PÅVIRKER TESTOSTERONINDTAGET DIAGNOSE AF PRIMÆR HIV-INFEKTION?

ABSTRAKT

Diagnose af primær HIV-infektion kan forstyrres af mange faktorer, herunder lægemidler såsom eksogene steroider. Vi rapporterer et sjældent tilfælde af en 37-årig mandlig patient, der gennemgår testosteronbehandling på grund af Klinefelters syndrom. Han præsenterede de generelle symptomer på feber, svaghed og diarré, der varede i 2 uger. Han havde også været indlagt to gange, før han fik konstateret hiv. Fjerde generations ELISA HIV-test var negativ. HIV-real-time polymerase kædereaktionstesten blev udført og viste en meget høj plasma viral belastning, over 107 kopier/ml. Vi diskuterer sammenhængen mellem den androgenerstatningsterapi, der anvendes ved Klinefelters syndrom, og diagnosen PHI. Denne case-rapport illustrerer vigtigheden af ​​at få en detaljeret sygehistorie, især for kroniske sygdomme og medicin og anvende passende diagnostiske tests.

Klik for at cistanche tubulosa pulver til nyresygdom

1 Introduction

Primær HIV-infektion (PHI) er en tilstand, der udvikler sig op til seks måneder efter infektion med human immundefektvirus (HIV). Ifølge European AIDS Clinical Society (EACS) retningslinjer kan der skelnes mellem to typer: akut og nylig. Infektionen kan være asymptomatisk, hvilket yderligere komplicerer HIV-diagnosen, eller symptomatisk [1].

Men selv det symptomatiske forløb er uspecifikt, fordi det har en bred vifte af kliniske manifestationer (influenzalignende sygdom) såsom feber, lymfadenopati, pharyngitis, makulopapulær hududslæt, hovedpine, kronisk diarré, muskelsmerter eller generel træthed [2]. Dette fører normalt til en mistanke om viral infektion i de øvre luftveje i stedet for HIV-infektion. I denne infektionsperiode er genkendelsen kompleks på grund af uspecifikke kliniske symptomer og diagnostiske problemer.

I enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) test kan falsk-positive resultater forekomme, f.eks. på grund af autoimmune sygdomme, graviditet eller infektioner såsom akut malaria [3-5]. Derudover blev falsk-negative resultater rapporteret i forbindelse med agammaglobulinemi og test inden for vinduesperioden. De kan dog også forekomme i det tidlige hiv-infektionsstadium, fordi antistofferne stadig kan være fraværende [6]. Derfor kan negative eller tvivlsomme resultater for HIV-antistoffer ikke være grundlaget for at udelukke infektionen [2].

For at lette diagnosen er Fiebig-skalaen udviklet. Ifølge Fiebig et al. der skelner mellem seks stadier af PHI, øges mængden af ​​HIV-ribonukleinsyre (RNA) kopier i stadier I til III. På stadium I med ikke-detekterbart p24-antigen og HIV-immunoglobulin M (IgM), er det maksimale viræminiveau mellem 104 og 105 kopier/ml [7]. På dette stadie kan bestemmelsen af ​​HIV RNA være afgørende, da det fremstår som den første infektionsmarkør inden for de første ti dage [7,8]. Topviræmien (over 106 kopier/ml) forekommer i trin III, som er når antistofserokonversion forekommer [9].

Det er også her, symptomerne kan begynde [10]. Mange mekanismer synes at være vigtige for at kontrollere immunresponset hos et individ, der er inficeret med HIV. De omfatter øget produktion af interleukin-2 (IL-2), interferon-1 (IFN-1) og interferon- (IFN- ), cluster of differentiation 4 plus (CD4) plus ) T-celleproliferative responser og en klynge af differentiering 8 plus (CD8 plus ) T-celleaktivitet. De øger også syntesen af ​​CD8 plus T-celle-undertrykkende faktorer og -kemokiner, antistof-medierede mekanismer afhængige af Fc-receptorer (FcR'er) (f.eks. antistofafhængig cellemedieret cytotoksicitet), der kræver naturlige dræberceller (NK-celler), makrofager eller neutrofiler, NK-cellemedieret lysis [10,11].

Som tidligere nævnt kan diagnosen HIV-infektion blive forstyrret af andre infektioner, graviditet, autoimmune sygdomme, medicin og eksogene steroider, som patienten tager [3,12,13]. Eksogent testosteron bruges bredt af personer med nedsatte hormonniveauer, som ved Klinefelters syndrom, og dem, der ønsker at forbedre deres muskelmasse og kropsopfattelse. Dets indvirkning på det immunologiske system kan ikke overses. Androgener, herunder testosteron, er kendt for at have en immunsuppressiv rolle [14].

De spiller en væsentlig rolle i HIV-infektion, da de påvirker afgørende mekanismer, der er indsat mod det. De reducerer aktiveringen af ​​dendriske celler og makrofager, produktion af cytokiner frigivet af makrofager, T-hjælper 1 (Th1) T-celler, IFN-1, IFN- og interleukin-12 (IL{{6} }). De hæmmer også udviklingen af ​​T- og B-celler og regulerer antallet af immunsuppressive neutrofiler.

Desuden har det vist sig, at sammenlignet med kvinder producerer plasmacytoide dendriske celler hos mænd mindre IFN-1 som reaktion på HIV-infektion, hvilket resulterer i højere viral belastning og sandsynligvis er relateret til anabolske steroider [15]. 2. Casepræsentation Vi vil gerne præsentere et tilfælde af en patient, en 37-årig mand, der har sex med mænd (MSM), som har taget eksogent testosteron i fjorten år på grund af Klinefelters syndrom. Han havde ubeskyttede seksuelle møder, der fandt sted to uger tidligere. Selvom patienten har vist tegn på en akut retroviral sygdom og har haft høj plasma viral load, bekræftede hverken tredje og fjerde generations HIV-test eller Western blot infektionen.

Vores patient kom til skadestuen med diarré, generel svaghed og feber (op til 38,5 C), der varede i fjorten dage. Han havde en sygehistorie med Klinefelters syndrom behandlet med eksogent testosteron (100 mg intramuskulært/en gang om ugen), men der var ikke tilgængelig yderligere dokumentation for endokrin behandling. Laboratorieundersøgelser afslørede trombocytopeni (71 000 G/l) og leukopeni (2,5x103/mm3). Patienten gav ikke samtykke til indlæggelse. Efter fem dage blev han indlagt på et andet hospital på grund af forværringen af ​​hans almene tilstand. Laboratorietests blev udført og viste trombocytopeni (115 000 G/l) og leukopeni (3,3x103 /mm3) igen.

To på hinanden følgende tredjegenerations HIV-tests blev udført, men begge var inkonklusive og svære at fortolke. De forhøjede niveauer af visse levertransaminaser var imidlertid bekymrende, nemlig alanintransaminase (ALT): 181 U/l, aspartattransaminase (AST): 316 U/l, samt gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP): 233 U/l og kreatinkinase (CK): 1449 U/l. På grund af mistanke om hepatitis af uklar ætiologi blev patienten henvist til et infektionshospital for yderligere undersøgelse.

Der var laboratoriefundene for Hepatitis A-virus (HAV), Hepatitis B-virus (HBV) (anti-HBc-totale antistoffer, negative, anti-HBs-antistoffer: 48 mIU/ml), Hepatitis C-virus (HCV) (anti-HCV) IgM-negative), Epstein-Barr-virus (EBV) og Cytomegalovirus (CMV) (anti-CMV IgM-negative, anti-CMV IgG-positive) infektioner var negative.

Patienten var flere år tidligere blevet vaccineret mod hepatitis B. Den første test af fjerde generations VIDAS®HIV DUO Ultra-analyse var negativ. På grund af testosteronindtag, kliniske symptomer og ubeskyttede seksuelle møder blev det besluttet, at VIDAS®HIV DUO Ultra-analysen skulle gentages på trods af det negative resultat. En anden test blev udført to dage senere og var meget svagt positiv for p24-antigenet. Antistoffer var stadig ikke-indikative. HIV Western blot bekræftelsestest var negativ. HIV viral load blev vurderet og afslørede mere end 107 kopier/ml, bekræftet af real-time polymerase chain reaction (PCR).

CD4 T-celletallet var 351 celler/ul, CD8 T-celletallet var 68 0 celler/ul, og CD4/CD8 forholdet var 0,52. Der var ingen abnormiteter i hans kliniske undersøgelser eller abdominal- og bækkenultralyd, bortset fra en let forstørret milt. Under opholdet på hospitalet fik patienten også konstateret herpes labialis, og behandling blev iværksat (aciclovir). Efter at HIV-infektionen var diagnosticeret, modtog han antiretroviral terapi (ART) (emtricitabin, tenofovirdisoproxil, raltegravir).

Behandlingen var veltolereret. Inden for få dage aftog symptomerne, og transaminaseniveauet faldt. Patienten blev udskrevet fra hospitalet. Efter fire måneders antiretroviral terapi faldt virusmængden til mindre end 20 kopier/ml (dvs. var upåviselig), og CD4 T-celletallet steg til 580 celler/ul. En opfølgende abdominal ultralyd afslørede, at milten forblev forstørret på trods af antiretroviral behandling.

3. Diskussion

Vores caserapport fremhæver vigtigheden af ​​at udføre en grundig sygehistorie for at forhindre fejldiagnosticering af PHI. Selvom der i Fiebigs forskning blev påvist p24-antigen i trin II og III i alle prøver, havde vores patient negative VIDAS®HIV DUO Ultra-testresultater for antigen p24 og HIV-antistoffer. Selvom antigen p24-testen skulle være positiv efter cirka sytten dage efter en HIV-opsamling, var den meget svagt påviselig efter cirka tre uger siden symptomerne var begyndt [7].

Dette rejser en mistanke om, at detektionen af ​​infektionen på en eller anden måde blev forsinket. Desuden, ifølge Ananworanich et al., er antallet af CD4 plus før ART højere på trin I end på senere stadier (508 vs. 340 celler/mm3), og det samme er CD4. plus /CD8 plus-forhold (1,1 vs. 0,7) [16]. På trods af dette havde vores patient lavt CD4 plus-celleantal (351 celler/mm3) og et lavt CD4 plus/CD8 plus-forhold (0,52). Ifølge Koçars forskning øger androgenmangel B-cellerespons, hvorimod androgenerstatningsbehandling hæmmer immunglobulin (IgG, IgM, IgA) syntese.

Desuden førte testosteronerstatningsterapi hos Klinefelters syndrompatienter til et fald i ikke kun serumantistoffer, men også interleukiner IL-2, IL-4 og totale T- og B-celleniveauer. Derudover reducerede det signifikant antallet af CD4 plus og CD4 plus /CD8 plus forhold [17]. I betragtning af den immunsuppressive karakter af eksogent testosteron brugt af patienten som en person med Klinefelters syndrom, antager vi, at dette kan have forårsaget en unormal reaktion af patientens immunologiske system på primær HIV-infektion, hvilket resulterede i en høj virusmængde og et lavt antal CD4 plus celler. Disse diagnostiske fund kan være forbundet med sværhedsgraden af ​​patientens symptomer [18].

Personer med PHI har et højt niveau af viræmi, der øger risikoen for spredning af virussen [19]. Tidlig diagnosticering og behandling af personer, der nyligt er inficeret med HIV, vil give fordelen ved mindre udsåning af virusreservoiret i patienten og reducere den mulige yderligere overførsel af virussen [20]. Som vores tilfælde har vist, kan diagnosen primær HIV-infektion være svær at opnå, f.eks. på grund af brug af anabolske steroider. Testosterons indvirkning på det immunologiske system, der bekæmper HIV-infektion, kan ikke overses.

4. Konklusion

PHI-diagnosen af ​​patienter med testosteronindtag kræver særlig opmærksomhed. For at forhindre fejldiagnosticering bør det overvejes at tage en real-time PCR-test i begyndelsen af ​​diagnosticering af HIV-infektion, da VIDAS®HIV DUO Ultra-testen og Western blot kan være negativ. Klinikere skal huske på, at sværhedsgraden af ​​primær HIV-infektion varierer afhængigt af patientens øvrige sygdomme og behandling.

Referencer

1 European AIDS Clinical Society Guidelines, Version 10.1, oktober 2020. Tilgængelig online: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (Få adgang den 3.01.2023)

2. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Akut human immundefektvirusinfektion hos patienter, der præsenterer sig for et akut plejecenter i byerne. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.

3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Gentagne falsk reaktive ADVIA centaur® og bio-rad Geenius™ HIV-tests i en patient, der selv administrerer anabolske steroider. BMC Infect Dis. 6. januar 2020;20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.

4. Lee K, Park HD, Kang ES. Reduktion af HIV-serokonversionsvindueperioden og falsk positiv rate ved brug af ADVIA Centaur HIV-antigen/antistof combo-assay. Ann Lab Med. 2013 Nov;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.

5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Evaluering af Bio-Rad Geenius HIV 1/2 assay som del af en bekræftende HIV-teststrategi for Quebec, Canada: Sammenligning med vestlige Blot og Inno-Lia analyser. J Clin Microbiol. 24. maj 2019;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.

6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Almindelig variabel immundefekt og testning for HIV-1. N Engl J Med. 8. september 2005; 353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.

7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, et al. Dynamik af HIV-viræmi og antistofserokonversion i plasmadonorer: implikationer for diagnose og iscenesættelse af primær HIV-infektion. AIDS. 5. september 2003; 17(13):1871-9.

8. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. Påvisning af akut HIV-infektion. J Infect Dis. 2010 15. okt;202 Suppl 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.

9. Robb ML, Ananworanich J. Erfaringer fra akut HIV-infektion. Curr Opin HIV AIDS. 2016 Nov;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.00000000000000316.

10. McMichael AJ, Borrow P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. Immunresponset under akut HIV-1-infektion: spor til vaccineudvikling. Nat Rev Immunol. 2010 Jan;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.

11. Chinen J, Shearer WT. Molekylær virologi og immunologi af HIV-infektion. J Allergy Clin Immunol. 2002 Aug;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.

12. Liu P, Jackson P, Shaw N, Heysell S. Spektrum af falsk positivitet til diagnostiske tests af fjerde generation af humant immundefektvirus. AIDS Res Ther. 5. januar 2016;13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.

13. Stekler JD, Violette LR, Niemann L, McMahan VM, Katz DA, Baeten JM, Grant RM, Delaney KP. Gentagne falsk-positive HIV-test resulterer i, at en patient tager HIV-præ-eksponeringsprofylakse. Åbn Forum Infect Dis. 26. september 2018;5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.

14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Kønshormoner og immunrespons hos mennesker. Hum Reprod Update. 2005 Jul-Aug;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.

15. Trigunaite A, Dimo ​​J, Jørgensen TN. Undertrykkende virkninger af androgener på immunsystemet. Cell Immunol. 2015 Apr;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.

16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. Virologiske og immunologiske karakteristika for HIV-inficerede individer på det tidligste stadium af infektion. J Virus Erad. 2016;2(1):43- 48.

17. Koçar IH, Yesilova Z, Ozata M, Turan M, Sengül A, Ozdemir I. Effekten af ​​testosteronerstatningsbehandling på immunologiske træk hos patienter med Klinefelters syndrom. Clin Exp Immunol. 2000 Sep;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.

18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Forholdet mellem symptomer, viral load og viral load setpunkt i primær HIV-infektion. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007. aug 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.

19. Sanders EJ, Wahome E, Powers KA, Werner L, Fegan G, Lavreys L, Mapanje C, McClelland RS, Garrett N, Miller WC, Graham SM. Målrettet screening af voksne i risikogruppen for akut hiv-1-infektion i Afrika syd for Sahara. AIDS. 2015 Dec;29 Suppl 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.00000000000000924.

20. Prins HAB, Verbon A., Boucher CAB, et al. Afslutning af epidemien: Kritisk rolle for primær HIV-infektion. Neth J Med. 2017; 75(8):321-327.