En grund til kvalitetssikring og præstationsforbedring for tværprofessionel pleje af kronisk nyresygdom: En vej til fælles kommissionscertificering

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Abstrakt

Tværprofessionel pleje til kronisk nyresygdom letter leveringen af ​​højkvalitets, omfattende pleje til en kompleks, udsatte befolkning. Tværprofessionel pleje er ressourcekrævende og kræver et værditilbud. Joint Commission-certificering er en frivillig proces, der forbedrer patientresultater, giver ekstern validitet til hospitalsadministration og øger synlighed for patienter og henvisende udbydere. Dette er et enkeltcenter, retrospektivt studie, der beskriver kvalitetssikring og præstationsforbedring ved kronisk nyresygdom, Joint Commission-certificering og kvalitetsresultater. I alt 440 patienter blev inkluderet i analysen. Tretten kvalitetsindikatorer bestående af kliniske indikatorer og behandlingsindikatorer blev udviklet og målt i en periode på to år fra 2009-til 2017. Betydelige forbedringer eller i det mindste vedvarende høj ydeevne var kendt for nøglekvalitetsindikatorer såsom blodtrykskontrol (85 procent), estimering af kardiovaskulær risiko (100 procent), måling af hæmoglobin Alc (98 procent), vaccination (93 procent), henvisninger til vaskulær adgang og transplantation (100 procent), placering af permanent dialyseadgang (61 procent), diskussion af avancerede direktiver (94 procent), online patientuddannelse (71 procent) og færdiggørelse af dokumentation for kontorbesøg (100 procent). Høje scorer for patienttilfredshed (94-96 procent ) stemmer overens med den fremragende kvalitet af den ydede behandling.

Nøgleord: kronisk nyresygdom; tværprofessionel pleje; kvalitetssikring

Cistanche behandler kroniske nyresygdomme effektivt

1. Introduktion

Tværprofessionel (P) pleje til kronisk nyresygdom letter leveringen af ​​omfattende pleje til en kompleks, udsatte befolkning. Evidensbaserede strategier til at bremse udviklingen af ​​kronisk nyresygdom er godt beskrevet, men ikke konsekvent anvendt på den enkelte patient. Tværprofessionelle teams fokuserer på at implementere evidensbaseret pleje for at bremse udviklingen af ​​kronisk nyresygdom, oplyse patienter om deres sygdom og strømline overgangen til nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Denne omfattende pleje har vist sig at reducere hospitalsindlæggelser [1-6]lavere dødelighed [13A.7-9]forsinke progressionen af ​​kronisk nyresygdom [1-3,10,1l] og forberede patienter til overgange i pleje [4.7 8]. På trods af disse fordele er IP-programmer for kronisk nyresygdom vanskelige at implementere på grund af ressourcer. Fortalere for IP-pleje bør fremlægge bevis for værdi for at retfærdiggøre de ekstra omkostninger, eftersom kronisk nyresygdom bruger en uforholdsmæssig stor del af sundhedsfinansiering globalt[12,13]. Joint Commission (TJC)-certificeringen er en frivillig proces, der forbedrer patientresultater, giver ekstern validitet til hospitalsadministration og øger synlighed for patienter og henvisende udbydere. I dette papir beskriver vi udviklingen af ​​et IP-program for kronisk nyresygdom og vejen til TJC-sygdomsspecifik certificering i behandling af kronisk nyresygdom.

Cistanche forbedrer nyrefunktionen

2 Materialer og metoder

Dette er et retrospektivt enkeltcenterstudie af alle voksne patienter, der modtager behandling i IP Chronic kidney disease-programmet fra juli 2011-til 2016. Vi inkluderede alle voksne patienter med kronisk nyresygdom, der modtog IP-pleje. Patienter med mindre end 3 måneders opfølgning i programmet blev udelukket fra analysen. Kliniske data inklusive patientdemografi, komorbiditeter, laboratorieresultater, vitale tegn målt under klinikbesøg, medicin, behandlingsprocessen samt resultater af dialyseinitiering , transplantation eller død blev udtrukket fra den elektroniske sundhedsjournal (EPJ). For at analysere patientdemografi og præstationsmål for hver gencertificeringscyklus brugte vi beskrivende statistikker, herunder middelværdi og standardafvigelse (SD) eller median og rækkevidde for kontinuerlige data, når det var relevant, hyppighed tæller og procent for kategoriske data. Beskrivende statistik blev beregnet ved hjælp af R-versionen (3.4.2). Det institutionelle revisionsudvalg (IRB) for mennesker godkendte denne undersøgelse med et afkald på samtykke.

2.1. Programbeskrivelse

Farmaceuten skrev forslaget til IP Chronic kidney disease Program og fik midler fra sundhedssystemet. Dette program blev oprettet som sit eget omkostningscenter, og farmaceutfinansieringen er støttet af sundhedssystemet til direkte patientbehandling og administration af programmet for kronisk nyresygdom. Nefrologen og farmaceuten skabte infrastrukturen for programmet, herunder en mission statement, klinikplaner, jobbeskrivelser, skabelonnotater og standardordrer. Vores institutionelle IP-program for kronisk nyresygdom åbnede i 2007 og yder omfattende pleje til patienter med kronisk nyresygdom trin 2 til 5. Patienter henvises til IP-pleje af en nefrolog eller ved direkte henvisning fra andre discipliner. Programmet har ikke specifikke referencekriterier; snarere er enhver patient, som den henvisende læge mener ville drage fordel af behandling med IP Kronisk nyresygdom, berettiget. Programmet består af to halvdagsklinikker, som opererer i samme fysiske rum som andre nefrologiske klinikker. Patienterne ses hver 1. til 6. måned afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Besøg er cirka 90 og 45 minutter for henholdsvis nye og tilbagevendende patienter. Det centrale IP-team består af en nefrolog/lægedirektør, farmaceut/programadministrator, sygeplejerske, diætist, socialrådgiver og patientuddannelseskoordinator. Tværprofessionel pleje ydes baseret på institutionelle retningslinjer for kronisk nyresygdom og dokumenteret i EPJ. Retningslinjer for kroniske nyresygdomme blev udviklet ved hjælp af Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) retningslinjer, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), Joint National Commission retningslinjer for hypertension, American Diabetes Association retningslinjer for diabetesbehandling, American Heart Associations retningslinjer samt primære og tertiære referencer [ 14-69]. Disse blev godkendt af vores institutionelle Pharmacy and Therapeutics Committee og opdateret årligt.

Patienter modtager mange ydelser ud over den traditionelle nefrologiske behandling såsom kardiovaskulær risikovurdering, kostrådgivning om kronisk nyresygdom diæt, vægttab, vaccinationer, rygestop, medicinafstemning og behandling, personlige medicinskemaer, assistance med forsikrings- og transportproblemer. som assistance ved overgang af pleje til transplantation, dialyse eller hospice (bilag A). Patientundervisning gives under hvert besøg på individuel basis, gennem online undervisningsvideoer og i klasseværelset. Pædagogiske emner omfatter en introduktion til kronisk nyresygdom, medicin og kronisk nyresygdom, kost, sociale støttenetværk, nyreudskiftningsmodaliteter og transplantation.

Hvert teammedlem har definerede roller og ansvar for at optimere patientbehandlingen. Alle medlemmer af IP-teamet modtager en orientering om programmet og institutionelle retningslinjer for kronisk nyresygdom. Teammedlemmer bliver evalueret for kompetence indledningsvis og skal demonstrere fortsat kompetence og uddannelse årligt. Kompetencen vurderes mundtligt og gennem demonstration af færdigheder, hvor det er relevant. Teammedlemmer besvarer spørgsmål om mini-case scenarier for at teste deres viden om stadie af kronisk nyresygdom, overordnede mål for pleje baseret på kronisk nyresygdomsstadie, laboratorieparametre og fødevarer med højt indhold af fosfor og kalium. Færdigheder som blodtryksmåling eller administration af medicin evalueres ved demonstration. Nutidige emner inden for behandling af kronisk nyresygdom gennemgås under en obligatorisk månedlig journaloversættelse. Den medicinske direktør og programadministratoren gennemfører årlige præstationsgennemgange for alle teammedlemmer, der inkorporerer 360-gradfeedback fra teammedlemmer.

2.2. Design af kvalitetsvurdering og præstationsforbedringsprogram (QAPI) og register over kroniske nyresygdomme

IP-teamet fastlagde passende kvalitetsindikatorer bestående af kliniske, procesmæssige og økonomiske mål, såsom blodtrykskontrol (BP), forekomsten af ​​permanent vaskulær adgang ved dialysestart, vaccinationsrater, patientuddannelse blandt andet (tabel 1). Disse foranstaltninger blev valgt på baggrund af deres betydning for at forsinke progression af kronisk nyresygdom, strømline overgange i pleje, forbedre patientoplevelsen og anvendelighed for størstedelen af ​​programpopulationen. Hver kvalitetsindikator blev defineret, baseline og mål blev etableret, og strategier blev udviklet for at nå målmål. For eksempel definerede vi BP-kontrol som procentdelen af ​​patienter, der opnåede mål-BP pr. fælles nationale udvalgs retningslinjer. Vi etablerede vores baseline-rate for kontrol og satte et mål for forbedring. Strategier for at nå målet omfattede uddannelse af lægeassistent i at udføre en BP-måling, levering af hjemme-BP-monitorer og logfiler til hjemmemonitorering, patientuddannelse og telefonopfølgning af sygeplejersker til patienter med ukontrolleret hypertension.

Vi udviklede et register over kroniske nyresygdomme, EHR, som muliggør automatiseret rapportering af udfald af kroniske nyresygdomme. Data udtrækkes elektronisk og præsenteres i et QAPI-dashboard, som gennemgås på månedsbasis af IP-teamet og sendes til TJC. Alle outliers gennemgås i detaljer under det månedlige teammøde, og nye strategier for at nå mål udvikles efter behov.

Cistanche behandler nyresygdomme

3. Resultater

I alt 440 patienter modtager i øjeblikket behandling i IP Chronic kidney disease-programmet. Demografien er opsummeret i tabel 2.

Befolkningens gennemsnitlige alder er 64,2±14,5 år, 55 procent er mænd, og størstedelen er hvide med 24 procent latinamerikanske patienter som den næststørste etnicitet. Størstedelen af ​​patienterne er i kronisk nyresygdomstadie3 (51 procent) efterfulgt af stadie 4 (24 procent) og stadie 5 (17 procent). Omkring halvdelen af ​​patienterne har diabetes og 92 procent har hypertension.

Forud for den første certificering i 2010 valgte vi følgende kvalitetsindikatorer:(1)blodtrykskontrol (median systolisk og diastolisk blodtryk, procent af patienter med SBP mindre end eller lig med 130 mmHg, procent af patienter med SBP mindre end eller lig med 140 mmHg), (2) median hæmoglobin, (3) screening for passende patienthenvisninger til karkirurgi og transplantation og (4) procent af patienter med uddannelse om kronisk nyresygdom inden for 3 måneder efter klinikindskrivning (tabel 3).

Vi indsamlede 6 måneders data om disse foranstaltninger til den indledende certificering. Intervallet for median systolisk blodtryk var 127-137 mmHg, 36-44 procent af patienterne havde SBP mindre end eller lig med 130 mmHg, og 56-76 procent af patienterne havde SBP mindre end eller lig med 140 mmHg. 88-100 procent af patienterne havde en passende henvisning til karkirurgi eller transplantation. Procentdelen af ​​patienter, der modtog undervisning om kronisk nyresygdom i klasseværelset inden for de første 3 måneder efter at de kom til klinikken, steg støt fra 33 procent til 50 procent. Vi modtog sygdomsspecifik certificering for kronisk nyresygdom uden resultater til forbedring og blev noteret for at være det første program i USA med denne betegnelse. Efter at have modtaget vores certificering inviterede vores landinspektør os til at præsentere vores programresultater til Quality Net Conference for Centers for Medicare og Medicaid.

I den første gencertificeringscyklus 2011-2013 valgte vi følgende indikatorer:(1) SBP Mindre end eller lig med 130 mmHg (2) pneumokokvaccinationsrate (3) diskussion af avancerede direktiver(4)kontorbesøgsaflysningsprocent (tabel) 4).

Tæt kontrol af SBP Mindre end eller lig med 130 mmHg blev opnået hos 47-58 procent af patienterne, og SBP Mindre end eller lig med 140 mmHg blev opnået hos 74-85 procent af patienterne. Pneumokokvaccination inkluderede Prevnar 13 og Pneumovax 23, og frekvensen steg hurtigt fra 49 procent i første kvartal til 93 procent i sidste kvartal af cyklussen, ligesom procentdelen af ​​patienter, der diskuterede avancerede direktiver med vores socialrådgiver, fra 29 procent til 94 procent over en toårig periode. Vi var ikke i stand til at opretholde et fald i antallet af aflysninger af kontorbesøg efter et indledende fald fra 28 procent til 19 procent.

I den anden gencertificeringscyklus 2013-2015 valgte vi følgende kvalitetsindikatorer:(1)SBP Mindre end eller lig med 130 og 140 mmHg (2) procentdel af patienter, der starter hæmodialyse (HD) med AVF eller arteriovenøs graft (AVG) , (3) mediandage fra henvisning til den første aftale i klinik for kronisk nyresygdom og (4) procent af kontorsedler lukket i EPJ inden for 48 timer (tabel 5).

I december 2013 udgav den fælles nationale kommission nye retningslinjer, der anbefalede et blodtryksmål på s140 mmHg, og vi besluttede at stoppe med at spore SBP-målet på s130 mmHg. Vi opnåede SBP-kontrol til mindre end eller lig med 140 mmHg hos 79-85 procent af patienterne. Procentdelen af ​​patienter, der startede dialyse med AVF eller AVG, varierede fra 25 til 100 procent i forskellige kvartaler med et samlet gennemsnit på 77 procent. Den gennemsnitlige ventetid fra henvisning til første konsultation til klinikken for kronisk nyresygdom varierede fra 7 til 37 dage. Procentdelen af ​​lukkede sedler inden for 48 timer blev forbedret fra 45 procent til 100 procent

I den tredje gencertificeringscyklus 2015-2017 blev følgende kvalitetsindikatorer valgt: (1) patientens visning af online undervisningsvideoer, (2) fortsættelse af permanent dialyseadgangsindikator, (3) bestilling af hæmoglobin Alcevery 6 måneder til patienter med diabetes , og (4) estimering og dokumentation af risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD) (tabel 6).

Femten patientuddannelsesvideoer blev lavet for at forbedre behandlingsoverholdelse, egenomsorg og kliniske resultater for patienter med kronisk nyresygdom. Holdmedlemmer til kronisk nyresygdom, herunder nefrologen, farmaceuten, diætisten og socialrådgiveren, oprettede hver især adskillige 5-15 min videoer om specifikke emner relateret til patientpleje med kronisk nyresygdom, som blev peer-reviewet af alle teammedlemmer. Videoerne blev filmet på engelsk i et produktionsstudie placeret på universitetets hovedcampus. Hele processen med videoplanlægning og optagelser tog tre måneder. Efter at produktionen af ​​videoer var færdig. Et link til videoerne blev delt via e-mail, EPJ-beskeder til patienter og lagt ud på webstedet for programmet for kronisk nyresygdom. En brochure, der annoncerer videoerne, blev oprettet og distribueret til patienter i klinikken og via posten. Til patienter uden computere, internetadgang eller mobiltelefoner blev der uddelt en dvd i en klinik, eller videoen blev afspillet for patienten på klinikkens computere. Hver patient blev spurgt om videovisninger under kontorbesøget, og dette blev dokumenteret i EPJ ved hjælp af smarte felter til elektronisk dataudtræk. Der var en stejl og konsekvent stigning i procentdelen af ​​patienter, der så vores online undervisningsvideoer fra 0 til 71 procent. De 15 videoer fik i alt 284.808 visninger, og det samlede antal visninger pr. video varierede fra 276 til 132.710 langt overgår vores patientpopulation. Videoer med de højeste visninger inkluderede indhold på; (1) symptomer på nyresygdom (132.710 visninger), (2) stadier af nyresygdom (91.265 visninger) og (3) laboratorieværdier af nyresygdom (18.615 visninger).

For de andre kvalitetsindikatorer var procentdelen af ​​permanent dialyseadgang ved dialysestart 0-100 procent (median 61 procent ), og antallet af patienter, der startede dialyse, var lavt fra 0-3 pr. måned. Hæmoglobin Alc-testning var høj ved baseline på 90 procent og forblev konstant høj med et interval på 89-98 procent. ASCVD-risiko blev ikke rutinemæssigt dokumenteret på kontorets besøgsnotater ved baseline. Efter implementering af en automatiseret ASCVD-risikoestimatberegner i EPJ demonstrerede vi en øjeblikkelig stigning i dokumentationen til 82 procent i første kvartal af implementeringen og en efterfølgende stigning til 100 procent dokumentation. Vi modtog gencertificering uden resultater til forbedring og positiv feedback på den vellykkede udvikling af onlineundervisning for patienter med kronisk nyresygdom.

Patienttilfredsheden blev målt ved hjælp af The Consumer Assessment of Health Providers and Systems-undersøgelser administreret af Press Ganey og indsamlet for hver certificerings- og gencertificeringscyklus. Fra 2012 til i dag var procentdelen af ​​undersøgelser, hvor patienter rapporterede "ja, bestemt" på en 3-punktskala for deres sandsynlighed for at anbefale programmet og lægekommunikationsdomænet, henholdsvis ca. 94 procent og 96 procent.

Cistanche behandler nyresygdomme

4. Diskussion

I denne undersøgelse viste vi, at IP-pleje for kronisk nyresygdom kunne implementeres og opretholdes over en lang periode på en akademisk institution. Processen med at opnå TJC-certificering er lærerig og givende. Det giver mulighed for at undersøge programmets ydeevne og identificere huller i plejen. TJC-certificering sikrer en løbende proces med udvikling af kvalitetsmålinger, implementering af interventioner for at nå programmets mål og måling af resultater. I modsætning til andre regulerende agenturer giver TJC-certificering fleksibilitet til programmer til at bestemme deres egne meningsfulde mål for ydeevne. I løbet af de seneste otte år har vi defineret og målt 13 kvalitetsindikatorer for behandling af kronisk nyresygdom. Samlet set var vi i stand til at forbedre ydeevnen på de fleste kvalitetsindikatorer eller i det mindste opretholde den høje ydeevne. De fleste indikatorer blev trukket tilbage i slutningen af ​​gencertificeringscyklussen. Nogle blev betragtet som kritiske for behandling af kronisk nyresygdom og blev fortsat i yderligere cyklusser.

4.1.Blodtrykskontrol

Blodtrykskontrol forblev et præstationsmål for 3 cyklusser af gencertificering, da det er afgørende for at forhindre kronisk nyresygdomsprogression, og vi fandt en mulighed for præstationsforbedring. I gennemsnit blev blodtrykskontrol opnået hos 81 procent af patienterne, da vi målrettede et mere stringent mål(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

At nå et mål for klinikblodtrykket viste sig at være udfordrende. For at forbedre blodtrykskontrollen var hele IP-teamet engageret i adskillige aspekter. Vores lægeassistenter har årlige kompetenceevalueringer om nøjagtige blodtryksmålinger og sikrer, at forhøjede blodtryksmålinger gentages og registreres. Diætisten rådgiver om natriumrestriktion i kosten og uddanner patienter i, hvordan man læser fødevareetiketter. Apoteket vurderer medicinadhærens, bivirkninger af antihypertensiva og optimerer behandlingen. Sygeplejersker udfører rutinemæssig telefonopfølgning på hjemmeblodtryksmålinger for patienter, hvis klinikmålinger ikke er i mål. Socialrådgiveren vurderer økonomiske ressourcer og adresserer barrierer for medicinadgang og giver en gratis blodtryksmåler til patienter i nød. Lægen gennemgår teamets anbefalinger, opsummerer en plan, der optimerer det antihypertensive regime og inkluderer principper for en sund livsstil (regelmæssig motion, lavt natriumdiæt, begrænsning af alkoholindtag osv.). Over 90 procent af vores patienter overvåger og logger blodtrykket , hvilket letter medicinjustering baseret på hjemmeaflæsninger. Et betydeligt antal patienter har hypertension i hvid pels, så brugen af ​​klinikmålinger undervurderer ægte blodtrykskontrol [28,70]. Med implementeringen af ​​og øget patientengagement i EPJ kan det blive muligt at rapportere ydeevne baseret på hjemmeaflæsninger. Fremtidige initiativer til blodtrykskontrol omfatter at få patienter til at indtaste deres hjemmeaflæsninger i MvChart-portalen til EPIC EHR ved hjælp af deres mobile enhed eller bærbare computer, så værdierne registreres og kan handles. Vi har endnu ikke implementeret dette blodtryksinitiativ på grund af mangel på undervisningsmateriale og ressourcer til at oplyse patienter om denne elektroniske rapportering.

4.2.Uddannelse

Uddannelse om kronisk nyresygdom er afgørende for at give patienterne mulighed for at være aktive deltagere i deres behandling og har været forbundet med et fald i hospitalsindlæggelser og dødelighed [1,3-5,7,8,11]. I et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg med en pædagogisk intervention for IP Kronisk nyresygdom viste IP-plejegruppen en signifikant forsinkelse i påbegyndelsen af ​​dialysebehandling sammenlignet med den sædvanlige plejegruppe (p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Vaskulær adgang

Rettidig oprettelse af permanent adgang til kronisk dialyse er kompliceret af adskillige kliniske og psykosociale faktorer, hvilket gør dette til en vigtig, men udfordrende kvalitetsmåling. Brugen af ​​AVF til HD er forbundet med forbedret mortalitet og morbiditet og lavere omkostninger sammenlignet med brugen af ​​et centralt venekateter [10,72,85]. I løbet af det sidste årti er frekvensen af ​​AVF-brug hos udbredte dialysepatienter forbedret betydeligt fra cirka 35 procent til 65 procent I80]. Ved påbegyndelse af dialyse er AVF-brug dog fortsat meget lavt, idet over 80 procent af patienterne påbegynder dialyse ved hjælp af et tunnelkateter [80. Den nye start af dialyse er fortsat for almindelig og bidrager sandsynligvis til høj dødelighed og morbiditet i de første 6 måneder efter start af dialyse, især hos patienter over 65 år [80].

Tidligere i vores programudvikling oplevede vi betydelige forsinkelser fra patienthenvisning til karkirurgi til det faktiske besøg og/eller placering af permanent vaskulær adgang. For at løse dette problem oprettede vi en fælles klinik for kronisk nyresygdom-karkirurgi, planlagt en gang om måneden, hvor patienter med fremskreden kronisk nyresygdom kunne se nefrologen og kirurgen under samme besøg. Denne koordinering af pleje resulterede i rettidig evaluering af vaskulær adgang og kirurgi. I gennemsnit startede 77 procent af patienterne i HD med en funktionel AVF i den første 2-års cyklus og 61 procent i den anden cyklus. En udfordring, vi stødte på med denne kvalitetsindikator, er det lille antal patienter, der går fra kronisk nyresygdom stadium 5 til HS, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne og trende data fra måned til måned eller at påvise betydelig forbedring. Vores resultater ligner andre undersøgelser, der viser højere AVF-rater på 45.2-68.4 procent hos patienter, der modtager IP Kronisk nyresygdom sammenlignet med 4.8-58,8 procent i de sædvanlige plejegrupper [1, A4,86,87]. På trods af at de har modtaget omfattende uddannelse og IP-pleje, er der patienter, der vil starte HD med et tunnelkateter af flere årsager, herunder (1) sen henvisning af patienter med fremskreden kronisk nyresygdom og lav socioøkonomisk status, (2)emergent dialyse for akut nyreskade i patienter, der tidligere havde moderat (ikke fremskreden) kronisk nyresygdom ved baseline og (3) patienter, der i starten vælger peritonealdialyse, men alligevel starter med HS på grund af uforudset akut forringelse af helbredet. Vi udvikler og implementerer en protokol for akut start PD (inden for { {20}} timer efter anbringelse af PD-kateter) for at løse det sidste problem.

Cistanche

4.4. Transplantation

Overlevelsesrater for patienter med ESRD er meget bedre for dem, der gennemgår nyretransplantation sammenlignet med dem, der modtager kronisk dialyse [80]. Vores program sikrer rettidig henvisning af passende kandidater til transplantationsprogrammet, når GFR nærmer sig 20 mlmiry1,73 m2. Vores erfaring er, at patienter fra vores IP-program for kronisk nyresygdom har bedre helbredsrelaterede resultater (dvs. sundhedsvedligeholdelse, selvovervågning af helbredsresultater og overholdelse af medicin) og oplever en højere sandsynlighed for placering på ventelisten til transplantation ( ikke rapporteret). Vi har dog ikke målt og sammenlignet vores henvisning til listeforhold med sædvanlig nefrologisk behandling. Nogle patienter modtager forebyggende nyretransplantation, mens andre begynder at akkumulere ventetid før påbegyndelse af dialyse (Le, når GFR er under 20 ml/min/1,73 m²). For at lette transplantationshenvisning har vi arbejdet med transplantationsprogrammet og informatikteamet for at muliggøre den klare og synlige visning af transplantationslistestatus i hver patients EPJ.

4.5. Vaccinationer

Vaccinationer er en af ​​de mest gavnlige sundhedsforebyggende strategier til at reducere sygelighed og dødelighed forbundet med overførbare infektioner. Patienter med kronisk nyresygdom bør modtage en årlig influenzavaccine, pneumokok- og hepatitis B-vaccination [71]. Vi fokuserede på pneumokokvaccination frem for hepatitis B-vaccination, da vores baselinerate for hepatitis B-vaccination var høj, mens der var mulighed for forbedring af pneumokokvaccinationsraten. For at forbedre denne foranstaltning sikrede vi nøjagtig dokumentation af vaccinationshistorien fra apoteket for hver patient, og vi strømlinede vaccinationsbestillingsprocessen. Vi oplevede en kraftig stigning i administration af pneumokokvacciner fra en baseline på mindre end 50 procent til over 90 procent af patienterne ved slutningen af ​​rapporteringscyklussen.

4.6.Avancerede direktiver

Under gencertificeringsprocessen er der mulighed for at drøfte tilbagetrækning af foranstaltninger og vedtagelse af nye kvalitetsforanstaltninger. Vores målmand fra Joint Commission mente, at udbydere i IP-klinikken for kronisk nyresygdom er i en unik position til at diskutere overgange i pleje og patientpræferencer, og foreslog, at vi begyndte at spore diskussioner om avancerede direktiver med vores patienter. Diskussion af avancerede direktiver kan være ubehageligt, især i en ambulant pleje og med yngre patienter. Vores socialrådgiver følte sig bedst forberedt og positioneret til at lede diskussionerne med patienterne. På trods af vores opfattede bekymringer omkring denne foranstaltning, var vi i stand til at indlede samtaler om avancerede direktiver hos 90 procent af patienterne, hvilket var en væsentlig forbedring fra en basisværdi på mindre end 30 procent. I 2015 oversteg Medicare-udgifterne S64 milliarder for modtagere med kronisk nyresygdom og S34 milliarder til ESRD-omkostninger på i alt over $98 milliarder [80]. Omkostningerne er uforholdsmæssigt høje for dialysepatienter i det sidste år af deres liv. At diskutere avancerede direktiver med prædialyse- og dialysepatienter er afgørende for at vælge medicinske interventioner, der er tilpasset patientens præferencer, samtidig med at de unødvendige omkostninger for samfundet reduceres.

4.7. Risiko for hjertekarsygdomme

Kardiovaskulær sygdom (CVD) er fortsat den hyppigste dødsårsag i USA og de fleste andre udviklede lande [88]. Blandt patienter med kronisk nyresygdom er død fra CVD langt mere almindelig end progression til ESRD. Kronisk nyresygdom er blevet identificeret som en uafhængig risikofaktor for CVD, selv efter justering for sædvanlige komorbide tilstande [74]. Risikoen for CVD stiger, når GFR falder [80,89]. Vurdering af risikoen er kritisk i betragtning af den høje prævalens og dårligere prognose efter en CV-hændelse hos patienter med kronisk nyresygdom sammenlignet med den generelle befolkning (dvs. justeret to-års overlevelse for patienter med akut myokardieinfarkt er 81 procent i den generelle befolkning sammenlignet med 56 procent for kronisk nyresygdom Stadium4-5[80]. Estimering af risikoen for CVD hos patienter med kronisk nyresygdom er kompliceret på grund af tilstedeværelsen af ​​traditionelle og ikke-traditionelle hjerterisikofaktorer. Online- og smartphone-risikoberegnere er udviklet af American College of Cardiology, tilgængelig: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Sidst adgang til: 625/18) Vi arbejdede sammen med informatikteamet om at implementere en elektronisk AsCVD-risikoberegner i EPJ, hvilket resulterer i en hurtig og stejl stigning i dokumentationen af ​​denne vigtige risiko fra nul til 100 procent ved slutningen af ​​rapporteringscyklussen Patienter med høj ASCVD-risiko får yderligere opmærksomhed n med hensyn til uddannelse om vigtigheden af ​​livsstilsændringer, passende medicinsk styring og henvisninger til kardiologi.

4.8. Andre indikatorer

For andre indikatorer havde vi succes med at forbedre fuldførelsesgraden af ​​kontorbesøgsdokumentation i EPJ inden for 48 timer efter kontorbesøget fra under 50 procent til cirka 100 procent. Vi sikrede, at over 90 procent af diabetespatienter fik HgA1C-tjekket mindst hver 6. måneder. Vi lavede ikke meget forbedring i nogle procesforanstaltninger som f.eks. klinikaflysningsprocent eller adgang til behandling på grund af adskillige faktorer uden for vores kontrol.

4.9.Udfordring

De forudgående omkostninger for et IP-team er den største udfordring for implementering og vedligeholdelse af IP Kronisk nyresygdom. Standard gebyr-for-service-modellen i USA refunderer ikke mange andre teammedlemmer end læger eller avancerede praktiserende fagfolk (lægeforlængere). Diætister får godtgørelse af Medicare for evaluering af patienter med kronisk nyresygdom trin 4, selvom vi stødte på logistiske udfordringer med at planlægge patienter til to separate besøg (med lægen og diætisten) under det samme kroniske nyresygdomsbesøg, hvor vi fik forsikringsgodkendelse for hvert besøg hos diætist, og placere en lægehenvisning til diætisten for hvert efterfølgende besøg. Medicare yder godtgørelse for 6 undervisningssessioner om dialysemodaliteter, men disse sessioner skal være af mindst 30 minutters varighed og leveres af en læge eller lægeforlænger. Medicinbehandlingstjenester leveret af farmaceuten kan ikke refunderes under den nuværende Medicare-struktur, da besøget ved kronisk nyresygdom foretages i samarbejde med lægen. Socialrådgiverydelser kan ikke refunderes, medmindre der ydes rådgivning for en psykisk lidelse. Imidlertid har IP-programmer for kronisk nyresygdom et potentiale for at skabe nedstrøms eller indirekte indtægter ved at øge ambulante patienters opstart af dialyse, flere patienter, der starter dialyse med permanent adgang, mere PD-udnyttelse, forbedrede henvisninger til levende nyredonortransplantation og til gengæld højere rater af transplantation. Alle disse er med til at kompensere for omkostningerne ved IP-pleje eller endda gøre IP-programmer for kronisk nyresygdom omkostningseffektive.

I 2015 var Medicare ESRD-udgifter/person/år S88.750 for en HS-patient, 575.140 for en PD-patient og $34.084 for en transplantationspatient [80]. Patienter, der får dialyse med AVF, har en lavere samlet pris/medlem/år sammenlignet med dem med HD-katetre [80]. For nylig evaluerede Lin og kolleger omkostningseffektiviteten af ​​et teoretisk IP-program for kronisk nyresygdom sammenlignet med sædvanlig behandling af kronisk nyresygdom hos U, S Medicare-modtagere med trin 3 og 4 kronisk nyresygdom mellem 45 og 84 år. Resultatmodel viste, at et Medicare-finansieret IP-program for kronisk nyresygdom kunne være omkostningseffektivt ved at mindske behovet for RRT og forlænge livet [13].

Rummet kan også udgøre en udfordring, når man skal udvikle et nyt program. Vi sikrede i første omgang plads ved at dele den samme klinikplads og tidsallokering som de generelle nefrologiske klinikker. Dette var ikke så udfordrende sammenlignet med at sikre ny plads som en del af vores mål om at udvide programmet. Vi kæmper med at få ny plads til at tilføje yderligere klinikker på andre geografiske steder for bedre at kunne betjene vores forskelligartede patientpopulation.

4.10. Begrænsninger af vores undersøgelse

Der er flere begrænsninger for vores undersøgelse. Dette er en observationel, beskrivende undersøgelse, der evaluerer virkningen af ​​Joint Commission-certificering og gencertificering på kliniske resultater og behandlingsforløb for patienter med kronisk nyresygdom. Da der ikke var nogen kontrolgruppe i denne undersøgelse, er det muligt, at kliniske resultater opnået i dette program kunne opnås i en lægebaseret klinik. Forskellige teammedlemmer ledede dog mange af kvalitetsforbedringsprojekterne (dvs. vaccinationsrater fra apoteket, avancerede direktiver fra en socialrådgiver, permanent dialyseadgang af en nefrolog), og det er usandsynligt, at et teammedlem alene kunne klare det hele. Denne fælles tilgang var afgørende for vores succes, og denne grad af kvalitetsforbedring ville sandsynligvis ikke blive opretholdt over en længere periode i en lægebaseret klinik. For det andet modtog nogle af de patienter, der blev henvist til vores program behandling i den almene nefrologiske klinik før henvisning, og det er muligt, at den tidligere behandling havde påvirket deres resultater, men denne skævhed kan have været i begge retninger for resultaterne af interesse. Resultaterne kan muligvis ikke generaliseres til ikke-akademiske programmer på grund af forskelle i informatikressourcer, patientpopulation og IP-teammedlemmer. Yderligere forskning er nødvendig for at sammenligne resultaterne og omkostningseffektiviteten af ​​IP-pleje med sædvanlig kronisk nyresygdom og for at evaluere muligheden for at formidle denne plejemodel til andre institutioner.

Cistanche ekstrakt

5. Konklusioner

Joint Commission-certificering kræver udvikling og implementering af robuste kvalitetssikrings- og præstationsforbedringsplaner. Levering af kronisk nyresygdom involverer et sæt komplekse processer, og forbedringer i resultatmål opnås bedst ved at bruge en teambaseret tilgang, hvor pleje af høj kvalitet er en prioritet for alle IP-teammedlemmer. At opnå certificering er ikke en enkel opgave, det kræver stærkt lederskab, dedikation, tidsforpligtelse og institutionel støtte med belønningen af ​​nationalt anerkendt, ekstern validering af ekspertisen i pleje til de patienter, vi betjener.

Referencer

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Effektiviteten af ​​multidisciplinær pleje for kronisk nyresygdom i Taiwan: Et 3-årig prospektivt kohortestudie. Nephrol. Urskive. Transplantation. 2013, 28, 671-682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Tværfaglig pleje forbedrer det kliniske resultat og reducerer de medicinske omkostninger for nyresygdom før slutstadiet i Taiwan. Nephrology 2014, 19, 699-707. [CrossRef] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Effektiviteten af ​​multidisciplinære plejemodeller for patienter med kronisk nyresygdom: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301-312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Tværfaglig prædialysepleje og sygelighed og dødelighed hos dialysepatienter. Er. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706-714. [CrossRef]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Tværfaglige prædialyseprogrammer: Kvantificering og begrænsninger af deres indvirkning på patientresultater i to canadiske indstillinger. Er. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533-540. [CrossRef]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sun, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Tværfaglig prædialyseuddannelse reducerede de indlagte og samlede medicinske omkostninger ved de første 6 måneders dialyse hos hæmodialysepatienter. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Tværfaglig pleje hos patienter med kronisk nyresygdom: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640-645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Forening mellem tværfaglig pleje og overlevelse for ældre patienter med kronisk nyresygdom. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993-999. [CrossRef]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Den kort- og langsigtede indvirkning af multidisciplinære klinikker ud over standard nefrologisk behandling på patientresultater. Nephrol. Urskive. Transplantation. 2005, 20, 147-154. [CrossRef]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Tværfagligt plejeprogram for avanceret kronisk nyresygdom: Reducerer nyreudskiftning og medicinske omkostninger. Er. J. Med. 2015, 128, 68-76. [CrossRef]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisciplinær teampleje kan bremse nedgangen i nyrefunktionen. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704-710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Hvad er værdien af ​​tværfaglig behandling for kronisk nyresygdom? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Omkostningseffektivitet af multidisciplinær pleje ved mild til moderat kronisk nyresygdom i USA: En modelleringsundersøgelse. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Effekter af blodtrykskontrol på progressiv nyresygdom hos sorte og hvide. Ændring af kost i nyresygdomsundersøgelse Grou. Hypertension 1997, 30, 428-435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolfenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Effekter af ramipril på kardiovaskulære og mikrovaskulære resultater hos personer med diabetes mellitus: Resultater af HOPE-undersøgelsen og MICRO-HOPE-underundersøgelsen. Hjerteresultater Forebyggelse Evaluering Undersøgelser. Lancet 2000, 355, 253-259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyceridæmi og hyperurikæmi er risikofaktorer for progression af IgA nefropati. Nephrol. Urskive. Transplantation. 2000, 15, 34-42. [CrossRef]

17. IV. NKF-K/DOQI retningslinjer for klinisk praksis for anæmi ved kronisk nyresygdom: Opdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182-S238. Tilgængelig online:

18. III. NKF-K/DOQI kliniske retningslinjer for vaskulær adgang: Opdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD National kidney foundation K/DOQI kliniske retningslinjer for ernæring ved kronisk nyresvigt. Er. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66-S70. [CrossRef]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Virkningen af ​​irbesartan på udviklingen af ​​diabetisk nefropati hos patienter med type 2-diabetes. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870-878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Sammenlignende virkninger af ramipril på ambulant og kontorblodtryk: A HOPE Substudy. Hypertension 2001, 38, E28-E32. [CrossRef] [PubMed]

22. National Kidney Foundation. K/DOQI retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresygdom: Evaluering, klassificering og stratificering. Er. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1-S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Kærlighed, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadium af kronisk nyresygdom forudsiger serokonversion efter hepatitis B-immunisering: Tidligere er bedre. Er. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184-1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Administration tidsafhængige virkninger af valsartan på ambulant blodtryk hos hypertensive personer. Hypertension 2003, 42, 283-290. [CrossRef]

25. Nyresygdomsresultater kvalitetsinitiativ (K/DOQI) gruppe. K/DOQI kliniske retningslinjer for håndtering af dyslipidæmi hos patienter med nyresygdom. Er. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1-S91.

26. National Kidney Foundation. K/DOQI kliniske retningslinjer for knoglemetabolisme og sygdom ved kronisk nyresygdom. Er. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1-S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, VI; Brenner, BM Proteinuria, et mål for renobeskyttelse hos patienter med type 2 diabetisk nefropati: lektioner fra RENTAL. Nyre Int. 2004, 65, 2309-2320. [CrossRef]

28. Nyresygdomsresultater kvalitetsinitiativ (K/DOQI) gruppe. K/DOQI kliniske retningslinjer for hypertension og antihypertensive midler ved kronisk nyresygdom. Er. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1-S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Vaskulær adgang resultater fra Dialyse Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Er. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22-26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Forebyggelse af mikroalbuminuri ved type 2-diabetes. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941-1951. [CrossRef]