Skadekontrol for nyretraumer: Jo mere konservativ kirurgen er, bedre for nyren

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrakt

Urologisk traume er hyppigt rapporteret hos patienter med penetrerende traumer. I øjeblikket er den computeriserede tomografi og vaskulære tilgang gennem angiografi/embolisering standardtilgange tilnyre trauma. Dog har ledelsen afnyreeller urinvejstraumer hos en patient med hæmodynamisk ustabilitet og kriterier for akut laparotomi, er et diskussionsemne. Denne artikel præsenterer konsensus fra Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) fra Cali, for håndtering af penetrerendenyreog urinvejstraumer gennem skadeskontrolkirurgi. Intrakirurgiske perirenale hæmatomkarakteristika, såsom om det udvider sig eller aktivt bløder, kan være reference til at beslutte, om en konservativ tilgang med efterfølgende radiologiske undersøgelser er mulig. Men hvis der er tegn på alvorlignyretraumer, er kirurgisk udforskning obligatorisk og medfører stor sandsynlighed for at kræve en nefrektomi. Bekæmpelse af skader på urinvejene bør være konservativ og udskudt, fordi denne type traumer ikke udgør en risiko ved akut traumehåndtering.

Nøgleord:Nyretraume, urinvejstraumer, skadekontrolkirurgi, hæmaturi urinblære, nyre, nefrektomi

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT

Resume

El traumenyrey de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámcamente ustabile con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumanyreo de vías urinarias es aún tema de discusión. Den følgende articulo præsenterer den konsenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respekterer al manejo del traume penetrantenyrey de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Karakteristika intra quirúrgicas del hæmatom perirrenal fortællinger como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, søn pointos de reference para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, jeg eksisterer i et traumenyreSevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.

Introduktion

Urologisk traume har en lav prævalens, og det mest almindeligt skadede organ ernyre1 . I 80 procent af tilfældenenyreskaderskyldes stumpe traumer. Store ændringer i diagnosticering og håndtering afnyretraumer er sket på grund af fremskridt inden for billeddiagnostisk og ikke-operativ behandling 2 . I øjeblikket betragtes endovaskulære teknikker og angioembolisering som hjørnestenene i stumpnyretraumehåndtering og har reduceret brugen af ​​mere invasive teknikker såsom total nefrektomi 3. Ikke desto mindre er behandlingen af ​​patienter med penetrerendenyretraumer og hæmodynamisk ustabilitet kræver akut kirurgisk udforskning uden at tillade en forudgående radiologisk evaluering. På den anden side skades urinledere, blære og andre urologiske organer mindre hyppigt4 og har en lav risiko for at udvikle hæmodynamisk ustabilitet 1,2,5,6. Denne artikel er en konsensus, der syntetiserer den erfaring, der er opnået i løbet af de sidste 30 år med behandling af traumatisk behandling af den alvorligt tilskadekomne patient fra Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) fra Cali, Colombia. Denne konsensus blev bygget af eksperter fra University Hospital Fundación Valle del Lili, universitetshospitalet del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle og Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-American Trauma Society, og med samarbejdet af nationale og internationale specialister fra USA og Europa. Denne artikel har til formål at beskrive en beslutningstagningsalgoritme til håndtering af urologisk traume hos patienter med hæmodynamisk ustabilitet, der gennemgår skadeskontrolkirurgi

Epidemiologi

Skader i genitourinvejene kan identificeres hos 8-10 procent af patienterne med stumpt abdominal traume og hos omkring 6 procent af penetrerende traumepatienter 6,7. Det mest almindeligt skadede organ ernyre, der findes hos 65 procent af patienterne med urologisk traume 3 .Renaltraumer tegner sig for 1-5 procent af alle indlæggelser på skadestuen [2, 8]. Denne type traume er ofte forbundet med læsioner i andre organer, hovedsageligt i abdominal traumer, hvor leveren (37 procent) og milten (29 procent) er de mest almindeligt skadede organer 8-10. Selvom de fleste tilfælde afnyretraumer er stumpe traumer, byvold har øget forekomsten af ​​gennemtrængendenyretraume 11. Dette blev vist i en undersøgelse udført af Mingoli et al., der beskrev 13.824nyretraumepatienter, hvoraf 10.826 (78,3 procent) havde penetrerende traumer og 2.998 (21,7 procent) havde stumpe traumer. Enogfirs procent havde høj karakternyretraumer og 18,5 procent havde lavgradigt traume. 82 procent gennemgik ikke-kirurgisk behandling og 17,3 procent krævede operation. Kirurgisk behandling var hyppigere hos patienter med høj grad af skade og penetrerende traumer 12. Ureterskader tegner sig for 1 til 5 procent af urinvejsskaderne 9,13. Den hyppigste skadesmekanisme er penetrerende traume, og den hyppigst skadede anatomiske del er den distale tredjedel af urinlederen 6,14. Blæretraumer tegner sig for omkring 12 procent af urinvejsskaderne 9 . 65 til 86 procent af blæretraumetilfælde er af stump mekanisme. Denne type skade er forbundet med bækkenbrud i 60 til 90 procent af tilfældene. Patienter indlagt med bækkenbrud har dog en lav frekvens af blæreskade (6-8 procent) 7,15,16.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN

Indledende vurdering og diagnose

Den indledende behandling skal rettes mod hæmodynamisk stabilisering af patienten i henhold til retningslinjerne for Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Kliniske tegn, der tyder på urinvejsskade, er lumbal hæmatom eller ekkymose, hæmaturi og ribbensbrud 1,5,15. Brugen af ​​e-FAST eller en anden ultralydsteknik har lav følsomhed, hvilket betyder, at et negativt resultat ikke udelukker diagnosen 19-23. Hvis patienten er hæmodynamisk stabil eller er forbigående stabiliseret, bør der udføres en dobbeltkontrasteret computertomografi (CT) med optagelse af arterielle, venøse og sene faser med henblik på en fuld visualisering af urinvejene 15,24,25, som gør det muligt at stadie patienten og for at bestemme den optimale behandling 15. Fælles femoral arterie og venøs adgang skal opnås for at sikre kontinuerlig hæmostatisk genoplivning, invasiv hæmodynamisk overvågning og, i tilfælde af vedvarende hæmodynamisk ustabilitet, indsættelse af en resuscitativ endovaskulær ballonokklusion af aorta (REBOA) 25. Hvis patienten har et penetrerende sår med hæmodynamisk ustabilitet eller tegn på peritoneal irritation, skal han eller hun straks overføres til operationsstuen (OR).Nyre,ureter og blæreskader skal klassificeres under operationen ved hjælp af American Association for Surgery of Trauma (AAST) score (tabel 1, 2,3 og og.4). World Society of Emergency Surgery har postuleret et klassifikationssystem fornyretraumer som omfatter både denyreanatomisk skade og patientens hæmodynamiske status (tabel 5) 15,26.

Kirurgisk tilgang

Under den eksplorative laparotomi bør traumekirurgen vurdere og søge at kontrollere alle kilder til igangværende kirurgisk blødning og tarmkontaminering. Hvis patienten forbliver med hæmodynamisk ustabilitet med en vedvarende SBP (70 mm Hg, på trods af en optimal skadeskontrol genoplivning, bør placeringen af ​​en REBOA i zone 1 betragtes som et supplement til hæmostatisk genoplivning 27. Senere bør kirurgen vurdere de mulige skader på abdominale organer Hvis der konstateres et retroperitonealt hæmatom, så ennyreeller urinvejsskade skal mistænkes. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) fra Cali, Colombia, foreslår følgende ledelsestilgang tilnyreog urinvejsskade (figur 1):

Peri-renalt hæmatom AAST grad II (figur 2): Hvis et mellemstort og ikke-ekspanderende hæmatom visualiseres, og patienten er hæmodynamisk stabil, skal behandlingen være konservativ. Vores anbefaling er at forladenyreuberørt og uudforsket, for at fuldføre skadeskontrol i andre organer og for at overføre patienten til intensivafdelingen (ICU). Når patienten er hæmodynamisk stabil, anbefales en Whole-Body CT (WBCT) for at evaluerenyreskadeat beslutte endelig behandling og vurdere behovet for urologisk konsultation Peri-nyrestort hæmatom, ikke-ekspanderende og uden aktiv blødning AAST Grade II-III (Figur 3): Hvis der findes et stort peri-renalt hæmatom, men det er ikke-ekspanderende og har ikke-aktiv blødning, så er peri-renal pakning anbefalede.Renaludforskning skal undgås af alle årsager, og det anbefales ikke at åbne Gerotas fascia. Husk: "rørtnyre,fjernetnyre". Kirurgen bør gennemføre en skadeskontroloperation ved at efterlade maven åben og placere et undertrykssystem. Kontinuerlig hæmostatisk genoplivning og øjeblikkelig CT bør følge. Hvis CT viser tegn pånyrearteriel blødning, en selektiv angioembolisering af den berørte gren eller principalnyrearterie (som en sidste ressource) skal udføres (figur 4). Hvis der er tegn på skade pånyrebækkenet eller urinlederne, skal patienten modtage en akut urologisk konsultation for at beslutte, om et dobbelt J-kateter skal placeres, og for at planlægge en endelig behandling. Massivt peri-renalt hæmatom, udvidende med eller uden aktiv blødning AAST Grad IV-V (Figur 5): Mistanken om en AAST grad IV-Vnyreskade med involvering af pyelocaliceal system eller urin ekstravasation gørnyrekirurgisk udforskning obligatorisk. Det anbefales at få adgang tilnyrehilum gennem et lateralt snit, der udfører et venstre eller højre coloparietal løft. Gerotas fascia åbnes gennem dens laterale del. Hvis der er mulighed for at bevare det funktionellenyreparenkym, den

kirurgen kan udføre en lobektomi af det berørte område eller en nefrorrhaphy med en sagsutur ved hjælp af monofilament og tilføje et lokalt hæmostatisk middel (oxideret regenereret cellulose, fibrintætningsmiddel, blandt andet). Derefternyrefossa skal pakkes og skadeskontroloperation skal afsluttes. Maven skal efterlades åben med et undertrykssystem, og patienten skal overføres til intensivafdelingen. Om 24-48 timer skal patienten gribes ind igen for at revurdere bughulen og beslutte den endelige behandling med urologen. Hvis der er ødelæggelse af nyreparenkym,nyrearterie- eller veneforstyrrelser, med beskadigelse af pyelocalicealsystemet og ekstravasation af urinen, er det umuligt at reddenyreog en nefrektomi skal udføres. Detnyrearterie og vene skal være dobbelt ligeret med silke 1.0 men, hvis det ikke er muligt, kan hele karpakken ligeres. Derefter udføres nefrektomi, idet urinlederen ligeres så lavt som muligt. Når det er gjortnyrefossa pakkes og beskadiget kontroloperation afsluttes, hvorved maven efterlades åben med et undertrykssystem. Til sidst overføres patienten til ICU for at fuldføre den hæmostatiske genoplivning. Om 24-48 timer bliver han eller hun igen grebet ind for at revurdere bughulen, pakkenyrefossa og at fortsætte behandlingen af ​​andre skader.

Skadekontrol af urinlederen:Nyreskaderer ofte relateret til ureterskader. I den akutte behandling er urinlederen dog ikke en vigtig kilde til blødning. Derfor er foranstaltninger som retroperitoneumpakning normalt nok. Under skadeskontrolkirurgi anbefales en systematisk søgning af urinlederen i et hæmatom ikke, fordi det kan forbruge værdifuld tid. Når der udføres en bred og uhensigtsmæssig dissektion, er der desuden risiko for devaskularisering af uretervæggen. Men hvis det findes hurtigt, kan en ligatur med silke 2-0 udføres så distalt som muligt. Maven skal efterlades åben med et undertrykssystem, og patienten overføres til intensivafdelingen for fysiologisk genoplivning. Når patienten er hæmodynamisk stabil, skal der udføres en kontrasterende CT for at vurdere og iscenesætte skaden. Endelig skal urologen konsulteres for at beslutte placeringen af ​​et dobbelt J-kateter eller en perkutan nefrostomi og definere den mulige endelige behandling. • Skadekontrol af blæren: Blæreskade eller ekstravasation af urin øger ikke risikoen for død i løbet af de første 24 timers behandling. Hvis det er muligt, skal blæren sys i et enkelt plan med en kontinuert sutur og absorberbar 2-0 sammen med pakning af zonen og indsættelse af et foley-kateter. Men hvis der er ødelæggelse af blæren hos en patient med hæmodynamisk ustabilitet, skal andre skader prioriteres, og bækkenet skal pakkes med indsættelse af et foley-kateter. Patienten skal overføres til ICU for at fortsætte hæmostatisk genoplivning, og derefter skal urologen beslutte den endelige behandling. Alle patienter med nyre- og urinvejstraumer skal have urinkateter og få en næsten øjeblikkelig vurdering af urologen.

Komplikationer

Efter ennyretraumer, kan komplikationsfrekvensen forekomme i 3-33 procent af tilfældene 28. De hyppigste tidlige komplikationer er blødning, pernefritisk byld, hypertension og urinom 28. Senkomplikationer omfatter blødning, urolithiasis, hydronephrosis, kronisk pyelonefritis, arteriovenøs fistel, ognyresvigt28. Starnes et al. evaluerede hyppigheden af ​​komplikationer hos 889 patienter i henhold til deres type behandling. De fandt, at 1,3 pctnyresvigt, og dette var mere almindeligt hos patienter, der gennemgik en nefrektomi end hos dem, der ikke gjorde det (4,6 procent vs. 0,6 procent , p.<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients=""  had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by=""  urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">

Diskussion

Patienter med sværenyretraumer med AAST Grad IV og V skader har større chance for at kræve nefrektomi 30. Ligeledes har patienter med penetrerende traume højere risiko for at kræve nefrektomi end patienter med stump traume 31. Patienter med hæmodynamisk stabilitet eller AAST Grad I-II-III skader bør behandles uden kirurgi gennem billeddiagnostisk evaluering og om nødvendigt endovaskulær behandling af blødningskilderne. Konservativ behandling har gjort det muligt at reducere antallet af nefrektomier, hospitalsophold og komplikationer 15. Selvom penetrerende traume har en højere risiko for nefrektomi, er det ikke en absolut indikation for kirurgisk behandling. Navsaria et al. udført en prospektiv undersøgelse, som vurderede patienter mednyretraumer på grund af skudsår, uden indikation for akut laparotomi. Den ikke-operative behandling var vellykket hos 90 procent af patienterne uden at kræve kirurgisk udforskning af bughulen 32. Schellenger og Demetriades et al. rapporterede 459 patienter mednyretraumer forårsaget af et skudsår, hvoraf størstedelen havde AAST Grade I-II-III skader. Disse patienter blev behandlet med ikke-operativ behandling, og sammenlignet med patienter, der gennemgik kirurgisk behandling, havde de kortere hospitalsophold, lavere hyppighed af komplikationer og lavere nefrektomibehov 33. Hotaling et al. 31, gennemførte en retrospektiv analyse af National Trauma Data Bank, herunder omkring 9,000 patienter mednyretraumer, hvoraf 78 procent præsenterede AAST grad IV-V skader. 83 procent af AAST klasse Vnyretraumer blev behandlet gennem en ikke-operativ tilgang via en endovaskulær eller forventningsfuld behandling, uden at gennemgå nefrektomi, på trods af at det krævede et andet kirurgisk indgreb i 88 procent af tilfældene.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN

Et ikke-ekspanderende perirenalt hæmatom med aktiv blødning er et varmt emne vedrørende indikationen for kirurgisk udforskning, selv hos penetrerende traumepatienter. I 1998, Velmahos og Demetriades et al. 34, rapporterede en case-serie af patienter mednyretraumer på grund af skudsår, hvoraf 40 procent ikke krævedenyrekirurgisk udforskning. De nævner også, at en hilum-skade og vedvarende blødning er indikatorer for kirurgisk udforskning, tværtimod indikerer et stabilt perirenalt hæmatom ikke en kirurgisk tilgang. Klinisk observation af det peri-renale hæmatom uden kirurgisk udforskning er blevet brugt siden præ-CT-æraen. I 1985, Cass et al. 35, beskrev en caseserie på 158 patienter mednyretrauma. De fandt ud af, at størrelsen af ​​hæmatomet var direkte forbundet med typen af ​​skade. Hvis hæmatomet var lille og ikke-ekspanderende, skyldtes det ennyrekontusion ognyrearterie trombose. Mens større og ekspanderende hæmatomer, eller med aktiv blødning, kan skyldes store flænger,nyrebrud eller beskadigelse afnyrebækken med store flænger af de vaskulære strukturer. Anbefalingen er, at hvis patienten ikke kunne evalueres med en CT, kan hæmatomstørrelsen være et kriterium for at afgøre relevansen af ​​kirurgisk udforskning. Derudover kan det også være et kriterium at tage stilling til, om der skal udføres skadesbekæmpende foranstaltninger og posterior radiologisk udredning eller direkte kirurgisk udforskning afnyre15,36. De fleste af skaderne på urinledere, blære, urinrør og ydre kønsorganer kræver ikke-kirurgisk behandling eller minimalt invasiv behandling. I tilfælde af behov for operation, skal stadierne af reparationen planlægges efter skadeskontroloperationen. Traume- og akutlægens, intensivlægen, urologen og endovaskulær specialists fælles arbejde er den bedste måde at tilgå patienter med urinvejstraumer i betragtning af, at de ofte kræver forskellige og kombinerede behandlingsstrategier.

Konklusion

Ved behandling af en patient med hæmodynamisk ustabilitet ognyretraumer, skal kirurgen tage en beslutning under indledende laparotomi, som der ikke er klare retningslinjer for. Det anbefales at vedtage den tro, at jo mere konservativ kirurgen er, desto bedre er det fornyre. Kirurgisk udforskning bør kun udføres, hvis skaden kræver det, og nefrektomi bør kun udføres, hvis det er umuligt at reddenyre.Blære- og urinledertraume indebærer ikke en høj risiko for død, så det anbefales at udskyde reparationen eller at udføre kirurgiske manøvrer, der ikke forstyrrer skadeskontroloperationen og tillader en tidlig overførsel til intensivafdelingen for hæmodynamisk genoplivning.