Central Pontine Myelinolyse med Carbamazepin-induceret syndrom af uhensigtsmæssigt antidiuretisk hormon og dets behandling: en sagsrapport og litteraturgennemgang

Abstrakt

Aggressiv behandling af hyper- eller hypoosmolære tilstande kan udløse osmotisk demyeliniseringssyndrom. Vi beskriver tilfældet med en 53-årig mand, der begyndte at bruge carbamazepin til behandling af bipolar affektiv lidelse og senere blev diagnosticeret med carbamazepin-induceret syndrom med uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon.

Klik for at cistanche deserticola vs tubulosa for testosteron

Patientens mentale tilstand forbedredes gradvist, når hyponatriæmien blev korrigeret ved hjælp af 3 procent normalt saltvand og understøttende terapi. Patienten præsenterede ambulatoriet med forvirring og ændret sensorium. Hjernecomputertomografi viste diffus cerebral atrofi og periventrikulær iskæmi demyeliniseringsændringer, og magnetisk resonansbilleddannelse viste en forbedret sektion i hjernestammen, der inkluderede pons, hvilket tyder på osmotiske demyeliniseringsændringer.

Ventilatorisk støtte og understøttende terapi blev påbegyndt, og hyponatriæmi blev udbedret. Selvom patienten klarede sig godt med behandlingen, var hans prognose stadig dyster, så han blev sendt hjem med instruktioner om opfølgning.

Introduktion

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L over 24 timer) af hyponatriæmi [1]. CPM kan også forekomme ved mild hyponatriæmi med langsommere korrektionshastigheder. Det sker dog normalt, når korrektionen af ​​natriumniveauet i blodet overstiger 12 mEq/L/dag [2].

Det er vigtigt at overveje yderligere udløsende variabler, såsom kronisk leversygdom, diabetes og alkoholisme. Selvom mange præsentationer er blevet dokumenteret, viser patienter ofte hurtigt fremadskridende neurologiske symptomer og ændringer i mental status, dysfagi og dysartri [2-4]. Denne sygdom udvikler sig hurtigt og er normalt dødelig. Billeddannelse bruges til at bekræfte diagnosen, og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er den anbefalede billeddannelsesmodalitet, da hvid substans hyperintensitet sammenlignet med computertomografi (CT), og hypoattenuation er synlig på typisk T2-vægtet MRI [3,4 ].

Behandling af den underliggende årsag kombineres med støttende behandling som behandling. Nyere forskning har afsløret en væsentligt forbedret prognose med et gunstigt resultat hos ca. 33-50 procent af patienterne. I modsætning hertil viste undersøgelser udført før midten af-1980erne en dødelighed på 90-100 procent. Omkring 24-39 procent af patienterne opnår opløsning, og 16-34 procent af patienterne er uafhængige i alle daglige aktiviteter [5-7].

I modsætning hertil vil omkring 33-55 procent af patienterne enten ikke kræve nogen pleje, have behov for behandling i sidste ende eller dø. Hyponatriæmi med samtidig hypokalæmi, 114 mmol/L alvorlig hyponatriæmi og et mærkbart fald i årvågenhed er indikatorer på dårlige resultater. På trods af den forsinkede udvikling af osmotisk demyeliniseringssyndrom, den gradvise reversering af hyponatriæmi og symptomernes sværhedsgrad, gør CPM denne sag særligt bemærkelsesværdig.

Derudover øges vanskeligheden med årvågenhed og opfølgning af eksistensen af ​​en samtidig psykiatrisk lidelse

Sagsfremstilling

En 53-årig mand blev bragt til skadestuen med hovedklager over øget vandladningsfrekvens, generel svaghed i en måned, svimmelhed og ændret adfærd i de sidste tre dage. Hans tidligere sygehistorie afslørede kronisk subduralt hæmatom, som han gennemgik dekompressiv kraniektomi for tre år tilbage og en historie med bipolar affektiv lidelse i de sidste 20 år. Han var kompatibel med sin medicin, som omfattede carbamazepin 300 mg to gange dagligt og lorazepam 2 mg én gang dagligt.

Ved fysisk undersøgelse var blodtrykket 114/76 mmHg, pulsen var 84/minut, og SpO2 var 97 procent på rumluften. Han så bleg ud, icterus var til stede uden pedalødem, og hans Glasgow Coma Scale (GCS) score var 13/15. Systemisk undersøgelse var inden for normale grænser. Han havde ingen historie med feber, dysuri, nocturi eller hæmaturi. Rutinemæssige unormale biokemiske parametre ved indlæggelse er vist i tabel 1. Alle undersøgelser tydede på alvorlig hyponatriæmi, og plasmaosmolalitet var under 275 mOsm/kg.

Fuldstændig urinanalyse afslørede høj urinnatrium (39 mEq/L) og urinosmolalitet (111 mOsm/kg). Endokrine og psykiatriske udtalelser blev indhentet. Efter integration af kliniske symptomer og laboratorieundersøgelser blev der stillet en foreløbig diagnose af lægemiddelinduceret syndrom af uhensigtsmæssigt antidiuretisk hormon (SIADH).

Straks blev carbamazepin seponeret, og han blev behandlet for svær hyponatriæmi over 24 timer ved hjælp af 3 procent normalt saltvand med en hastighed på 0,5 mEq/L pr. time og understøttende behandling. Han reagerede godt på behandlingen, og elektrolyt-ubalancen blev korrigeret med succes, som vist i tabel 1. Han blev udskrevet på den femte dag efter hospitalsindlæggelse efter bedring af hans kliniske symptomer. Hans psykiatriske medicin blev også skiftet til tablet haloperidol 2,5 mg to gange dagligt, melatonin 10 mg en gang dagligt og quetiapin 25 mg efter behov.

Efter to ugers opfølgning præsenterede han sig igen for forvirring og ændret sensorium, efterfulgt af sløret tale og gangbesvær. Systemisk undersøgelse afslørede hyperrefleksi, hypertonicitet i alle lemmer, nystagmus og oftalmoplegi. Han blev indlagt på intensivafdelingen og intuberet på grund af dårligt GCS og øget aspirationsrisiko. Han gennemgik en CT-hjerne, som afslørede gliose i højre frontale og venstre parietale regioner og diffus cerebral atrofi med periventrikulære iskæmiske demyeliniseringsændringer (figur 1A, 1B). MR afslørede en forstærkende læsion i hjernestammen, inklusive pons, hvilket tyder på osmotiske demyeliniseringsændringer (figur 2).

Han modtog støttende behandling, og elektrolyt-ubalancen blev rettet. En multidisciplinær tilgang blev vedtaget i plejen af ​​patienten, der involverede forskellige specialer. Han reagerede til sidst på behandlingen og blev ved bevidsthed på dag syv; dog fortsatte stivheden og hyperrefleksi. Han blev udskrevet på kontinuerlige cyklusser af fysisk rehabilitering med regelmæssige opfølgninger.

Diskussion

CPM er en klinisk variabel demyeliniserende lidelse [8]. Ekstrapontin myelinolyse (EPM) eller central og ekstrapontin myelinolyse er to udtryk, der bruges til at beskrive tilstanden, når demyelinisering observeres uden for pons [9]. Sværhedsgraden af ​​sygdommen kan variere fra tilfældig asymptomatisk påvisning ved billeddannelse til koma eller død. En typisk kombination af neuropsykiatriske symptomer såsom følelsesmæssig labilitet, disinhibering og anden mærkelig adfærd kan ses.

De neurologiske symptomer på CPM inkluderer generaliserede anfald, forvirring, ganginstabilitet og dysartri [10]. Den hyppigste årsag til CPM er en hurtig korrektion af hyponatriæmi hos patienter med tilstande, der forårsager elektrolytstress, såsom alkoholisme, immunsuppression efter transplantation, underernæring med underliggende sygdomme, mave-tarmsygdomme med akutte elektrolytabnormiteter, SIADH, nyresygdom og høj intensitet øvelse [11,12].

Akut hyponatriæmi (48-timers udvikling) resulterer typisk i en mere alvorlig patientpræsentation end kronisk hyponatriæmi (mere end 48-timers udvikling). Alligevel kan kronisk hyponatriæmi indikere en højere risiko for CPM på grund af kompenserende mekanismer, der involverer tab af opløste stoffer, hvilket sætter patienter i højere risiko for udvikling af CPM [13].

Vand bevæger sig fra kredsløbet ind i hjernen under den akutte fase af hyponatriæmi, hvilket får hjerneceller til at udvide sig [14]. Hjerneceller mister hurtigt uorganiske osmolytter for at genoprette normal cellevolumen som reaktion på hyponatriæmi. Hjernen kan hurtigt lagre elektrolytter for at vende tilbage til normal osmotisk ligevægt, hvis den hyponatremiske status rettes op i denne akutte fase. Kun de mest sårbare patienter, såsom menstruerende kvinder og patienter med hypoxæmi, vil sandsynligvis lide af hjerneskade på grund af volumentab og forstyrrede metabolitter.

Hvis den hyponatremiske tilstand fortsætter, skal hjerneceller også evakuere organiske osmolytter (såsom taurin og glutamin) og elektrolytter for fuldt ud at vende tilbage til normal cellevolumen. Sammenlignet med elektrolytter bevæger organiske osmolytter sig langt langsommere fra intracellulært til ekstracellulært volumen [5]. For at hjernen kan være i osmotisk ligevægt med blodet, skal den intracellulære osmolalitet af hjerneceller være lav i den kroniske hyponatriæmitilstand, mens hjernecellevolumen er normal [9].

Hyponatriæmi skal korrigeres langsomt for at give hjernecellerne nok tid til at genindtage både uorganiske og organiske osmolytter. Blod-hjernebarrierefunktionen kan lejlighedsvis blive svækket af osmotisk stress forårsaget af hurtig reparation af kronisk hyponatriæmi, hvilket kan tyde på en løsning af vaskulære endotelcellers tætte forbindelser [6].

Denne procedure kan give skadelige kemikalier (komplementsystem) adgang til myelinet. Det er også blevet foreslået, at vaskulære endotelceller frigiver andre stoffer, såsom plasminogenaktivatorer og cytokiner, under osmotisk stress, der kan skade myelin. En anden forklaring er, at myelinnedbrydning skyldes nedsat kaliumsifonering, som for nylig er blevet foreslået til andre demyeliniserende sygdomme. Dette understøttes af opdagelsen af ​​strukturer, der ligner Rosenthal-fibre i perivaskulære astrocytter [15].

Hyponatriæmi er en potentiel bivirkning af adskillige neuropsykiatriske lægemidler. Omkring 10-25 procent af dem med vedvarende psykisk sygdom kan have primær polydipsi, hvilket øger risikoen for hyponatriæmi og tidlig død [16]. Carbamazepin, serotoningenoptagshæmmere (SSRI'er), tricykliske antidepressiva, opioider og polyfarmaci med flere antipsykotiske lægemidler er de primære medicinklasser, der anvendes dagligt i neuropsykiatrien, hvor hyponatriæmi er en bivirkning eller rapporteret at opstå efter brug [17].

Andre hyppigt ordinerede lægemidler, der øger risikoen for hyponatriæmi, omfatter salttabende diuretika, tobak, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og acetaminophen [16,17]. En grundig klinisk evaluering og forståelse af væske- og elektrolytbalancen er nødvendig for at beslutte, om hyponatriæmi initialt skal korrigeres med normalt saltvand eller meget langsommere med hypertonisk 3 procent saltvand i korte perioder. Ved svær hyponatriæmi (natrium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Hvis neurologiske symptomer er fraværende, bør det primære fokus være på en langsom hastighed af natriumkorrektion med intravenøse væsker for at opnå en hastighed, der ikke overstiger {{0}} mEq/L pr. 24 timer. Under infusion af væsker er det vigtigt at overvåge serumnatriumniveauer hver fjerde til sjette time. Natriumniveauer kan overvåges hver time, hvis der er alvorlige forstyrrelser i natrium. Det overordnede mål er at korrigere serumnatrium i et tempo, der ikke overstiger 0,5 mEq/time [9,12].

Serumnatriumniveauet skal kontrolleres under hele stabiliseringsfasen. Fordi vasopressin er afgørende for at opretholde den korrekte balance mellem salt og vand, kan conivaptan, en vasopressin V1A/V2-receptorantagonist, hjælpe med at behandle akut euvolæmisk hyponatriæmi [3,15]. Efter CPM kan der være nye behandlinger til patienter på vej. Det er blevet observeret, at plasmaferese og intravenøs immunoglobulininjektion forbedrer resultaterne. Steroider, symptomatisk medicin til særlige neurologiske eller neuropsykiatriske symptomer og psykoterapier eller adfærdsmæssige indgreb, hvis psykogen polydipsi er til stede, er yderligere potentielle behandlinger.

Konklusioner

CPM med carbamazepin-induceret SIADH er ekstremt ualmindeligt med høj morbiditet og mortalitet. CPM er fortsat en betingelse for neuropsykiatere at være opmærksomme på, især i betragtning af den mange neuropsykiatriske medicinbrug, især carbamazepin, og de psykiatriske sygdomme, hvor hyponatriæmi er en potentiel risiko og kræver tæt overvågning af serumelektrolytter. Forebyggelse er nøglen, da den nuværende behandling sjældent resulterer i fuld restitution.

Refrences

1 Lamotte G: Central pontin myelinolyse sekundær til hurtig korrektion af hyponatriæmi historisk perspektiv med læge Robert Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Central pontin og ekstrapontin myelinolyse: en systematisk gennemgang. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ene.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Central pontine melanose og osmotisk demyeliniseringssyndrom. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Osmotisk demyeliniseringssyndrom. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Osmotisk demyeliniseringssyndrom: central pontin myelinolyse og ekstrapontin myelinolyse. Semin Ultralyd CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Kliniske og radiologiske korrelationer af central pontin myelinolyse syndrom. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Osmotisk demyeliniseringssyndrom med udviklende bevægelsesforstyrrelser. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Central pontin myelinolyse og de osmotiske demyeliniseringssyndromer: en åben og lukket sag? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Central og ekstrapontin myelinolyse: dengang ... og nu. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Neuropsykologiske fund af ekstrapontin myelinolyse uden central pontin myelinolyse. Opfør Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Central pontin myelinolyse: historiske og mekanistiske overvejelser. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: Håndtering af hyponatriæmi: årsager, kliniske aspekter, differentialdiagnose og behandling. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Central pontin og ekstrapontin myelinolyse: fra epileptiske og andre manifestationer til kognitiv prognose. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Hjernevolumenregulering: osmolytter og aquaporinperspektiver. Neurovidenskab. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al.: Mangel på astrocytter hindrer parenkymale oligodendrocyt-precursorceller i at nå en myeliniserende tilstand ved osmolytinduceret demyelinisering. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepressiva, thiaziddiuretika og alkoholisme: central pontin myelinolyse venter på at ske? Br J Hosp Med (Lond). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Behandling af central pontin myelinolyse med plasmaferese og immunoglobuliner hos levertransplanterede patienter. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x