Diagnose og behandling af komplikationer hos vedligeholdelsesdialysepatienter

En lang række rapporter har vist, at patienter med nyresvigt, der får vedligeholdelsesdialyse, har en stor komplikationsbyrde, som i høj grad påvirker patienternes livskvalitet og livssikkerhed. Traditionelle nefrologiske lægehold har fokuseret på komplikationer af hjerte-kar-sygdomme, som er den største risiko for død hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD) og dialyse; vurdering af andre komplikationer er ikke almindelig eller standardiseret. Endnu mere beklageligvis er behandlingsmulighederne begrænsede, når der findes tegn på andre komplikationer. En del af årsagen er relateret til den komplekse interaktion mellem nyresvigtmedicin og dialysepopulationens særlige fysiologiske og patologiske tilstande.

Klik for at cistanche herba for nyresygdom

Baseret på dette indkaldte KDIGO i maj 2022 til "Symptom-Based Management of Maintenance Dialysis Complications"-mødet, som havde til formål at bestemme den bedste måde at diagnosticere og håndtere komplikationer hos vedligeholdelsesdialysepatienter. Efter 1 års diskussion udgav KDIGO den 7. juni 2023 en konsensus om diagnosticering og håndtering af komplikationer hos vedligeholdelsesdialysepatienter. Konsensus inkorporerer ikke kun udtalelser fra læger, men også forslag fra sygeplejersker, farmaceuter, kliniske forskere og endda patienter. Denne artikel indeholder et resumé af konsensusudtalelser, symptomer på almindelige komplikationer og nøglepunkter for diagnose og behandling.

Sammenfatning af konsensusudtalelser

01 Grundlæggende udtalelse

Det kliniske team bør vurdere og fokusere på patientens symptomer. Den rækkefølge, som symptomerne håndteres i, skal være baseret på patientens subjektive opfattelse. Efter tilstrækkelig kommunikation bør ledelsen fokusere på de symptomer, der har størst indflydelse på patientens liv. Symptomhåndteringsteamet bør være et tværfagligt team ledet af nefrologi.

Derudover bør nefrologen tage ansvaret og igangsætte symptomscreening. Patienter bør deltage aktivt i symptomscreening og fuldt ud kommunikere med læger. Håndtering af nogle symptomer kræver assistance fra fagfolk inden for andre discipliner.

02 Symptomscreeningsprogram

Uanset hvilken type dialyse, der anvendes, bør symptomscreeningsprotokollen være konsekvent. Samtidig bør symptomscreeningsprogrammer indarbejdes i rutinemæssig klinisk praksis.

Et ideelt symptomscreeningsprogram bør omfatte følgende 2 dele:

① Åbne spørgsmål, som kan udforske rækkefølgen og individuelle forskelle i patientens symptomhåndtering;

②Standardiseret patientrapportskala (PROM). PROM spiller en vigtig rolle i at identificere patienter med de mest alvorlige symptomer, men det bør ikke bruges alene.

PROM har 3 begrænsninger:

① Manglende evne til fuldt ud at afspejle symptomernes indvirkning på patientens liv;

②Det er muligvis ikke egnet til patienter med kognitiv svækkelse, og patienternes seksuelle funktion ignoreres ofte;

③PROM er muligvis ikke tilgængelig for nogle medicinske institutioner.

Derudover skal symptomscreeningsprogrammer også tage hensyn til tilgængeligheden af ​​ressourcer og omkostningerne ved menneskelig byrde.

03 Bedste PROM i nefrologi

En PROM-rapport, der bruges til at vejlede den kliniske pleje af patienter med nyresygdom, bør omfatte:

① Effektiv evidens, især konceptet bør introduceres til patienter;

②PROM skal være kort og enkel;

③ For patienter med kognitiv svækkelse, skrøbelighed og/eller dårligt helbred bør PROM vedtage en enklere version.

Hyppigheden af ​​rutinescreening bør individualiseres. Selvom den nøjagtige hyppighed er uklar, er det rimeligt at evaluere en gang om året til en gang hver 1-3 måned. Desuden bør resultaterne af symptomvurderingen evalueres i sammenhæng med andre testresultater, såsom blodprøver.

04 Lægejournalstyring

Symptomvurderinger bør integreres i patientens journal, så de kan indgå i den samlede kliniske vurdering, og indberetning af symptomvurderinger bør gøres tilgængelig for hele sundhedspersonalet og patienten.

05 Cost-benefit analyse

Symptomvurdering og -håndtering bør gennemgå en cost-benefit-analyse for at optimere symptomscreening og -håndtering.

Symptomer på almindelige komplikationer

For patienter, der gennemgår peritonealdialyse eller hæmodialyse, er symptomerne på komplikationer forskellige, såsom træthed, smerter, humørsvingninger, tør og kløende hud, søvnforstyrrelser, hårtab osv. (Tabel 1). Samtidig har 40 procent af patienterne angst, og byrden ved depression er også relativt alvorlig. Diæt, medicin, overholdelse af dialyse og hospitalsindlæggelsesrater viste sig at være vigtige faktorer, der påvirker patienternes mentale sundhed, fandt undersøgelsen. Derudover kan dialysepatienter have andre kroniske sygdomme, og deres symptomer kan være relateret til andre følgesygdomme.

Baseret på kompleksiteten af ​​symptomer er konsensus, at nefrologer bør arbejde sammen med dialyseteamet og andre primære sundhedsteams for at identificere symptomer på almindelige og sjældne komplikationer. Samtidig bør man være opmærksom på de vigtigste klager fra patienter og deres værger.

Diagnostiske punkter

For det første bør symptomscreening indarbejdes i klinisk praksis og udføres regelmæssigt. For det andet, kommuniker fuldt ud med patienterne, og vær opmærksom på sted og tidspunkt for interaktion. Hyppigt afbrudt læge-patient-kommunikation er ikke befordrende for diagnosticering og behandling af symptomer. Derfor anbefaler eksperter, at symptomscreening skal foretages på lægekontoret frem for dialyseafdelingen. Hvis det er muligt, kan der aflægges familiebesøg for at forstå observationsresultater/udtalelser fra patientens familiemedlemmer/plejepersonale og andre tredjeparter om patientens symptomer. Endelig bør læger være opmærksomme på anvendelsen af ​​PROM hos patienter.

PROM er blevet brugt i vid udstrækning i klinisk effektivitetsforskning og er inkluderet i rutinemæssige kliniske diagnose- og behandlingsaktiviteter på nogle områder. PROM'er kan styrke patient-professionelle relationer, forbedre kommunikationen, lette fælles beslutningstagning og håndhæve lægeordrer. PROM'er har vist sig at bidrage til kræftpatienters velbefindende, selvom det stadig er kontroversielt, om PROM'er kan hjælpe med symptomscreening og i sidste ende forbedre resultaterne hos nefrologiske patienter. Baseret på de nuværende PROM-evalueringsværktøjer, screenede KDIGO 9 PROM-evalueringsværktøjer, der er egnede til patienter med nyresvigt og CKD.

Ledelsespunkter

Der er to behandlingsmuligheder for symptombehandling af dialysepatienter og endda CKD, nemlig ikke-lægemiddelbehandling og lægemiddelhåndtering.

01 Ikke-lægemiddelhåndtering

Ikke-farmakologisk behandling omfatter kognitiv adfærdsterapi eller andre former for psykoterapi; social eller peer støtte; dyrke motion; adressering af socioøkonomiske faktorer osv. Disse styringsordninger har næsten ingen bivirkninger, er meget tilgængelige og kan reducere medicinbyrden for patienterne. Aktuelle beviser viser, at motion er gavnligt til at forbedre forskellige symptomer hos dialysepatienter; psykologisk intervention, meditation, musik og andre terapier kan reducere risikoen for depression; der er mindre beviser for, at massage kan være effektiv mod træthed og depression. Niveauet og kvaliteten af ​​evidensen er dog ikke høj, og individuelle forskelle kan være tydelige.

Metaanalyse af moderat kvalitet viste, at hos CKD-patienter kunne aerob træning forbedre patientens træningskapacitet og reducere risikoen for depression. Derudover har undersøgelser vist, at aerob træning kan reducere angstsymptomer hos patienter med CKD og dialyse. Endelig er der dokumentation for, at musik kan mindske de smerter, patienter føler, når de får indsprøjtninger.

02 Lægemiddelhåndtering

På nuværende tidspunkt kan mange nye lægemidler være gavnlige til at forbedre symptomerne hos dialysepatienter. For eksempel er en perifer selektiv kappa-opioidreceptor (KOR)-agonist, difelikefalin, effektiv til at lindre kløe hos moderate til svære dialysepatienter og er også effektiv hos CKD-patienter.

Det er dog ikke alle lægemidler, der egner sig til dialysepatienter. Tager man psykotrope stoffer som et eksempel, er selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI'er) effektive til behandling af depression i den generelle befolkning; Hos hæmodialysepatienter ser SSRI'er dog ikke ud til at adskille sig signifikant fra placebo.

Generelt, da dialysepatienter adskiller sig væsentligt fra den generelle befolkning, bør medicin anvendes med forsigtighed ved behandling af symptomer hos dialysepatienter, især dem, der er relateret til mentale/neurologiske symptomer. Læger skal overveje den ændrede farmakokinetik og kardiovaskulære risiko forbundet med nyresvigt.

Referencer:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Håndtering af symptombyrden forbundet med vedligeholdelsesdialyse: konklusioner fra en nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO)-kontroverskonference. Nyre Int. 7. juni 2023:S0085-253 8(23)00399-X.