Mesangial sklerose hos en patient med type 1-diabetes efter samtidig pancreas-nyretransplantation

for flere oplysninger: Ali.ma@wecistanche.com

Mesangial sklerose hos en patient med type 1-diabetes efter samtidig pancreas-nyretransplantation på trods af opretholdelse af normoglykæmi: en case-rapport

Boonphiphop Boonpheng et al

Abstrakt

Baggrund:Samtidigbugspytkirtel-nyretransplantationbetragtes som en helbredende behandling for type 1-diabetes kompliceret af nyresygdom i slutstadiet. Vi rapporterer heri et tilfælde af mesangial sklerose hos en patient, der gennemgik vellykket nyre-pancreas-transplantation på trods af velkontrolleret glukose og fremragende pancreas allograft-funktion.

Casepræsentation:En 76-årig type 1-diabetiker mand, der samtidig gennemgik enbugspytkirtlen-nyretransplantation19 år tidligere præsenteret for vedvarende proteinuri i nefrotisk rækkevidde, selvom kreatinin var på sit (normale) niveau. Hæmoglobin A1c og fastende glukose var godt kontrolleret uden brug af insulin eller orale antihyperglykæmiske midler. Serumlipase og amylase var inden for referenceområdet, og der var ingen tegn på donorspecifikke antistoffer. En nyre-allotransplantatbiopsi blev udført for at evaluere proteinuri og viste diffus kapillærløkkefortykkelse og diffus moderat til svær mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati.

Konklusioner:Dette tilfælde viser et tilfælde af mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati hos en patient med god glukosekontrol efter samtidigpancreas-nyre transplantationmed fremragende pancreas allograft funktion.

Nøgleord:Nyre-pancreas transplantation, diabetisk nefropati, mesangial sklerose, case report

Klik for at cistanche ekstrahere pulver til nyrefunktion

Baggrund

Pancreas allotransplantation betragtes som en kurativ behandlingsmulighed for type 1-diabetespatienter og samtidig pancreas-nyretransplantation(SPK) er en mulighed for patienter med nyresygdom og type 1-diabetes. Begrænsede data tydede på, at vellykket pancreastransplantation kunne forhindre eller vende diabetisk nefropati [1-3] ved at genetablere glukosehomeostase og opretholde normoglykæmi. I denne rapport præsenterer vi et tilfælde af en patient, der havde mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati på trods af langvarig vedligeholdelse af normoglykæmi efter vellykketpancreas-nyre transplantation.

Sagsfremstilling

Patienten er en {{0}}-årig type 1-diabetiker, som har gennemgået en SPK-transplantation 19 år tidligere. Donoren var en 48-årig kvinde uden diabetes, og dødsårsagen var hovedtraume. Donorerne. endelig kreatinin var 44,2 mikromol/L (0,5 mg/dL), og urinanalyse viste ikke proteinuri. Modtageren havde type 1 diabetes siden 7 års alderen kompliceret af mild retinopati. Nyresygdom blev formodet sekundær til diabetisk nefropati (ingen naturlig nyrebiopsi udført), som udviklede sig langsomt til slutstadiet af nyresygdom (ESKD), der krævede peritonealdialyse et år før transplantation. Han modtog induktion med basiliximab og var blevet opretholdt på standard tripel immunsuppression med tacrolimus, mycophenolatsyre og prednison. Hans transplantationsforløb havde været fremragende uden afstødningsepisoder eller større komplikationer.

Ved et rutinemæssigt klinikbesøg 19 år efter hans transplantation viste urinanalyse 2 plus proteinuri uden celler eller afstøbninger. Urinprotein-kreatinin-forholdet varierede fra 3 til 4,3 g/dag ved flere gentagne målinger, i overensstemmelse med en 24-h urinopsamling, som viste 3,5 g/dag af proteinuri. Hans baseline antihypertensive regime inkluderede amlodipin og metoprolol. Losar tan blev startet efter at proteinuri blev påvist. Serumkreatinin forblev inden for hans baseline-niveau (88,4-106,1 mikromol/L, 1-1,2 mg/dL, eGFR 58-68 mL/min/1,73 m2). Fysisk undersøgelse var bemærkelsesværdig for sporpedalødem, men ellers ikke bemærkelsesværdig. En gennemgang af tidligere laboratorieresultater viste, at positiv dipstick-proteinuri først blev bemærket for 2 år siden (17 år efter transplantation). Fastende glukoseniveau har været 5-5,2 mmol/L (90-94 mg/dL), og hæmoglobin A1c var blevet godt kontrolleret, varierende fra 5,2-5,8 procent uden brug af insulin eller anden glukosesænkende medicin. Lipase og amylase var inden for referenceområdet ved to laboratorietjek (amylase 88 og 91 U/L; Lipase 35 og 18 U/L). Hans hjemmeblodtryk var velkontrolleret. Body mass index var 20,5 kg/m2. Enkelt antigen-assay viste ingen donorspecifikke antistoffer. Immunsuppression var tacrolimus med niveauer 6,5-10 ng/ml, mycophenolsyre 360 ​​mg to gange dagligt og prednison 5 mg/dag.

På grund af nyopstået nefrotisk proteinuri blev der udført en nyre-allotransplantatbiopsi (fig. 1). Biopsien indeholdt 30 glomeruli, hvoraf 8 var globalt sklerotiske. Ved lysmikroskopi udviste glomeruli diffus kapillærløkkefortykkelse og diffus moderat til svær mesangial sklerose. Mindst 4 glomeruli udviste segmental sklerose, for det meste på perihilære steder. Der var ingen glomerulitis, peritubulær kapillaritis, mesangial hypercellularitet eller amyloid-type aflejringer. Der var ingen nekrotiserende læsioner eller halvmåner. Der var ingen dobbeltkonturer af kapillærløkke. Moderat tubulær atrofi og interstitiel fibrose (30-40 procent) var til stede og var fokalt involveret af kronisk inflammation. Der var ingen tubulitis eller signifikant inflammation i den ikke-arrede cortex. Der var alvorlig arteriosklerose og intimal hyalin arteriolosklerose. Der var fokal (~20 procent) immunfluorescens C4d-farvning af peritubulære kapillærer. Glomerulære kapillærvægge og tubulære basalmembraner udviste pseudo-lineær farvning for IgG og albumin. Områder med segmental sklerose udviste udtværet IgM-, C1q- og C3-farvning. Der var ingen anden signifikant glomerulær eller tubulointerstitiel immunfluorescensfarvning. Elektronmikroskopi viste moderat til svær mesangial sklerose og generelt intakte podocytfodprocesser. Nogle glomerulære kapillærløkker udviste minimal segmental tidlig basalmembran-dobbeltkontur. Glomerulær basalmembrantykkelse kunne ikke vurderes, da elektronmikroskopiundersøgelserne blev udført på genbehandlet paraffinvæv. Peritubulære kapillærer viste normale basalmembraner. Der var ingen aflejringer af immunkomplekstype (inklusive fibriller eller mikrotubuli) på noget sted. Generelt diagnostisk indtryk favoriserede mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati med sekundær perihilær fokal segmental sklerose. I betragtning af den meget tidlige dobbeltkonturdannelse på elektronmikroskopiske undersøgelser kunne en komponent af kronisk transplantat glomerulopati ikke udelukkes. Ingen tidligere nyrebiopsi blev udført eller tilgængelig til sammenligning.

Efter biopsiresultaterne startede vi patienten på losartan med proteinuri aftagende i området fra 2 til 3 g/dag og kreatinin ved baseline (1,2 mg/dl eller eGFR 68 ml/min/1,73 m2). Vi optimerede også blodtrykskontrol samt forebyggende foranstaltninger såsom overvågning af lipidpanel og fastende glukoseniveauer, som forblev normale.

Diskussion og konklusion

Vi rapporterer et tilfælde af mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati hos type 1-diabetespatienter, som har gennemgået en vellykket SPK uden klinisk eller biokemisk bevis for graftsvigt, som påvist ved fremragende hæmoglobin A1c, normal serumamylase/lipase og intet behov for insulin eller oral hypoglykæmisk medicin .

Diabetisk nefropati kan opstå igen efternyretransplantationhos diabetespatienter, men fører kun sjældent til grafttab [4]. Intensiv glykæmisk kontrol kan forhindre eller forsinke gentagelsen af ​​patologiske forandringer af diabetisk nefropati. Et randomiseret kontrolleret forsøg [5] der sammenligner intensiv og standard glukosekontrol hos type 1-diabetespatienter, der gennemgårnyretransplantationalene viste en stigning i glomerulær basalmembranbredde, mesangial matrixvolumen og arteriel hyalinose i begge grupper efter 5 år, men standardgruppen havde en to gange større stigning i mesangial matrixvolumenfraktion på nyrebiopsi sammenlignet med den intensive glucosekontrolgruppe. Det er bemærkelsesværdigt, at selv i den intensive kontrolgruppe forblev hæmoglobin A1c over normalområdet (5,1-7,3 procent); Derfor er det ubesvaret, hvorvidt patologiske læsioner af diabetisk nefropati stadig ville udvikle sig, hvis fuldstændig normoglykæmi blev opnået.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm ved elektronmikroskopi) og Kimmelstiel-Wilson knuder, der er typiske for diabetisk nefropati; der var ingen tegn på calcineurinhæmmertoksicitet eller andre ændringer.

Cistanche er god tilpancreas-nyre transplantation

Fundet rejser i dette tilfælde spørgsmål om de underliggende mekanismer for diabetisk nefropati, og om andre faktorer end hyperglykæmi kan spille en rolle i dets patogenese. Der er case-rapporter om biopsi-bekræftet diabetisk nefropati og diabetisk retinopati hos patienter uden diabetes selv med normale glukoseniveauer [7, 8].

Nodulær glomerulosklerose uden diabetes (også kendt som idiopatisk nodulær glomerulosklerose), karakteriseret ved mesangial matrixudvidelse og nodularitet svarende til dem, der ses ved klassisk diabetisk nefropati, er blevet beskrevet [9]. Disse patologiske ændringer er blevet forbundet med rygning og langvarig hypertension [9]. Det er blevet antaget, at rygning eller langvarig hypertension kan føre til dannelsen af ​​avancerede glykoseringsprodukter, oxidativt stress, unormal nyrehæmodynamik og angiogenese, hvilket bidrager til patologiske forandringer i nyren svarende til diabetes [10]. En litteraturgennemgang af idiopatisk nodulær glomerulosklerose af Lopez-Revuelta et al. [11] fandt også en sammenhæng mellem denne patologiske enhed med fedme og metabolisk syndrom. Tilsammen tyder dette på, at insulinresistens selv uden ærlig diabetes kan spille en central rolle i patogenesen af ​​både diabetisk nefropati og idiopatisk nodulær sklerose. Vores patient røg ikke tobak, og hans blodtryk på antihypertensiv medicin og BMI var normalt; disse faktorer forklarer således ikke de patologiske fund.

Interessant nok viste biopsien fokal C4d-positivitet og træk mistænkelige for meget tidlig kronisk transplantationsglomerulopati. Selvom disse resultater øger muligheden for en komponent af kronisk aktiv antistof-medieret afstødning, er graden af ​​mesangial sklerose betydeligt mere fremskreden, end det typisk ville ses med disse relativt milde antistof-medierede ændringer. Ydermere var der ingen flerlag af peritubulære kapillære basalmembraner til stede, og der var ingen mikrovaskulær inflammation. Vi kan dog ikke udelukke muligheden for, at kronisk antistofmedieret afstødning var ansvarlig for disse biopsiændringer. Derudover var der fravær af donorspecifikke antistoffer eller historie med tidligere afstødningsepisoder, der ville understøtte en igangværende immunproces. Desuden ses progressiv allograft dysfunktion ofte ved transplantat glomerulopati, hvilket ikke blev set hos denne patient.

Signifikant arteriolær hyalinose var til stede. Dette fund kan ses ved diabetisk nefropati, alder, kronisk hypertension såvel som med kronisk calcineurinhæmmerbehandling. Kronisk calcineurin-hæmmer-toksicitet kunne også være en faktor i ændringerne i denne biopsi, herunder den segmentelle glomerulosklerose; selvom mesangial sklerose generelt ikke anses for at være et typisk træk, der ses i denne enhed.

Andre differentialdiagnoser for mesangial sklerose indbefatter let kæde aflejringssygdom, fibrillær glomerulopati og en anden esoterisk aflejringssygdom (f.eks. fibronektin glomerulopati). Immunfluorescensundersøgelserne var negative, hvilket udelukker let kædeaflejringssygdom, fibrillær glomerulopati eller andre immunkompleksmedierede processer. De elektronmikroskopiske undersøgelser afslørede ikke andre aflejringer eller fibriller. En congorød plet blev ikke udført; der var dog ingen andre træk, der var mistænkelige for amyloidose. Derudover var en serumproteinelektroforese negativ for en monoklonal gammopati. Det skal bemærkes, at de elektronmikroskopiske undersøgelser var mildt begrænsede på grund af paraffingenoparbejdningsartefakter.

En begrænsning ved diagnosticering af unormal glukosemetabolisme i rutinemæssig klinisk praksis er, at daglig variation i glukose muligvis ikke påvises ved brug af hæmoglobin A1c. Derfor er det muligt, at forbigående hyperglykæmi kan være opstået uopdaget hos vores patient, hvilket bidrog til de patologiske ændringer i nyren. En case-rapport beskrev en patient med nyrebiopsi-fund, der var forenelige med diabetisk nefropati med nedsat glukosetolerance, men uden ærlig diabetes, men kontinuerlig glukosemonitorering afslørede senere hyperglykæmi, der opfyldte kriterierne for diabetes [12].

Vi rapporterer et usædvanligt tilfælde af mesangial sklerose, der ligner diabetisk nefropati hos en patient med type 1-diabetes, som gennemgik succesfuldtbugspytkirtel-nyretransplantationmed fremragende pancreas allograft funktion, langsigtet vedligeholdelse af normoglykæmi som demonstreret af hæmoglobin A1c og insulin-uafhængig.

Cistanche er god tilpancreas-nyre transplantation

Forkortelser

SPK: Samtidig bugspytkirtel-nyretransplantation; PTA: Pancreastransplantation alene; ESKD: End-stage nyresygdom; eGFR: estimeret glomerulær filtrationshastighed; GBM: Glomerulær basalmembran; BMI: Kropsmasseindeks

Anerkendelser

Ikke anvendelig.

Forfatteres bidrag

BB indsamlede klinisk information og udarbejdede manuskriptet. JZ fortolkede de patologiske fund af nyrebiopsien. GL, MP, JY var aktivt involveret i den kliniske pleje af patienten. BB, JZ, GL, GD, JY gennemgik udkastet og foretog kritiske ændringer for intellektuelt indhold. AP understøttede klinisk dataindsamling. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.

Finansiering

Ingen.

Tilgængelighed af data og materialer

Alle data genereret eller analyseret i løbet af denne undersøgelse er inkluderet i denne publicerede artikel.

Referencer
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Tilbageførsel af læsioner af diabetisk nefropati efter pancreastransplantation. N Engl J Med. 1998;339(2):69-75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Effekter af pancreastransplantation på glomerulær struktur hos insulinafhængige diabetespatienter med deres egne nyrer. Lancet (London, England). 1993;342(8881):1193-6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. En langsigtet forebyggelse af diabetisk nefropati hos en patient med type 1-diabetes efter samtidigbugspytkirtlenognyretransplantation.Clin Transpl. 2009;23(Suppl 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H, et al. De novo diabetes mellitus inyreallotransplantater: nodulær sklerose og diffus glomerulosklerose, der fører til transplantatsvigt. Nephrol skivetransplantation. 1999;14(8):2004-7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Effekt af glykæmisk kontrol på tidlige diabetiske nyrelæsioner. Et 5-årig randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med insulinafhængige diabetiske nyretransplanterede modtagere. JAMA. 1994;272(8):600-6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH, et al. Progression af diabetisk nefropati efter vellykket bugspytkirteltransplantation alene: en case-rapport. Koreansk J Transplantation. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Diabetisk nefropati og proliferativ retinopati med normal glukosetolerance. Diabetes pleje. 1985;8(4):385-90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. "Diabetisk" proliferativ retinopati og nodulær glomerulosklerose uden diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968-71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. Idiopatisk nodulær glomerulosklerose er en særskilt klinisk patologisk enhed forbundet med hypertension og rygning. Hum Pathol. 2002;33(8):826-35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Nodulær glomerulosklerose hos den ikke-diabetiske ryger. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Diabetisk nefropati uden diabetes. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.

12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N, et al. Et tilfælde af "skjult" diabetisk nefropati diagnosticeret ved en kombination af nyrebiopsifund og kontinuerligt glukoseovervågningssystem. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5