Håndtering af hypertension hos patienter med diabetisk nyresygdom

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Banerjee D, et al

Nøgleord:diabetes, forhøjet blodtryk, kronisknyresygdom, dialyse, ACE-hæmmere, angiotensin-receptorblokker

Abstrakt

Diabetikernyresygdomstår for over 40 procent af tilfældene afkronisknyresygdomglobalt. Hypertension er en væsentlig risikofaktor for udviklingen af ​​diabetisk nyresygdom og den høje forekomst af hjerte-kar-sygdomme og dødelighed hos disse mennesker. Omhyggelig behandling af hypertension er derfor afgørende for at bremse udviklingen afdiabetikernyresygdomog reducere kardiovaskulær risiko. Randomiseret kontrolleret forsøgsbevis adskiller sig i type 1- og type 2-diabetes og i forskellige stadier af diabetisk nyresygdom med hensyn til målblodtryk. Renin-angiotensin-blokerende midler reducerer progressionen afdiabetikernyresygdomog kardiovaskulære hændelser i både type 1- og type 2-diabetes, dog forskelligt alt efter stadiet afkronisknyresygdom. Der er nye beviser for fordelene ved natrium-glucose co-transporter-2, ikke-steroide selektive mineralocorticoid-antagonister og endothelin-A-receptorantagonister til at bremse progression og reducere kardiovaskulære hændelser ved diabetisk nyresygdom. Denne britiske retningslinje, udviklet i fællesskab af diabetologer og nefrologer, har gennemgået alle tilgængelige aktuelle beviser vedrørende håndtering af hypertension i DKD for at producere et sæt omfattende individualiserede anbefalinger til blodtrykskontrol og brug af antihypertensiva i henhold til alder, type diabetes og fase afkronisknyresygdom.

Klik her for at få mere information om Cistanche for nyre

Introduktion

Mennesker med diabetes ogkronisknyresygdomer i risiko for for tidlig sygelighed og dødelighed sammenlignet med dem uden disse tilstande; overvejende relateret til kardiovaskulære hændelser såsom akut koronarsyndrom, hjertesvigt og slagtilfælde; hvor hypertension er en almindelig modificerbar risikofaktor (1). End-stage nyresygdom (ESKD) er en anden komplikation, delvist medieret af hypertension, og er forbundet med dårlig livskvalitet, flere hospitalsindlæggelser og øget belastning af allerede udstrakte sundhedssystemer over hele verden (2,3). Med den stigende verdensomspændende forekomst af type 2-diabetes er diabetisk nyresygdom (DKD) vist sig som en væsentlig bidragyder til byrden af ​​globale sygdomme (4). Dette har tiltrukket forskning med nye midler såsom natrium-glucose co-transporter 2-hæmmere (SGLT2i) og non-steroide mineralocorticoid receptor antagonister (MRA) i de seneste år. Disse nye midler har vist sig at forbedre kardiorenale resultater med en beskeden blodtrykssænkende effekt (5, 6).

Målene for terapi og midler, der bruges til blodtrykskontrol (BP) hos mennesker med DKD, har udviklet sig i løbet af de sidste 40 år. Midler, der hæmmer renin-angiotensin-aldosteron-systemet, har vist sig at reducere uønskede kardiorenale udfald ud over den blodtrykssænkende effekt (7). Men intensiv BP-kontrol (systolisk BP<120 mmhg)="" has="" not="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mmhg)="" in="" people="" with="" diabetes="" (8).="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multi-morbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="">spidsnyreskade(AKI) og hyperkaliæmi (9).

2021-opdateringen af ​​Joint Association of British Clinical Diabetologists og UK Kidney Association (ABCD-UKKA) guideline giver vejledning til praktiserende klinikere om personlig pleje af hypertension hos mennesker med DKD under hensyntagen til typen af ​​diabetes (type 1 og type 2), alder, stadie afkronisknyresygdom(CKD) og grad af proteinuri.

Retningslinjen understreger vigtigheden af ​​nøjagtig BP-måling og -overvågning, ikke-farmakologisk behandling, brug af passende farmakologiske midler og BP-mål baseret på den tilgængelige evidens (Figur 1, Tabel 1).

Figur 1.

Metode

Anbefalingerne er baseret på en gennemgang af litteratur i begyndelsen mellem oktober 2013 og december 2016 og en yderligere detaljeret gennemgang indtil april 2021 for den aktuelle opdatering. Vi søgte i PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Embase og Google Scholar og brugte følgende nøgleord: type 1 diabetes, type 2 diabetes, hypertension, albuminuri, mikroalbuminuri, mikrovaskulære komplikationer, nefropati,kronisknyresygdom, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, angiotensin-receptorblokkere og mineralocorticoid-antagonister. Anbefalingskaraktererne gik fra 1 (stærk anbefaling) til 2 (svag anbefaling), og den tilsvarende evidenskvalitet var: A (evidens af høj kvalitet), B (evidens af moderat kvalitet), C (evidens af lav kvalitet) og D ( beviser af meget lav kvalitet).

Måling af blodtryk

Håndtering af hypertension hos mennesker med DKD kræver nøjagtige målinger af BP, regelmæssig overvågning for bivirkninger af medicin og personlig terapi. Vi foreslår, at British and Irish Hypertension Societys (BIHS) vejledning om standardiseret, automatiseret BP-måling følges (https://bihsoc.org/wp-content/uploads/2017/11/BP-Measurement Poster-Automated-2017 .pdf). BP-tærsklerne og målene i denne guideline refererer til standardiserede BP-aflæsninger på kontoret, medmindre andet er angivet. Vi opfordrer til selv (hjemme) BP-monitorering ved hjælp af en valideret enhed, der styrker patienterne og forbedrer BP-kontrollen.

Ikke-farmakologisk behandling

Retningslinjen anbefaler et reduceret saltindtag, mindre end 90 mmol natrium dagligt (<2g of="" sodium="" or=""><5g of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol="" less="" than="" 2="" units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" at="" least="" 30="" min="" daily="" for="" 5="" days="" of="" the="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" bmi="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

Håndtering af hypertension hos personer med type 1-diabetes og CKD G1-5 (ikke-dialyse)

Anbefalinger

1 Hos personer med type 1-diabetes og urinalbumin: kreatininforhold (ACR) på mindre end eller lig med 3 mg/mmol) anbefaler vi en tærskel for blodtryksbehandling af et vedvarende oprejst (siddende eller stående) blodtryk, der er højere end eller lig med 140/90 mmHg (1B)*

Hos børn og unge med type 1-diabetes er tærsklen for forhøjet blodtryk et gennemsnitligt systolisk og/eller diastolisk tryk, der er større end 95. percentilen for personens køn, alder og højde ved mere end tre lejligheder (1B).**

2 Vi anbefaler, at behandling med angiotensin-konverterende enzymhæmmer (ACEI) anvendes som førstevalgsmiddel til blodtrykssænkning, og hvis ACEI-behandling er kontraindiceret eller ikke tolereres, bør angiotensinreceptorblokkere (ARB'er) overvejes (1B).

3 Hos de fleste voksne med type 1-diabetes mellitus og vedvarende ACR > 3 mg/mmol anbefaler vi, at ACEI-behandling bør overvejes uanset BP, og at målet opretstående BP bør være mindre end eller lig med 130/80 mmHg hos yngre voksne ( 1B), men mindre end eller lig med 140/90 mmHg for personer over 65 år (2D). Vi anbefaler, at dosis af ACEI titreres til det maksimalt tolererede (1B).

4 Der er ingen aktuel evidens, der understøtter ACEI-behandlingens rolle for BP-kontrol eller nyrebeskyttelse hos personer med type 1-diabetes mellitus, som er normotensive og har urin-ACR mindre end eller lig med 3 mg/mmol) (1C).

5 Der er nogle beviser, der understøtter brugen af ​​candesartan til at forhindre udvikling eller progression af retinopati hos personer med type 1-diabetes, som er normotensive og har urin ACR mindre end eller lig med 3 mg/mmol) (1C).

6 Der er ingen sikker evidens, der understøtter rollen af ​​dobbelt blokade af renin-angiotensin-systemet (RAAS) hos personer med type 1-diabetes mellitus (1C).

7 Vi anbefaler, at personer med type 1-diabetes mellitus rådes til at holde RAAS-blokerende medicin i perioder med akut sygdom (1C).

8 Vi anbefaler, at kvinder i den fødedygtige alder opfordres til at holde RAAS-blokerende lægemidler, inden de aktivt overvejer graviditet (1B).

* Vi foreslår et mål opretstående BP hos yngre voksne på 120/80 mmHg og 140/90 mmHg for dem over 65 år (2D).

** I alderen 30-65 år kan det for nogle mennesker med højere livstidsrisiko gennem tidligere indtræden af ​​type 1-diabetes være hensigtsmæssigt at målrette et diastolisk BP på<80>

The guideline recommends tight control of BP in those with significant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and ESKD (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycaemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining GFR(10). The recommended BP target in type 1 diabetics with ACR >3 mg/mmol er < 130/80="" mmhg;="" hvorimod="" målet="" er="">< 140/90="" mmhg,="" når="" acr="" er="" mindre="" end="" eller="" lig="" med="" 3="" mg/mmol.="" tærsklen="" for="" behandling="" og="" mål="" hos="" børn="" er="" lavere,="" som="" vist="" i="" figur="" 1.="" resultaterne="" af="" pittsburgh="" edc-studiet="" 25-års="" opfølgningsstudie="" understøtter="" et="" målblodtryk="" på="" 120/80="" ved="" type="" 1-diabetes,="" der="" begynder="" i="" barndommen="" (11).="" men="" for="" ældre="" voksne="" er="" målene="" højere="" end="" 130-139="" mmhg="" systolisk="" (12).="" baseret="" på="" evidensen="" fra="" kortsigtede="" randomiserede="" kontrollerede="" forsøg="" (rct'er)="" anbefaler="" retningslinjen="" angiotensin-konverterende="" enzymhæmmere="" (acei)="" som="" den="" indledende="" behandling="" af="" hypertension="" og="" for="" proteinuri="" uden="" hypertension;="" og="" angiotensinreceptorblokkere="" (arb),="" hvis="" acei="" ikke="" tolereres="" (13).="" acei="" bør="" ikke="" anvendes="" til="" normotensive="" ikke-proteinuriske="" individer="" og="" heller="" ikke="" under="" graviditet="" og="" skal="" midlertidigt="" seponeres="" under="" en="" akut="" sygdom.="" der="" er="" ingen="" beviser="" for="" at="" understøtte="" brugen="" af="" ​​acei="" og="" arb="" sammen.="" kontrol="" af="" bp="" på="" lang="" sigt="" er="" mere="" kritisk="" end="" brugen="" af="" ​​et="" specifikt="" raas-blokerende="">

Anbefalinger til behandling af hypertension og Raasi hos personer med type 2-diabetes og CKD G1-3

1 Hos personer med type 2 diabetes mellitus og hypertension anbefaler vi et saltindtag af< 90="" mmol="" per="" day="">< 2="" g="" per="" day="" of="" sodium="" –="" equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2 Hos personer med type 2-diabetes mellitus, CKD og urin ACR) Mindre end eller lig med 3 mg/mmol), anbefaler vi, at deres mål opretstående BP bør være < 140/90 mmHg ved brug af antihypertensiv terapi i de maksimalt tolererede doser ( 1D).

3 In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR of >3 mg/mmol, foreslår vi, at man sigter mod et opretstående mål, der konsekvent er < 130/80 mmHg, ved brug af antihypertensiv terapi i de maksimalt tolererede doser (2D).

4 Der er ingen evidens for at understøtte hverken ACEI- eller ARB-behandling som førstelinjes BP-sænkende midler sammenlignet med andre antihypertensiva hos personer med type 2-diabetes, normal nyrefunktion og normal urin ACR (mindre end eller lig med 3 mg/ mmol) (1A).

5 Vi foreslår, at ACEI'er (eller ARB'er, hvis ACEI'er ikke tolereres) fortrinsvis bør anvendes til personer med type 2 diabetes mellitus og CKD, som har urin ACR > 3 mg/mmol. Vi anbefaler, at dosis af ACEI (eller ARB) titreres til det maksimalt tolererede (2D).

6 Der er i øjeblikket ingen evidens, der understøtter den rolle, som hjemme- eller ambulatorisk BP-monitorering spiller hos personer med type 2-diabetes mellitus og CKD-stadier G2 og G3 (1D).

7 Der er i øjeblikket ingen beviser, der understøtter rollen af ​​dobbelt blokade af RAAS hos personer med type 2-diabetes mellitus og CKD stadier G1 til G3 (1B).

8 Opretstående BP-mål bør ikke sættes til lavere end 150/90 mmHg hos personer med type 2-diabetes mellitus, som er 75 år eller derover (2B).

9 Vi anbefaler, at personer med type 2-diabetes mellitus rådes til at holde RAAS-blokerende medicin i perioder med akut sygdom og genoptages 24-48 timer efter bedring fra sygdommen (1C).

Anbefalinger til behandling af hypertension og Raasi hos personer med type 2-diabetes og CKD G4 og 5 (ikke-dialyse)

1. We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5, and ACR ≤3 mg/mmol when BP is >140/90 mmHg og sigt efter et BP på<140 0="" mmhg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5 and ACR>3 mg/mmol when BP is >130/80 mmHg og sigt efter et mål BP<130 0="" mmhg="">

3. Vi anbefaler brugen af ​​ACEI (ARB, hvis ACEI ikke tolereres) som førstevalgs blodtrykssænkende middel hos personer med diabetes og CKD stadier 4 og 5 og mikro/makroalbuminuri (1B).

4. Vi anbefaler ikke brugen af ​​kombinationer af ACEI'er og ARB'er til personer med diabetes og kronisk nyreinsufficiens stadier G4 og G5 (2B).

5. Vi foreslår kostråd, korrektion af acidose og loop-diuretikabehandling for at sænke serumkalium efter behov hos personer med diabetes og CKD stadier G4 og G5 for sikker brug af ACEI (eller ARB) (ikke klassificeret).

6. Overvej brugen af ​​nye kaliumbindere til personer med diabetes og kronisk nyreinsufficiens stadier G3b til G5 (ikke-dialyse), hvis kalium er 6 mmol/L eller højere, for fortsat og sikker brug af ACEi (eller ARB), eller hvor mennesker ikke er tager eller tager kun submaksimal RAAS-blokade på grund af hyperkaliæmi (ikke graderet).

The recommendations for CKD stages G1 to G3 and G4 and G5 (non-dialysis) are similar, with subtle differences as suggested above. For those with ACR ≤3mg/mmol we recommend a target blood pressure of < 140/90 and < 130/80 if the ACR is > 3mg/mmol. There is no good evidence for tighter blood pressure control, though such evidence exists in people without diabetes. (8, 14) The guideline suggests the use of ACEi or ARB as the first choice antihypertensive agent in the presence of significant proteinuria i.e. ACR > 3mg/mmol titrating to maximum dose tolerated (15), but not in the absence of significant proteinuria (16). However, the guideline recommends against the use of dual ACEi and ARB therapy due to evidence suggesting the absence of benefit and the risk of potential harm mainly due to hyperkalemia (17). For older people (>75 år) med DKD, som ofte er skrøbelige og lider af flere bivirkninger af antihypertensiv behandling, er målet<150 mmhg="" systolic="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial="" (16,18).="" hyperkalaemia="" is="" common="" in="" ckd="" patients="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade="" (19).="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" dkd="" patients="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" [acei/arb="" ±="" spironolactone],="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" significant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" over="" 52="" weeks="">

Håndtering af hypertension og Raasi hos personer med diabetes afhængig af dialyse

Anbefalinger

1 Vi anbefaler, at hjemme- eller ambulatorisk blodtryksmåling anvendes til at overvåge blodtrykket hos personer med diabetes, som er i dialyse (1C).

2 Hvor ambulatorisk eller hjemme BP-måling ikke er mulig til at overvåge BP hos dialysepatienter, foreslår vi at bruge præ-, intra- og post-dialyse standardiserede BP-målinger til personer, der er i hæmodialyse og bruger standardiseret klinikblodtryk målinger for personer, der er i peritonealdialyse (2D).

3 Vi anbefaler volumenkontrol som førstelinjebehandling for at optimere blodtrykskontrollen hos personer med diabetes, som er i dialyse (1B).

4 Vi foreslår saltbegrænsning til<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5 Vi foreslår et mål opretstående interdialytisk BP på < 140/90="" mmhg="" for="" dialysepatienter.="" individualisering="" af="" bp-målet="" kan="" være="" indiceret="" hos="" andre="" mennesker,="" der="" er="" belastet="" med="" flere="" komorbiditeter,="" for="" at="" reducere="" bivirkninger="" af="" bp-sænkning="">

6Vi anbefaler, at intradialytisk hypotension bør undgås hos personer med diabetes, som er i hæmodialyse (1B).

7 Vi foreslår at bruge ACEI'er eller ARB'er (men ikke i kombination), betablokkere og calciumkanalblokkere for at reducere kardiovaskulære komplikationer hos personer med diabetes og hypertension, som er i dialyse (2B).

8 Vi foreslår brug af diuretika til væskefjernelse og blodtrykskontrol hos personer med diabetes, som er i dialyse og har resterende nyrefunktion (2C).

RCT-bevis til at vejlede BP-behandling hos dialysepatienter, især hos dem med diabetes, er sparsomt. Derfor er mange af anbefalingerne i dette afsnit svage og baseret på evidens af lav til meget lav kvalitet. Nøjagtig blodtryksovervågning er vanskelig hos dialysepatienter på grund af den ændrede volumenstatus og tilstedeværelsen af ​​autonom neuropati hos mange. De bedst mulige optagelser, der korrelerer med 24 timers BP-monitorering, er inter-dialytichome BP-optagelser (21). Derfor anbefaler retningslinjen brug af hjemme-BP til monitorering med et interdialytisk BP-mål på mindre end 140/90 mmHg. Omhyggelig væskevolumenstyring foreslås som det første trin i behandlingen af ​​hypertension hos dialysepatienter. Et randomiseret kontrolleret forsøg med 150 hæmodialysepatienter randomiseret til en yderligere ultrafiltreringsgruppe (40/100 havde diabetes) eller kontrolgruppe (19/50 havde diabetes) viste forbedret BP med volumenkontrol (22). Retningslinjen anbefaler at undgå intradialytisk hypotension, da det er forbundet med øget dødelighed hos hæmodialysepatienter (23). Der er utilstrækkelig evidens fra randomiserede kontrollerede forsøg til at give klare anbefalinger om valget af antihypertensiv medicin. Betablokkere, RAAS-blokerende midler og dihydropyridin-calciumkanalblokkere er alle rimelige valg. Diuretika kan bruges til patienter til at hjælpe med væskefjernelse hos de personer med resterende nyrefunktion (24) (tabel 1).

Konklusion

Anbefalingerne i ABCD-UKKA-retningslinjen giver vejledning, der understøtter individualiseret behandling med BP-mål, der er forskellige afhængigt af alder, type diabetes og stadium af CKD. ABCD-UKKA-retningslinjen er baseret på den bedste tilgængelige evidens, selvom mindre evidens er tilgængelig for fremskredne stadier af CKD på grund af mangel på RCT'er. Retningslinjen fremmer leveringen af ​​patientcentreret pleje i at sætte mål, som giver patienterne de bedst mulige resultater og samtidig opretholde en god livskvalitet.

Referencer

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, et al. Global byrde af hjerte-kar-sygdomme og risikofaktorer, 1990-2019: opdatering fra GBD 2019-undersøgelsen. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021.
2. GBD Kronisk Nyresygdom Samarbejde. Global, regional og national byrde af kronisk nyresygdom, 1990-2017: en systematisk analyse til Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 29. februar 2020;395(10225):709-733.
3. Thurlow J, S, Joshi M, Yan G, Norris K, C, Agodoa L, Y, Yuan C, M, Nee R: Global Epidemiology of End-Stage Kidney Disease and Disparities in Kidney Replacement
Terapi. Am J Nephrol 2021;52:98-107.
4. Xie Y, Bowe B, Mokdad AH, Xian H, Yan Y, Li T, Maddukuri G, Tsai CY, Floyd T, Al-Aly Z. Analyse af Global Burden of Disease-undersøgelsen fremhæver den globale, regionale og nationale undersøgelse. tendenser i epidemiologi af kronisk nyresygdom fra 1990 til 2016. Nyre Int. 2018 sep;94(3):567-581.
5. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin hos patienter med kronisk nyresygdom. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
6. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effekt af finerenon på kroniske nyresygdomme ved type 2-diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219-2229.
7. Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensin II-receptorantagonister til forebyggelse
udviklingen af ​​diabetisk nyresygdom. Cochrane Database Syst Rev. 2006 18. okt;2006(4): CD006257.
8. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effekter af intensiv blodtrykskontrol ved type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
9. Dasgupta I, Zoccali C. Er KDIGO-målet for systolisk blodtryk<120 mm hg="" for="" chronic="" kidney="" disease="" appropriate="" in="" routine="" clinical="" practice?="" hypertension.="" 2022="" jan;79(1):4-11.="">
10. de Boer IH, Afkarian M, Rue TC, et al. Nyreresultater hos patienter med type 1-diabetes og makroalbuminuri. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2342-2350.
11. Guo J, Brooks MM, Muldoon MF, Naimi AI, Orchard TJ, Costacou T. Optimale blodtrykstærskler for minimal risiko for koronararteriesygdom ved type 1-diabetes. Diabetes pleje. 2019 sep;42(9):1692-1699.
12. Sinclair AJ, Dunning T, Dhatariya K; en international ekspertgruppe. Kliniske retningslinjer for type 1-diabetes mellitus med vægt på ældre voksne: et resumé. Diabet Med. 2020 Jan;37(1):53-70.
13. O'Hare P, Bilous R, Mitchell T, et al. Lavdosis ramipril reducerer mikroalbuminuri hos type 1-diabetespatienter uden hypertension: resultater af et randomiseret kontrolleret forsøg. Diabetes Care 2000; 23: 1823-1829.
14. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. Et randomiseret forsøg med intensiv versus standard blodtrykskontrol. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
15. Holtkamp FA, de Zeeuw D, de Graeff PA, et al. Albuminuri og blodtryk, uafhængige mål for kardiobeskyttende terapi hos patienter med diabetes og nefropati: en post hoc-analyse af de kombinerede RENTAL- og IDNT-forsøg. Eur Heart J 2011; 32: 1493-1499.

16. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus som en overbevisende indikation for brug af renin-angiotensin systemblokkere: systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede forsøg. BMJ. 11. februar 2016;352:i438.
17. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril eller begge dele hos patienter med høj risiko for vaskulære hændelser. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
18. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Sygelighed og dødelighed i det svenske forsøg med ældre patienter med hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 1991 Nov 23;338(8778):1281-5.
19. Loutradis C, Tolika P, Skodra A, Avdelidou A, Sarafidis PA. Forekomst af hyperkaliæmi hos diabetiske og ikke-diabetiske patienter med kronisk nyresygdom: en indlejret case-kontrolundersøgelse. Am J Nephrol. 2015;42(5):351-60.
20. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, Freeman MW, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Zawadzki R, Berman L, Bushinsky DA; AMETHYST-DN efterforskere. Effekt af patiromer på serumkaliumniveau hos patienter med hyperkaliæmi og diabetisk nyresygdom: AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA. 14. juli 2015;314(2):151-61.
21. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF, Zoccali C. Blodtryksovervågning uden for kontoret ved kronisk nyresygdom. Blodtryksmonitor. 2009 Feb;14(1):2-11.
22. Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP. Tørvægtsreduktion hos hypertensive hæmodialysepatienter (DRIP): et randomiseret, kontrolleret forsøg. Forhøjet blodtryk. 2009 Mar;53(3):500-7.
23. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hæmodialyse-associeret hypotension som en uafhængig risikofaktor for to-års dødelighed hos hæmodialysepatienter. Nyre Int 2004; 66: 1212-1220.
24. Doulton TWR, Swift PA, Murtaza A, Dasgupta I. Usikkerheder i BP-håndtering hos dialysepatienter. Seminskive. maj 2020;33(3):223-235.