Centrale og perifere arterielle sygdomme i kronisk nyresygdom: konklusioner fra en nyresygdom: forbedring af globale resultater (KDIGO)-kontroverskonference

Kronisk nyresygdom (CKD) påvirker omkring 10 procent af alle befolkninger på verdensplan, med omkring 2 millioner mennesker, der har behov for dialyse. Selvom patienter med CKD har høj risiko for hjerte-kar-sygdomme og hændelser, er de ofte underrepræsenteret eller udelukket i kliniske forsøg, hvilket fører til vigtige videnshuller om, hvordan disse patienter skal behandles. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) indkaldte til den fjerde kliniske kontroverser-konference om hjerte, nyre og vaskulatur i Dublin, Irland, i februar 2020 med titlen Central and Peripheral Arterial Diseases in Chronic Kidney Disease. Et globalt panel af tværfaglige eksperter fra området nefrologi, kardiologi, neurologi, kirurgi, radiologi, vaskulær biologi, epidemiologi og sundhedsøkonomi deltog. Målet var at identificere nøglespørgsmål relateret til optimal påvisning, håndtering og behandling af cerebrovaskulære sygdomme, central aortasygdom, renovaskulær sygdom og perifer arteriesygdom i forbindelse med CKD.

Denne rapport skitserer den almindelige patofysiologi af disse vaskulære processer i forbindelse med CKD beskriver bedste praksis for deres diagnose og håndtering opsummerer områder med usikkerhed, behandler igangværende kontroversielle spørgsmål og foreslår en forskningsdagsorden for at adressere vigtige huller i viden, som, når de bliver løst, kunne forbedre patientbehandling og resultater.

cistanche deserticola

I februar 2020 indkaldte Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) til en konference om kliniske kontroverser i Dublin, Irland, med titlen Central and Peripheral Arterial Diseases in Chronic Kidney Disease. Begrundelsen for denne konference var erkendelsen af, at selvom kardiovaskulære hændelser tegner sig for størstedelen af ​​dødsfaldene blandt personer med kronisk nyresygdom (CKD) og nyresvigt, har disse personer en meget højere risiko for både åreforkalkning

og arteriosklerose. Åreforkalkning påvirker karrenes intima og er karakteriseret ved dannelse af lipid- og forkalkningsrige plaques, der reducerer arteriernes evne til at transportere blod til alle dele af kroppen. Processen med arteriosklerose påvirker hovedsageligt medierne, især af større kar, og øger arteriel stivhed, hvorved arteriernes elastiske funktion reduceres.1 Desuden forårsager disse ikke-kardiale vaskulære sygdomme ofte betydelig morbiditet og har

en stor indvirkning på livskvaliteten i CKD-befolkningen.

På trods af disse konsekvenser har de fået mindre opmærksomhed end hjertesygdomme. Formålet med konferencen var at identificere nøglespørgsmål relateret til optimal påvisning, håndtering og behandling af cerebrovaskulære sygdomme, central aortasygdom, renovaskulær sygdom og perifer arteriesygdom (PAD) i forbindelse med CKD. Konferencedetaljer er offentliggjort på KDIGO.

ATHEROSCLEROTISK CEREBROVASKULÆR SYGDOM I CKD

ørken ginseng

Epidemiologi

Der er stærke sammenhænge mellem CKD og cerebrovaskulær sygdom, som øges med faldende nyrefunktion.2,3

Hyppigheden af ​​slagtilfælde ved kronisk nyreinsufficiens er 13,4 pr. transplantation.6 Risikoen ser ud til at være større for patienter behandlet med hæmodialyse sammenlignet med dem i peritonealdialyse.7 Patienter med proteinuri repræsenterer også en højrisiko-undergruppe, hvor en tidligere meta-analyse viste, at sådanne personer var i en

71 procent højere risiko for slagtilfælde sammenlignet med dem uden proteinuri.8 Nylige data tyder på, at proteinuri kan være en bedre forudsigelse for slagtilfælderisiko ved CKD end estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), muligvis som en indikator for mikrovaskulær sygdom.9 CKD er også forbundet med værre slagtilfælde, større sandsynlighed for institutionalisering10 og højere kort- og langtidsdødelighed.10,11

Patofysiology

Flere mekanismer for den høje risiko for slagtilfælde ved CKD er blevet foreslået12, herunder delte risikofaktorer (f.eks. diabetes, hypertension), utraditionelle risikofaktorer, der opstår som sekundære konsekvenser af nyredysfunktion (f.eks. betændelse, unormal calcium-fosfor-metabolisme, ophobning af uremiske toksiner),13 forstærket apoptose ved nedsat adenosinmonophosphat (AMP) kinasephosphorylering og øget aktivering af nuklear faktor kappa-let-kæde-forstærker af aktiverede B-celler (NFkB) pathway,14 dialysespecifikke faktorer (f.eks. cerebral "bedøvelse", dialyse-induceret dysregulering af cerebralt blodflow15) og andre systemiske tilstande, der forårsager slagtilfælde og CKD (f.eks. systemisk lupus erythematosus eller Fabrys sygdom).2,16 Hæmodialyse-specifikke faktorer spiller sandsynligvis en rolle, da hæmodialyse har vist sig at inducere en signifikant reduktion i global og regional cerebral blodgennemstrømning.17 Intradialytisk hæmodynamisk ustabilitet er forbundet med iskæmiske ændringer i hvidt stof18 såvel som kognitiv dysfunktion.19

Akut apopleksibehandling ved CKD

I en analyse af næsten 700000 patienter fra Get With The Guidelines-Stroke-programmet var patienter med CKD mindre tilbøjelige til at modtage "evidensbaserede terapier" sammenlignet med dem uden CKD,20 inklusive trombolyse og trombocythæmmende midler og forebyggende behandlinger, såsom statinbehandling og rygestop.

De fleste randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) af iv trombolyse udelukkede patienter med fremskreden CKD, hvilket resulterede i begrænsede data om dets sikkerhed og effektivitet i denne gruppe. I en metaanalyse af 7 observationsstudier havde CKD-patienter behandlet med trombolyse en højere risiko for symptomatisk intrakraniel blødning og dødelighed end dem uden CKD.21 I modsætning hertil i en posthoc-analyse af ENCHANTED-studiet (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) , havde patienter med kronisk nyreinsufficiens, som fik trombolyse, højere risiko for dødelighed (som kan tilskrives ikke-vaskulære årsager), men ikke for handicap eller intrakraniel blødning.22 Vi er enige.

med retningslinjer fra American Heart Association/American Stroke Association, der anbefaler brugen af ​​trombolyse hos ellers egnede CKD-patienter uden begrænsning, herunder hæmodialysepatienter med en normal partiel tromboplastintid (PTT).23 Få trombektomiforsøg har inkluderet deltagere med fremskreden CKD,24, 25 og begrænsede observationsdata er inkonsistente med hensyn til resultater.26,27 På trods af mangel på data ville vi ikke tilbageholde trombektomi hos CKD-patienter, der vurderes at være egnede kandidater til interventionel behandling.

superman urter cistanche

Dialyseovervejelser ved akut slagtilfælde.

Dialysebehandling er udfordrende ved akut slagtilfælde. En stigning i hjernens vandindhold med intermitterende hæmodialyse, muligvis relateret til osmotisk skift på grund af akut urea-reduktion,28 kan føre til stigninger i det intrakranielle tryk (ICP); subklinisk cerebralt ødem under intermitterende hæmodialyse er blevet observeret selv hos hæmodynamisk stabile patienter.29 Blodtryk (BP) og volumenfluktuationer har også potentiale til at forlænge penumbraen ved akut slagtilfælde, da den globale cerebrale blodgennemstrømning falder akut med omkring 10 procent under hæmodialyse. 17 Systemisk antikoagulering under hæmodialyse kan forværre blødning.30 Desværre er der ingen evidens for bedste kliniske praksis i dette scenarie.31,32 Figur 1 opsummerer vores dialysereceptanbefalinger.

Forebyggende og langsigtede behandlinger efter slagtilfælde

Blodpladehæmmende behandlinger. Patienter med moderat til svær CKD blev udelukket fra de fleste kliniske undersøgelser, der evaluerede effektiviteten og sikkerheden af ​​trombocythæmmende behandling.33 I en metaanalyse af 3 forsøg øgede trombocythæmmende behandling til primær forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med CKD risikoen for større blødningshændelser uden reduktion af større kardiovaskulære hændelser eller dødelighed.34 Til sekundær forebyggelse ved CKD viser undersøgelser en reduktion i risikoen for myokardieinfarkt, men ikke et slagtilfælde,

med trombocythæmmende behandling.35 Men på trods af en mangel på CKD-specifikke data, givet de store fordele ved aspirin i doser fra 50 til 325 mg/d, som er påvist i den almindelige befolkning,36, er dets anvendelse til sekundær forebyggelse i patienter med CKD bør overvejes.33,37,38 Dobbeltvejsblokade. En sekundær analyse af COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies) afslørede lovende resultater for patienter med CKD G1-G3b.39 COMPASS var en dobbeltblind RCT, der sammenlignede lavdosis rivaroxaban med eller uden aspirin hos patienter med en historie med kronisk koronarsygdom eller PAD. Risikoen for slagtilfælde blev reduceret med dobbeltblokadebehandling. Selvom der ikke var nogen overdreven relativ risiko for blødning hos patienter med CKD, var den absolutte risiko højere. Det kan være rimeligt at overveje lavdosis rivaroxaban og aspirin til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med en eGFR på 30-59 ml/min pr. 1,73 m2 og en tidligere historie med koronararteriesygdom eller PAD, efter omhyggelig vurdering af blødningsrisiko. Lipidsænkende behandling. Effektiviteten af ​​statinbehandling til den primære forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med CKD blev demonstreret i undersøgelsen af ​​hjerte- og nyrebeskyttelse (SHARP), som viste en 25 procent reduktion i iskæmisk slagtilfælde hos patienter med CKD behandlet med en kombination af simvastatin plus ezetimibe.40 I en metaanalyse af data fra 28 forsøg syntes effektiviteten af ​​statiner ved kronisk nyresygdom imidlertid at falde med fremskreden nyresygdom (P ¼ 0,008 for trend), og der var ringe beviser for fordele for patienterne i dialyse (rateratio: 0,94; 99 procent kondifikationsinterval: 0,79–1,11).41 Ifølge en tidligere KDIGO-retningslinje42 bør alle personer over 50 år med kronisk nyreinsufficiens startes på et statin med eller uden ezetimibbehandling. Statiner kan fortsættes hos patienter i dialyse, som allerede tager dem, men retningslinjen anbefaler ikke at starte med statiner i denne aldersgruppe.42

Antihypertensiv terapi.

KDIGO 2021 kliniske retningslinjer for håndtering af blodtryk ved CKD har anbefalet et systolisk BP-mål på<120 mm Hg in CKD for primary and secondary prevention when tolerated, using standardized office BP measurement.43 This the recommendation was influenced by subgroup analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), in which targeting a systolic BP <120 mm Hg compared with <140 mm Hg reduced rates of major cardiovascular events and all-cause death in patients with CKD.44

cistanche pulver sundhedsmæssige fordele

Carotis indgreb.

The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) var den eneste store RCT af carotis-interventioner, der rapporterede resultater i henhold til nyrefunktion.45 Kirurgi var yderst effektiv for patienter med CKD med symptomatisk højgradig stenose, hvilket resulterede i en risikoreduktion på 82,3 procent. sammenlignet med 50,8 procent for patienter uden CKD. Hyppigheden af ​​perioperative hjertekomplikationer var højere i CKD-gruppen, men perioperative dødsrater var det ikke. Vi er derfor enige i vejledningen fra Selskabet for Karkirurgi, der anbefaler carotis-endarterektomi til symptomatiske patienter med CKD med højgradig stenose.46

Subklinisk cerebrovaskulær sygdom

Der er en stærk sammenhæng mellem CKD og cerebral småkarsygdom.47,48 Silent cerebral infarction (SCI) er udbredt hos så mange som 56,5 procent af asymptomatiske patienter i tværsnitsanalyser.49,50 Flere mekanismer for denne sammenhæng er blevet foreslået , herunder nyrernes og hjernens delte anatomiske og fysiologiske modtagelighed for hypertensive vaskulære skader,51 almindelige vaskulære risikofaktorer48 og delte genetiske modtagelighed.52 Tilstedeværelsen af ​​SCI ved CKD

ser ud til at have implikationer for fremtidig slagtilfælderisiko, kognition, gang og stabilitet.50,53 The American Heart Association/American Stroke Association har udsendt en videnskabelig erklæring med forslag til den kliniske behandling af patienter med SCI i den generelle befolkning,54 som vi har brugt til at udvikle modificerede konsensusanbefalinger om håndtering af SCI ved CKD (tabel 143,55).

Konklusioner og fremtidig forskning

Der er en høj forekomst af slagtilfælde hos patienter med CKD, som for det meste kan tilskrives traditionelle risikofaktorer. Uligheder i apopleksibehandling findes på hvert trin fra præsentation og diagnose til behandling og forebyggelse. Betydningen af ​​indlæggelse på en akut apopleksiafdeling med ekspert, tværfaglig behandling kan ikke overvurderes. Tabel 233,37,38,42,43,56 og 3 fremhæver vigtige konferenceanbefalinger til primær og sekundær forebyggelse af slagtilfælde ved CKD og de kritiske forskningsprioriteter.

CENTRAL AORTA-SYGDOM OG KRONISK NYRESYGDOM Sammenslutninger af CKD med forekomst af abdominal aortaaneurisme (AAA) og udfald efter operationen

Foreløbige beviser tyder på, at forekomsten af ​​AAA er op til 30 procent højere blandt individer med CKD, end den er i den almindelige befolkning.57 I et nyligt stort observationsstudie viser en eGFR<75 ml/min per 1.73 m2 and a urine albumin–creatinine ratio (ACR) $10 mg/g (1 mg/mmol) were independently associated with a higher risk of incident AAA over a median follow-up of 13.9 years.58 CKD is also associated with AAA outcomes. Several observational studies have shown that CKD (eGFR <60 min="" per="" 1.73="" m2="" before="" surgery="" is="" associated="" with="" greater="" post-operative="" egfr="" decline59="" and="" higher="" odds="" of="" loss="">20 procent under langtidsopfølgning.60,61 Tilsvarende er CKD blevet forbundet med højere 30-dag- og langtidsdødelighed, højere risiko for kardiovaskulære hændelser og længere hospitalsophold efter AAA-kirurgi (figur 2).62,63

Diagnostisk evaluering og post-kirurgisk opfølgning af AAA hos patienter med CKD

Duplex ultrasonografi computertomografisk angiografi og magnetisk resonansangiografi er almindeligt anvendt til diagnosticering af AAA.64,65 Normalt er en gråskala ultralyd (B-mode billeddannelse) tilstrækkelig til den indledende evaluering og opfølgning af en AAA (størrelse måling og aneurismeudbredelse); yderligere information (f.eks. tilstedeværelse og omfang af mural trombe) kan opnås ved farvedoppler-ultralyd.66 Ultralyd alene er imidlertid ikke tilstrækkeligt til procedureplanlægning, og computertomografisk angiografi er almindeligvis nødvendig.64,65 Rutinemæssig opfølgningsbilleddannelse er også påkrævet for at overvåge for komplikationer efter endovaskulær aneurismereparation (EVAR), såsom endolækage, enhedsmigrering eller fortsat aneurismeudvidelse, der kræver gentagen intervention, hvorimod åben reparation ikke kræver yderligere billeddannelse i fravær af kliniske tegn eller symptomer. Den traditionelle protokol for post-EVAR-billeddannelse inkluderer computertomografisk angiografi efter 1 måned, 6 måneder, 1 år og derefter årligt, parret med duplex ultralydsbilleddannelse.

Behandlingsovervejelser hos patienter med AAA og CKD

Åben kirurgisk reparation og EVAR-reduktionsspecifik dødelighed, men de kan begge have postoperative komplikationer, herunder akut og kronisk nyredysfunktion. Indikationer for elektiv og emergent AAA-behandling adskiller sig ikke baseret på tilstedeværelsen af ​​CKD.67 CKD er imidlertid forbundet med en højere risiko for post-kirurgisk akut nyreskade (AKI), langvarig eGFR-fald, kardiovaskulære hændelser og dødelighed. EVAR har overlegne kortsigtede resultater sammenlignet med åben kirurgi og er blevet den foretrukne behandling for mange patienter.67 I betragtning af manglen på RCT'er, der sammenligner EVAR med åben kirurgi hos patienter med CKD, bør anatomiske og andre patientrelaterede parametre tages i betragtning ved beslutningen på behandling. Afhængigt af anatomien kan åben AAA-reparation udføres med suprarenal eller infrarenal aorta-klemning; førstnævnte er forbundet med højere morbiditet og AKI-rater 68 på grund af længere nyreiskæmi-tid. Endovaskulær reparation for en standard infrarenal AAA kan udføres med infrarenal eller suprarenal fiksering (f.eks. brug af bare stents eller kroge for at mindske risikoen for migration af enheden og endolækage).

AKI og eGFR fald efter AAA-kirurgi: forekomst og indvirkning på resultater

I ældre undersøgelser spændte forekomsten af ​​AKI efter elektiv AAA-kirurgi meget, på grund af variationer i kriterierne for definition af AKI.69 I de senere år har undersøgelser, der har brugt standardiserede kriterier for AKI imidlertid rapporteret en incidens af AKI efter EVAR for infrarenal AAA. på 9 procent –21 procent (tabel 4).70–81 Åben reparation er forbundet med en 1.6- til 2-fold højere risiko for AKI, men bedre langtidsbevarelse af nyrefunktionen59,80, 82 end EVAR. Juxtarenale, suprarenale eller thoracoabdominale aneurismer kan ikke behandles med standard "off the shelf" EVAR-enheder og kræver individualiseret fenestrerede EVAR (fEVAR) eller forgrenede EVAR-anordninger (Figur 3), som er forbundet med betydeligt højere rater af AKI.80

Undersøgelser tyder også på, at EVAR med suprarenal fiksering er forbundet med større langsigtet eGFR-fald end EVAR med infrarenal fiksering eller åben reparation.59,83,84 AKI efter AAA-kirurgi er uafhængigt forbundet med hurtigere tab af nyrefunktion, såvel som med kardiovaskulær hændelser og dødelighed.61,73,74 Det er uklart, om AKI er mekanistisk involveret i accelerationen af ​​hjerte-kar-sygdomme eller er en markør, der indikerer, at patienter har en højere okkult byrde af hjerte-kar-sygdomme.69 Der er i øjeblikket ingen enkelt strategi bevist til at reducere risiko for AKI eller langsigtet eGFR-fald efter åben AAA-kirurgi eller EVAR. Forebyggelse af uønskede nyreudfald efter AAA-kirurgi er ikke blevet undersøgt specifikt hos patienter med CKD.69 Nuværende vejledning for patienter med høj risiko for AKI er baseret på ekstrapolering fra undersøgelser af hjertekateterisering og inkluderer perioperativ iv administration af krystalloide opløsninger til dem med en eGFR<40 ml/min per 1.73 m2 or with a transplanted or solitary native kidney.85

Epidemiologi og behandling af aortadissektion hos patienter med CKD

I tidligere rapporter blev prævalensen af ​​CKD estimeret til at være 8,5 procent –10 procent af patienter med akut aortadissektion.86,87 I en nylig registerrapport om patienter med akut aortadissektion type A (dvs. involverer ascendens aorta). n og type B (uden ascenderende aorta-involvering; n ¼ ¼ 14.911) 5622) i Tyskland havde 19,3 procent af patienterne med type A og 20,4 procent af patienterne med type B-dissektioner CKD.88

I det tyske registerstudie, selvom CKD ikke har været forbundet med dødelighed hos patienter med type A-dissektion, var det signifikant mere almindeligt blandt ikke-overlevere af type B-dissektion end blandt overlevende. Postoperativ AKI forekom hyppigt, og 24,6 procent af patienterne med type A-dissektion og 8,2 procent af patienterne med type B-dissektion krævede nyreudskiftningsterapi.88 En retrospektiv undersøgelse af 478 patienter med akut type B-dissektion, der var i behandling, viste, at 53 procent oplevede AKI (27 procent trin 1, 15 procent trin 2 og 11 procent trin 3), der var forbundet med længere hospitalsophold og højere langtidsdødelighed. Præoperativ CKD var en uafhængig prædiktor for AKI og dødelighed.87 I en anden analyse af 1034 patienter med akutte aortadissektioner udviklede AKI sig hos 18 procent og var en uafhængig mortalitetsprædiktor.

I øjeblikket er der ingen data, der understøtter forskelle i behandlingen af ​​aortadissektion for patienter med versus uden CKD. Type A-dissektioner behandles næsten altid kirurgisk. Type B-dissektioner behandles for det meste med åben kirurgisk eller endovaskulær reparation, især hvis viscerale eller renale arterier er kompromitteret, hvilket fører til kritisk iskæmi.89 Medicinsk behandling med aggressiv BP-sænkning anbefales til ukomplicerede type B-dissektioner og patienter med en uoverkommelig høj kirurgisk risikoprofil . Patienter med fremskreden CKD og fremskreden alder eller omfattende allerede eksisterende komorbiditeter kan betragtes som højrisiko og kan være mere tilbøjelige til at blive behandlet med medicinsk behandling.89

Konklusioner og fremtidig forskning

Selvom sammenhængen mellem central aortasygdom og CKD eller AKI er blevet undersøgt i de senere år, er der stadig begrænsninger af eksisterende beviser og vigtige områder for fremtidig forskning, som opsummeret i tabel 5.

ATHEROSCLEROTISK RENOVASKULAR SYGDOM (ARVD)

Mens angioplastik og stenting for nyrearterielæsioner (ASTRAL)90 og kardiovaskulære resultater i renale aterosklerotiske læsioner (CORAL)91 lykkedes det ikke at påvise fordelene ved nyrearteriestenting med hensyn til nøglenresultater af nyrefunktion, kardiovaskulære hændelser og dødelighed, i det mindste i CORAL blev der fundet en konsekvent beskeden forskel i systolisk BP, der favoriserede stentgruppen. Men som et resultat er det medicinske samfund nu tilbageholdende med at overveje revaskularisering for ARVD. Optimal medicinsk terapi er derfor altafgørende, ligesom hensynet til den resterende usikkerhed vedrørende revaskularisering er afgørende.

Hvad er den optimale medicinske behandling for patienter med ARVD?

Patienter med ARVD har normalt den polyvaskulære sygdom, og mange bliver først identificeret under undersøgelsen af ​​nonrenal vaskulær sygdom, herunder aorta, koronar, cerebral, PAD og hjertesvigt. Efter en ARVD-diagnose er antallet af vaskulære hændelser høj, og den årlige dødelighed er mange gange højere end risikoen for nyresvigt, der kræver nyreudskiftningsterapi.92 Som følge heraf er højdosis statinbehandling (f.eks. atorvastatin 80 mg dagligt) afgørende , og retningslinjer anbefaler trombocythæmmende behandling (f.eks. aspirin) som en del af vaskuloprotektiv behandling. Kontrol af BP til optimale mål (systolisk BP<120 43="" 94="" mm="" hg="" when="" using="" standardized="" office="" bp="" is="" the="" but="" this="" may="" be="" achieved="" in="" only="" minority="" of="" patients.="" despite="" concerns="" regarding="" reduced="" glomerular="" filtration="" pressures="" associated="" with="" aldosterone="" system="" blockers="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitors="" and="" angiotensin="" receptor="" patients="" bilateral="" renal="" artery="" stenosis="" or="" a="" solitary="" functioning="" raas="" are="" most="" logical="" antihypertensive="" given="" role="" upregulation="" ischemic="" should="" introduced="" all="" arvd.="" although="" fall="" egfr="" we="" consider="" recommendation="" to="" withdraw="" therapy="" if="" occurs="" too="" cautious.95="" major="" reductions="">4 ml/ min per year)96 in patients with high-grade (>75 procent) nyrearteriestenose bør give anledning til overvejelse af nyrevaskularisering.

Kan vi identificere nyrer med ARVD, der har en reddelig funktion?

Patofysiologien af ​​den iskæmiske nyre ud over en højgradig nyrearteriestenose er blevet evalueret i svinemodeller og inkluderer vaskulær sjældenhed, RAAS-induceret inflammation og oxidativt stress og eventuelt tab af fungerende nefroner med fifibrotisk erstatning.97,98 Den menneskelige ARVD-situation er ofte kompliceret af hyperkolesterolæmi, diabetes, rygning, hypertension og genetisk disposition for vaskulær sygdom, og der er en begrænset sammenhæng mellem alvorligheden af ​​nyrearteriestenose og nyredysfunktion. På et tidspunkt i ARVDs naturlige historie kan det systemiske inflammatoriske respons udløst af kronisk subklinisk iskæmi have forrang frem for nedsat blodgennemstrømning som årsag til nedsat nyrefunktion. Det er af afgørende betydning at identificere nyrer med nyrearteriestenose, som endnu ikke har nået "point of no return" (uoprettelig skade). Det er accepteret, at revaskularisering ikke forbedrer nyrefunktionen i forhold til atrofiske nyrer eller dem med tynde cortex. Proteinuri og et højt Doppler-ultralydsresistivt indeks er yderligere markører for dårligt resultat, fordi de er tegn på alvorligt beskadiget nyreparenkym (tabel 6). Yderligere markører for levedygtighed af nyreparenkym vil være nødvendige for at bestemme, om der skal gribes ind med fremtidige nye terapier (f.eks. vaskulær endotelvækstfaktor [VEGF], endotelinantagonister eller stamceller) eller med udvalgt revaskularisering hos passende patienter.

Hvilken rolle spiller revaskulariseringsterapi ved aterosklerotisk nyrearteriestenose?

Mange patienter inkluderet i ASTRAL90- og CORAL91-undersøgelserne havde lavere risikofænotyper, og nogle havde fysiologisk ubetydelig nyrearteriestenose. Patienter med højere risikofunktioner blev ofte behandlet med revaskularisering uden for RCT-indstillingen. Derudover er der talrige rapporter om patienter, der ser ud til at have haft store kliniske fordele ved stenting. Nøglepatientundergrupper, som ikke var godt repræsenteret i disse RCT'er, og for hvem et positivt respons på revaskularisering kan være mere sandsynligt, omfatter dem med højgradig bilateral nyrearteriestenose eller nyrearteriestenose, der påvirker en solitær nyre, som viser sig med AKI, markante reduktioner i eGFR med RAAS-blokkere, akut dekompenseret hjertesvigt eller kombinationen af ​​progressivt forværret CKD og ukontrolleret arteriel hypertension (tabel 7).96 Perkutan nyrearterierevaskularisering er den foretrukne intervention hos flertallet af patienter, der er udvalgt til revaskularisering; Åben kirurgisk revaskularisering bør reserveres til patienter med medfødt sygdom eller med kompleks anatomi (f.eks. multiple stenoser) og patienter, der er refraktære over for eller med multiple restenose-hændelser efter endovaskulær intervention.

Sammenhæng mellem hjertesvigt og ARVD

Der er en klar sammenhæng mellem ARVD og forskellige hjertesvigtsfænotyper.99 Op til 30 procent af patienter med kronisk hjertesvigt kan have nyrearteriestenose99, og der er adskillige case-rapporter og observations-caseserier, der beskriver fordelene ved nyrevaskularisering hos patienter, der lider. akutte dekompensationer. Udtrykket "flash-lungeødem" er blevet udbredt for at beskrive pludseligt opstået (inden for få minutter) af lungeødem hos patienter uden tidligere myokardie- eller koronararteriesygdom, og denne præsentation tyder i høj grad på en nyrearteriestenose-ætiologi. Flash lungeødem er en accepteret indikation for nyrevaskularisering hos patienter med højgradig nyrearteriestenose.100 Revaskularisering kan også være indiceret for dekompenseret kronisk hjertesvigt,101 selvom der stadig mangler kliniske forsøgsbeviser for denne tilgang.

Konklusioner og fremtidig forskning

I erkendelse af den heterogene karakter af ARVD, bør klinikere, der vurderer patienter for mulig revaskularisering, overveje sværhedsgraden af ​​nyrearteriestenose, nyrens levedygtighed ud over nyrearteriestenosen og det aktuelle kliniske syndrom. Nøgleaspekter af den kliniske præsentation, der kan signalere en potentiel fordel ved revaskularisering, omfatter AKI, RAAS-induceret funktionsnedgang, akut hjertesvigt og progressiv CKD med svær arteriel hypertension. Områder med behov for yderligere forskning er opregnet i tabel 8.

PAD I CKD Epidemiologi af PAD i CKD

Forekomsten af ​​PAD er højere blandt personer med CKD end blandt dem uden, varierende fra 12 procent til 38 procent blandt personer med CKD og dem, der modtager dialyse. dels til forskelle i alder, hypertensionskontrol og diabetes hos patienterne i de forskellige undersøgelser. Adskillige undersøgelser har vist, at risikoen for svær PAD, herunder amputation, er markant øget selv ved CKD G2 og G3. I en stor befolkningsundersøgelse fandt Bourrier et al.103 høje hændelsesrater i denne population sammenlignet med dem uden CKD. I en anden stor kohorte fra Tyskland var den amputationsfrie overlevelse efter 1 år kun omkring 80 procent blandt personer med CKD G2- G3 og PAD,104, hvilket til dels kan skyldes underdiagnosticering og underbehandling af disse patienter. Rose,105 Edinburgh,106 og San Diego107 claudicatio-spørgeskemaer er designet til at påvise symptomatisk PAD, men er ikke blevet valideret hos personer med CKD. Ankel-brachial-indekset er et første-linje diagnostisk værktøj til PAD, men har begrænsninger blandt patienter med CKD.100,108,109 Det er bemærkelsesværdigt, at risikoen for amputation også er overordentlig høj blandt dialysepatienter.104,110 Data vedrørende PAD hos patienter, der har modtaget en nyretransplantation er sparsomme, men tyder på, at transplantationsmodtagere har en lavere risiko for PAD sammenlignet med dem, der modtager vedligeholdelsesdialyse.111 Tilstedeværelsen af ​​PAD er forbundet med dårlig allograft og overordnet dødelighed hos transplantationsmodtagere.112

Nøglepatofysiologi af PAD i CKD med diagnostiske og terapeutiske implikationer

Traditionelle risikofaktorer såsom diabetes og hypertension spiller en vigtig rolle i patofysiologien af ​​PAD ved CKD, og ​​historien herom kan være en vigtigere PAD-risikodeterminant end alder alene. Vaskulær forkalkning, inflammation, oxidativt stress, uremiske toksiner og mikrovaskulær sygdom kan dog også bidrage til den forhøjede risiko for PAD blandt patienter med CKD.113 Vaskulær forkalkning kan vise sig som intima arteriel forkalkning eller medial arteriel forkalkning (MAC).114 Aterosklerose er hovedårsagen til intima arteriel forkalkning, hvorimod aldring og cellulær senescens spiller en central rolle i MAC. CKD fremskynder aldringsprocessen og øger risikoen for MAC. Selvom åreforkalkning og intima arteriel forkalkning er kendt for at være centrale for udviklingen og progressionen af ​​PAD, er MAC's rolle mindre klar. Ikke desto mindre kan MAC føre til falsk-normalt eller øget ankel-brachial-indeks, selv i tilfælde af svær PAD, som kan udgøre diagnostiske udfordringer. Inflammation og oxidativt stress bidrager til udviklingen af ​​aterosklerotisk sygdom ved CKD. Nogle undersøgelser har vist, at antiinflammatoriske midler og antioxidanter kan reducere risikoen for kardiovaskulære udfald.115 Forhøjede niveauer af flere uremiske toksiner, såsom p-cresol, p-cresylsulfat og indoxylsulfat, har været forbundet med øget risiko for kardiovaskulære resultater.116-118 Til dato er der ingen etablerede terapier til at reducere disse uremiske toksiner, undtagen nyreerstatningsterapi. I denne henseende kan tarmmikrobiota være et interessant potentielt terapeutisk mål119, da de producerer disse uremiske toksiner og kan manipuleres gennem kostændringer, medicin eller fækal transplantation. Selvom PAD er blevet betragtet som en stor arteriesygdom, har nyere undersøgelser indikeret, at mikrovaskulær sygdom bidrager til progression af PAD og associerede alvorlige komplikationer såsom kronisk lemmertruende iskæmi og amputation af nedre ekstremiteter.120-122 Disse observationer giver anledning til yderligere bekymring over brugen af ​​anklen -brachial index som en diagnostisk test for PAD, fordi den ikke måler mikrovaskulær sygdom.

Udfordringer ved diagnosticering af PAD hos patienter med CKD

Diagnostisk testning for PAD er indiceret hos symptomatiske patienter, men kan også være passende hos asymptomatiske patienter for at fastslå behovet for at starte en sekundær forebyggende behandling, f.eks. med statiner eller blodpladehæmning. Symptomer og tegn på PAD er ofte ikke anmodet om af sundhedsudbydere eller frivilligt af patienter. I betragtning af at PAD ikke ofte diskuteres spontant og har en høj prævalens i CKD-populationen, er en rimelig tilgang at implementere en systematisk screeningsstrategi ved hjælp af spørgeskemaer107 til at identificere claudicatio intermittens hos patienter med CKD. Det er også rimeligt at udføre rutinemæssige fodundersøgelser hos patienter i dialyse i betragtning af deres høje risiko for kritisk lemmeriskæmi og muligheden for visuel undersøgelse under hæmodialyse. Ankel-brachial-indekset er den første-linje diagnostiske test for PAD. Men fordi MAC er almindelig blandt patienter med CKD og kan føre til falske negative resultater af ankel-brachial indeksscreening, anbefaler vi samtidig måling af tå-brachial indeks i CKD-populationer.123 Med hensyn til billeddannelsesmodaliteter er duplex ultralyd en guldstandard diagnostik modalitet for PAD. Computertomografisk eller magnetisk resonansangiografi kan være nyttig ved planlægning af benrevaskulariseringsprocedurer for udvalgte patienter.

Udfordringer og videnshuller i forbindelse med PAD-behandling ved CKD

Livsstilsændringer, herunder rygestop og overvågede træningsprogrammer, ogspise cistanche deserticola, har dokumenterede fordele ud over håndteringen af ​​PAD124,125 og bør tilbydes til alle berørte patienter, inklusive dem med CKD. Fordelen ved trombocythæmmende midler i forbindelse med symptomatisk PAD er utvetydig.126 I COMPASS-studiet39 var brugen af ​​rivaroxaban plus aspirin forbundet med en lavere risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser (MACE) sammenlignet med aspirin alene blandt 6276 deltagere med en GFR<60 ml/min per 1.73 m2. Importantly, no increased risk of bleeding was noted among those with CKD. Statin therapy decreases MACE among patients with CKD not treated with dialysis, including those with PAD.127 Further, the benefits of statins in improving amputation-free survival among persons with PAD has been documented in a large observational study of over 150,000 patients, and mostpatienter med kronisk nyreinsufficiens over 50 år ville opfylde anbefalede kriterier for statinbehandling baseret på fremtidig CVD-risiko.128 Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9-hæmmere reducerer yderligere risikoen for MACE129 og alvorlige uønskede lemmer hos personer med den etablerede aterosklerotiske sygdom, som modtager allerede behandling med et statin.130 Selvom det sandsynligvis er sikkert og effektivt, kræver brugen af ​​proprotein convertase subtilisin/kexin type 9-hæmmere blandt patienter med CKD yderligere undersøgelse.131 Patienter med CKD og PAD overvejes sjældnere til revaskularisering af lemmer132 og er i høj risiko for amputation af lemmer.133 Selvom revaskularisering hos personer med CKD er forbundet med øget risiko for komplikationer efter proceduren, tyder 134.135 data på, at det resulterer i forbedret amputationsfri overlevelse og redning af lemmer i alle sværhedsgradsstadier af CKD.136

kinesisk urte cistanche-cistanche te

【Contact】 Email: xue122522@foxmail.com /  Whats App:  0086 18599088692 /  Wechat:  18599088692

Konklusion og fremtidig forskning

En væsentlig hindring i udviklingen af ​​passende behandlingsretningslinjer for personer med CKD og PAD er deres udelukkelse fra kliniske forsøg. Næsten 45 procent af forsøgene, der evaluerer terapier for PAD, har udelukket personer med CKD.137 De fleste forsøg rapporterer ikke undergruppeanalyse baseret på CKD-status137, og behandlingsstrategier skal derfor ekstrapoleres fra fund i den generelle befolkning. Som følge heraf foreslås en forskningsdagsorden for undersøgelse af PAD ved CKD i tabel 9. 138 CKD-patienter kan være ramt af den aterosklerotiske sygdom med forskellige manifestationer; Derfor kan de videnshuller og forskningsbehov, der er skitseret her, hvis de løses, potentielt forbedre patientpleje og resultater

BILAG

Andre konferencedeltagere

Zanfifina Ademi, Tara I. Chang, Timothy WI Clark, Christopher J. Cooper, Michael H. Criqui, Áine de Bhailis, Marco De Carlo, Wolfram Döhner, Daniel T. Engelman, Gerry Fowkes, Darren Green, Allen D. Hamdan, Christian Heiss, Peter Huppert, Daniella Kadian-Dodov, Gregory YH Lip, Jolanta Małyszko, Patrick B. Mark, Marius Miglinas, Patrick T. Murray, Christopher M. Reid, Paul J. Rochon, Josiah Ruturi, Athanasios Saratzis, Mark J. Sarnak , Cathy M. Shanahan, Laura Solá, Ulf Teichgräber, Stephen C. Textor, Kazunori Toyoda, Angela Yee-Moon Wang og Christopher X. Wong.

AFSLØRING

CWH erklærede at modtage forskningsstøtte fra National Institutes of Health (NIH). KM erklærede at modtage personlige gebyrer fra Akebia, Fukuda Denshi, Healthy.io og Kyowa Kirin; og forskningsstøtte fra Kyowa Kirin og NIH. MMS erklærede modtagende højttalerkontorer fra AstraZeneca. CAH erklærede at modtage konsulenthonorarer fra Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Corvidia, DiaMedica, FibroGen, Janssen, National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI/NIH), NxStage, Pfifizer, Relypsa, Sanififit og University of Oxford; aktier fra Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb (BMS), General Electric, Johnson & Johnson og Merck; forskningsstøtte fra Amgen, AstraZeneca, BMS, NHLBI/NIH, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)/NIH, Relypsa, University of British Columbia; og forfatter royalties fra UpToDate. MJ erklærede at modtage konsulenthonorarer fra Astellas, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Fresenius Medical Care Asia Pacific, Mundipharma og Vifor Fresenius Medical Care; højttalerbureauer fra Astellas, AstraZeneca, Mundipharma og Vifor Fresenius Medical Care; forskningsstøtte fra Amgen; og fremtidig forskningsstøtte fra AstraZeneca. WCW erklærede at modtage konsulenthonorarer fra Akebia/Otsuka, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Reata og Relypsa; fremtidige konsulenthonorarer fra Boehringer Ingelheim; og forskningsstøtte fra NIH. HR erklærede at modtage personlige honorarer fra Corvia, Daiichi-Sankyo, DiaPlan, MedUpdate, NeoVasc, Novo Nordisk, Pluristem og StreamedUp; og forskningsstøtte fra Bard, Biotronik, BMS/Pfifizer og Pluristem. Alle de andre forfattere erklærede ingen konkurrerende interesser.

ANKENDELSER

Konferencen blev sponsoreret af Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) og støttet delvist af ubegrænsede uddannelsesstipendier fra AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen, Lilly og Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma.

REFERENCER

1. London GM, Drueke TB. Åreforkalkning og åreforkalkning i kroniskeNyresvigt.Nyre Int. 1997;51:1678–1695. 

2. Toyoda K, Ninomiya T. Slagtilfælde og cerebrovaskulære sygdomme hos patientermed kronisk nyresygdom.Lancet Neurol. 2014;13:823–833. 

3. Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2018årlig datarapport: epidemiologi af nyresygdom i USAstater.Am J Nyre Dis. 2019;73:A7–A8. 

4. Bansal N, Katz R, Robinson-Cohen C, et al. Absolutte hjertefrekvensersvigt, koronar hjertesygdom og slagtilfælde ved kronisk nyresygdom: enanalyse af 3 samfundsbaserede kohortestudier.JAMA Cardiol. 2017;2: 314–318. 

5. Findlay MD, Dawson J, MacIsaac R, et al. Ulighed i pleje ogforskelle i udfald efter slagtilfælde hos personer med ESRD.Nyre IntRep. 2018;3:1064–1076. 

6. Findlay MD, Thomson PC, MacIsaac R, et al. Risikofaktorer og udfald afslagtilfælde hos nyretransplanterede modtagere.Clin Transplantation. 2016;30:918–924. 

7. Findlay M, MacIsaac R, MacLeod MJ, et al. Nyreudskiftningsmodalitetog risiko for slagtilfælde i slutstadiet af nyresygdom—en national registerundersøgelse.Nephrol skivetransplantation. 2018;33:1564–1571. 

8. Ninomiya T, Perkovic V, Verdon C, et al. Proteinuri og slagtilfælde: en metaanalyse af kohortestudier.Am J Nyre Dis. 2009;53:417–425. 

9. Sandsmark DK, Messe SR, Zhang X, et al. Proteinuri, men ikke eGFR,forudsiger risiko for slagtilfælde ved kronisk nyresygdom: kronisk nyreinsuffificiencykohortestudie.Slag. 2015;46:2075–2080. 10. El Husseini N, Fonarow GC, Smith EE, et al. Renal dysfunktion eri forbindelse med udledning efter slagtilfælde og på hospitaletdødelighed:fifiting fra Get With the Guidelines—Slag.Slag. 2017;48:327–334. 

11. Kumai Y, Kamouchi M, Hata J, et al. Proteinuri og kliniske resultaterefter iskæmisk slagtilfælde.Neurologi. 2012;78:1909–1915. 

12. Ghoshal S, Freedman BI. Mekanismer af slagtilfælde hos patienter med kroniskenyre sygdom.Am J Nephrol. 2019;50:229–239. 

13. Chelluboina B, Vemuganti R. Kronisk nyresygdom ipatogenese af akut iskæmisk slagtilfælde.J Cereb Blood Flow Metab. 2019;39:1893–1905. 

14. Henaut L, Grissi M, Brazier F, et al. Cellulære og molekylære mekanismerforbundet med sværhedsgraden af ​​iskæmisk slagtilfælde hos hunmus med kroniskenyre sygdom.Sci Rep. 2019;9:6432. 

15. Sprick JD, Nocera JR, Hajjar I, et al. Cerebralt blodflflow regulering til sidststadie nyresygdom.Am J Physiol Renal Physiol. 2020;319:F782–F791. 

16. Kelly D, Rothwell PM. Adskillelse af de mange forbindelser mellem nyrernedysfunktion og cerebrovaskulær sygdom.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91:88–97. 

17. Polinder-Bos HA, Garcia DV, Kuipers J, et al. Hæmodialyse inducerer enakut fald i cerebralt blodflflow hos ældre patienter.J Am SocNephrol. 2018;29:1317–1325. 

18. MacEwen C, Sutherland S, Daly J, et al. Forholdet mellemhypotension og cerebral iskæmi under hæmodialyse.J Am SocNephrol. 2017;28:2511–2520. 

19. Findlay MD, Dawson J, Dickie DA, et al. Undersøgelse af forholdetmellem cerebralt blodflflow og kognitiv funktion i hæmodialysepatienter.J Am Soc Nephrol. 2019;30:147–158. 

20. Ovbiagele B, Schwamm LH, Smith EE, et al. Mønstre for plejekvalitet ogprognose blandt indlagte iskæmiske apopleksipatienter med kroniskenyre sygdom.J Am Heart Assoc. 2014;3:e000905. 

21. Jung JM, Kim HJ, Ahn H, et al. Kronisk nyresygdom og intravenøstrombolyse ved akut slagtilfælde: en systematisk gennemgang og meta-analyse.J Neurol Sci. 2015;358:345–350. 

22. Carr SJ, Wang X, Olavarria VV, et al. Iflfluence af nedsat nyrefunktion påudfald for trombolysebehandlet akut iskæmisk slagtilfælde: FORTRYLLET

(Forbedret kontrol af hypertension og trombolyse-slagtilfælde)post hoc analyse.Slag. 2017;48:2605–2609. 

23. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Retningslinjer fortidlig behandling af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde: en retningslinjefor sundhedspersonale fra American Heart Association/American Stroke Association.Slag. 2018;49:e46–e110. 

24. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Trombektomi inden for 8 timer eftersymptomdebut ved iskæmisk slagtilfælde.N Engl J Med. 2015;372:2296–2306. 

25. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever trombektomi efterintravenøs t-PA vs. t-PA alene ved slagtilfælde.N Engl J Med. 2015;372:2285– 2295. 

26. Lindsberg PJ, Mattle HP. Terapi af basilar arterieokklusion: asystematisk analyse, der sammenligner intraarteriel og intravenøstrombolyse.Slag. 2006;37:922–928. 

27. Laible M, Mohlenbruch MA, Pfaff J, et al. Iflflpåvirkning af nyrefunktionenbehandlingsresultater efter slagtilfælde trombektomi.Cerebrovasc Dis. 2017;44: 351–358. 

28. Galons JP, Trouard T, Gmitro AF, et al. Hæmodialyse øges tilsyneladendediffusionskoeffifimængden af ​​hjernevand i nefrektomiserede rotter måltved isotrop diffusionsvægtet magnetisk resonansbilleddannelse.J ClinInvestere. 1996;98:750–755. 

29. Winney RJ, Kean DM, Best JJ, et al. Ændringer i hjernevand medhæmodialyse.Lancet. 1986;2:1107–1108. 

30. Onoyama K, Ibayashi S, Nanishi F, et al. Cerebral blødning hos patienterpå vedligeholdelseshæmodialyse. CT-analyse af 25 tilfælde.Eur Neurol. 1987;26:171–175. 

31. Davenport A. Ændring af hæmodialyseordinationen til hæmodialysepatienter med subdural og intrakraniel blødning.Hæmodial Int. 2013;17(suppl 1):S22–S27. 

32. Davenport A. Praktisk vejledning til dialyse af en hæmodialysepatientefter akut hjerneskade.Hæmodial Int. 2008;12:307–312. 

33. National Collaborating Center for Chronic Conditions (UK).KroniskNyresygdom: National Clinical Guideline for Early Identififikation ogLedelse i voksne i primær og sekundær pleje. London: RoyalLægehøjskolen; 2008. 

34. Major RW, Oozeerally I, Dawson S. Aspirin og kardiovaskulær primærforebyggelse i ikke-slutstadie kronisk nyresygdom: en meta-analyse.Åreforkalkning. 2016;251:177–182. 

35. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Blodpladehæmmende midler til kroniskenyre sygdom.Cochrane Database Syst Rev. 2013: CD008834. 

36. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, et al. Virkninger af aspirin på risiko og sværhedsgradaf tidligt tilbagevendende slagtilfælde efter forbigående iskæmisk anfald og iskæmiskslagtilfælde: tidsforløbsanalyse af randomiserede forsøg.Lancet. 2016;388:365– 375. 

37. Stevens PE, Levin A. Evaluering og håndtering af kronisk nyresygdom: synopsis af nyresygdommen: Forbedring af globale resultater2012 klinisk praksis guideline.Ann Intern Med. 2013;158:825–830. 

38. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Retningslinjer for forebyggelseaf slagtilfælde hos patienter med slagtilfælde og forbigående iskæmisk anfald: aretningslinje for sundhedspersonale fra American HeartAssociation/American Stroke Association.Slag. 2014;45:2160–2236. 

39. Fox KAA, Eikelboom JW, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban plus aspirinhos patienter med karsygdomme og nyreinsufficiens: fraKOMPAS forsøg.J Am Coll Cardiol. 2019;73:2243–2250. 

40. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. Virkningerne af at sænke LDLkolesterol med simvastatin plus ezetimibe hos patienter med kroniskenyresygdom (Studie af hjerte- og nyrebeskyttelse): en randomiseretplacebokontrolleret forsøg.Lancet. 2011;377:2181–2192. 

41. Herrington WG, Emberson J, Mihaylova B, et al. Påvirkning af nyrefunktionenom virkningerne af LDL-kolesterolsænkning med statinbaserede regimer: ameta-analyse af individuelle deltagerdata fra 28 randomiserede forsøg.Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:829–839. 

42. Wanner C, Tonelli M. KDIGO klinisk praksis guideline for lipidledelse i CKD: resumé af anbefalingserklæringer ogklinisk tilgang til patienten.Nyre Int. 2014;85:1303–1309. 

43. Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) blodtrykArbejdsgruppe. KDIGO 2021 klinisk praksis retningslinjer forbehandling af blodtryk ved kronisk nyresygdom.Nyre Int. 2021;99(3 suppl):S1–S87. 

44. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effekter af intensiv BPkontrol i CKD.J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. 

45. Mathew A, Eliasziw M, Devereaux PJ, et al. Carotis endarterektomibenefifits patienter med CKD og symptomatisk højgradig stenose.J AmSoc Nephrol. 2010;21:145–152.

46. Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. Opdateret Society for VascularKirurgi retningslinjer for behandling af ekstrakraniel carotis sygdom.J Vasc Surg. 2011;54:e1–e31.

47. Toyoda K. Cerebral småkarsygdom og kronisk nyresygdom.J Slagtilfælde. 2015;17:31–37. 

48. Makin SD, Cook FA, Dennis MS, et al. Cerebral lille karsygdom ognyrefunktion: systematisk gennemgang og meta-analyse.Cerebrovasc Dis. 2015;39:39–52. 

49. Kobayashi M, Hirawa N, Yatsu K, et al. Forholdet mellem tavs hjerneinfarkt og kronisk nyresygdom.Nephrol skivetransplantation. 2009;24: 201–207. 

50. Naganuma T, Uchida J, Tsuchida K, et al. Stille hjerneinfarktforudsiger vaskulære hændelser hos hæmodialysepatienter.Nyre Int. 2005;67: 2434–2439. 

51. Ito S, Nagasawa T, Abe M, et al. Strain fartøj hypotese: et synspunkt forsammenhæng mellem albuminuri og cerebro-kardiovaskulær risiko.Hypertens Res. 2009;32:115–121. 

52. Holliday EG, Traylor M, Malik R, et al. Polygen overlapning mellem nyrerfunktion og stor arterie aterosklerotisk slagtilfælde.Slag. 2014;45:3508– 3513. 

53. Yao H, Araki Y, Takashima Y, et al. Kronisk nyresygdom ogsubklinisk hjerneinfarkt øger risikoen for vaskulær kognitivværdiforringelse: Sefuri-undersøgelsen.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26:420–424. 

54. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, et al. Forebyggelse af slagtilfælde hos patientermed tavs cerebrovaskulær sygdom: a scientifific erklæring for sundhedsvæsenetfagfolk fra American Heart Association/American StrokeForeningen.Slag. 2017;48:e44–e71. 

55. Wilson D, Ambler G, Lee KJ, et al. Cerebrale mikroblødninger og risiko for slagtilfældeefter iskæmisk slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald: en samlet analyseaf individuelle patientdata fra kohortestudier.Lancet Neurol. 2019;18: 653–665. 

56. januar CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS fokuseretopdatering af 2014 AHA/ACC/HRS guideline for styring afpatienter med atrielfifibrillation: en rapport fra American College ofKardiologi/American Heart Association Task Force on ClinicalPractice Guidelines og Hjerterytmeforeningen i samarbejdemed Thoraxkirurgerforeningen.Cirkulation. 2019;140:e125– e151. 

57. Chun KC, Teng KY, Chavez LA, et al. Risikofaktorer forbundet meddiagnose af abdominal aortaaneurisme hos patienter screenet ved aregionale Veterans Affairs sundhedsvæsen.Ann Vasc Surg. 2014;28:87– 92. 

58. Matsushita K, Kwak L, Ballew SH, et al. Tiltag for kronisk nyresygdomog risikoen for abdominal aortaaneurisme.Åreforkalkning. 2018;279: 107–113. 

59. Saratzis A, Bath MF, Harrison S, et al. Langvarig nyrefunktion efterreparation af endovaskulær aneurisme.Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1930– 1936. 

60. Charles ER, Lui D, Delf J, et al. Redaktør's valg—virkningen afendovaskulær aneurisme reparation på langvarig nyrefunktion baseret påhårde nyreudfald.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58:328–333. 

61. Zabrocki L, Marquardt F, Albrecht K, et al. Permanent tilbagegang af nyrernefunktion efter infrarenal abdominal aortaaneurisme reparationsfrekvensog risikofaktorer.Ann Vasc Surg. 2018;47:272–278. 

62. Aranson NJ, Lancaster RT, Ergul EA, et al. Klasse kronisk nyresygdomforudsiger dødelighed efter reparation af abdominal aortaaneurisme itilbøjelighedsmatchede kohorter fra Medicare-befolkningen.Ann Surg. 2016;264:386–391. 

63. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Nedsat nyrefunktion erforbundet med dødelighed og morbiditet efter endovaskulær abdominalreparation af aortaaneurisme.J Vasc Surg. 2013;58:879–885. 

64. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. Selskabet for VaskulærKirurgisk praksis retningslinjer for pleje af patienter med en abdominalaortaaneurisme.J Vasc Surg. 2018;67:2–77.e2. 

65. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Behandling af abdominal aortaaneurismer klinisk praksis retningslinjer fra European Society forKarkirurgi.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(suppl 1):S1–S58. 

66. Lindholt JS, Vammen S, Juul S, et al. Gyldigheden af ​​ultralydscanning som screeningsmetode for abdominal aortaaneurisme.Eur JVasc Endovasc Surg. 1999;17:472–475.

67. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Redaktør's valg—europæiskSociety for Vascular Surgery (ESVS) 2019 klinisk praksis retningslinjer vedrhåndtering af abdominale aorto-iliaca arterie aneurismer.Eur J VascEndovasc Surg. 2019;57:8–93.

68. Dariane C, Coscas R, Boulitrop C, et al. Akut nyreskade efter åbningreparation af intakte abdominale aortaaneurismer.Ann Vasc Surg. 2017;39: 294–300. 

69. Jhaveri KD, Saratzis AN, Wanchoo R, et al. Endovaskulær aneurisme reparation(EVAR)- og transkateter aortaklapudskiftning (TAVR)-associeretakut nyreskade.Nyre Int. 2017;91:1312–1323. 

70. Pirgakis KM, Makris K, Dalainas I, et al. Urin cystatin C som en tidligbiomarkør for akut nyreskade efter åben og endovaskulærabdominal aortaaneurisme reparation.Ann Vasc Surg. 2014;28:1649–1658. 

71. Ueta K, Watanabe M, Iguchi N, et al. Tidlig forudsigelse af akut nyreskadesbiomarkører efter endovaskulær stentgraftreparation af aortaaneurisme: en prospektiv observationsundersøgelse.J Intensiv pleje. 2014;2:45. 

72. Pisimisis GT, Bechara CF, Barshes NR, et al. Risikofaktorer og påvirkning afproksimaltfifixation på akut og kronisk nyreinsufficiens efterendovaskulær aortaaneurisme reparation ved hjælp af glomerulærfifiltrationshastighedkriterier.Ann Vasc Surg. 2013;27:16–22.

73. Saratzis A, Melas N, Mahmood A, et al. Forekomst af akut nyreskade(AKI) efter endovaskulær abdominal abdominal aortaaneurismereparation (EVAR) ogindflydelse på resultatet.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:534–540. 

74. Saratzis A, Harrison S, Barratt J, et al. Interventionsassocieret akutnyreskade og langsigtede kardiovaskulære udfald.Am J Nephrol. 2015;42:285–294. 

75. Saratzis A, Nduwayo S, Sarafifidis P, et al. Nyrefunktionen er det vigtigsteprædiktor for akut nyreskade efter endovaskulær abdominal aortareparation af aneurisme.Ann Vasc Surg. 2016;31:52–59. 

76. Obata Y, Kamijo-Ikemori A, Ichikawa D, et al. Klinisk nytte affedtsyrebindende protein af urinlevertypen som en perioperativ markøraf akut nyreskade hos patienter, der gennemgår endovaskulær eller åbenabdominal aortaaneurisme reparation.J Anesth. 2016;30:89–99. 

77. Lee J, Park KM, Jung S, et al. Forekomster og resultater af akut nyreskade efter endovaskulær aorta abdominal reparation?Vasc Specialist Int. 2017;33:135–139. 

78. Saratzis A, Chiocchia V, Jiffry A, et al. Hydrering og bikarbonat tilforebygge akut nyreskade efter endovaskulær aneurisme reparation medsuprarenalfifixation: pilot/gennemførlighed randomiseret kontrolleret undersøgelse(HYDRA pilotforsøg).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55:648–656. 

79. Zabrocki L, Marquardt F, Albrecht K, et al. Akut nyreskade efterabdominal aortaaneurisme reparation: nuværende epidemiologi og potentialeforebyggelse.Int Urol Nephrol. 2018;50:331–337. 

80. Saratzis A, Joshi S, Benson RA, et al. Redaktør's valg - akut nyreskade (AKI) ved aortaintervention:fifindinger fra Midlands AortaNyreskade (MARI) kohorteundersøgelse.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59: 899–909. 

81. Reis PV, Morgado M, Valdoleiros I, et al. Komplikationer af endovaskulæraneurisme reparation: dødelighed, myokardieinfarkt og akut nyreskade.Turk J Anaesthesiol Reanim. 2018;46:222–228. 

82. Al Adas Z, Shepard AD, Nypaver TJ, et al. Langsigtet nedgang i nyrernefunktion er mere signififikan ikke efter endovaskulær reparation af infrarenalabdominale aortaaneurismer.J Vasc Surg. 2018;68:739–748. 

83. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Sammenligning af virkningen af ​​åbenog endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparation på nyrefunktionen.J Vasc Surg. 2014;60:597–603. 

84. Saratzis A, Sarafifidis P, Melas N, et al. Suprarenalt transplantatfifixation iendovaskulær abdominal aortaaneurisme reparation er forbundet med ennedsat nyrefunktion.J Vasc Surg. 2012;56:594–600. 

85. National Clinical Guideline Center (UK).Akut nyreskade: Forebyggelse,Detektion og håndtering op til punktet for nyreudskiftningTerapi. London: Royal College of Physicians; 2013. 

86. Tolenaar JL, Froehlich W, Jonker FH, et al. Forudsigelse på hospitaletdødelighed ved akut type B aortadissektion: evidens fra InternationalRegister for akut aortadissektion.Cirkulation. 2014;130:S45–S50. 

87. Hoogmoed RC, Patel HJ, Kim KM, et al. Akut nyreskade i akut typeB aortadissektion: resultater over 20 år.Ann Thorac Surg. 2019;107: 486–492. 

88. Reutersberg B, Salvermoser M, Trenner M, et al. Sygehusforekomst ogin-hospital mortalitet af kirurgisk og interventionelt behandlet aortadissektioner: sekundær dataanalyse af det landsdækkende tyskediagnoserelateret gruppestatistik fra 2006 til 2014.J Am Heart Assoc. 2019;8:e011402. 

89. Kaji S. Akut medicinsk behandling af aortadissektion.Gen ThoracCardiovasc Surg. 2019;67:203–207. 

90. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revaskularisering versus medicinskterapi for nyrearteriestenose.N Engl J Med. 2009;361:1953– 1962.

91. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting og medicinsk terapi tilaterosklerotisk nyrearteriestenose.N Engl J Med. 2014;370:13–22. 92. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Aterosklerotisk renovaskulær sygdom iAmerikanske patienter i alderen 67 år eller ældre: risikofaktorer,revaskularisering og prognose.Nyre Int. 2005;68:293–301. 93. Chrysochou C, Foley RN, Young JF, et al. At aflive myten: brugen afrenin-angiotensin blokade i ateromatøs renovaskulær sygdom.Nephrol skivetransplantation. 2012;27:1403–1409. 94. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, et al. Angiotensin hæmningi renovaskulær sygdom: en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse.Am Heart J. 2008;156:549–555. 95. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Ændring i nyrefunktionen forbundet medlægemiddelbehandling ved hjertesvigt: national vejledning.Hjerte. 2019;105:904–910. 96. Ritchie J, Green D, Chrysochou C, et al. Højrisiko kliniske præsentationerved aterosklerotisk renovaskulær sygdom: prognose og respons pårevaskularisering af nyrearterien.Am J Nyre Dis. 2014;63:186–197. 97. Abumoawad A, Saad A, Ferguson CM, et al. vævshypoksi,iflflammation og tab af glomerulærfifiltrationshastighed hos menneskeraterosklerotisk renovaskulær sygdom.Nyre Int. 2019;95:948–957. 98. Eirin A, Zhu XY, Krier JD, et al. Fedtvæv-afledt mesenkymal stammeceller forbedrer revaskulariseringsresultater for at genoprette nyrefunktionen iaterosklerotisk nyrearteriestenose hos svin.Stamceller. 2012;30:1030–1041. 99. de Silva R, Loh H, Rigby AS, et al. Epidemiologi, associerede faktorer ogprognostiske udfald af nyrearteriestenose ved kronisk hjertesvigt vurderetved magnetisk resonansangiografi.Am J Cardiol. 2007;100:273–279. 100. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. Håndtering af patienter medperifer arteriesygdom (kompilation af 2005 og 2011 ACCF/AHAguideline anbefalinger): en rapport fra American College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force påRetningslinjer for praksis.J Am Coll Cardiol. 2013;61:1555–1570. 101. Green D, Ritchie JP, Chrysochou C, et al. Revaskularisering afaterosklerotisk nyrearteriestenose for kronisk hjertesvigt versusakut lungeødem.Nefrologi (Carlton). 2018;23:411–417. 

102. Garimella PS, Hart PD, O'Hare A, et al. Perifer arteriesygdom og CKD:et fokus på perifer arteriesygdom som en kritisk komponent i CKDomsorg.Am J Nyre Dis. 2012;60:641–654. 

103. Bourrier M, Ferguson TW, Embil JM, et al. Perifer arteriesygdom: densuønskede konsekvenser med og uden CKD.Am J Nyre Dis. 2020;75: 705–712. 

104. Luders F, Bunzemeier H, Engelbertz C, et al. CKD og akut og langsigt resultat af patienter med perifer arteriesygdom og kritiskiskæmi i lemmer.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:216–222. 

105. Rose GA. Diagnosen iskæmisk hjertesmerter og intermitterendeclaudicatio ififijordundersøgelser.Bull World Health Organ. 1962;27:645–658. 

106. Leng GC, Fowkes FG. Edinburgh Claudication Questionnaire: enforbedret version af WHO/Rose Questionnaire til brug iepidemiologiske undersøgelser.J Clin Epidemiol. 1992;45:1101–1109. 

107. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, et al. Sammenhængen mellemsymptomer og ikke-invasive testresultater hos henviste patienterprøvning af perifer arteriel sygdom.Vasc Med. 1996;1:65–71. 

108. Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) blodtryksarbejdeGruppe. KDIGO klinisk praksis retningslinjer for behandling af blodtryk ved kronisk nyresygdom.Nyre Intl Suppl. 2012;2:337–414. 

109. Moyer VA. Screening for perifer arteriesygdom og kardiovaskulærsygdomsrisikovurdering med ankel-brachialindeks hos voksne: USAnbefalingserklæring fra Preventive Services Task Force.Ann InternMed. 2013;159:342–348. 

110. Butler CR, Schwarze ML, Katz R, et al. Amputation af underekstremiteter ogsundhedspleje i det sidste leveår blandt Medicarebenefificiarer med ESRD.J Am Soc Nephrol. 2019;30:481–491. 

111. Snyder JJ, Kasiske BL, Maclean R. Perifer arteriel sygdom og nyretransplantation.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2056–2068. 

112. Patel SI, Chakkera HA, Wennberg PW, et al. Perifer arteriel sygdompræoperativt kan forudsige transplantatsvigt og dødelighed i nyrertransplanterede modtagere.Vasc Med. 2017;22:225–230.

113. Arinze NV, Gregory A, Francis JM, et al. Unikke aspekter af perifert udstyrarteriesygdom hos patienter med kronisk nyresygdom.Vasc Med. 2019;24:251–260. 

114. Durham AL, Speer MY, Scatena M, et al. Rolle af glatte muskelceller ivaskulære calcififikation: implikationer i aterosklerose og arterielstivhed.Cardiovasc Res. 2018;114:590–600. 

115. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflflammatorisk terapi medcanakinumab til aterosklerotisk sygdom.N Engl J Med. 2017;377:1119– 1131.

116. Barreto FC, Barreto DV, Liabeuf S, et al. Serum indoxylsulfat erforbundet med vaskulær sygdom og dødelighed i kronisk nyresygdomspatienter.Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1551–1558. 

117. Tang WH, Wang Z, Kennedy DJ, et al. Tarmmikrobiotaafhængigtrimethylamin N-oxid (TMAO) vej bidrager til begge deleudvikling af nyreinsuffificiency og dødelighedsrisiko i kronisk nyresygdom.Circ Res. 2015;116:448–455. 

118. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, et al. Plasmakoncentration afasymmetrisk dimethylarginin og dødelighed hos patienter med endestadium nyresygdom: en prospektiv undersøgelse.Lancet. 2001;358:2113–2117. 

119. Biscetti F, Nardella E, Cecchini AL, et al. Mikrobiotaens rolle idiabetisk perifer arteriesygdom.Mæglere iflflamm. 2019;4128682. 

120. Beckman JA, Duncan MS, Damrauer SM, et al. Mikrovaskulær sygdom,perifer arteriesygdom og amputation.Cirkulation. 2019;140:449–458. 

121. Yang C, Kwak L, Ballew SH, et al. Retinal mikrovaskulærfifiting og risikoaf hændelig perifer arteriesygdom: en analyse fraAteroskleroserisiko i samfund (ARIC) undersøgelse.Åreforkalkning. 2020;294:62–71. 

122. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J, et al. Mål for kronisk nyresygdomog risiko for hændelig perifer arteriesygdom: en kollaborativ metaanalyseaf individuelle deltagerdata.Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:718–728. 

123. Tsuyuki K, Kohno K, Ebine K, et al. Trænings-ankel brachial trykindeksmed et minuts løbebåndsgang hos patienter på vedligeholdelsehæmodialyse.Ann Vasc Dis. 2013;6:52–56. 124. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Rygning og kardiovaskulære udfaldhos dialysepatienter: United States Renal Data System Wave 2 Study.Nyre Int. 2003;63:1462–1467. 

125. Bartholomew JR, Olin JW. Patofysiologi af perifer arteriel sygdomog risikofaktorer for dets udvikling.Cleve Clin J Med. 2006;73(tillæg 4):S8–S14. 

126. Samarbejdsmeta-analyse af randomiserede forsøg med antiblodpladebehandlingtil forebyggelse af død, myokardieinfarkt og slagtilfælde i høj risikopatienter.BMJ. 2002;324:71–86. 

127. SHARP Samarbejdsgruppe. Undersøgelse af hjerte- og nyrebeskyttelse(SHARP): randomiseret forsøg for at vurdere virkningerne af at sænke lav tæthedlipoprotein kolesterol blandt 9.438 patienter med kronisk nyresygdom.Am Heart J. 2010;160:785–794. 

128. Nyresygdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in ChronicNyre sygdom.Nyre Int Suppl. 2013;3:259–305. 

129. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab og kliniskresultater hos patienter med kardiovaskulær sygdom.N Engl J Med. 2017;376:1713–1722. 

130. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Lipoprotein med lav densitetkolesterolsænkning med evolocumab og resultater hos patientermed perifer arteriesygdom: indsigt fra FOURIER-forsøget(yderligere kardiovaskulære udfaldsforskning med PCSK9-hæmning ipersoner med forhøjet risiko).Cirkulation. 2018;137:338–350. 

131. Charytan DM, Sabatine MS, Pedersen TR, et al. Effificacy og sikkerhed afevolocumab ved kronisk nyresygdom i FOURIER-forsøget.J Am CollCardiol. 2019;73:2961–2970. 

132. O'Hare AM, Bertenthal D, Sidawy AN, et al. Renal insuffificiency og brug afrevaskularisering blandt en national kohorte af mænd med fremskredne lavereekstremitets perifer arteriel sygdom.Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:297–304. 

133. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatisk underekstremitetamputationer i Medicare-slutstadiet af nyresygdomspopulationen.Nyre Int. 1999;56:1524–1533. 

134. O'Hare AM, Feinglass J, Sidawy AN, et al. Påvirkning af nyreinsuffificiencypå kortvarig sygelighed og dødelighed efter underekstremitetrevaskularisering: data fra Department of Veterans Affairs' Nationalt program til forbedring af kirurgisk kvalitet.J Am Soc Nephrol. 2003;14:1287–1295. 

135. Reddan DN, Marcus RJ, Owen WF Jr, et al. Langsigtede resultater afrevaskularisering for perifer vaskulær sygdom i slutstadiet af nyrensygdomspatienter.Am J Nyre Dis. 2001;38:57–63. 

136. Ortmann J, Gahl B, Diehm N, et al. Survival benefifits af revaskulariseringhos patienter med kritisk lemmeriskæmi og nyreinsuffificiency.J VascSurg. 2012;56:737–745. 

137. Wen Y, Potok OA, Wei X, et al. Udelukkelse af personer med nyresygdomi forsøg med perifer arteriesygdom: en systematisk gennemgang af randomiseredeforsøg.Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:117–119. 

138. Tong A, Craig JC, Nagler EV, et al. Komponerer en ny sang til prøvelser: denstandardiserede resultater i nefrologi (SONG) initiativ.Nephrol skiveTransplantation. 2017;32:1963–1966.