Håndtering af diabetes med CKD

På den 60. European Congress of Renal Diseases (ERA 2023) afholdt af European Renal Association (ERA), holdt professor Peter Rossing fra Copenhagen Diabetes Center ved Københavns Universitet, Danmark en hovedtale med titlen "ADA/KIDGO og ADA/EASD Konsensusrapport" Tale, dele og fortolke de relevante anbefalinger og forskningsfremskridt i internationale autoritative retningslinjer for behandling af diabetisk nefropati. Ikke-lægemiddelbehandling og lægemiddelbehandling er tostrenget, og selv ikke-lægemiddelbehandling er vigtigere for diabetespatienter med CKD. Professor Rossing gav også en detaljeret introduktion til, hvordan man kan forbedre den langsigtede prognose for diabetes kompliceret med kronisk nyresygdom (CKD), idet han understregede den omfattende behandling af diabetes kompliceret med CKD.

echinacea

Klik for at cistanche herba til nyre

Anbefalinger af internationale retningslinjer for behandling af CKD hos diabetespatienter

1. Screening og diagnosticering af CKD hos diabetespatienter

I 24 amerikanske sundhedsinstitutioner blev patienter med type 2-diabetes mellitus (T2DM) under første diagnose testet for kronisk nyresygdom, og diabetisk nefropati blev overvåget ved hjælp af eGFR og UACR (urinalbumin/kreatinin). Undersøgelsen fandt albuminuri hos alle patienter i institutionen. Den forhøjede prævalens (median) var 15 procent, mens prævalensen (median) af forhøjet albuminuri også blev påvist hos 16 procent af alle patienter på det kliniske praksissted [1].

Som Peter sagde: "Du vil kun finde det, du leder efter, og du vil ikke behandle det, du ikke har fundet." Screening og diagnosticering af CKD hos diabetespatienter er forudsætningen for alle behandlinger.

Både ADA og KDIGO anbefaler årlig CKD-screening for diabetespatienter. Hver type har dog nogle nuancer. For patienter med type 1-diabetes (T1DM) bør CKD-screening udføres årligt med start fem år efter diagnosen; for patienter med type 2-diabetes (T2DM), bør CKD-screening påbegyndes efter diagnosen. Retningslinjerne anbefaler, at tilfældig urin ACR og eGFR anvendes til CKD-screening. Når screeningsresultaterne er positive, skal resultaterne gentages og bekræftes, og evidensbaseret behandling påbegyndes.

cistanche benefits and side effects

Hvad er kriterierne for diagnosticering af CKD?

① Vedvarende UACR større end eller lig med 30 mg/g;

② Vedvarende eGFR<60 ml/(min·1.73m2);

③ Der er andre nyreskader, såsom hæmaturi; CKD kan diagnosticeres, hvis en af dem er tilfreds. Det skal bemærkes, at det positive resultat kan være falsk positivt eller midlertidigt og ikke kan diagnosticere CKD.

2. Omfattende behandling til patienter med diabetes mellitus og CKD

Alle patienter med diagnosticeret diabetes mellitus og CKD bør modtage omfattende behandling. Strategien for omfattende behandling er at behandle patienten som en "helhed" i stedet for blot at fokusere på bestemte/unormale indikatorer. Den overordnede tilgang til at forbedre prognosen for diabetespatienter med kronisk nyreinsufficiens omfatter at dyrke en god livsstil, bruge førstelinjebehandling, der beskytter væv, og symptomatisk behandling med andre risici. Indikatorer for risikofaktorer som blodtryk, blodlipider og hjerte-kar-sygdomme. Behandlingsmetoden giver ikke kun de overordnede behandlingstiltag for diabetespatienter, men angiver også de specifikke behandlingstiltag for T2DM-patienter.

Konsensus lægger mere vægt på at være patientcentreret og styrke udviklingen af gode levevaner. Hvis vi tænker på at håndtere diabetisk nefropati som at bygge et slot, så er en sund livsstil fundamentet for slottet, uanset om det er styring af blodsukkerniveauer, blodtryk, vægt eller brugen af forskellige terapeutiske lægemidler. Opmærksomhed bør rettes mod livsstilsintervention hos patienter med diabetes mellitus kompliceret af CKD, og individualiseret kost, øget motion, rygestop og vægtkontrol bør anbefales. (såsom RAS-hæmmere, SGLT2-hæmmere, ikke-steroide mineralocorticoid-receptorantagonister (nsMRA), GLP1-RA osv.) for at forebygge eller udsætte komplikationer og opretholde livskvalitet.

At kontrollere blodsukkeret og undgå forekomsten af symptomatisk hyperglykæmi kan effektivt reducere mikrovaskulære komplikationer og reducere høje niveauer af glykosyleret hæmoglobin. ADA- og KIDGO-retningslinjerne understreger den vigtige rolle, som teknologi til kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) spiller for at forbedre diabetesbehandlingen og vurdere glykæmisk kontrol. Derudover anbefaler retningslinjerne også, at patienter med diabetes og ikke-dialyseafhængig CKD har et individualiseret HbA1c-målområde på<6.5% to <8.0%.

Fremskridt inden for forskning i relaterede terapeutiske lægemidler

1. SGLT2-hæmmere

CREDENCE-studiet bekræftede, at SGLT2-hæmmere giver patienter betydelig kardio-renal beskyttelse og effektivt forsinker progressionen af CKD. SGLT2-hæmmere har indlysende kardiorenal beskyttelse for patienter med T2DM, CKD og eGFR større end eller lig med 20 ml/(min·1,73m2); til sen sygdomsprogression kan SGLT2-hæmmere også anvendes ved lave niveauer af eGFR. Undersøgelsen viste, at for det primære sammensatte resultat af nyresygdomsprogression eller kardiovaskulær (CV) død havde empagliflozin en relativ risikoreduktion (RRR) på 28 procent (HR{{10}}.72, 95 procent CI 0,64, 0,82, P<0.001) [2].

rou cong rong

2. Glukagon-lignende peptid-1-receptoragonist (GLP1-RA)

GLP1-RA er en slags inkretin, som kan hæmme udskillelsen af glukagon, forsinke mavetømning og reducere fødeindtagelse gennem central appetitundertrykkelse og derved reducere blodsukkeret og kontrollere kropsvægten. Til patienter med T2DM og CKD, som ikke kan opnå individualiserede glykæmiske mål med metformin og/eller SGLT2-hæmmere eller ikke kan bruge disse lægemidler, anbefales GLP1-RA, som har dokumenterede kardiovaskulære fordele. Undersøgelser har fundet ud af, at GLP1-RA signifikant reducerer risikoen for alvorlige uønskede kardiovaskulære hændelser (såsom åreforkalkning og hjertedød) og kan også reducere mikroalbuminuri, reducere eGFR-fald og forsinke progressionen af CKD [3]. Peter præsenterede os også for sit nuværende FLOW-forsøg, som vil evaluere effekten af semaglutid på nyreudfaldet hos CKD- og T2D-patienter. Det forventes at være afsluttet ved udgangen af 2024. Lad os se frem til de nye fremskridt med GLP1-RA.

3. Ikke-steroide mineralokortikoidreceptorantagonister (nsMRA)

Særlige anbefalinger gives for nsMRA repræsenteret ved finerenon: For eGFR større end eller lig med 25 ml/(min·1,73m2), normal kalium og albuminuri efter brug af den maksimalt tolerable dosis af RAS-hæmmer (ACR større end eller lig med 3{{ 8}} mg/g) af T2DM-patienter, anbefales det at bruge nsMRA med en tydelig kardiorenal beskyttende effekt. Foreløbig analyse af FIDELITY-studiet (n=13 026) viste, at finerenon havde klinisk signifikante kardiorenale beskyttende virkninger, hvilket reducerede risikoen for kardiovaskulære komplikationer med 14 procent (HR 0.86, 95 procent CI : 0.78~0.95), og nyrekomplikationer. Udfaldsrisikoen blev reduceret med 23 procent (HR 0.77, 95 procent CI: 0.67-0.88) [4], hvilket signifikant reducerede risikoen for CV-hændelser og nyreprognose.

4. RAS-hæmmere

For hypertensive patienter er RAS-hæmmere førstevalg, og ACEI og ARB er almindeligt anvendt klinisk. Aktuel klinisk forskning viser, at ACEI/ARB betydeligt kan reducere forekomsten af hjerte-kar-sygdomsdød. Dihydropyridin-calciumkanalblokkere (CCB) og/eller diuretika kan anvendes, hvis der er behov for individuelle blodtryksmål. Til patienter med refraktær hypertension, som har brugt den maksimalt tolererede dosis af RAS-hæmmere og til eGFR større end eller lig med 45 ml/(min·1,73 m2), kan steroid MRA anvendes.

5. Statiner

Til patienter med hyperlipidæmi kan statiner bruges til at sænke blodlipiderne og forebygge aterosklerotiske hjerte-kar-sygdomme.

echinacoside