet. Patienten havde fortsat ingen tegn på kræft i det følgende halvandet år, både ved tværsnitsbilleddannelse og cf-DNA-testning. Når man overvejer en gentagelsenyretransplantation, blev hun bemærket for at have flere nye donorspecifikke antistoffer (DSA). To år efter hendes transplantatfjernelse, givet den betydelige periode uden tegn på malignitet, gennemgik patienten en andennyretransplantationtog genstartet immunsuppression. Patienten blev også opført til en bugspytkirteltransplantation, men modtog et tilbud, der kun var nyre, som blev accepteret på grund af lavere immunsuppressionskrav og bekymring over en længere forsinkelse med at vente på en kompatibel bugspytkirtel, da hun havde en cPRA på 100 procent på det tidspunkt. Seks måneder senere gennemgik hun behandling for en antistofmedieret afstødningsepisode og 11 måneder efter hendes andennyretransplantationhavde en PET-scanning, der ikke fandt tegn på kræft. Patienten er nu 3½ år fra sin oprindelige SPK, 3 år fra hendes transplantatfjernelse og 1 år fra hendesnyretransplantation. Hun er blevet overvejet til en bugspytkirteltransplantation, men menes i øjeblikket ikke at være en kandidat på grund af hendes nylige afstødningsbehandling og en fortsat cPRA på 100 procent.

Tilfælde nr. 2: Donor-afledt pancreas-adenokarcinom påvist større end eller lig med 10 år efter SPK

Klinisk historie

På tidspunktet for hendes SPK var patient 2 en 28-årig kvinde med en historie med DM1 og ESRD siden 12 års alderen med en cPRA på 0 procent. Hun gennemgik thymoglobulin-induktion og blev overført til et vedligeholdelsesregime med tacrolimus (lavmål 5-15 µg/l), mycophenolat 540 mg to gange dagligt og everolimus (lavmål 2-3 µg/l). Hun havde et begivenhedsløst forløb med fremragende funktion af begge transplantater i 10 år, hvor hun udviklede kroniske mavesmerter. Indledende billeddannelse og endoskopier identificerede ikke en ætiologi for smerten. Tolv år efter hendes SPK blev patienten behandlet med thymoglobulin for mistanke om afstødning på grund af en forhøjet lipase, men der blev ikke taget biopsi på det tidspunkt. Lipasen vendte tilbage til normal, men billeddannelse viste fylde i donor-duodenumvæggen. En efterfølgende finnålsaspiration viste adenokarcinom (figur 1). Patienten gennemgik en PET-CT-scanning, som viste mediastinal, venstre supraclavikulær og retroperitoneal lymfadenopati foruden markant hypermetabolisme af den transplanterede pancreas hoved og duodenal manchet.

Ledelse og resultat
Patienten fik sænket sit tacrolimus-dalmål til 3-5 µg/L, mycophenolat sænket til 180 mg BID, og ​​everolimus fortsatte med bundpunkter på 2-3 µg/L. Planen blev lavet for at stoppe immunsuppression helt, hvis det blev bekræftet, at kræften var donorafledt. Kort-tandem gentagelsesbaseret identitetskortlægning blev udført på tumoren, hvilket bekræftede donorafledt malignitet. Efter dette resultat gennemgik patienten fjernelse af begge transplantater, således at immunsuppression kunne afbrydes for at behandle det metastatiske donorafledte pancreasadenocarcinom. Den endelige patologi bekræftede et 6.5-cm dårligt differentieret adenocarcinom, der involverede pancreashovedet med invasion i duodenum, ampulla og peripancreatisk blødt væv og metastatisk adenocarcinom i 5 ud af 16 lymfeknuder. Tre måneder efter hendes transplantatfjernelse viste en gentagen PET-scanning ingen hypermetaboliske læsioner, der tyder på malignitet, og hendes CA 19-9 faldt fra forhøjet ved 85 før hendes transplantatfjernelse til inden for det normale område. PET-scanninger i de 11 måneder efter pancreatektomi og nefrektomi viste fortsat ingen tegn på cancer, og hendes CA 19-9 er forblevet normal. Hendes cPRA er i øjeblikket 99 procent, og hun blev også noteret for at have en ny HLA klasse 1 DSA. Patienten er nu 14 år fra sin oprindelige SPK, 2 år fra sin graft pancreatektomi og nefrektomi og er nu opført for en anden SPK. Onkologitjenesten vil fortsat overvåge hende på ventelisten med PET-scanninger og serum CA-19-9.

Case nr. 3: Donor-afledt nyrecellekarcinom opdaget 13 år efter SPK

Klinisk historie

På tidspunktet for hendes SPK var patient 3 en 33-årig kvinde med en historie med DM1 og ESRD med en cPRA på 24 procent. Hun gennemgik thymoglobulin-induktion og gik over til et immunsuppressionsregime med tacrolimus (lavmål 5-15 µg/L), mycophenolat 360 mg BID og prednison 5 mg dagligt. Hun havde en fremragende graftfunktion og et ukompliceret forløb i 7 år. Hun udviklede biopsi-bevist kronisk allograft nefropati 7 år efter transplantationen og vendte tilbage til dialyse, men forblev insulin-uafhængig. Tretten år efter hendes SPK viste en CT-scanning udført for at evaluere ubestemmelige mavesmerter en ny 3-cm masse itransplanteret nyre. Ultralydsovervågning udført 6 måneder senere beskrev denne læsion som en vaskulær læsion itransplantere nyre's overlegne stang, som var vokset til 4,7 cm. Tidligere anurisk udviklede patienten i løbet af den næste måned hæmaturi med tiltagende mavesmerter. En PET/CT-scanning afslørede en hypermetabolisk læsion i den transplanterede nyre uden tegn på metastatisk sygdom.

Ledelse og resultat
I betragtning af bekymringen for donorafledt malignitet itransplanteret nyre2 dage efter PET-scanningen gennemgik patienten transplanteret nefrektomi. Endelig patologi afslørede et 5.8-cm, stadium T1b nyrecellecarcinom (RCC) af uklassificeret undertype. Givet denne diagnose blev patientens immunsuppressionsregime reduceret til tacrolimus gennem målet på 3-5 µg/L, men ellers opretholdt for at bevare allograft-pancreasfunktion. I løbet af de efterfølgende 6 måneder viste overvågnings-CT-scanninger ingen tegn på metastatisk sygdom. 11 måneder efter transplantationsnefrektomien identificerede en CT-scanning imidlertid en 7-mm blødtvævsknude i venstre nedre kvadrant, der blev vurderet til at være en lav sandsynlighed for recidiv i betragtning af RCC's lave stadie. Seriel billeddannelse identificerede læsionens langsomme vækst til 1,6 cm. Hun blev henvist til onkologi, som valgte at behandle denne læsion som lokalt tilbagefald med stereotaktisk strålebehandling. Læsionen viste let intervalvækst over de efterfølgende 9 måneder uden metastatisk spredning på trods af strålebehandlingen.

To år efter transplanteret nefrektomi blev hun fundet at have nye retroperitoneale, pulmonale og hepatiske knuder, der var mistænkelige for metastatisk sygdom. Hun var stadig insulin-uafhængig. I løbet af adskillige tværfaglige diskussioner blev ophør af immunsuppression anbefalet, ligesom tyrosinkinasehæmning. Hun udsatte disse anbefalinger på grund af den dramatiske forbedring af livskvaliteten, som hendes bugspytkirteltransplantation havde givet og udfordringer med blindhed og insulinadministration. To måneder senere blev hun indlagt med stærke smerter og viste sig at have en ondartet pleural effusion og levermetastaser. Hun indvilligede derefter i at afbryde immunsuppression og påbegynde checkpoint-hæmmeren nivolumab. Hun var stadig resistent over for transplantat-pancreatektomi og valgte at vente for at se, om hun kunne forblive insulin-uafhængig. Fire uger efter initiering af nivolumab udviklede hun alvorlige smerter i højre nedre kvadrant med feber. CT-scanning viste dramatisk forbedring i lever- og retroperitoneal metastatisk sygdomsbyrde, men hendes transplanterede bugspytkirtel var nekrotisk. Patienten gennemgik en øjeblikkelig transplanteret pancreatektomi, som var udfordrende på grund af dyb lokal betændelse. Et bovint perikardielt plaster var påkrævet for at rekonstruere iliacvenen. På den første dag efter pancreatektomi blev iliacvenen tromboseret, hvilket nødvendiggjorde trombektomi og anbringelse af en bart metalstent på tværs af indsnævringen. Hun blev efterfølgende udskrevet med fortsat CT-scanningsovervågning, der viste opløsning af hendes retroperitoneale lymfadenopati og et fald i størrelsen af ​​hendes levermetastaser (figur 2). Patienten er nu 16 år fra sin oprindelige SPK, 2½ år fra sin transplanterede nefrektomi og 3 måneder fra sin transplanterede pancreatektomi. For hendes donorafledte RCC vil hun fortsætte på månedlig nivolumab i 1 år med regelmæssig opfølgning med onkologi.

DISKUSSION

Denne serie rapporterer den vellykkede indledende behandling af 3 SPK-recipienter med donorafledte metastatiske maligniteter. Litteraturen om behandling af metastatisk donorafledt malignitet er begrænset samlet og særligt begrænset hos SPK-recipienter. I den størrenyretransplantationlitteratur har flere systematiske reviews undersøgt håndteringen af ​​donoroverført malignitet. I 2013 identificerede Xiao et al 104 donoroverførte tilfælde og viste, at 67 procent af patienterne gennemgik transplantatnefrektomi og seponering af immunsuppression, hvilket repræsenterer den mest almindelige fremgangsmåde, der blev fulgt. Brugen af ​​adjuverende kemoterapi, strålebehandling og immunterapi var meget varierende fra 0 procent til 80 procent brug afhængigt af tumorvæv af oprindelse.3 I 2020 præsenterede Eccher et al en lignende analyse af 234 modtagere med cancer af donoroprindelse og bemærkede, at metastatisk sygdom markerede den mest signifikante prædiktor for død selv i denne population. På grund af muligheden for at vende tilbage til dialyse, de flestenyremodtagerne blev behandlet maksimalt med immunsuppressionsophør, graftfjernelse uanset tumorvæv af oprindelse, grad eller subtype. Adjuverende medicinske behandlinger blev imidlertid forfulgt og individualiseret baseret på tumorvæv af oprindelse, grad og subtype.4 For eksempel har 2 nyere case-rapporter beskrevet den vellykkede behandling af metastatisk melanom inyre-kun modtagere gennem ophør af immunsuppression, allograft-eksplantation og baseret på den relative succes i almen metastatisk melanom, adjuverende immunkontrolpunkt-terapi.5,6

Litteraturen i pancreastransplantationer alene (PTA) er begrænset til enkelttilfælderapporter. Den første donoroverførte malignitet i en PTA blev rapporteret af Perosa et al. i 2010. Maligniteten var begrænset til bugspytkirtlen og behandlet med succes med graft pancreatektomi og immunsuppressionsophør.7 Nagaraju et al rapporterede et tilfælde af et bløddelssarkom, der opstod i en pancreas allograft, som ikke blev testet for donoroprindelse, men ikke desto mindre med succes behandlet med graft pancreatektomi og immunsuppressionsophør.8

Med fokus på SPK-patienter rapporterede Roza et al. den første donorafledte malignitet i en transplanteret bugspytkirtel hos en SPK-recipient i 2001. Denne patient døde dog af malignitet efter transplantations-pancreatektomi, immunsuppressionsophør og 2 kemoterapiforløb.9 I 2020, Meier et al rapporterede den vellykkede behandling af et bredt metastatisk BK-virus-associeret nyrecarcinom hos en SPK-patient med transplantatnefrektomi og IL-2-immunterapi. I deres tilfælde resulterede afstødning af bugspytkirtlen i en spontan ruptur af en pseudoaneurisme i pancreas arteriel anastomose, hvilket krævede emergent operation.10 Så vidt vi ved, er der ingen anden litteratur om vellykket behandling af metastatisk donorafledt malignitet hos SPK-modtagere.

Vores serie tilføjer til denne litteratur ved at beskrive den vellykkede indledende behandling af 3 SPK-patienter med donorafledt metastatisk malignitet. Patient 1 havde donoroverført malignitet, hvilket betyder, at maligniteten var til stede i donoren på donationstidspunktet, mens patient 2 og 3 havde malignitet, der sandsynligvis stammede fra donorvæv år efter transplantationen. Selvom tidspunktet for udviklingen af ​​disse donor-afledte maligniteter var forskelligt, udvidede maligniteten sig i alle 3 tilfælde under overvågning af modtagerens immunsystem, der blev undertrykt for at forhindre afstødning. Den fælles strategi, der anvendes i alle 3 tilfælde, danner grundlaget for algoritmen skitseret i figur 3. Strategierne og den foreslåede algoritme er baseret på vores erfaringer og en omfattende litteraturgennemgang, som viser, at vellykket behandling af metastatiske maligniteter hos transplanterede modtagere er afhængig af tidlige fjernelse af allotransplantat, når donorafledt malignitet er identificeret, hvilket muliggør immunrekonstitution via immunsuppressionsophør. Disse trin tillader også den yderligere mulighed for behandling med en checkpoint-hæmmer, som kan forårsage kraftig afstødning, hvis et transplanteret organ. I ovenstående tilfælde omfattede metoderne til at skelne donor fra recipienttumor-oprindelse analyse for forskelle i mikrosatellitter, det vil sige kort tandem gentager eller kontrollerer for et panel af specifikke genmutationer. Disse genomiske teknikker repræsenterer blot nogle få muligheder i et større arsenal af teknikker, der kan anvendes til at skelne mellem donor- og modtagervæv. Disse tilgange omfatter også HLA-typebestemmelse eller brug af fluorescens in situ-hybridisering til karyotyping.11-15 Ved at bruge genomiske teknikker kunne vi anvende cellefri-DNA-testning som et supplement til at understøtte vores bestemmelse om, at der ikke er tumor-tilbagefald i tilfælde 1. Celle. -fri-DNA-testning for malignitet er blevet beskrevet som potentielt nyttig til at bestemme kræfttilbagefald. Det er dog fortsat et eksperimentelt diagnostisk værktøj i udvikling.16

Med fokus på behandlingstilgangen til hvert enkelt tilfælde var tilfælde 1 tydeligvis en tumor, der blev overført med donorpancreas, da hjerte- og levermodtagerne havde metastatisk pancreas-adenokarcinom med lignende histopatologi. I modsætning til SPK-tilfælde ville standsning af immunsuppression eller fjernelse af transplantationerne i tilfælde af hjerte- og levermodtagere have været dødelig. Som et resultat døde hjerte- og levermodtageren i sidste ende af metastatisk pancreas-adenokarcinom. I vores tilfældenyreog bugspytkirtlen kunne fjernes med det samme på grund af mulighederne for henholdsvis dialyse og insulin. På tidspunktet for allograft pancreatektomi og nefrektomi (6 måneder efter transplantation) var tumoren metastaseret til den tilstødende æggeleder. Selvom der ikke var tegn på tumor i den eksplanteredenyre, afslørede en PET-scanning på tidspunktet for pancreatektomi og nefrektomi diffus nodal optagelse i venstre supraclavikulære, mediastinale, mesenteriske og højre eksterne iliaca-regioner. På trods af tumorens lokalt aggressive karakter med lymfovaskulær invasion, resulterede standsning af al immunsuppression i normalisering af PET-scanningen inden for 6 måneder og ingen tegn på metastatisk sygdom. I dette tilfælde tillod blot at genoprette immunresponsen 'afvisning' af den donorafledte tumor. Det er vanskeligt at bestemme, hvor meget af tumorkontrollen, der er relateret til at genoprette immunmedieret tumorovervågning ved at stoppe immunsuppression versus alloimmun afstødning af tumorbærende donor HLA. Det faktum, at det alloimmune respons sandsynligvis gav et væsentligt bidrag til at eliminere tumoren, afspejles af den dramatiske stigning i anti-HLA-antistoffer mod en cPRA på 100 procent. På trods af hendes høje panel reaktive antistoffer modtog hun en 0-mismatchet nyretransplantation cirka 2 år efter hendes eksplantation og fortsætter med at klare sig godt uden tegn på tumorgentagelse.

Maligniteten i tilfælde 2 forekom i den transplanterede bugspytkirtel hos en SPK-modtager 10 år efter transplantationen. Efter bekræftelsen af ​​tumorens donoroprindelse vil både bugspytkirtlen ognyreblev eksplanteret, og immunsuppression blev stoppet. Ligesom tilfælde 1 tillod fjernelse af begge organer fuldstændig ophør af immunsuppression og resulterede i opløsning af den systemiske lymfadenopati og hypermetabolisme på stedet for bugspytkirteltransplantationen observeret med sekventielle PET-scanninger. Beslutningen om at fjerne den normalt fungerendenyretransplantationuden tegn på sygdom var vanskeligt, men da tumoren var donorafledt, var vi bekymrede for okkult sygdom. Vi ønskede også at være parate til at bruge checkpoint-hæmmere til at forstærke immunresponset, hvis immunsuppressionsabstinensen var utilstrækkelig til at rense tumorcellerne. I tilfælde 2, ligesom tilfælde 1, var immunsuppressionsophævelse også forbundet med en stigning af donorspecifikt HLA-antistof og en cPRA på næsten 100 procent, hvilket tyder på, at det alloimmune respons bidrog til kontrollen af ​​tumoren. Der har ikke været tegn på recidiv 2 år efter eksplantationerne, og patienten er aktiv til både nyre- og bugspytkirteltransplantation.

Tilfælde 3 er anderledes end de andre ved, at den donorafledte malignitet opstod i en ikke-fungerendenyrey allograft 13 år efter SPK, og pancreastransplantationen fungerede normalt. På tidspunktet for nefrektomi var der ingen tegn på metastatisk sygdom, så immunsuppression blev sænket, men ikke stoppet baseret på bugspytkirtlens fortsatte fremragende funktion. Transplantation af pancreatektomi ville have muliggjort ophør af immunsuppression og ville have været på linje med litteraturen om enkeltorgantransplantationer, hvor transplantatfjernelse og immunsuppressionsophør er standardmetoderne. Imidlertid forbliver behandlingen af ​​SPK-patienter mere kompleks end behandlingen afnyreeller PTA-transplantationer som udbydere skal afveje risikoen ved at fjerne en normalt fungerende transplantation, der kan være tumorfri. Denne beslutning indebar således en risiko-benefit vurdering af transplantationsteamet og en samtale med patienten om præferencer. Modtageren ønskede i sidste ende ikke at opgive immunsuppression og følte, at fordelene ved at have en fungerende bugspytkirtel opvejede risikoen for gentagelse af sygdommen. Da metastatisk sygdom blev tydelig (lungeudstrømning, leverlæsioner), blev immunsuppression standset. Hun fortsatte med at have normal bugspytkirtelfunktion, men udviklede alvorlige smerter på det lokale tilbagefaldssted og krævede en brystsonde til dræning af den maligne effusion. På dette tidspunkt blev checkpoint-hæmmere påbegyndt, men på grund af hendes skrøbelige tilstand og normale funktion (på det tidspunkt) blev pancreas-allotransplantatet ikke fjernet. Inden for uger efter start af checkpoint-hæmmere førte hendes stigende insulinbehov og alvorlige smerter over pancreas-allotransplantatet imidlertid til emergent transplantations-pancreatektomi. Checkpoint-hæmmerterapiens styrke var bemærkelsesværdig, og den aggressive afstødning inducerede var næsten øjeblikkelig. Set i bakspejlet burde pancreatektomi have været udført før påbegyndelse af checkpoint-hæmmer, da fjernelse af det markant betændte og vaskulære allograft var udfordrende. Komplikationerne med højere blodtab og dyb venetrombose efter eksplantation kunne have været undgået. Derfor kan det være det sikreste at fjerne bugspytkirtlen, før de massive inflammatoriske respons checkpoint-hæmmere kan inducere. På trods af de negative aspekter af afstødningen induceret af checkpoint-hæmmerterapi, var det aggressive immunrespons også forbundet med hendes metastatiske sygdoms hurtige forbedring. Inden for 3 måneder efter påbegyndelse af immunterapi er lunge-, lever- og lymfelæsioner forbedret væsentligt baseret på billeddiagnostiske undersøgelser.

Vi valgte at genaktivere patienterne for beggenyrealene eller SPK i tilfælde 1 og 2 efter 2 års kræftfrihed. Selvom beslutningen om at fortsætte med transplantation for alle potentielle modtagere med en historie med behandlede cancere afhænger af sygdomsfri overlevelsesestimater for hver malignitet, er disse data ikke tilgængelige for scenarierne beskrevet her. Vi er optimistiske om, at immunhukommelsen for donor-HLA vil være i stand til at opretholde tilstrækkelig kontrol af den oprindelige donor-afledte tumor, men streng opfølgning vil være nødvendig for at sikre, at immunsuppression-geninitiering ikke har kompromitteret immunmedieret kontrol af tumoren. Den igangværende tilstedeværelse af DSA tyder på igangværende antitumoraktivitet og kan overvåges til fremtidige undersøgelsesformål.
Sammenfattende bør fundet af metastatisk donorafledt malignitet efter SPK anspore til øjeblikkelig fjernelse af allotransplantatet med den primære læsion, immunsuppressionsophør og kraftig overvejelse for fjernelse af det andet allograft også. Hvis den naturlige immunovervågning, der er forbundet med at stoppe immunsuppression, ikke formår at kontrollere den metastatiske sygdom, kan checkpoint-hæmning forstærke den naturlige immunrespons og med succes kontrollere aggressiv metastatisk sygdom. Denne algoritme er kun mulig fornyrey- eller SPK-recipienter, da disse patienter har alternative medicinske behandlinger efter fjernelse af allograft, i modsætning til hjerte-, lunge- eller leverrecipienter. Denne strategi er i overensstemmelse med en bred litteraturgennemgang, der viser, at vellykket behandling af metastatiske donor-afledte maligniteter kræver fjernelse af allotransplantat, ophør af immunsuppression og adjuverende terapi dikteret af tumorvæv af oprindelse, som kan omfatte lejlighedsvis brug af immunterapi for at øge immunresponset.

ANKENDELSER

Indholdet er udelukkende forfatternes ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis de officielle synspunkter fra National Institutes of Health.

Fra 'Metastaserende donorafledte maligniteter efter samtidig pancreas-nyretransplantation: Tre case-rapporter og håndteringsstrategier'

vedDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 Forfatteren(e). Udgivet af Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

REFERENCER
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Samtidig bugspytkirtel- og nyretransplantation: aktuelle tendenser og fremtidige retninger. Curr Opin Organtransplantation. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Overførsel af donor melanom ved organtransplantation. Lancet Oncol. 2010;11:790-796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Donorkræftoverførsel ved nyretransplantation: en systematisk gennemgang. Am J Transplantation. 2013;13:2645-2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Donoroverført kræft inyretransplantationmodtagere: en systematisk gennemgang. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Donorafledt metastatisk melanom og checkpoint-hæmning. Transplantation Proc. 2017;49:1551-1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Succesfuld behandling og fem års sygdomsfri overlevelse i en donoroverført metastatisk melanom med ipilimumab-behandling. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Donorafledt malignitet i et pancreastransplantat. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Caserapport: primært de novo sarkom i transplanteret pancreas allograft. Transplantation Proc. 2017;49:2352-2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Adenocarcinom, der opstår i en transplanteret bugspytkirtel. Transplantation. 2001;72:1156-1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Immunologisk clearance af et BK-virus-associeret metastatisk renal allograft carcinom. Transplantation. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Meget følsom DNA-typning til påvisning af tumorer, der overføres ved transplantation. Transpl Int. 1998;11:382-386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Et enkelt centers tilgang til at skelne donor versus værtsoprindelse af renal neoplasi i allograft nyren. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Overførsel af donorafledt malignt melanom til en nyre-allograft-modtager. Clin Transplantation. 2006;20:547-550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Donorafledt myeloid sarkom i tonyretransplantationmodtagere fra en enkelt donor. Sagsrepræsentant Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Donortransmission af malignt melanom til en levertransplantatmodtager: caserapport og litteraturgennemgang. Clin Transplantation. 2009;23:571-574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Anvendelse af cellefri DNA-analyse til kræftbehandling. N Engl J Med. 2018;379:1754-1765.