COVID-19 og nyresygdom

NøgleordCOVID-19,nyre,kronisk nyresygdom, nyresygdom i slutstadiet, ESKD,dialyse, nyretransplantation, SARS-CoV-2, nyresvigt, der kræver erstatningsterapi, KFRT

Abstrakt COVID-19 kan forårsage akut nyreskade og kan forårsage eller forværre kroniske nyresygdomme, herunder glomerulære sygdomme. SARS-CoV-2-infektion i nyreceller er blevet rapporteret, men det er stadig uklart, om virusinfektion i nyreceller forårsager sygdom. De vigtigste årsager tilnyreskade hos patientermedCOVID-19omfatte nedsat nyreperfusion ogimmun dysregulering. Kronisk nyresygdom, især nyresvigt med nyreerstatningsterapi og nyretransplantation, er forbundet med markant øget COVID-19-dødelighed. Personer med svær nyresygdom er blevet udelukket fra de fleste kliniske forsøg med COVID-19-behandlinger, så terapeutiske tilgange skal ekstrapoleres fra undersøgelser af patienter uden nyresygdom. Nogle lægemidler, der bruges til at behandle COVID-19, bør undgås eller anvendes i reducerede doser til patienter med alvorlig nyresygdom og nyretransplanterede modtagere. Yderligere forskning er nødvendig for at bestemme de optimale strategier til at forebygge og behandle COVID-19 hos patienter mednyre sygdom.

KLIK HER FOR AT KENDE DE BEDSTE URTER TIL NYRESYGDOMOG COVID

INTRODUKTION

Selvom respirationssvigt er den mest almindelige dødsårsag hos personer med COVID-19 (coronavirussygdom 2019), er akut nyreskade (AKI) en hyppig komplikation til svær COVID-19 og AKI og kronisk nyresygdom (CKD) er stærkt forbundet med øget dødelighed hos personer med COVID-19. Immunaktivering/dysregulering hos patienter med COVID-19 og sjældent efter vaccination mod SARS-CoV-2 kan også forårsage nyresygdom. COVID-19 påvirker uforholdsmæssigt patienter med kronisk nyresvigt, især dem med nyresvigt, der får nyreudskiftningsterapi (KFRT) og nyretransplanterede modtagere (KTR'er). I denne artikel gennemgår vi de mekanismer, hvorved COVID-19 forårsager nyresygdom, vigtige nyrerelaterede komplikationer af COVID-19 og strategier til at optimere håndteringen af ​​patienter med nyresygdom og COVID{{11} }.

PATOFYSIOLOGI AF NYRESKADE I COVID-19 viral livscyklus

COVID-19 er forårsaget af infektion med det alvorlige akutte respiratoriske syndrom coronavirus 2 (SARS CoV-2)-virus. Coronaviruss er indkapslede, enkeltstrengede RNA-vira med tropisme for mennesker, andre pattedyr og ikke-pattedyrsarter (1). SARS-CoV-2 trænger primært ind i celler via binding af det virale spike (S)-protein til angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2). S-proteinet primes derefter ved spaltning af Type 2 transmembran serinprotease (TMPRSS2) eller af andre proteaser, som initierer dannelsen af ​​fusionsporen (2). Indtrængen i værtsceller med SARS-CoV- 2 aktiverer medfødte immunresponser, som kan være effektive til at begrænse viral replikation og sygdommens sværhedsgrad. Imidlertid kan overdreven immunaktivering fremme cytokinstorm og vævsskade, hvilket fører til vævs- og organdysfunktion (3).

Forårsager SARS-CoV-2-infektion af nyreceller nyresygdom?

Renale parenkymceller, især proksimale tubulære celler, udtrykker høje niveauer af ACE2 (4). Disse celler udtrykker også TMPRSS2 og andre proteaser, der kan fremme S-proteinspaltning og viral indtræden (2), hvilket tyder på, at nyren kan være modtagelig for SARS-CoV-2-infektion. Adskillige undersøgelser har rapporteret påvisning af SARS-CoV-2 RNA og protein i nyrerne hos patienter med COVID-19 (5-7) og visualisering af SARS-CoV-2 virioner ved elektronmikroskopi (8, 9). Disse rapporter kan dog være blevet forvirret af falske positiver på grund af den manglende specificitet af assays, og normale intracellulære organeller kan være blevet fejlidentificeret som virioner (10, 11). Det er fortsat kontroversielt, om nyren er et mål for SARS-CoV-2-infektion (12, 13). Selvom SARS-CoV-2 inficerer nyreceller, er det uklart, om infektion kan forårsage klinisk tydelig nyreskade. Da det er svært at påvise SARS-CoV-2 i blodet hos patienter med COVID-19, er det også usikkert, hvordan nyreceller vil blive udsat for infektiøse vira. I en nylig undersøgelse af nyreprøver fra 62 patienter med COVID-19 påviste revers transkriptasepolymerasekædereaktion (RT-PCR)-test SARS-CoV-2 i alle nyreprøver, og nukleocapsidprotein blev påvist i 6 af 6 prøver (14). SARS-CoV-2-RNA blev detekteret i tubulære nyreceller og podocytter, og celler, der udtrykker viralt RNA, havde øget ekspression af gener involveret i skade, inflammation og fibrose (14). Selvom denne undersøgelse og andre antyder en rolle for direkte viral infektion af nyreceller i patogenesen af ​​nyresygdom, er der fortsat mangel på konsensus om forekomsten af ​​nyreinfektion i COVID-19 (12).

AKUT NYRESKADE Klinisk præsentation, epidemiologi og risikofaktorer

AKI er en almindelig komplikation til COVID-19, især hos indlagte patienter. Ud over akutte reduktioner af estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) og/eller urinproduktion er proteinuri og hæmaturi almindelige hos patienter med COVID-19 og AKI (15, 16). Undersøgelser fra tidligt i pandemien, hvor hyppigheden af ​​alvorlig COVID-19 sygdom var høj rapporterede, at den samlede forekomst af AKI var 28,6 procent i undersøgelser fra USA og Europa, men var meget lavere (5,5 procent) i undersøgelser fra Kina (17, 18). Risikofaktorer for AKI omfatter ældre alder, mandligt køn, akut respiratorisk distress syndrome (ARDS) og/eller krav om mekanisk ventilation og komorbiditeter, herunder CKD, hypertension og diabetes mellitus (17). Højere serumniveauer af C-reaktivt protein, ferritin og D-dimerer er også forbundet med en øget risiko for COVID-19 AKI (19).

Patogenese af akut nyreskade hos patienter med COVID-19

Patienter med svær COVID-19 har ofte flere faktorer, der kan bidrage til nyreskade, herunder nedsat nyreperfusion, eksponering for nefrotoksiske midler, øget systemisk og lokal cytokinproduktion og endotelskade (20, 21). Reduceret renal perfusion kan forekomme på grund af systemisk hypotension forårsaget af septisk shock, volumendepletering eller hjertedysfunktion. Akut lungeskade øger systemiske niveauer af cytokiner og frigivelsen af ​​skadesassocierede molekylære mønstre (DAMP'er) fra skadede celler. Cytokiner og DAMP'er kan binde cytokinreceptorer og DAMP-følende receptorer i nyrerne, herunder Toll-lignende receptorer, som derefter aktiverer medfødte immunresponser, forstærker nyrebetændelse og nyreskade (21). De vigtigste faktorer, der bidrager til AKI, er opsummeret i

Figur 1. Hos COVID-19-patienter er mikrovaskulær okklusion og endotelskade vigtige bidragsydere til lungeskade, og biomarkører for koagulation og endotelskade er forbundet med øget nyreskade og med dødelighed (19, 22). Der er også rapporter om akut renal trombose (23). Histologisk undersøgelse af nyreobduktion og biopsiprøver viste dog, at de fleste patienter med COVID-19 og nyreskade ikke har mikrovaskulær trombose (13).

Behandlingsovervejelser og kliniske resultater

I et stort amerikansk kohortestudie krævede 20,6 procent af patienter med COVID-19, der havde behov for indlæggelse på intensivafdeling, nyreudskiftningsterapi (KRT) (19). Den optimale modalitet for KRT er ukendt, og valget kan være styret af udbyderens ekspertise og tilgængeligheden af ​​forsyninger. Hæmodynamisk ustabile patienter, som kræver liggende positionering, kan have gavn af kontinuerlig KRT, hvorimod peritonealdialyse kan være at foretrække hos patienter med koagulering af dialysekredsløb og/eller kontraindikationer for antikoagulation (24, 25). Væskehåndtering kan være kompleks hos patienter med COVID-19 og AKI, og klinikere bør korrigere volumenudtømning og samtidig undgå overdreven volumengenoplivning, som kan forværre iltningen hos patienter med ARDS (25, 26).

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >7 dage hos 35-40 procent af patienterne, og 30 procent af overlevende med AKI, der kræver KRT, forbliver dialyseafhængige på tidspunktet for hospitalsudskrivning (16, 27). Sværhedsgraden af ​​AKI er forbundet med risikoen for ny og progressiv CKD og med dødelighed (18, 25, 28, 29). Da en betydelig del af patienter med COVID-19 og AKI efterfølgende udvikler CKD (30), bør nyrefunktionen overvåges, efter at AKI er løst for at vurdere forekomsten af ​​CKD.

Sværhedsgraden af ​​AKI og behovet for KRT hos patienter med COVID-19 faldt i løbet af det første år af pandemien, selv før vaccination var tilgængelig, sandsynligvis på grund af forbedringer i behandlingen af ​​patienter med COVID-19 (31 , 32). Forekomsten og sværhedsgraden af ​​AKI hos patienter med COVID-19 vil fortsætte med at udvikle sig med en øget prævalens af immunitet på grund af vaccination og infektioner, nye SARS-CoV-2-varianter og udvikling af nye behandlinger.

Figur 1 Skematisk fremstilling af de vigtigste faktorer, der bidrager til akut nyreskade og kollapsende glomerulosklerose hos patienter med COVID-19. Forkortelse: DAMPs, skadesassocierede molekylære mønstre.

COVID-19-ASSOCIEREDE GLOMERULÆRE SYGDOMME

Talrige glomerulære sygdomme er blevet rapporteret hos personer med COVID-19 og/eller efter vaccination mod SARS-CoV-2. Nedenfor diskuterer vi COVID-19-associerede glomerulære sygdomme, der primært manifesterer sig som proteinuri (overvejende podocytskade) og dem, der viser sig med proteinuri og hæmaturi af glomerulær oprindelse (glomerulonephritis).

Podocytopatier

Glomerulære sygdomme karakteriseret primært ved podocytskade omfatter fokal segmentel glomerulosklerose, minimal forandringssygdom og membranøs nefropati. Podocytopatier som rapporteret i forbindelse med COVID-19 sygdom og/eller vaccination er opsummeret nedenfor.

Fokal segmentel glomerulosklerose.

Tidligt i pandemien dukkede rapporter op, der beskrev et syndrom med svær proteinuri, ofte med AKI, hos patienter med COVID-19. Biopsiresultater afslørede alvorlig podocytskade, ofte med kollaps af glomerulære kapillære totter [sammenfaldende variant af fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS)] og akut tubulær skade. Dette syndrom af akut podocytopati, der forekommer i forbindelse med COVID-19, er blevet betegnet som COVID-19-associeret nefropati (COVAN) (33-37). Et andet almindeligt histologisk fund i COVAN er endoteliale tubuloretikulære inklusioner, som er et kendetegn for glomerulære sygdomme forbundet med høje systemiske interferonniveauer, herunder systemisk lupus erythematosus (SLE) og HIV-associeret nefropati (HIVAN). De fleste patienter med biopsi-bevist COVAN er sorte, og de fleste, der har gennemgået genotypebestemmelse, har vist sig at have højrisiko APOL1 genotyper (34, 35, 37-39). APOL1 højrisiko genotyper findes overvejende hos personer med afrikansk aner og er forbundet med en markant øget risiko for kollapsende glomerulopati, der opstår efter interferonbehandling og ved SLE og HIVAN, sygdomme forbundet med høje systemiske interferonniveauer (40). Da interferoner øger APOL1-ekspression, kan COVID-19 udfælde COVAN i genetisk følsomme individer ved at øge ekspressionen af ​​toksiske APOL1-varianter (figur 1).

Nyrefunktioni sidste ende forbedres hos de fleste patienter med COVAN, selv dem, der er dialyseafhængige på diagnosetidspunktet (41). Imidlertid udvikler en betydelig del sig til nyresvigt, der kræver erstatningsterapi (KFRT). Selvom nogle klinikere har behandlet patienter med COVAN med steroider, forhindrer manglen på kontrollerede undersøgelser evidensbaserede behandlingsanbefalinger.

Sjældne tilfælde af COVAN er også blevet rapporteret efter vaccination mod SARS-CoV-2 (38, 42). Da vaccination kan øge systemiske interferoner, er det sandsynligt, at patogenesen af ​​COVAN, der opstår efter vaccination, ligner COVAN hos personer med COVID-19. Selvom der også har været tilfælde af rapporter om ikke-kollapsende varianter af FSGS, der forekommer hos patienter med COVID-19 eller efter vaccination mod SARS-CoV-2 (43-45), er det stadig uklart, om der er en årsagssammenhæng forholdet mellem COVID-19 eller vaccination og ikke-sammenfaldende varianter af FSGS.

Understøttende service:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf: plus 86 15292862950

Butik:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop