Nyresundhed for alle overalt – fra forebyggelse til opdagelse og lige adgang til pleje

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²et al

Omkring 850 millioner mennesker er i øjeblikket berørt af forskellige typernyrelidelser.1 Op til 1 ud af 10 voksne på verdensplan harkronisknyresygdom(CKD), som uvægerligt er irreversibel og mest progressiv. Den globale byrde af CKD er stigende, og CKD forventes at blive den femte mest almindelige årsag til mistede leveår globalt i 2040.2 HvisCKDforbliver ukontrolleret, og hvis den ramte person overlever hærgen af ​​kardiovaskulære og andre komplikationer af sygdommen, udvikler CKD sig til slutstadietnyresygdom, hvor livet ikke kan opretholdes uden dialysebehandling eller nyretransplantation. Derfor,CKDer en væsentlig årsag til katastrofale sundhedsudgifter.3 Udgifterne til dialyse og transplantation bruger 2 procent – ​​3 procent af det årlige sundhedsbudget i højindkomstlande, brugt på mindre end 0,03 procent af den samlede befolkning af disse lande.4 Det er dog vigtigt,nyre sygdomkan forebygges og progression til slutstadietnyresygdomkan forsinkes med passende adgang til grundlæggende diagnostik og tidlig behandling, herunder livsstilsændringer og ernæringsinterventioner.4-8 På trods af denne adgang til effektive og bæredygtige sundhedsydelsesprogrammer,nyreomsorgforbliver meget ulige over hele verden. Faktisk er den vedvarende sundhedsulighed i CKD-behandling af parallel betydning, herunder ulighed i adgang til sundhedspleje, især blandt nogle af de oprindelige befolkninger i visse regioner i verden, og dette kan have betydning for de allerede eksisterende og nye sundhedskløfter mellem lav-midten -indkomst-, mellemindkomst- og højindkomstlande. Nyresygdom mangler afgørende på den internationale dagsorden for global sundhed. Det er især fraværende i effektindikatorerne for Bæredygtig Udviklingsmål Mål 3, Mål 3.4, "Inden 2030, reducere med en tredjedel for tidlig dødelighed af ikke-smitsomme sygdomme (NCD'er) gennem forebyggelse og behandling og fremme mental sundhed og velvære ," og den seneste iteration af FN's politiske erklæring om NCD'er.9 CKD er en væsentlig risikofaktor for hjertesygdomme og hjertedød, såvel som for infektioner såsom tuberkulose, og er en væsentlig komplikation af andre tilstande, der kan forebygges og behandles, herunder diabetes, hypertension, HIV og hepatitis.4–7 Desuden er forbrugerengagement og selvhjælpshåndtering afgørende for at forbedre nyrernes sundhed. Til det formål foreslår World Kidney Day-styregruppen at vedtage strategier, der fokuserer på forebyggende indgreb.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa forebygger nyresygdom, klik her for at få prøven

Definition og klassificering af CKD-forebyggelse

Ifølge ekspertdefinitionerne, herunder Center for Sygdomsbekæmpelse og Forebyggelse10, refererer udtrykket "forebyggelse" til aktiviteter, der typisk er kategoriseret efter følgende 3 definitioner: (i) primær forebyggelse indebærer, at man griber ind, før sundhedseffekter opstår i et forsøg på at forhindre indtræden af ​​sygdom eller skade før sygdomsprocessen begynder, (ii) sekundær forebyggelse foreslår forebyggende foranstaltninger, der fører til tidlig diagnose og hurtig behandling af en sygdom for at forhindre, at mere alvorlige problemer udvikler sig og omfatter screening for at identificere sygdomme i de tidligste stadier, og (iii) ) tertiær forebyggelse indikerer håndtering af sygdom, efter at den er veletableret for at kontrollere sygdomsprogression og fremkomsten af ​​mere alvorlige komplikationer, hvilket ofte sker ved hjælp af målrettede tiltag såsom farmakoterapi, rehabilitering og screening for og håndtering af komplikationer. Disse definitioner har en vigtig betydning for forebyggelsen og håndteringen af ​​CKD, og ​​nøjagtig identifikation af risikofaktorer, der forårsager CKD eller fører til hurtigere progression til nyresvigt, som vist i figur 1, er relevant i sundhedspolitiske beslutninger og sundhedsuddannelse og -bevidsthed. til CKD.11

Primær forebyggelse af CKD

Foranstaltninger til at opnå effektiv primær forebyggelse bør fokusere på de 2 førende risikofaktorer for CKD, herunder diabetes mellitus og hypertension. Andre CKD-risikofaktorer omfatter polycystiske nyrer eller andre medfødte eller erhvervede strukturelle anomalier i nyrerne og urinvejene, primær glomerulonefritis, eksponering for nefrotoksiske stoffer eller medicin (såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler), med 1 enkelt nyre, f.eks. cancer nefrektomi, højt diætsaltindtag, utilstrækkelig hydrering med tilbagevendende volumenudtømning, varmestress, eksponering for pesticider og tungmetaller (som det er blevet spekuleret i hovedårsagen til mesoamerikansk nefropati) og muligvis højt proteinindtag hos dem med højere risiko for CKD.8

Blandt ikke-modificerbare risikofaktorer er fremskreden alder og genetiske faktorer såsom apolipoprotein 1 (APOL1)-genet, der for det meste ses hos dem med afrikansk etnicitet syd for Sahara, især blandt afroamerikanere. Tabel 1 viser nogle af risikofaktorerne for CKD. Blandt foranstaltninger til at forhindre fremkomsten af ​​de novo CKD er screeningsindsatser for at identificere og håndtere personer med høj risiko for CKD, især dem med diabetes mellitus og hypertension. Målretning af primordiale risikofaktorer for disse 2 tilstande, herunder metabolisk syndrom og overernæring, er derfor relevant for primær CKD-forebyggelse, ligesom korrigering af fedme.12 Fremme af en sundere livsstil omfatter fysisk aktivitet og en sundere kost. Sidstnævnte bør være baseret på mere plantebaserede fødevarer med mindre kød, mindre natriumindtag, mere komplekse kulhydrater med højere fiberindtag og mindre mættet fedt. Hos dem med hypertension og diabetes har optimering af blodtryk og glykæmisk kontrol vist sig at være effektiv til at forebygge diabetiske og hypertensive nefropatier. Personer med solitære nyrer bør undgå højt proteinindtag over 1 gram pr. kg kropsvægt pr. dag.13,14 Fedme bør undgås, og vægtreduktionsstrategier bør overvejes.12

En ny udfordring, der er relevant for disse primære forebyggende indsatser, er fremkomsten af ​​en ny form for CKD, der er af "ukendt ætiologi" og derfor omtales som "CKDu", hvilket har resulteret i betydelig morbiditet og dødelighed, herunder i visse regioner i verden med tung landbrugsbesættelse som Nicaragua og Sri Lanka.15 Der er i øjeblikket en samordnet indsats fra det internationale nefrologiske samfund for at identificere de potentielle modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for CKDu og at udvikle potentielle interventioner for at afbøde byrden af ​​denne nye sygdomstilstand.

Sekundær forebyggelse ved CKD

Beviser tyder på, at blandt dem med CKD har langt de fleste et tidligt stadium af sygdommen, det vil sige CKD stadier 1 og 2 med mikroalbuminuri (30-300 mg/d) eller CKD stadium 3B (estimeret glomerulær filtrationshastighed mellem 45 og 60 ml /min pr. 1,73 m2 ).14 For disse tidligere stadier af CKD er hovedmålet med nyresundhedsuddannelse og kliniske interventioner til "sekundær forebyggelse", hvordan man bremser sygdomsprogression. Ukontrolleret eller dårligt kontrolleret hypertension er en af ​​de mest etablerede risikofaktorer for hurtigere CKD-progression.

Hjørnestenen i farmakoterapi i sekundær forebyggelse er renin-angiotensin-aldosteron-systemhæmmere. En diæt med lavt proteinindhold ser ud til at have en synergistisk effekt på behandling med inhibitorer af renin-angiotensin-aldosteron-systemet.16 Nylige data tyder på, at en ny klasse af antidiabetiske lægemidler kendt som natrium-glucose cotransporter-2-hæmmere kan bremse udviklingen af ​​CKD, men denne effekt er muligvis ikke relateret til glykæmisk modulering af medicinen.17 Mens akut nyreskade kan eller ikke kan forårsage de novo CKD, kan akutte nyreskadehændelser, der overlejres på allerede eksisterende CKD, accelerere sygdomsprogression.18 Et relativt nyligt tilfælde af vellykket sekundær forebyggelse, der fremhæver betydningen af ​​at implementere forebyggende strategier ved CKD, er brugen af ​​en vasopressin V(2)-receptorantagonister ved polycystisk nyresygdom hos voksne.19

Tertiær forebyggelse ved CKD

Hos patienter med fremskreden CKD er behandling af uræmi og relaterede komorbide tilstande såsom anæmi, mineral- og knoglelidelser og hjerte-kar-sygdomme af høj prioritet, således at disse patienter kan fortsætte med at opnå den højeste levetid. Mens mange af disse patienter i sidste ende vil modtage nyreudskiftningsterapi i form af dialysebehandling eller nyretransplantation, er der ved at opstå en ny tendens til at opretholde dem længere uden dialyse ved at implementere konservativ behandling af CKD.

Metoder til identifikation af CKD Manglende bevidsthed om CKD rundt om i verden er en af ​​årsagerne til den sene præsentation af CKD i både udviklede økonomier og udviklingsøkonomier. 12 lavindkomst- og mellemindkomstlande var mindre end 10 procent .22 I betragtning af dens asymptomatiske karakter spiller screening af CKD en vigtig rolle i tidlig opdagelse. Konsensus og positionserklæringer er blevet offentliggjort af International Society of Nephrology,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 National Institute of Clinical Excellence (NICE) Guidelines,26 og Asian Forum for CKD Initiatives.27 De fleste retningslinjer gør det ikke anbefale befolkningsbaseret screening på grund af den potentielle risiko for overdiagnosticering og de potentielle skader, såsom den psykologiske byrde ved at blive mærket med CKD. Der er også mangel på forsøgsbaseret evidens til at understøtte rutinemæssig screening og monitorering af CKD.28 I øjeblikket vil de fleste fremme en målrettet screeningstilgang til tidlig påvisning af CKD. Nogle af de største grupper, der er i risiko for målrettet screening, omfatter patienter med diabetes og hypertension, dem med en familiehistorie med CKD, personer, der får potentielt nefrotoksiske lægemidler eller naturlægemidler, patienter med tidligere akut nyreskade og personer ældre end 65 år. 27,29 Tidlig påvisning af CKD kunne lettes blandt højrisikogrupper ved at bruge en urintest til påvisning af proteinuri og en blodprøve for at estimere den glomerulære filtrationshastighed.24,27 I betragtning af at lav- til mellemindkomstlande kan være syge -udrustet til at håndtere de ødelæggende konsekvenser af CKD, især de sene stadier af sygdommen, er effektive forebyggende foranstaltninger til at undgå CKD eller for at bremse udviklingen af ​​enorm betydning i disse regioner. Der er forslag om, at screening primært bør omfatte personer med høj risiko, men også omfatte personer med suboptimale risikoniveauer, for eksempel præ-diabetes og præhypertension.30

Omkostningseffektivitet af programmer for tidlig detektion

Sekundær forebyggelse af CKD er afhængig af rettidig identifikation af tidlige tegn på CKD, herunder hyperfiltrering, mikroalbuminuri, mikroskopisk hæmaturi, sporadisk skummende urin og mindre stigninger i serumkreatininniveauet eller andre nyrefiltreringsmarkører. Tidligere økonomiske evalueringer har indikeret rutinescreening ved brug af estimeret glomerulær filtrationshastighed, og urinprøver er ikke omkostningseffektive uden risikostratificering i den generelle befolkning. De trinvise omkostningseffektivitetsforhold var konsekvent over 50 USD,000 pr. sparede leveår eller pr. kvalitetsjusterede leveår, medmindre screeningen er målrettet mod højere risikopopulationer, såsom dem med diabetes mellitus og hypertension og dem med hurtig CKD-progression, hvor rutinemæssig brug af angiotensin-pathway-modulatorer kunne bruges til reduktion af nyre- og vaskulær risiko. Til dette formål er det vigtigt at bemærke nogle af de nøglefaktorer, der kan drive den trinvise omkostningseffektivitet af CKD-forebyggende foranstaltninger i forskellige regioner og sundhedsjurisdiktioner.

Integration af CKD-forebyggelse i nationale NCD-programmer I betragtning af de tætte forbindelser mellem CKD og andre NCD'er er det afgørende, at CKD-fortalerindsatsen er tilpasset eksisterende initiativer vedrørende diabetes, hypertension og hjerte-kar-sygdomme, især i lav- og mellemindkomstlandene. Nogle lande og regioner har med succes indført strategier til forebyggelse af CKD som en del af deres NCD-håndteringsprogrammer. Som et eksempel blev der i 2003 indført et nyresundhedsfremmende program i Taiwan, med dets nøglekomponenter, herunder et forbud mod urter, der indeholder aristolochinsyre, oplysningskampagner, patientuddannelse, finansiering til CKD-forskning og oprettelse af hold til yde integreret pleje.31 I Cuba har ministeriet for folkesundhed implementeret et nationalt program til forebyggelse af CKD. Det er håbet, at integrationen af ​​CKD-forebyggelse i NCD-programmet kan resultere i reduktion af nyre- og kardiovaskulære risici i den generelle befolkning. Over tid har der været en stigende forekomst af risikofaktorer for kronisk nyreinsufficiens, herunder højere forekomster af diabetes mellitus og hypertension, og parallelt med dette er der blevet ordineret flere blodtryksmedicin, herunder genbeskyttende midler, inklusive angiotensin-pathway modulatorer.32,33 For nylig har det amerikanske departement of Health and Human Services har indført et ambitiøst program for at reducere antallet af amerikanere, der udvikler nyresygdom i slutstadiet, med 25 procent inden 2030. Programmet, kendt som Advancing American Kidney Health Initiative, har sat mål med målinger til at måle dets succes; blandt dem er at gøre en større indsats for at forebygge, opdage og bremse udviklingen af ​​nyresygdom, dels ved at adressere traditionelle risikofaktorer såsom diabetes og hypertension.34 Igangværende programmer, såsom Special Diabetes Program for Indians, udgør en vigtig del af denne tilgang ved at give teambaseret pleje og omsorgsledelse. Siden implementeringen er forekomsten af ​​diabetesrelateret nyresvigt blandt amerikanske indfødte befolkninger faldet med over 40 procent mellem 2000 og 2015.35

Den tværfaglige forebyggelsestilgang

Siden 1994 har en konsensus fra National Institutes of Health slået til lyd for tidlig medicinsk intervention hos prædialysepatienter. På grund af kompleksiteten i behandlingen af ​​CKD blev det anbefalet, at patienter henvises til et tværfagligt team bestående af en nefrolog, diætist, sygeplejerske, socialrådgiver og sundhedspsykolog, med det formål at reducere prædialyse og dialyse sygelighed og dødelighed.36 I Mexico rapporterede et sygeplejerske-ledet, protokol-drevet, multidisciplinært program bedre bevaring i estimeret glomerulær filtrationshastighed og en tendens i forbedring af kvaliteten af ​​behandlingen af ​​patienter med CKD svarende til dem, der rapporteres af andre multidisciplinære klinikprogrammer i den udviklede verden. 37 Fremtidige modeller bør adressere regionsspecifikke årsager til CKD, øge kvaliteten af ​​diagnostiske kapaciteter, etablere henvisningsveje og give bedre vurderinger af klinisk effektivitet og omkostningseffektivitet.38

Online uddannelsesprogrammer til forebyggelse og behandling af CKD

E-learning er også blevet en mere og mere populær tilgang til medicinsk uddannelse. Online læringsprogrammer til forebyggelse og behandling af NCD, herunder CKD, er med succes blevet implementeret i Mexico. I 2015 var over 5000 sundhedsprofessionelle (inklusive ikke-nefrologer) blevet uddannet ved hjælp af en elektronisk sundhedsuddannelsesplatform.39 Det er lige så vigtigt at fremme "forebyggelse" med uddannelsesprogrammer for personer med risiko for nyresygdom og med den generelle befolkning som helhed . Uddannelse er nøglen til at engagere patienter med nyresygdom. Det er vejen til selvledelse og patientcentreret pleje. Narva et al.40 fandt, at patientuddannelse er forbundet med bedre patientresultater. Forhindringer omfatter den komplekse karakter af information om nyresygdom, lav bevidsthed om baseline, begrænset sundhedskompetence, begrænset tilgængelighed af CKD-information og manglende parathed til at lære. Schell et al.41 fandt ud af, at webbaseret nyreuddannelse er nyttig til at understøtte patientens selvledelse. Velrenommerede sundhedsorganisationer bør gøre det lettere for brugerne at få lettere adgang til sundhedsoplysningerne på deres websteder (Supplerende bilag S1). Engagementer fra det professionelle samfund, patientgrupper, velgørende og filantropiske organisationer fremmer fællesskabspartnerskab og patientstyrkelse inden for forebyggelse.

Fornyet fokus på forebyggelse og bevidstgørelse og uddannelse

I betragtning af det presserende hastende behov for øget uddannelse og bevidsthed om vigtigheden af ​​de forebyggende foranstaltninger, foreslår vi følgende mål for at omdirigere fokus på planer og handlinger:

(i) Empowerment gennem sundhedskundskaber for at udvikle og støtte nationale kampagner, der gør offentligheden opmærksom på forebyggelse af nyresygdom.

(ii) Populationsbaserede tilgange til håndtering af vigtige kendte risici for nyresygdomme, såsom blodtrykskontrol og effektiv håndtering af fedme og diabetes.

(iii) Implementering af verdenssundhedsorganisationens "BestBuys"-tilgang, herunder screening af risikopopulationer for CKD, universel adgang til essentiel diagnostik af tidlig CKD, tilgængelighed af overkommelige basisteknologier og essentiel medicin og opgaveskift fra læger til frontlinje sundhedspersonale til mere effektivt at målrette udviklingen af ​​CKD og andre sekundære forebyggende tilgange.

"Nyresundhed for alle, overalt" med vægt på forebyggelse og tidlig opdagelse bør være et politisk imperativ, der kan opnås med succes, hvis politikere, nefrologer, sundhedspersonale og den brede offentlighed placerer forebyggelse og primær pleje af nyresygdomme inden for rammerne af deres universelle sundhedsdækningsprogrammer.

REFERENCER

1. International Society of Nephrology. 2019 FN-højniveaumøde om UHC: Moving Together to Build Kidney Health world wide; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Forudsigelse af forventet levetid, tabte leveår og dødsfald af alle årsager og årsager for 250 dødsårsager

3. Udgave BM, Laba TL, Knaul F, et al. Økonomisk byrde af kronisk dårligt helbred og skader for husholdninger i lav- og mellemindkomstlande. I: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al., red. Prioriteter for sygdomsbekæmpelse Forbedring af sundhed og reduktion

Fattigdom. 3. udg. Washington, DC: Verdensbanken; 2018:121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Reduktion af omkostningerne ved kronisk nyresygdom og samtidig levering af kvalitetssundhedspleje: en opfordring til handling. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393-409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Reduktion af store risikofaktorer for kronisk nyresygdom. Nyre Int Suppl (2011). 2017;7:71–87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. Den globale byrde af nyresygdom og målene for bæredygtig udvikling. Bull World Health Organ. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risiko for koronare hændelser hos mennesker med kronisk nyresygdom sammenlignet med dem med diabetes: en kohorteundersøgelse på befolkningsniveau. Lancet. 2012;380:807-814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Ernæringsmæssig behandling af kronisk nyresygdom. N Engl J Med. 2017;377: 1765-1776.

9. De Forenede Nationers Generalforsamling. Politisk erklæring fra det tredje møde på højt plan i Generalforsamlingen om forebyggelse og bekæmpelse af ikke-smitsomme sygdomme; 2018.

10. Center for sygdomsbekæmpelse og -forebyggelse (CDC). Billede af Amerika; 2017. Et blik — Sammendrag; 2019. Tilgået 3. november 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, et al, Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel. Omfattende folkesundhedsstrategier til forebyggelse af udvikling, progression og komplikationer af CKD

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, World Kidney Day Steering Committee. Fedme og nyresygdom: skjulte konsekvenser af epidemien. J Ren Nutr. 2017;27: 75-77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Nuværende håndtering af erhvervet solitær nyre. Nyre Int Rep. 2019;4:1205-1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Kronisk nyresygdom. Lancet. 2017;389:1238-1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, International Society of Nephrology's internationale konsortium af samarbejdspartnere om kronisk nyresygdom af ukendt ætiologi (i3C). Epidemiologi, molekylære og genetiske metoder til at evaluere årsager til CKDu rundt om i verden: rapport fra arbejdsgruppen fra ISN International Consortium of Collaborators om CKDu. Nyre Int. 2019;96:1254-1260.

16. Koppe L, Fouque D. Rollen for proteinrestriktion ud over renin-angiotensin-aldosteron-systemhæmmere i behandlingen af ​​CKD. Am J Nyre Dis. 2019;73: 248-257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. Analyse fra EMPA-REG OUTCOME- forsøget indikerer, at empagliflozin kan hjælpe med at forhindre progression af kronisk nyresygdom hos patienter med type 2-diabetes uanset medicin, der ændrer den intrarenale hæmodynamik. Nyre Int. 2019;96:489-504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Fører AKI virkelig til CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979-984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al., TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan hos patienter med autosomal dominant polycystisk nyre