Indvirkningen af ​​metabolisk acidose og alkaliterapi på lineær vækst hos børn med kronisk nyresygdom: Hvad er den nuværende dokumentation?

CKDi barndommen er forbundet medflere følgesygdomme, herundervækstsvigt(1-4). Tidligere påvisning og styring af reduceret væksthastighed har forbedretvækstpotentiale for børn med CKD(5). På trods af disse fremskridt har næsten halvdelen af ​​præpubertale børn medESKDvil have kort statur i voksenalderen (højde, 3. percentil) (1,6,7). Kort statur ved påbegyndelse af dialyse er forbundet med en øget risiko for død ogdialyse-relaterede komplikationer(8), og prætransplantation af kort statur er forbundet med reduceret transplantatoverlevelse (9). Svækket vækst lægger også betydelige psykosociale byrder på barnet og familien, herunder nedsat livskvalitet og evne til social fremgang (10-12). Ætiologien af ​​vækstforringelse iCKDer multifaktoriel, herunder væksthormon (GH) resistens, saltspild, metabolisk acidose, proteinuri, underernæring og anæmi (3,13).

KLIK HER FOR AT FÅ CISTANCHE TIL FOREBYGGELSE AF CKD

Metabolisk acidose er almindeligt anerkendt som en årsag til dårlig vækst, og konsensusretningslinjer anbefaler at opretholde serumbicarbonat på $22 mEq/L hos børn medCKD(2,14). Der er flere hypotesemekanismer. Dyremodeller tyder på, at acidose aktiverer kataboliske veje, hvilket fører til nedsat muskeludvikling (15), proteinspild (16) og øget inflammation og cytokinfrigivelse (17,18). Acidose forstyrrer den somatotrope hormonakse, herunder reduceret ekspression af IGF-1 og GH-receptorer, reducerede IGF-1-niveauer og resistens over for GH-sekretion og reduceret cellulær proliferation ved skeletvækstplader (19-22). Men få pædiatriske undersøgelser har undersøgt, om metabolisk acidose er uafhængigt forbundet med vækstsvigt hos børn med CKD (23-25).

I dette nummer af Kidney360, Brown et al. (26) søger bedre at karakterisere effekten af ​​metabolisk acidose og behandling med alkaliterapi på lineær vækst i en stor kohorte afbørn med CKDi et longitudinelt observationelt kohortestudie. Forfatterne analyserede data fra Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) undersøgelsen - en prospektiv, multicenter kohorte af børn med let-moderat nedsat nyrefunktion (eGFR 30-90 ml/min pr. 1,73 m2) (27). Forfatterne inkluderede 1082 børn i alderen 2-20 år, stratificeret efter CKD-diagnose: ikke glomerulær (n5808) og glomerulær sygdom (n5274). Serumbicarbonat blev brugt som en surrogatmarkør for metabolisk acidose, defineret som normal ($22 mEq/L), lav (19-22 mEq/L) og meget lav (#18 mEq/L); højde z-score var det primære resultat. Justerede analyser blev rapporteret ved brug af lineære regressionsmodeller med gentagne mål, kontrollerende for relevante demografiske variabler (alder, køn, abnorm fødselshistorie, midt-forældrehøjde), eGFR (målt, hvis tilgængelig), proteinuri, unormalt calcium eller fosfat, intakt parathyroidhormon, og CKD-varighed (år).

Forfatterne rapporterede fire hovedfund: (1) lave og meget lave serumbicarbonatniveauer er forbundet med nedsat højde ved baseline; (2) lave og meget lave serumbicarbonatniveauer er forbundet med dårligere højde z-score hos børn medCKDpå grund af ikke-glomerulær sygdom, men ikke i glomerulær sygdom; (3) metabolisk acidose har en større negativ effekt på højden blandt børn med ikke-glomerulær sygdom og eGFR ,45 ml/min pr. 1,73 m2; og (4) blandt børn #13 år (dvs. præpubertal) er behandling med alkaliterapi positivt forbundet med forbedret vækst.

Styrker

Vi har opsummeret resultaterne af tidligere undersøgelser, der har undersøgt effekten af ​​metabolisk acidose og/eller dens behandling på vækst hos børn siden 1975 (23-25,28-37) (tabel 1). Aktuel evidens vedrørende metabolisk acidose og dens sammenhæng med væksthæmning er hovedsageligt begrænset til populationer med renal tubulær acidose (23,28-34,37) og er ikke blevet longitudinelt undersøgt hos børn med CKD. Undersøgelsen af ​​Brown et al. (26) sigter mod at udfylde dette videnshul og rapporterer nye resultater om, at behandling af metabolisk acidose med alkaliterapi forbedrer væksten hos børn med CKD.

Den anden styrke er det unikke ved CKiD-studiet, hvor data er indsamlet på tværs af 50 centre i Nordamerika, der repræsenterer en heterogen, etnisk forskelligartet befolkning af børn (27). Disse data øger generaliserbarheden af ​​de opnåede resultater, hvilket har været en vigtig begrænsning af tidligere enkeltcenterstudier (28-35,37).

Endelig henleder undersøgelsesresultaterne særlig opmærksomhed på underbehandlingen af ​​metabolisk acidose hos børn med CKD i denne kohorte. På trods af konsensusanbefalinger om at opretholde normale serumbicarbonatniveauer, blev alkaliterapi kun rapporteret hos 34 % (122/360) af børn med ikke-glomerulær sygdom og 16 % (16/97) af børn med glomerulær sygdom med lave eller meget lave serumbicarbonatniveauer ( 22 mækv./l). Dårlig medicinadhærens er tidligere blevet rapporteret hos børn med CKD og er anerkendt som en vigtig modificerbar faktor til at forbedre væksten (38). Dette fund tyder på, at undererkendelse og/eller underbehandling af metabolisk acidose bidrager til kort statur hos voksne med en historie med CKD i barndommen.

Begrænsninger

De vigtigste begrænsninger afspejler udfordringen med at studere vækst hos børn med CKD ved hjælp af et observationsstudiedesign. Vækstsvækkelse hos børn med CKD er multifaktoriel og meget kompleks. Forfatterne udførte justerede analyser for at tage højde for relevante komorbiditeter, men var begrænset af tilgængeligheden af ​​data for nogle variabler, herunder målt GFR og ernæringsstatus

En anden vigtig begrænsning af undersøgelsen er, at de tidsvarierende effekter af confoundere, især GFR, ikke kunne tages i betragtning i analysen. Tidligere undersøgelser af børn med CKD har vist, at forværring af GFR er forbundet med forværring af acidose (36,39); desuden er acidose også blevet forbundet med CKD-progression (36,40-42). Derudover manglede målt GFR i cirka halvdelen af ​​kohorten. Selvom måling af GFR ofte er upraktisk og ressourcekrævende (3,43-45) hos børn, er eGFR mindre nøjagtig ved højere sværhedsgrad af CKD på grund af øget tubulær sekretion af kreatinin, og målt GFR forbliver guldstandarden (46). For at løse nogle af disse begrænsninger udførte forfatterne yderligere analyser, hvor GFR blev analyseret som en effektmodifikator. I denne analyse blev både eGFR og målt GFR stratificeret i to kategorier - $45 og 45 ml/min pr. 1,73 m2 - for yderligere at undersøge sammenhængen mellem metabolisk acidose og højde inden for GFR-grupper. Resultaterne viste, at hos børn med ikke-glomerulær sygdom var lave og meget lave serumbicarbonatniveauer kun forbundet med nedsat vækst ved GFR ,45 ml/min pr. 1,73 m2. Ved anvendelse af målt GFR var meget lave serumbicarbonatniveauer imidlertid forbundet med svækket vækst i begge GFR-kategorier. Undersøgelsesresultaterne var uændrede og forblev ikke-signifikante hos børn med glomerulær CKD. Selvom CKD-varighed blev inkluderet som en kovariat, var børn med glomerulære sygdomme ældre, havde en kortere varighed af CKD og var generelt højere, hvilket kunne forklare de uoverensstemmende resultater. Disse supplerende analyser tyder på, at den sande effekt af CKD i analyserne kræver yderligere undersøgelse.

Forfatterne bemærkede også, at kun 10% af børnene i den samlede kohorte brugte GH i undersøgelsesperioden. En følsomhedsanalyse, der ekskluderede børn behandlet med GH, gav imidlertid ikke forskellige resultater hos børn med ikke-glomerulær sygdom. Andre vigtige kovariater blev ikke afspejlet i undersøgelsen. Selvom mid-parental højde var inkluderet i justerede analyser, tager forfatterne ikke højde for prænatale faktorer og syndromisk kort statur (1,35). Der var også begrænsede ernæringsmæssige data i undersøgelsen. Selvom kun 4% af kohorten var undervægtig efter kropsmasseindeks, spiller ernæringsstyring utvivlsomt en vigtig rolle i håndteringen af ​​børn med CKD og svækket vækst (47-50). Anæmi er også en vigtig bidragyder til svækket vækst (51,52), og sværhedsgraden af ​​anæmi kan påvirkes af metabolisk acidose (53). Selvom forfatterne bemærker, at der var signifikant højere forekomster af anæmi i gruppen med meget lavt bicarbonatindhold, blev der ikke taget højde for dette i de justerede modeller. Endelig, selvom calcium, fosfat og intakt parathyreoideahormon var inkluderet i de justerede modeller, var forfatterne ikke i stand til at rapportere om vitamin D-data og andre hormonelle forstyrrelser (dvs. hypothyroidisme), som alle spiller en rolle i tilstrækkelig vækst hos børn med CKD (54).

Konklusioner

På trods af disse begrænsninger har denne undersøgelse af Brown et al. (26) præsenterer klinisk relevant evidens for den skadelige virkning af metabolisk acidose på vækst hos børn med CKD. Undersøgelsen understreger også vigtigheden af ​​alkaliterapi for forbedret vækst i denne kohorte. Denne relativt billige, veltolererede og konservative tilgang til optimering af lineær vækst kan have en dybtgående effekt på langsigtet sygelighed og social integration i denne population (14,55,56).

Større observationsstudier, der tager højde for tidsvarierendefølgesygdomme, vil yderligere styrke vores forståelse afvirkningen af ​​metabolisk acidose ved CKD. Fremtiden randomiseretkontrollerede forsøg, der studerer den potentielle dosisafhængigeeffekter af alkaliterapi på lineær vækst er også nødvendige.

Fremtidige undersøgelser bør også vurdere effekten og behandlingen af ​​metabolisk acidose på andre CKD-komorbiditeter. Tidligere beviser tyder på, at acidose kan bidrage til CKD-progression og andre ernæringsparametre (23,36,40,55,57); små undersøgelser har også vist, at alkaliterapi kan forbedre ernæringsstatus og livskvalitet (41). Endvidere er der behov for undersøgelser for at undersøge effekten af ​​acidose på neuroudviklings- og patientrapporterede resultater, herunder livskvalitet og mental sundhed.

Børn med CKD og deres familier står over for enorme fysiske og psykosociale byrder. Vækstsvækkelse er veletableret hos børn med CKD og resulterer i betydelig morbiditet. Behandling af metabolisk acidose kan være en særlig effektiv mulighed for at forbedre resultaterne i denne population.

Referencer

1. Drube J, Wan M, Bonthuis M, W€ uhl E, Bacchetta J, Santos F,Grenda R, Edefonti A, Harambat J, Shroff R, T€ onshoff B, HaffnerD; European Society for Pediatric Nephrology Chronic KidneySygdomsmineral- og knoglelidelser, dialyse og transplantationArbejdsgrupper: Klinisk praksis anbefalinger tilvæksthormonbehandling hos børn med kronisk nyresygdom. Nat Rev Nephrol15: 577–589, 2019 https://doi.org/10.1038/s41581-019-0161-4

2. National Kidney Foundation. KDOQI: Retningslinjer for klinisk praksisfor knoglemetabolisme og sygdom hos børn med kroniskenyre sygdom. Tilgængelig på https://kidneyfoundation.cachefly. net/professionals/KDOQI/guidelines_pedbone/guide14.htm.Tilgået 3. februar 2022

3. Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) CKDArbejdsgruppe: KDIGO 2012 Klinisk praksis guideline forevaluering og behandling af kronisk nyresygdom. Ledigpå https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-andledelse/. Tilgået: 3. februar 2022

4. Geary DF, Schäfer F, redaktører:Pædiatrisk nyresygdom, 2Ed., Berlin, Springer, 2016 https://doi.org/10.1007/978-3-662-52972-0 

5. Andre JL, Bourquard R, Guillemin F, Krier MJ, Brianc¸on S: Finalhøjde hos børn med kronisk nyresvigt, som ikke harmodtaget væksthormon.Børnelæge Nephrol18: 685–691, 2003 https://doi.org/10.1007/s00467-003-1145-x

6. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ, Ariceta G, Battelino N,Bjerre A, Jahnukainen T, Leroy V, Reusz G, Sanders AR, SinhaMD, Groothoff JW, Combe C, Jager KJ, Verrina E, Schaefer F;ESPN/ERA-EDTA Registry: Voksenhøjde hos patienter medavanceret CKD, der kræver nyreudskiftningsterapi underbarndom.Clin J Am Soc Nephrol9: 92–99, 2014 https://doi.org/10.2215/CJN.00890113

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK HER FOR AT FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREINFEKTION