Omfattende versus standard pleje i post-svær akut nyreskade overlevende, et randomiseret kontrolleret forsøg
Mar 18, 2022
IntroduktionSpidsnyreskade(AKI) anslås at forekomme hos 7-18 procent af patienterne på hospitalet og cirka 50 procent af patienterne indlagt på intensivafdelingen (ICU) [1, 2]. Desuden har AKI-overlevere en øget risiko for kroniske sygdommenyre sygdom(CKD), nyresygdom i slutstadiet, progression af albuminuri og dødelighed [3-6]. Post-alvorlige AKI-overlevere har også en højere risiko for hjertesvigt, alvorlige aterosklerotiske hjertekarsygdomme og død af alle årsager udover dårlignyreresultater [7-10]. Disse hændelser er mere alvorlige i ressourcebegrænsede indstillinger. I Thailand forekom AKI hos patienter indlagt på intensivafdelingen hos 2471 ud af 4688 patienter (52,9 procent), hvoraf 28,9 procent klassificeres som stadium 3. Desuden havde kun 29 procent af AKI-patienternyrebedring på tidspunktet for hospitalsudskrivning [11]. Mange AKI-overlevere blev udskrevet med forskellige grader af nyrefunktion ognyregenopretning [12]. I øjeblikket mangler der beviser til at vejlede timingen, frekvensen og metoderne til at evaluerenyrefunktionog forhindre dårlige resultater blandt patienter efter en episode med svær AKI. Hos CKD-patienter har der været mange imponerende resultater fra brugen af et multidisciplinært plejeteam (MDCT) til at forbedrenyreudfald og dødelighed [13-17]. Interessant nok havde AKI-overlevere med en nefrologs opfølgning forbedret dødeligheden af alle årsager [18]. Imidlertid har ingen undersøgelse indtil videre vist fordelen ved implementeringen af en MDCT for post-svær AKI-overlevende. Derfor sigter denne undersøgelse på at demonstrere gennemførligheden og resultaterne af implementering af omfattende pleje hos post-svær AKI-overlevere.
Nøgleord:Postakut nyreskade; Omfattende pleje; Alvorlig AKI; Kritisk syge patienter; nyre sygdom; nyrefunktion
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
Materialer og metoderForsøgsdesign og tilsyn Studiet var et prospektivt åbent, randomiseret kontrolforsøg (RCT) på King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) i Thailand fra august 2018 til februar 2021. Forsøget blev registreret på clinicaltrial.gov (NCT04012008) og blev godkendt af det institutionelle bedømmelsesudvalg ved KCMH (IRB nr. 005/62). Investigatorerne informerede patienterne eller deres surrogater om undersøgelsen mundtligt, og der blev givet skriftligt informeret samtykke før indgangen til undersøgelsen.
DeltagereInklusionskriterierne var alle voksne patienter (alder større end eller lig med 18 år), som havde overlevet fra AKI-stadie 2-3, som defineret af TeNyre sygdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 klassifikation [19]. Eksklusionskriterierne var slutstadietnyre sygdompatienter, der fik kroniskenyreudskiftningterapi (RRT) eller med en estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) på mindre end 15 ml/min/1,73 m2 ved brug af CKD-EPI Creatinine Eq. (2009) før optagelsen,nyretransplantationpatienter, døende patienter, hvis overlevelse til 1 måned var usandsynlig på grund af ukontrollerbar komorbiditet (dvs. lever- eller hjertesygdom i slutstadiet, ubehandlelig malignitet), og patienter, der udsendte ønsket om ikke at blive inkluderet i en opfølgning
Randomisering og interventionPatienterne blev rekrutteret og randomiseret ved hospitalsudskrivningen i et 1:1-forhold (konfigureret ved webbaseret blokrandomisering) og blev stratificeret efter deres dialyseafhængige status ved udskrivelsen til at modtage post-AKI-opfølgning med enten omfattende eller standardbehandling for 12 måneder. Det første besøg i hver gruppe var inden for 4 uger efter udskrivelsen, afhængigt af sværhedsgraden af AKI, dialysestatus ognyrerestitutionsstatus ved udskrivning. Patienter med dialysekrævende AKI eller non-recovery AKI blev fulgt op inden for 1-2 uger efter udskrivelsen, mens patienter mednyrehelbredelse blev fulgt op 2-4 uger efter udskrivelsen. Alle patienter blev derefter planlagt til post-AKI-klinikken hver 3. måned indtil afslutningen af undersøgelsen efter 12 måneder (i alt fem besøg). For at undgå kontaminering mellem de to grupper udpegede vi patienter til hver gruppe på en anden dato. For patienter, der stadig var dialyseafhængige eller havde behov for konsultation med nefrolog i standardbehandlingsgruppen, blev et andet nefrologisk team fra MDCT-gruppen udpeget ved opfølgningsbesøget. På samme måde brugte vi samme dokumentformat og laboratorieprotokol i begge grupper for at minimere bias. Hvert patientbesøg i begge grupper havde en klinisk vurdering. Et rutinelaboratorium og intervention bestod af ennyrefunktiontest med serumkreatinin og urinalbumin: kreatininforhold (UACR), blodkemi, blodsukker, lipidprofil, 24-h urinproduktionsanalyse for at beregne kostens proteinindtag og kostens saltindtag, blodtryksmåling (BPM), og livskvalitetsmåling (QOL) ved hjælp af EQ-5D-5L-indeksscore [20]. QOL blev dog kun målt ved det første besøg og derefter ved 6- og 12-måneders opfølgning (Yderligere fil 1: Figur S1).
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME
Den MDCT, der fulgte patienter op i de omfattende plejegrupper, bestod af nefrologer, nyresygeplejersker,nyrefarmaceuter og ernæringseksperter. I den omfattende plejegruppe fokuserede vi på, at plejeprocessen skulle forbedresnyreog ikke-renale udfald. Ansvaret for vores MDCT er beskrevet i Yderligere fil 1: Tabel S1. Nefrologer var de primære læger, der sørgede for koordinering med de andre MDCT-medlemmer for at håndtere al overgangsbehandling efter AKI, såsom forebyggelse af CKD-progression, forberedelse afnyreerstatningsterapi (RRT) eller konservativ terapi. Nephrologists var også ansvarlige for dialyse-relaterede tilstande; såsom dialyserecept, forberedelse af vaskulær adgang, justering af tørvægt og medicinske relaterede tilstande (dvs.: blodtrykskontrol, blodsukkerkontrol, anæmistyring, styring af knogle- og mineralsygdomme, volumenstyring, kardiovaskulær risikostyring osv.).
Detnyrefarmaceuten tog en væsentlig rolle i at dokumentere lægemiddelafstemningen, som gav detaljer om medicin, som patienterne havde taget, og advarede nefrologerne (lægemiddelalarm), når de fandt en potentielt skadelig medicin; især med NSAID'er og urtemedicin. Detnyrepharma-cst beskæftiger sig også med lægemiddelkonflikter eller uoverensstemmelser: såsom doseringsfejl, udeladelser, duplikationer, lægemiddelinteraktioner eller nefrotoksiner. Denne proces blev dokumenteret i medicinafstemningsarket for hvert besøg og derefter scannet til den elektroniske journal (EMR). Tilsvarende blev lægemiddelalarmer også registreret i EMR. Farmaceuterne sørgede også for medicinundervisning (om hvordan nogle lægemidler kan forværre AKI såsom ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller antibiotika), præoperativ medicinhåndtering og justering af medicindosis baseret pånyrefurxction.
De rigtige ernæringseksperter ydede individualiseret kost- og ernæringsrådgivning vedrørende indtagsniveauer af kalorier, protein, natrium, kalium, fosfor og væske for at forhindre CKD-progression, dyskalemi, hyperfosfatæmi og hypervolæmi baseret på nylige ernæringsretningslinjer [21-23 ]. Til ernæringsevaluering dokumenterede ernæringseksperten ernæringsvurderingen ved hvert besøg ved hjælp af Nutrition Aert Form (NAF). Kostoverholdelse blev overvåget ved at dokumentere en 3-d kosttilbagekaldelse, defineret som detaljen af mad indtaget i løbet af de foregående 3d. Derudover fungerede sygeplejersker som koordinator mellem patienterne og MDCT. Sygeplejersker udpegede patienter til klinikken, opfordrede patienter til at besøge klinikken og kontaktede patienter med holdet via telefon eller LINE-applikationen. Desuden gav vores MDCT viden til patienterne ved hvert besøg med hensyn til forebyggelse af CKD-progression, dialyseundervisning, livsstilsændringer, træning, rygestop osv. Vi understregede også, at patienterne registrerer hjemme (H)BPM og selv- overvåge blodsukkeret. (H)BPM og glukosemålinger blev derefter sendt direkte til vores MDCT via LINE-gruppe (LINE Application), så MDCT kunne justere medicin eller kommentere kons for patienterne. Derudover var det kun interesser, der forestod patientopfølgninger i standardplejegruppen. Alle internister var opmærksomme på undersøgelsen, og de var veluddannede om pos-AKI-pleje; hvilket inducerede undgåelse af medicinklasser og ernæringsanbefalinger. Interesserne forvaltede den medicinske tilstand, herunder blodtrykskontrol, blodsukkerkontrol, anæmihåndtering, styring af knogle- og mineralsygdomme, volumenstyring, kardiovaskulær risikostyring, ifølge nefrologerne. Men for patienter, der havde behov for dialyse eller forestående dialyse, blev konsultation af nefrologen leveret af et andet team fra den omfattende plejegruppe. Dette hold fik lov til at klare de dialyse-lejede forhold. Ligeledes kunne de ovennævnte medicinske tilstande konsulteres af nefrologerne, baseret på internlægernes beslutning. Alle dokumenter fra internisten blev registreret i EMR, inklusive oplysninger om patientens uddannelse, medicinbrug, lægemiddelafstemning, lægemiddelalarm eller ernæringsanbefaling fra internisten.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYREINFEKTION
Undersøgelsesmålinger Demografiske og biokemiske basisdata blev indsamlet fra EMR. Baseline kreatinin blev opnået fra det seneste, laveste kreatininniveau 7-365 dage før indlæggelse fra EMR. For patienter uden en baseline kreatinin eller med manglende data brugte vi tilbageberegning ved at vende MDRD-ligningen ved hjælp af alder, køn og en antaget normal eGFR på 75 ml/min/1,73 m2 [24]. Baseline UACR var UACR ved 3 måneders opfølgning, som blev opnået fra EMR. Som nævnt ovenfor brugte vi samme dokumentformat og laboratorieprotokol i begge grupper. Al dokumentation registreret af både nefrologen og internisterne blev indhentet fra EMR; samt medicinafstemningen og lægemiddelalarmmeddelelser fra apotekerne og kostjournaler fra ernæringseksperterne. BPM blev udført ved hjælp af gennemsnittet af tre automatiserede BPM ved et kontorbesøg, hvor patienten blev siddende og fik 5 minutters stille hvile før måling. Antihypertensiv medicin, inklusive renin-angiotensin-aldosteron-systemhæmmeren (RAASI), blev justeret baseret på lægernes beslutning. QOL blev vurderet med Te Tai-versionen af EQ-5D-5L Health Questionnaire af en erfaren sygeplejerske, der var blindet for undersøgelsen [22, 28].
DiskussionVores undersøgelse var den første RCT, der udforskede resultaterne af omfattende pleje af en MDCT med post-svære AKI-patienter. Vi demonstrerede den optimale behandlingsproces for post-svær AKI-overlevere i henhold til ADQI 16 Workgroup [12] og Quality Improvement Goals for AKI [28] retningslinjer. Vores undersøgelse viste den vellykkede gennemførlighed af en MDCT i post-AKI-pleje, med betydeligt bedre hastigheder for lægemiddelafstemning, lægemiddelalarm og diætindkaldelse. Tidligere blev post-AKI-overlevere sjældent fulgt op efter udskrivelse, selvom der har været mange undersøgelser, der har vist imponerende resultater hos patienter, der modtager behandling efter udskrivelse af andre sygdomme, såsom hjertesvigt og myokardieinfarkt [29, 30]. En tidligere undersøgelse viste, at kun 8,5 procent af AKI-overlevere havde nefrologiske henvisninger efter udskrivelse [31], hvilket stemmer overens med et andet retrospektivt studie, der viste, at kun 12 procent af post-AKI-patienter fik en specialist nefrologisk opfølgning, mens kun 57 procent fik deres serumkreatinin-niveau målt inden for 3-6 måneder efter udskrivelsen [32]. Vores undersøgelse viste fuldstændig serum-kreatininmåling ved hvert besøg i både omfattende plejegruppe og standardbehandlingsgruppe, undtagen dem med tab til opfølgning og død. Vi viste også vellykket post-AKI-overlevende opfølgning af en nefrolog (100 procent i en omfattende plejegruppe og 27,3 procent i en standardplejegruppe, p.<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
øger risikoen for duplikationer af lægemidler, doseringsfejl, lægemiddelinteraktioner eller recept på nefrotoksisk lægemiddel. I den omfattende behandlingsgruppe demonstrerede vi farmaceuternes rolle i lægemiddeljournaler, justering af lægemiddeldosis og lægemiddelalarmer for at forhindre sådanne problemer, som ellers kunne have skadet patienterne. Vores undersøgelse viste en markant forbedring i lægemiddelafstemning og lægemiddelalarm (henholdsvis 100 procent vs. 0 procent og 33,3 procent vs. 0 procent, p.<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">nyreresultater [33-35]. Ernæringseksperter spillede en afgørende rolle i post-AKI-opfølgningen, da de gav madoplysninger, en retningslinje for antallet af kalorier, mineraler og andre næringsstoffer ved at registrere en 3-d kosttilbagekaldelse. En 3-d kosttilbagekaldelse er et af de mest udbredte værktøjer inden for ernæringsepidemiologi til at identificere mad-, energi- og næringsindtag for at evaluere kostvurdering [36]. Te 3-d kosttilbagekaldelsesfrekvens var signifikant bedre i den omfattende end i standardbehandlingsgruppen (henholdsvis 100 procent vs. 0 procent, p.<0.001)>
Te MDCT's effekt på den omfattende behandlingsgruppe resulterede i den numeriske reduktion af UACR (36,83 mg/g) sammenlignet med standardbehandlingsgruppen (i forhold til 177,70 mg/g), og denne var signifikant lavere ved {{ 4}} og 12-måneders opfølgning efter udskrivelse (hhv. p=0.044 og 0.036), som ses i Yderligere fil 1: Tabel S4 og Fig. 2. Resultatet kan være fra den optimerede blodtrykskontrol i den omfattende behandlingsgruppe mere end effekten af RAASI, på grund af den sammenlignelige rate af RAASI-brug i begge grupper. En nylig undersøgelse viste, at en højere UACR var forbundet med en højere risiko for CKD-progression [37]. Vores undersøgelse viste ikke en signifikant lavere frekvens af CKD-progression i gruppen med omfattende pleje sammenlignet med standardbehandlingsgruppen (63,6 procent mod 78,6 procent, p=0.41). På trods af en reduceret UACR viste den omfattende pleje ikke nogen signifikant reduktion i MAKE ved 365 d, ny RRT ognyrehelbredelse efter 12 måneder sammenlignet med standardbehandlingen (tabel 3). Vores resultater svarede imidlertid til et nyligt forsøg (FUSION-studie) [38], som viste sammenlignelige MAKE365-resultater mellem post-AKI-overlevende opfølgning af nefrolog versus sædvanlig pleje, (44 procent vs. 43 procent, RR=1. 02, 95 procent CI 0,6-1,73).
Vi rapporterede også QOL i post-AKI overlevende. Den omfattende plejegruppe havde en tendens til at have en bedre QOL end standardplejegruppen. Dette er et væsentligt problem, da svære AKI-overlevere havde en lavere fysisk og mental status end den normale befolkning [39], så den forbedrede QOL i disse undergrupper af patienter kunne bidrage til et bedre resultat. Vores undersøgelse har flere styrker. For det første gennemførte vi den første RCT for at implementere en MDCT (bestående af nefrologer, nyreapotekere,nyreernæringseksperter og sygeplejersker) hos post-svære AKI-overlevere, især i højrisikogruppen (AKI-krævende dialyse [AKI-D] og dialyseafhængighed ved udskrivelse), som havde høj risiko for ESRD og dødelighed. For det andet gennemførte vores MDCT alle aspekter af post-AKI sundhedspleje bundter, bestående af KAMB(Nyrefunktion. Advoay, medicin, tryk og sygedagsprotokol) for alle patienter med AKI og WATCH-ME (vægtvurdering, adgang, undervisning, clearance. hypotension og medicin) for AKI-D-patienter som for nylig foreslået i kvalitetsforbedringsmålet for AKI [28]. For det tredje havde vores undersøgelse samme formatdokument og laboratorieprotokol i både omfattende plejegruppe og standardplejegruppe, hvilket minimerer den konstaterede skævhed og manglende dataproblem. Endelig viste vores undersøgelse imponerende resultater af omfattende pleje for at reducere albuminuri. hvilket er kendetegnende for CKD progression.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT
Ikke desto mindre havde vores undersøgelse flere begrænsninger. For det første er den omfattende pleje fra MDCT muligvis ikke tilgængelig for centre i ressourcebegrænsede omgivelser. Vores undersøgelse viste imidlertid processen med pleje af AKI-overlevere; som kan anvendes på andre tilgængelige klinikker såsom kroniskenyre sygdomklinikker (CKD-klinikker) eller andre stofskifteklinikker. Disse din-is er normalt tilgængelige i ressourcebegrænsede lande. For det andet havde vores patienter mere alvorlig AKI og højere forekomst af komorbide sygdomme, herunder diabetes, hypertension og CKD (878 procent af patienterne havde stadium 3 AKI, hvoraf 76,5 procent blev indlagt på intensivafdelingen og 71,4 procent modtog RRI). Vores resultater kan muligvis ikke generaliseres til patienter med andre scenarier, såsom mindre alvorlige AKI- eller ikke-ICU-patienter. Desuden kan det høje antal patienter i dialyse ved udskrivelsen påvirke resultaternes generaliserbarhed. I mange lande modtager disse patienter post-AKI-pleje fra både nefrologer og multidisciplinær pleje som standardbehandling. For det tredje kunne vores behandlingsproces, som omfattede frekvensen af medicinafstemning, frekvensen af lægemiddelalarmer og frekvensen af 3-d kosttilbagekaldelse, muligvis have favoriseret interventionsgruppen efter dens definition. Vi valgte imidlertid disse parametre for at afspejle de ofte forladte plejeprocesser i praksis i den virkelige verden. Bemærk at det er værd at nævne, at nogle af disse handlinger måske ikke er blevet fanget på grund af MDC-teamets undersøgelsesdefinitioner og den begrænsede viden om praktikanter. For det fjerde inkluderede vores undersøgelse patienter med dialyseafhængighed ved udskrivelsen (selvom de ville blive fulgt op af nefrologer), fordi disse patienter havde høj risiko fornyrenon-recovery, ny CKD, CKD progression, ESRD og dødelighed. Tilsvarende var formålet med vores undersøgelse at udforske rollen for det multidisciplinære plejeteam (nephrologer,nyreapotekere,nyreernæringseksperter og veluddannede forskningskoordinatorsygeplejersker) til at forbedre resultaterne hos disse højrisikopatienter. For det femte havde vores undersøgelse en intention om at behandle analyse og analyserede kun patienter, der fuldførte undersøgelsen efter 12 måneder. Endelig var vores undersøgelse kun en pilot- og forundersøgelse, og sånyreresultater for implementering af omfattende pleje kan muligvis ikke ses på grund af en type 2-fejl fra den lille stikprøvestørrelse. Derfor bør en større population, forlængelse af opfølgningsperioderne og omkostningseffektivitetsanalyser vurderes i fremtidige undersøgelser. Resultaterne af dette feasibility-forsøg viste, at 32,5 procent i gruppen med omfattende pleje og 28,9 procent i gruppen med standardbehandling havde MAKE365. Derfor, for at detektere en forskel på 10,0 procent i MAKE mellem de omfattende og standardbehandlingsgrupper ved en styrke på 80 procent og et signifikansniveau på 5 procent, skal minimumsprøvestørrelsen vise fordelene ved MDCT ( reduktion af MAKE) tilgang i forhold til standarden bør være mindst 312 patienter for hver gruppe.
Konklusioner Vores undersøgelse undersøgte rollen af omfattende pleje i at forbedre resultaterne hos post-alvorlige AKI-overlevere. Denne undersøgelse viste, at omfattende pleje af en MDCT er mulig og kan implementeres for post-svær AKI-overlevende. Desuden havde den omfattende plejegruppe bedre resultater i reduktionen af UACR og blodtrykskontrol. Yderligere undersøgelser med et større antal patienter bør udføres for at fastslå fordelene ved en MDCT-tilgang i denne højrisikogruppe.
