Hårcelleleukæmi (HCL) med ledhævelse: Caserapport og litteraturgennemgang af en sjælden reumatologisk manifestation af en hæmatologisk sygdom

Abstrakt

Hårcelleleukæmi (HCL) er en sjælden malignitet, der primært påvirker knoglemarven, perifert blod og milten. De mest almindelige kendetegn ved HCL er splenomegali eller cytopenier, der forårsager træthed, infektioner eller hæmoragiske manifestationer. Symptomer, der involverer det bløde væv eller knogle, er sjældne. HCL kan sjældent præsentere med immunmedieret polyarthritis. Denne præsentation kan forveksles med andre patologiske enheder, såsom Feltys syndrom, og kan skelnes fra dette med knoglemarvsbiopsi. Denne case-rapport ser på en sjælden præsentation af HCL, hvor forbigående polyarthritis i knæene var det præsenterende symptom.

Cistanche kan fungere som en anti-trætheds- og udholdenhedsforstærker, og eksperimentelle undersøgelser har vist, at afkog af Cistanche tubulosa effektivt kunne beskytte leverhepatocytter og endotelceller beskadiget i vægtbærende svømmemus, opregulere ekspressionen af ​​NOS3 og fremme hepatisk glykogen syntese og udøver således anti-træthedseffektivitet. Phenylethanoid-glycosid-rigt Cistanche tubulosa-ekstrakt kunne signifikant reducere serum-kreatinkinase, lactat-dehydrogenase og lactat-niveauer og øge hæmoglobin- (HB) og glukoseniveauer i ICR-mus, og dette kunne spille en anti-træthedsrolle ved at mindske muskelskaden og forsinkelse af mælkesyreberigelsen til energilagring i mus. Compound Cistanche Tubulosa-tabletter forlængede den vægtbærende svømmetid betydeligt, øgede leverglykogenreserven og sænkede serumurinstofniveauet efter træning hos mus, hvilket viste dens anti-træthedseffekt. Afkog af Cistanchis kan forbedre udholdenheden og fremskynde elimineringen af ​​træthed hos motionsmus og kan også reducere forhøjelsen af ​​serumkreatinkinase efter belastningsøvelser og holde ultrastrukturen af ​​skeletmuskulaturen hos mus normal efter træning, hvilket indikerer, at det har virkningerne for at øge fysisk styrke og anti-træthed. Cistanchis forlængede også signifikant overlevelsestiden for nitritforgiftede mus og forbedrede tolerancen over for hypoxi og træthed.

Klik på Træthed

【For mere information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorier: Intern medicin, onkologi, hæmatologi

Nøgleord: reumatoid arthritis, kort v600e, sygdomsefterligninger, Feltys syndrom, neutropeni, splenomegali, arthritis, pancytopeni, hævelse af led, hårcelleleukæmi

Introduktion

Hårcelleleukæmi (HCL) er en sjælden moden lymfoid B-celle malignitet, der påvirker det perifere blod, milt og knoglemarv [1]. Med en gennemsnitlig diagnosealder på 55 og mandlig overvægt udgør den cirka 2 % af alle leukæmier og mindre end 1 % af alle lymfoide neoplasmer [2,3]. HCL præsenterer klassisk med splenomegali og pancytopeni [4]. Splenomegali er et klassisk træk ved HCL, og en palpabel milt er ofte det eneste fund ved fysisk undersøgelse [5].

Vi præsenterer et tilfælde af HCL opdaget efter at patienten præsenterede sig med alvorlige bilaterale knæsmerter og hævelse. I betragtning af tilstedeværelsen af ​​polyarthritis, splenomegali og neutropeni kan denne præsentation let forveksles med Feltys syndrom, en manifestation af leddegigt (RA). Diagnosticering af HCL kræver knoglemarvsbiopsi og aspiration sammen med immunfænotyping ved flowcytometri [2,6]. Identifikation af "hårede" celler i knoglemarvsudstrygningen og immunologisk score baseret på CD-ekspressionen er påkrævet for at konkludere en diagnose af HCL [1]. HCL-varianten (HCL-V), en distinkt patologi, er biologisk forskellig fra HCL. Denne variant kan skelnes ved forskellen i immunfænotyping og identifikation af manglen på BRAF-mutation og monocytopeni [4]. HCL-V er forbundet med en infiltrativ knoglesygdom, der kan manifestere sig som ledhævelse; dette fænomen var udelukket i vores tilfælde [7].

Sagsfremstilling

En 55-årig kaukasisk mand med en tidligere sygehistorie med ukontrolleret hypertension og fedme blev stillet til skadestuen (ER) med smerter, rødme og hævelse af bilaterale knæ sammen med træthed. Hans knæledssymptomer var snigende siden debut, startede omkring tre dage før præsentation og udviklede sig hurtigt. Han udviklede først stærke smerter og hævelse over sit højre knæ, efterfulgt af lignende symptomer i venstre knæ næste dag. Han beskrev sværhedsgraden af ​​knæsmerterne som 10/10 og sagde, at han ikke kunne gå på grund af smerterne, hvilket fik ham til at komme ind på skadestuen. Han rapporterede også, at han havde en subjektiv feber med kulderystelser for omkring en dag siden. Han nægtede et nyligt vægttab eller traumer.

Vitale tegn ved præsentationen var en temperatur på 97,8 grader F, blodtryk på 134/83 mmHg, en puls på 101 slag/min og en respirationsfrekvens på 18 cyklusser/min. Fysisk undersøgelse på indlæggelsestidspunktet var bemærkelsesværdig for bilateral knæhævelse, erytem, ​​ømhed og mildt bilateralt pedalødem.

Hans blodundersøgelser afslørede et antal hvide blodlegemer på 1,860/µL (3,500-10,500/µL ) med et absolut neutrofiltal på 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hæmoglobin på 8,6 g/dL (13.5-17,5 g/dL), hæmatokrit på 26,8 % (39-50%) og blodplader antal på 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (tabel 1). Vi indlagde patienten til yderligere evaluering og behandling.

Ved indlæggelsen blev patienten på grund af mistanke om sepsis i forbindelse med neutropen feber isoleret med neutropeniske forholdsregler og startet på empirisk IV antibiotika (cefepime). Indledende blodprøver afslørede også en D-dimer på 3522 ng/mL, hvilket førte til et CT-angiogram (CTA) af brystet og venøs Doppler-ultralyd af benene. Mens CTA hjalp med at udelukke lungeemboli, identificerede den tilfældigt splenomegali på 17,8 cm (figur 1) og subcentimeter mediastinale og hilar lymfeknuder (figur 2).

CT af abdomen og bækkenet bekræftede splenomegalien (figur 3) og afslørede hepatomegali og sub-centimeter venstre periaortic og superior mesenteriske lymfeknuder. En CT-styret knoglemarvsbiopsi blev udført, og de opnåede prøver blev sendt til immunhistokemi, flowcytometri og cytogenetisk undersøgelse. Patienten blev noteret at have et hæmoglobin på 6,8 g/dL på den anden indlæggelsesdag og modtog en blodtransfusion med en enhed pakkede røde blodlegemer. Mælkesyre, procalcitonin og to blodkultursæt var alle negative. Patientens knæsmerter og hævelse forbedredes væsentligt og forsvandt næsten fuldstændigt spontant inden for de første tre dage efter indlæggelsen. Der blev derfor ikke foretaget yderligere reumatologisk undersøgelse. Udover at opleve let træthed, forblev patienten asymptomatisk og afebril under hele hospitalsindlæggelsen.

Knoglemarvsudstrygningen (figur 4) afslørede nogle lymfoide celler, der så ud til at være HCL-celler og derfor i overensstemmelse med diagnosen HCL. CD 20 og BRAF V600E pletter var positive. Flowcytometriundersøgelse understøttede indtrykket af HCL med 29% lambda monotypiske B-celler positive for CD11c, CD19, CD20, CD25 og CD103. Til sidst udskrev vi patienten med en ambulant hæmatologisk-onkologisk opfølgning.

Diskussion

Klassisk HCL er en kronisk lymfoproliferativ lidelse karakteriseret ved at infiltrere maligne B-celler med hårlignende overfladefremspring, der fører til progressiv knoglemarvssvigt [1]. HCL er kendt for at være karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​infektioner, splenomegali eller cytopeni på diagnosetidspunktet. I 2011 blev BRAF V600E somatiske mutation identificeret i en patient med HCL med brug af hel-eksom-sekventering (WES). Denne mutation blev efterfølgende identificeret i op til 70-100% af HCL-tilfældene [2]. Diagnosen bekræftes ofte med enten tartrat-resistent sur fosfatase-farvning ved cytokemi eller ved en knoglemarvsbiopsi, der afslører de klassiske hårceller [5]. De flowcytometriske markører, der er positive i HCL, inkluderer CD11c, CD25, CD103 og CD123, foruden de typiske B-cellemarkører, CD19, CD20 eller CD22 [4]. HCL-V tegner sig for omkring 10% af HCL tilfælde [2]. HCL-V viser ingen ekspression af CD25 og CD200, og immunfænotypen er den for en moden B-celle med positivitet for CD103 og CD11c B-celle antigener [2,7]. Da den første gang blev beskrevet i 1958, var HCL forbundet med en dyster overlevelsesprognose. I 1990'erne, med implementeringen af ​​terapi med purinanaloger såsom cladribin, var HCL blevet til en af ​​de mest succesfuldt behandlede patologier i kræfthistorien [1].

Typiske symptomer på HCL omfatter abdominal ubehag eller fylde (som skyldes massiv splenomegali), træthed, svaghed, infektioner og blødningsmanifestationer [5]. Manglende evne til at få en knoglemarvsprøve med aspiration, dvs. en "tør tap", rapporteres ofte med HCL [4]. Nogle få patienter kan være asymptomatiske ved præsentationen [5]. Et granulocyttal under 500/µL er forbundet med udvikling af livstruende infektion hos omkring halvdelen af ​​de patienter, der er diagnosticeret med HCL [5].

Sjældent har HCL også vist sig i form af lymfomer i knogler og blødt væv [8]. En retrospektiv gennemgang af 37 tilfælde af Westbrook og Golde rapporterede, at seks patienter havde ledsymptomer [9]. Riambourg et al. rapporterede, at blandt de 27 tilfælde af HCL, de klarede, præsenterede en migrerende artralgi som det første symptom [10]. Denne præsentation er blevet tilskrevet enten selve den hæmatologiske malignitet eller en immun dysfunktion [10]. Denne række af forskellige manifestationer har ofte ført til diagnostisk usikkerhed og potentiel underdiagnosticering af denne malignitet [8,10]. Endvidere har forskellige case-rapporter beskrevet præsentationen af ​​RA med HCL. I tilfælde af immunmedieret inflammatorisk arthritis kan de artritiske symptomer opstå før eller efter debut af klassiske leukæmisymptomer [11]. Sagen rapporteret af L'Hirondel et al. beskriver kortvarige polyarthritis-symptomer, der forsvinder hurtigt med alfa-2 interferonbehandling [12]. Etablering af en diagnose er ofte kompliceret, da HCL også er blevet observeret at forårsage ikke-immun polyarthritis med ledvæskeidentifikation af behårede celler som demonstreret af Zervas et al. [13]. HCL-V er blevet rapporteret at udvikle smertefuld ledsygdom på grund af leukæmiinfiltration, der forårsager knogleudvidelse [7].

Feltys syndrom, en manifestation af RA forbundet med neutropeni og splenomegali, er normalt forårsaget af T-celle lymfoproliferative lidelser [10]. Denne klassiske triade af symptomer gør det til en primær differentialdiagnose i vores tilfælde. Interessant nok er HCL anerkendt som en sjælden disponerende faktor for RA [10]. Zervas et al. beskriv et tilfælde af HCL, der senere udviklede RA [13]. Taylor et al. rapportere et tilfælde af seropositiv inflammatorisk arthritis, der udviklede sig hos en HCL-patient, som modtog alfa-interferonbehandling [14]. Der har været rapporter om Feltys syndrom, der kompliceres af udviklingen af ​​HCL [15]. Facchini et al. rapporterede også, at HCL kan være en langsigtet følgesygdom af RA [16].

Vores patient præsenterede med bilateral hævelse og smerte, som fremkaldte alvorlig ømhed ved fysisk undersøgelse. Symptomet var alvorligt nok til at få ham til at begrænse ambulationen. Patientens BMI på 30,1 kg/m2 udgjorde en yderligere udfordring for at palpere eventuel splenomegali ved fysisk undersøgelse. Pancytopeni på blodarbejde og det tilfældige fund af splenomegali på CTA rejste mistanke om hæmatologisk malignitet og førte til den efterfølgende diagnose af HCL. Flowcytometri positiv for CD25 plus det positive BRAF V600E-farveresultat udelukkede HCL-V. Den spontane opløsning af hævelsen med konservative foranstaltninger tyder på, at symptomet sandsynligvis var en forbigående immunmedieret reaktion snarere end en direkte manifestation af maligniteten, såsom leukæmi-infiltration.

Konklusioner

Denne sag understreger vigtigheden af ​​at genkende de vildledende reumatologiske manifestationer af hæmatologiske sygdomme, og fremhæver specifikt den sjældne præsentation af ledhævelse som det første symptom på HCL. Præsentationen af ​​HCL med uspecifikke symptomer såsom træthed og ledhævelse kan føre til underdiagnosticering, hvis den ikke undersøges grundigt. Klinikere bør derfor overveje en bred differentialdiagnose, når de vurderer patienter med symptomer på arthritis i forbindelse med uforklarlig cytopeni.

Yderligere Information

Oplysninger

Mennesker: Samtykke blev opnået eller givet afkald på af alle deltagere i denne undersøgelse. Interessekonflikter: I overensstemmelse med ICMJEs ensartede offentliggørelsesformular erklærer alle forfattere følgende: Betalings-/serviceinfo: Alle forfattere har erklæret, at der ikke er modtaget økonomisk støtte fra nogen organisation til det indsendte arbejde. Økonomiske relationer: Alle forfattere har erklæret, at de ikke har nogen økonomiske relationer på nuværende tidspunkt eller inden for de foregående tre år med nogen organisationer, der måtte have en interesse i det indsendte arbejde. Andre relationer: Alle forfattere har erklæret, at der ikke er andre relationer eller aktiviteter, der kunne se ud til at have påvirket det indsendte arbejde.

Referencer

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologien af ​​klassisk hårcelleleukæmi. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Hårcelleleukæmi: 2020-opdatering om diagnose, risikostratificering og behandling. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologi og miljørisiko ved hårcelleleukæmi. Best Practice Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Hårcelleleukæmi. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Hårcelleleukæmi: en klinisk gennemgang baseret på 71 tilfælde. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Konsensus retningslinjer for diagnosticering og behandling af patienter med klassisk hårcelleleukæmi. Blod. 2017, 129:553-60. 10,1182/blod-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Hårcelleleukæmivariant med periartikulær ledinfiltration og fremragende strålebehandlingsrespons. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Hårcellelymfom: en potentielt underanerkendt enhed. Sjældne tumorer. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Autoimmun sygdom ved hårcelleleukæmi: kliniske syndromer og behandling. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Hårcelleleukæmi med indledende ledmanifestationer. Fælles knogleryg. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Kronisk immunitetsdrevet polyarthritis i hårcelleleukæmi. Indberetning af en case og gennemgang af litteraturen. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Polyarthritis, der afslører hårcelleleukæmi (artikel på fransk). Rev Rhum Mal Slidgigt. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Hårcelleleukæmi-associeret polyarthritis: en rapport om to tilfælde. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatologi/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Hårcelleleukæmi og reumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/rheumatology/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Feltys syndrom og hårcelleleukæmi. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatologi/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Hårcelleleukæmi og reumatoid arthritis: årsag eller virkning. Gigt Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【For mere information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】