Komplement ved nyresygdom som en potentiel bidragyder til arteriel hypertension

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Lisa-Maren Fischer, et al

Abstrakt

Objektiv:Komplementaflejring er udbredt i nyrebiopsier af patienter med arteriel hypertension og hypertensiv nefropati, men en sammenhæng mellem hypertension og komplementaflejring eller involvering af komplement i patogenesen af ​​hypertensiv nefropati er til dato ikke blevet vist.

Metoder:I denne undersøgelse analyserede vi komplement C1q og C3c aflejring i en rottemodel for overbelastning og hypertension ved subtotal nefrektomi (SNX) og i arkivalier af humane nyrebiopsier fra 217 patienter med kendt hypertension og 91 kontrolpatienter uden hypertension i anamnesen ved brug af semikvantitativ scoring af C1q og C3c immunhistokemi og korrelation med parametre for nyrefunktion. For at afgøre, om komplement kun var passivt deponeret eller aktivt udtrykt af nyreceller, blev C1q- og C3-mRNA-ekspression yderligere analyseret.

Resultater:Glomerulær C1q- og C3c-komplementaflejring var signifikant højere i nyrerne hos hypertensive SNX-rotter og hypertensive sammenlignet med ikke-hypertensive patienter. Gennemsnitligt arterielt blodtryk (BP) hos SNX-rotter korrelerede godt med mængden af ​​glomerulær C1q- og C3c-aflejring og med venstre ventrikelvægt, som en indirekte parameter for højt BP. Kvantitativ mRNA-analyse viste, at C3 ikke kun blev deponeret, men også aktivt produceret af glomerulære celler fra hypertensive SNX-rotter og i humane nyrebiopsier. Det skal bemærkes, at CKD-stadiet hos patienter korrelerede signifikant med intensiteten af ​​glomerulær C3c-farvning, men ikke med intensiteten af ​​C1q.

Konklusion: Nyrekomplementaflejring korrelerede med eksperimentel hypertension såvel som tilstedeværelsen af ​​hypertension i en række forskelligenyresygdomme. For at besvare spørgsmålet, om og hvordan præcist nyrekomplement er årsag til patogenesen af ​​arteriel hypertension hos mænd, er der behov for yderligere undersøgelser.

Nøgleord:Nyre, komplementaflejring, hypertension,Renalsygdom

Cistanche kan behandlenyresygdom

Introduktion

The complement system and its regulatory proteins are components of the innate immune system consisting of >20 opløselige faktorer, der spiller en vigtig rolle i (i) opsonisering, (ii) stimulering af forskellige inflammatoriske veje og (iii) osmotisk lysis af patogener og beskadigede celler i adskillige sygdomme, især inflammatoriskenyresygdom[1]. Komplementsystemet består af 3 pathways: (i) den klassiske pathway, aktiveret af enhver struktur, der genkendes af C1q [2], (ii) lectin pathway, aktiveret når saccharidmønstre genkendes af mønstergenkendelseskomplekser [3], og (iii) den alternative vej, aktiveret gennem spontan hydrolyse af C3 [4].

De sidste 2 årtier har intensiveret vores viden om komplementsystemet og dets rolle i patogenesen af ​​forskellige systemiske ognyresygdommesom postinfektiøs glomerulonefritis (GN), IgA nefropati (IgAN), lupus nefritis (LN), membranproliferativ GN og C3 glomerulopatier [1, 5]. En vigtig rolle for komplementsystemet og dets dysfunktion er også kendt i patogenesen af ​​trombotiske mikroangiopatier, herunder det atypiske hæmolytiske uremiske syndrom [6], IgA vaskulitis (tidligere Henoch-Schönlein purpura) [7] og malign hypertension [8]. Mens patomekanismer for trombotisk mikroangiopati allerede er kendt [6, 7], er vores viden om komplementsystemets betydning i forhold til hypertension stadig relativt vag. Størstedelen af ​​patienter med CKD har forhøjet blodtryk (BP) [9], men den nøjagtige patogenese af hypertension er ukendt. Adskillige undersøgelser er tilgængelige, der beskriver en sammenhæng mellem plasma C3 og hypertension [10, 11], mens en anden undersøgelse ikke kunne bekræfte disse observationer [12]. I rotte-DOCA-salt-hypertensionsmodellen blev glomerulær C3-aflejring øget i DOCA-saltrotter og reduceret ved antihypertensiv terapi, det vil sige spironolacton og tripelterapi med hydrochlorthiazid, reserpin og hydralazin [13]. Nylige undersøgelser, der anvender prækliniske modeller for hypertension, antydede en komplementær rolle i patogenesen af ​​hypertension [14] medieret af forskellige immunceller som makrofager og regulatoriske T-celler (Tregs) [15-17] og aktivering af renin-angiotensin-systemet, hvilket fører til fænotypiske ændringer i vaskulære glatte muskelceller [18]. Den detaljerede rolle af nyrekomplementaflejring i udviklingen af ​​forhøjet blodtryk er stadig uklar. Derfor har vi i denne undersøgelse undersøgt C1q, som et spaltningsprodukt af den klassiske, og C3c som en fælles markør for alle 3 komplementaktiveringsveje i nyrebiopsier fra hypertensive og normotensive patienter samt i en etableret rottemodel for overbelastning og efterfølgende hypertension ved subtotal nefrektomi (SNX).

Metoder

Dyremodel

Til undersøgelse af nyrekomplementaflejring, nyreskade og hjerteforandringer hos hypertensive dyr brugte vi rottemodellen, som er karakteriseret ved glomerulær hyperfiltration og overbelastning på grund af nefronreduktion, fokal segmental og global glomerulosklerose, tubulointerstitiel ardannelse og progressiv CKD med signifikant øget BP. Rotter blev holdt i et specifikt patogenfrit anlæg i et temperatur- og lyskontrolleret miljø og havde ad libitum adgang til standardfoder (sniff Spezialdiäten GmbH, Soest, Tyskland) og vand. Rotterne blev holdt på strøelse i klassisk aspetræ (sniff Spezialdiäten GmbH, Soest, Tyskland) i type IV makrolonbure (Tecniplast Deutschland GmbH, Hohenpeißenberg, Tyskland) med en maksimal population på 3. Til modelinduktion, 12 mandlige Dark Agouti (DA/) HanRj, Janvier, Le Genest-Saint-Isle, Frankrig) rotter med en alder på 12-14 uger blev SNX i en 2-trins protokol, der startede med uinspirerettomi efterfulgt af vægtstandardiseret resektion af de øvre og nedre poler fra den resterende nyre 1 uge senere. Til dette formål fik dyrene Buprenovet (Bayer, Leverkusen, Tyskland) i en dosis på 0.05 mg/kg kropsvægt sc før operation. Efter bedøvelse med isofluran blev højre flanke barberet, desinficeret med KO-DAN tinktur forte (Schülke & Mayr GmbH, Norderstedt, Tyskland), flanken blev åbnet med et 1,5 cm snit og nyren blev forsigtigt løftet ud og fikseret med 2 sterile. podninger efterfulgt af ligering af nyrernes blodforsyning og urinleder og fjernelse af nyren. Abdominalsnittet blev lukket med en absorberbar sutur og en gennemgående søm samt huden lukket med enkeltknapsømme. En uge senere blev venstre nyre løftet ud nøjagtigt som beskrevet for højre nyre. Derefter blev nyrearterien fastspændt med en atraumatisk clips, og den øvre og nedre pol af nyren blev resekeret med en skalpel, og den snitflade blev lukket med en kollagensvamp (Resorba medical GmbH, Nürnberg, Tyskland). Til sidst blev den resterende nyre ført tilbage til sin oprindelige position, og det abdominale snit blev lukket som beskrevet ovenfor. Postoperativ aktivitet, væskeindtagelse, vægt, pelstekstur og adfærd hos dyrene blev vurderet, men viste ingen tegn på postoperativ smerte. Analgesien blev dog opretholdt i mindst 3 dage efter operationen. Kontroller modtog en falsk operation (sham, n=11). Ved afslutningen af ​​eksperimentet blev dyrene anbragt i 24 timer i metaboliske bure for at opsamle urin til måling af proteinuri under anvendelse af en Bio-Rad Protein Assay (Bio-Rad Laboratories GmbH, München, Tyskland). Adsorption blev målt i PBS-fortyndede urinprøver ved 595 nm i en mikropladelæser, og proteinuri blev beregnet ved hjælp af en standardkurve fra bovint serumalbumin-standarder i området fra 0,15 til 2 mg (Thermo Scientific, Rockford, IL, USA). Efter 12 uger blev rotter aflivet efter intra-arteriel BP-måling i 30 minutter via indsættelse af et kateter i A. carotid under anvendelse af AD instruments power lab system (ADInstruments Ltd., Oxford, UK). Til sidst blev nyrerne og hjerterne høstet og delt i 2 dele, den ene blev lynfrosset til RNA-analyse og den anden del blev behandlet til immunhistokemi. Blod blev opsamlet til påvisning af serumkreatinin under anvendelse af en autoanalyzer (Beck man Instruments, Brea, CA, USA).

Cistanche kan behandlenyre sygdom

Kvantitativ mRNA-analyse

Totalt RNA fra rottenyrer blev isoleret under anvendelse af RNeasy Mini-søjler (Qiagen, Hilden, Tyskland). Reverse transkriptionsreaktioner og realtids-PCR blev udført ved anvendelse af Power SYBR Green på et 7500 Fast Real-Time PCR-system (begge Applied Biosystems, Weiterstadt, Tyskland) i henhold til producentens instruktioner. Real-time PCR-data blev analyseret ved hjælp af SDS v1.3-softwaren (Applied Biosystems), og relativ ekspression af målgen-mRNA-niveauer blev beregnet ved hjælp af den sammenlignende delta Ct-metode [19]. Normalisering blev udført mod de endogene 18S rRNA-niveauer anvendt på de resulterende relative foldændringer. Følgende primere blev anvendt: 18 s (fw 5'TTGATTAAGTCCCTGC-CCTTTTGT3'; rev 5'CGATCCGAGGGCCTCACTA3'); C3 (fw 5′ TGCGGCTGGAGAGTGAAG3′; rev 5′ TTACTGGCTGGAATC-TTGATGG3′) [20]; og C1qB (fw 5'TCATAGAACACGAGGAT TCCATACA3'; rev. 5'GACCCAGTACAGCTGCTTTGG3′) [20].

Immunhistokemi

Til immunhistokemi nyrebiopsier eller SNX og falsk rottenyre blev prøver fikseret i formalin, indlejret i paraffin og skåret i sektioner på 1 μm og farvet i en Ventana Benchmark farvestof (Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim, Tyskland) ved hjælp af følgende protokol : Antigenhentning blev udført ved hjælp af pronase E-fordøjelse i 40 minutter ved 37 grader. Efter blokering med Avidin-Biotin Block (Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA), blev normalt gedeserum og blotto (1:5) sektioner inkuberet i 1 time ved 37 grader under anvendelse af følgende antistoffer fortyndet 1 procent BSA i 50 mM Tris pH 7.4: C1q, et kanin polyklonalt antistof mod human C1q (A0126; DAKO Deutschland, Hamburg, Tyskland) og; C3c, et kanin polyklonalt antistof mod human C3c (A0062; DAKO Deutschland). Efter vask med 50 mM Tris pH 7,4 blev bundne primære antistoffer påvist under anvendelse af "ultra view Universal DAB Detection Kit" (Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim, Tyskland). Negative kontroller inkluderede enten deletion eller substitution af det primære antistof med ækvivalente koncentrationer af et irrelevant murint monoklonalt antistof eller præimmunt kanin-IgG.

Menneskelige nyrevævsprøver

I et første trin blev en uselekteret kohorte af 308 konsekutive formalinfikserede paraffinindlejrede arkivnyrebiopsier (Department of Nephropathology, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg [FAU]) analyseret for nyrekomplementaflejring ved hjælp af immunhistokemi og sammenligning af tilfælde. eller fravær af arteriel hypertension ifølge de kliniske filer, uanset den primærenyresygdom. Kun biopsier fra hypertensive og ikke-hypertensive patienter med klinisk veldokumenteret BP blev inkluderet. Derudover fungerede 46 nul-biopsier fra transplanterede nyre-allotransplantater doneret fra ikke-hypertensive levende donorer som kontroller.

I et andet trin fokuserede vi på sammenligningen af ​​udvalgte fælles grupper afnyresygdomme, nemlig kontroller (Nul-biopsier; n=46), IgAN (n=65), membranøst GN (MGN, n=18), LN (n=10), fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS, n=17) og diabetisk nefropati (DN, n=28), hvilket resulterer i en repræsentativ undergruppe på 184 biopsier. I denne undergruppe blev forholdet mellem arteriel hypertension og komplementaflejring i sammenhæng med forskellige almindelige nefropatier analyseret mere detaljeret. Patienternes grundlæggende karakteristika er beskrevet i tabel 1.

Histopatologisk vurdering

Nyrebiopsidiagnostik blev udført af 3 meget erfarne, specialiserede neuropatologer under rutinemæssig oparbejdning med konsensusdiskussion af alle tvetydige tilfælde (inklusive MBH og KA). Vurdering af detaljeret morfologi af humane nyrebiopsier blev udført af en meget erfaren videnskabsmand (CD) ved hjælp af veletableret semikvantitativ glomerulosklerosescore, tubulær skadescore og vaskulær skadescore (VSI) på PAS-farvede paraffinsnit som beskrevet tidligere [21]. Interstitiel fibrose/tubulær atrofi (IF/TA) blev klassificeret i henhold til BANFF-klassificering for nyretransplantationsbiopsier [22]

Evaluering af retrospektiv

Kliniske data Kliniske parametre, der var tilgængelige på tidspunktet for nyrebiopsien, blev indsamlet. Følgende parametre blev inkluderet til korrelationsanalyse med C1q- og C3c-scores, komplementlokalisering og skadesscore ved brug af SPSS-software: patientens alder, tilstedeværelse eller fravær af hypertension og diabetes, proteinuri, serumkreatinin, serumurinstof, serumkolesterol, serumprotein og serum C3 og C4 komplementfaktorer. Desværre oplysninger om varigheden afnyresygdomand current medication was not consistently available and could therefore not be systematically analyzed. In renal patients, BP is measured regularly and particularly before performing a kidney biopsy. BP measurements and grading was done according to the KDIGO guidelines for renal patients [23]. Proteinuria was measured by analysis of a 24 h urine collection and significant proteinuria was defined as urinary protein excretion >300 mg/dag. I 2/3 af alle tilfælde blev proteinuri givet som g/24 timers urin. Kun nogle patienter havde proteinuri dokumenteret ved pleturinmålinger, og for meget få patienter var der ingen tilgængelige data om proteinuri. Da 24 timers og pletproteinuri-værdier næppe kan sammenlignes, inkluderede vi kun patienter med 24 timers urinopsamling for korrelation af proteinuri med komplementaflejring. For yderligere at standardisere vores resultater underinddelte vi også patienterne efter forskellige CKD-klasser ved hjælp af CKD-EPI-formlen til beregning af GFR [24] og CKD-klasserne i henhold til KDIGO 2012-klassifikationen [25].

Cistanche kan behandlenyre sygdom

Semikvantitativ evaluering af komplementaflejring i nyrebiopsier

Komplementfarvning ved immunhistokemi i nyrebiopsier blev klassificeret separat i glomeruli og det tubulointerstitielle kompartment. De semikvantitative score {{0}}-4 beskriver intensiteten af ​​observerbar C3c eller C1q i nyrebiopsier ved ×200 forstørrelse. Score 0 indikerer ingen aflejringer, score 1: svag farvning, der påvirker op til 25 procent af det undersøgte rum. Score 2: moderat farvning, der påvirker op til 50 procent eller kraftig farvning<25% of="" the="" compartment.="" score="" 3:="" substantial="" staining="" affecting="" up="" to="" 75%="" of="" the="" investigated="" compartment.="" score="" 4:="" highest="" staining="" intensity="" affecting="">75 procent af det undersøgte rum.

C1q og C3 mRNA i humane nyrebiopsier

Data for C1q og C3 i glomeruli og tubulointerstitium af humane nyrebiopsier med forskellige sygdomme blev evalueret fra Nephroseq-databasen ved hjælp af Ju CKD-datasættet [26].

Statistiske analyser

Efter test for normal fordeling af værdier ved brug af Kolmogorov-Smirnov test, blev data analyseret ved hjælp af Mann-Whitney test til sammenligning af 2 grupper og Kruskal-Wallis test med Dunn's Multiple Comparison test som post hoc test til sammenligning af flere grupper. I alle tests blev p < 0.05="" accepteret="" som="" statistisk="" signifikant.="" spearmans="" test="" blev="" brugt="" til="" at="" teste="" korrelationen="" af="" ​​komplementaflejring="" med="" nyreskadescore="" og="" kliniske="" data.="" statistiske="" analyser="" blev="" udført="" ved="" hjælp="" af="" spss="" til="" windows-software="" (version="" 19.0="" spss,="" ibm,="" münchen,="" tyskland)="" eller="" graphpad="" prism="" 8="" til="" windows-software="" (version="" 8.3,="" graphpad="" software="" inc.,="" san="" diego,="" ca,="">

Resultater

Nyrekomplement C3c og C1q aflejring er til stede i en hypertensiv rottemodel af stabil CKD og korrelerer med nyre- og hjerteforandringer

Komplementaflejring blev undersøgt i en hypertensiv rottemodel af CKD, det vil sige subtotalt nefrektomiserede (SNX) Dark Agouti-rotter, hvor den gennemsnitlige arterielle BP 12 uger efter modelinduktion var signifikant (p < 0.0="" 01)="" steg="" (175,7="" ±="" 21,0="" mm="" hg)="" sammenlignet="" med="" sham-opererede="" kontroller="" (135,8="" ±="" 2,8="" mm="" hg)="" (fig.="" 1a).="" proteinuri="" var="" også="" signifikant="" højere="" i="" snx="" sammenlignet="" med="" sham-opererede="" kontroller="" (78,5="" ±="" 16,6="" vs.="" 8,9="" ±="" 0,8="" mg/24="" timer).="" denne="" overbelastnings-rottemodel="" for="" hypertension="" og="" progressiv="" nyreinsufficiens="" syntes="" egnet="" til="" at="" undersøge="" hypertension-associerede="" ændringer="" i="" nyrekomplementaflejring="" og="" -ekspression.="" glomerulær="" c3c-="" og="" c1q-aflejring="" var="" fraværende="" i="" normotensive,="" sham-opererede="" kontrolrotter="" (fig.="" 1b,="" c)="" og="" steg="" signifikant="" i="" hypertensive="" snx-rotter="" (fig.="" 1d,="" e,="" g,="" h).="" i="" snx-rotter="" blev="" komplementfaktor="" c3c="" ikke="" kun="" deponeret="" i="" nyrevæv,="" men="" også="" signifikant="" opreguleret="" på="" mrna-niveau="" (fig.="" 1f).="" renal="" c1q-mrna-ekspression="" viste="" en="" tendens="" til="" højere="" niveauer="" i="" snx-rotter="" end="" kontroller,="" men="" denne="" forskel="" nåede="" ikke="" signifikans="" (fig.="" 1i).="" interessant="" nok="" var="" både="" glomerulær="" c3c-="" og="" c1q-aflejring="" i="" rotter="" meget="" korreleret="" med="" middel="" arteriel="" bp="" (fig.="" 2a,="" d)="" og="" hjertehypertrofi="" som="" vurderet="" ved="" lv-vægt="" (fig.="" 2b,="" e).="" i="" snx-modellen="" er="" nyrekomplementaflejring="" desuden="" korreleret="" med="" nyreskade="" samt="" nyrefunktion.="" glomerulær="" c3c,="" såvel="" som="" c1q-aflejring,="" viste="" en="" stærk="" korrelation="" med="" serumkreatinin="" (fig.="" 2c,="" f)="" og="" proteinuri="" (fig.="" 2g,="" h).="" korrelationen="" af="" ​​både="" serumkreatinin="" og="" proteinuri="" med="" komplement="" var="" ikke="" overraskende,="" da="" begge="" parametre="" også="" viste="" en="" stærk="" korrelation="" med="" hinanden="" i="" denne="" rottemodel="" (fig.="" 2i).="" vores="" data="" i="" en="" rottemodel="" af="" hypertensiv="" ckd="" på="" grund="" af="" nyremassereduktion="" og="" overbelastning="" antydede="" således="" en="" sammenhæng="" mellem="" nyrekomplementaflejring="" og="" hypertension.="" derfor="" sigtede="" vi="" på="" at="" bekræfte="" disse="" fund="" i="" en="" human="" kohorte="" af="" hypertensive="" versus="" normotensive="" patienter,="" hvor="" en="" nyrebiopsi="" blev="" udført="" af="" forskellige="">

Komplementaflejring er uafhængig af den underliggende nyresygdom

Her brugte vi en 2-trins tilgang: For det første inkluderede vi alle patienter med en rapporteret BP-værdi uafhængig af den underliggendenyresygdom(n=308, se tabel 1 for detaljer). Det skal bemærkes, at 217 ud af 308 patienter (70,5 procent) blev rapporteret at have hypertension. For det andet fokuserede vi til yderligere analyse på undergrupper af de mest udbredte former for GN, det vil sige IgAN, MGN og LN, og 2 ikke-immune kompleksmedieredenyresygdommenemlig DN og focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). 46 nul-biopsier fra transplanterede nyre-allotransplantater doneret fra normotensive levende donorer tjente som kontrolgruppe (se tabel 1).

For at undersøge en potentiel sammenhæng mellem hypertension og nyrekomplement blev aflejring af C1q og C3c i det glomerulære og tubulointerstitielle kompartment analyseret ved semikvantitativ scoring af immunohistologiske farvninger. Mængden og intensiteten af ​​C1q- og C3c-farvning varierede meget i de undersøgte biopsier (se fig. 3 for detaljer). I det tubulointerstitielle rum blev C3c aflejret langs de tubulære basalmembraner og i den interstitielle matrix (fig. 3G), mens C1q-farvning sædvanligvis var svag og begrænset til interstitium (fig. 3H).

Glomerulær C3c-aflejring var øget hos mangenyresygdomme, herunder IgAN, MGN, LN og FSGS, sammenlignet med normotensive nul-biopsier (fig. 4A). Samlet set var glomerulær C1q-aflejring svagere end glomerulær C3c. Det var signifikant øget i IgAN, MGN, LN og DN, men ikke FSGS sammenlignet med nul-biopsi-kontroller (fig. 4B). Interessant nok blev komplement C3 og C1q ikke kun deponeret i syge nyrer, men lokal nyre-mRNA-ekspression blev også øget. Nephroseq-data viste, at både C3- og C1q-mRNA-ekspression var signifikant opreguleret i IgAN, LN, DN og FSGS sammenlignet med kontrolgruppen, det vil sige sunde levende donorer (fig. 4C, D). C1q mRNA-ekspression var lavere end C3-ekspression. Tubulointerstitiel C3c-aflejring var også øget sammenlignet med nul-biopsier hos de flestenyresygdomme(Fig. 4E), mens C1q ikke var signifikant forskellig fra nul-biopsi-kontroller (data ikke vist). Sammenfattende er markant nyrekomplementaflejring et almindeligt fund hos forskelligenyresygdomme. Dernæst undersøgte vi den potentielle relevans af højt blodtryk på nyrekomplementaflejring.

Fig. 3. C3c og C1q aflejring i nyrebiopsier. Humane nyrebiopsier blev farvet for C3c (A, C, E, G) og C1q (B, D, F, H) under anvendelse af immunhistokemi (brunfarvning). Repræsentative billeder af glomerulær og tubulointerstitiel aflejring af C3c og C1q viser eksempler på forskellige scores af komplementaflejring. Ingen farvning for C3c i nul-biopsier (A) og C1q i akut tubulær nekrose (B). Eksempler på glomerulær C3c-aflejring i hypertensiv/iskæmisk NP, score 1 (C) og C1q-aflejring i klasse II LN, score 2 (D). Mere fremtrædende C3c-aflejring i IgAN, score 4 (E) og C1q-aflejring, score 4, i et andet tilfælde af klasse II LN (F). Aflejring i det tubulointerstitielle kompartment af C3c ved interstitiel nefritis, score 4 (G) og C1q-aflejring, score 4 (H) i tilfælde af postinfektiøs GN. Skala søjler repræsenterer 100 µm. LN, lupus nefritis; GN, glomerulonefritis.

Fig. 4. Nyrekomplementaflejring og ekspression i forskelligenyresygdomme. Semikvantitativ analyse af glomerulær C3c (A) og C1q farvning (B) i udvalgtenyresygdomme. IgAN, MGN, LN, DN, FSGS og biopsier fra transplanterede nyre-allotransplantater doneret fra ikke-hypertensive donorer (0-biopsi) fungerede som kontroller. Data fra Nephroseq-databasen viste glomerulær C3c (C) og C1q (D) mRNA-ekspression i forskelligenyresygdommeog den respektive kontrolgruppe, det vil sige HLD. I det tubulointerstitielle kompartment blev primært C3c (E) påvist i nyrebiopsier fra patienter med forskellige sygdomme. Signifikante forskelle er markeret med stjerner: *p < 0.05;="" **p="">< 0.01="" og="" ***p="">< 0.001="" indikerer="" signifikante="" forskelle="" i="" forhold="" til="" nul-biopsier.="" gn,="" glomerulonephritis;="" mgn,="" membranøs="" gn;="" ln,="" lupus="" nefritis;="" fsgs,="" fokal="" segmental="" glomerulosklerose;="" dn,="" diabetisk="" nefropati;="" hld,="" sund="" levende="" donor;="" igan,="" iga="">

Renal C3c og C1q aflejring er signifikant øget hos hypertensive sammenlignet med normotensive patienter

For at undersøge om tilstedeværelsen af ​​højt blodtryk hos patienter er forbundet med nyrekomplementaflejring, analyserede vi biopsier fra normotensive og hypertensive patienter med forskellige underliggendenyresygdommeog sammenlignede dem med komplementaflejring i nul-biopsier fra transplanterede nyre-allotransplantater doneret fra ikke-hypertensive donorer (nul-biopsier). I IgAN, den mest udbredte GN i vores region [27], havde kun biopsier fra patienter med hypertension signifikant højere glomerulær (fig. 5A) og tubulointerstitiel C3c (fig. 5C), såvel som glomerulær C1q-aflejring (fig. 5E), sammenlignet med nul-biopsier. Når vi sammenlignede C3c (fig. 5B, D) og C1q-aflejring (fig. 5F) i nyrebiopsier af den samlede kohorte, viste både normotensive og hypertensive prøver signifikant øget reaktivitet sammenlignet med kontroller. I biopsier af hypertensive patienter glomerulære og tubulointerstitielle var C3c desuden signifikant højere end normotensive patienter (fig. 5B, D). Da tubulær C1q-aflejring var lav i alle undersøgte biopsier, observerede vi ingen forskelle mellem grupperne hverken i IgAN (fig. 5G) eller i analysen af ​​alle undersøgte tilfælde (fig. 5H). Derfor tyder vores data på, at især C3c-aflejring synes at være relevant ved hypertensivenyresygdomme.

Fig. 5. Nyrekomplementaflejring i nyrebiopsier fra hypertensive og normotensive patienter. C3c-aflejring blev analyseret i biopsier fra patienter med IgAN (A, C) og alle undersøgte biopsier mednyresygdomme(B, D) adskilt hos patienter med normalt BP og højt BP sammenlignet med biopsier fra transplanterede nyre-allotransplantater doneret fra ikke-hypertensive donorer (nul-biopsier) som kontroller i det glomerulære (A, B) og tubulointerstitielle (C, D) kompartment. Tilsvarende blev C1q-aflejring også analyseret i biopsier fra patienter med IgAN (E, G) og alle undersøgte biopsier mednyresygdomme(F, H) i det glomerulære (E, F) og tubulointerstitielle (G, H) rum. Signifikante forskelle er markeret med stjerner: *p < {{0}}.05;="" **p="">< 0,01="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskelle.="" bp,="">

Nyrekomplementaflejring er forbundet med nyreskade og funktion

Evalueringen af ​​histopatologiske ændringer, som vurderet ved glomerulosklerose (fig. 6A), tubulointerstitiel skadescore (fig. 6B) og VSI (fig. 6C), viste signifikant højere nyreskade i biopsier fra patienter med dokumenteret hypertension end normotensive patienter. Omfanget af glomerulær C3c-aflejring korrelerede positivt med glomerulosklerose (fig. 6D) og tubulointerstitiel C3c med tubulointerstitiel skade (fig. 6E) og VSI (fig. 6F), hvilket indikerer, at komplementaflejring er forbundet med kronisk nyreskade. Derudover var interstitiel fibrose/tubulær atrofi (IF/TA) signifikant højere i nyrebiopsier af hypertensive patienter (fig. 6G) og korrelerede godt med omfanget af tubulær C3c-aflejring (fig. 6J). Nyrefunktionen, som vurderet ved serumkreatinin, var også signifikant lavere hos hypertensive patienter (fig. 6H) og korreleret med glomerulær C3c-aflejring (fig. 6K). Der blev ikke påvist nogen signifikant forskel mellem normotensive og hypertensive patienter med hensyn til proteinuri (fig. 6I). Der var dog en svag korrelation mellem proteinuri og glomerulær C3c (r=0.238; p=0.008; Fig. 6L). Disse resultater bekræftede en sammenhæng mellem nyreskade, funktion, komplementaflejring og hypertension.

Til sidst undersøgte vi, i hvilket omfang komplementaflejring var afhængig af CKD-stadiet. Som forventet steg patienternes gennemsnitlige alder med et højere CKD-stadium (fig. 7A). I modsætning hertil var andelen af ​​patienter med hypertension uafhængig af CKD-stadiet (fig. 7B), hvilket bekræfter vores ovenstående resultater. Glomerulær (fig. 7C) og rørformet C3c (fig. 7D) var signifikant lavere i CKD-stadier 1 og 2 end højere CKD-stadier, hvorimod ingen sådan sammenhæng blev observeret for C1q (Fig. 7E, F).

Fig. 6. Nyrekomplementaflejring i humane biopsier korreleret med nyreskade og funktion. Nyreskade vurderet ved GSI (A), TSI (B) og VSI (C) var signifikant øget hos patienter med højt BP og GSI korreleret med glomerulær C3c aflejring (D), TSI korreleret med tubulointerstitiel C3c (E) og VSI korreleret med tubulointerstitiel C3c (F). IF/TA (G) og serumkreatinin (H) var øget hos hypertensive patienter, mens proteinuri var ens i begge grupper (I). Tubulær C3c korrelerede med IF/TA (J) og glomerulær C3c med serumkreatinin (K) og i svagere grad glomerulær C3c med proteinuri (L). Signifikante forskelle er markeret med asterisker: **p < 0.01="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskelle="" mellem="" patienter="" med="" normalt="" bp="" og="" højt="" bp="" eller="" signifikante="" korrelationer.="" bp,="" blodtryk;="" gsi,="" glomerulosklerose;="" tsi,="" tubulointerstitiel="" skade;="" vsi,="" vaskulær="" skade;="" if/ta,="" interstitiel="" fibrose/tubulær="">

Fig. 7. Renal C3-aflejring i humane biopsier, men ikke hypertension, er korreleret med CKD-stadiet. Gennemsnitsalderen for patienter med CKD steg med stigende CKD-stadium (A), mens procentdelen af ​​hypertensive patienter ikke var relateret til CKD-stadium (B). C3c (C, D) men ikke C1q (E, F) er pænt korreleret med forskellige CKD-stadier. Glomeru lar C3c (C), rørformet C3c (D), glomerulær C1q (E) og rørformet C1q (F). Signifikante forskelle er markeret med stjerner: *p < 0.{{10}}5;="" **p="">< 0,01;="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskelle="" mellem="" grupper="" forbundet="" med="">

Diskussion

Progression afnyresygdom, især tubulointerstitiel skade, blev vist at være medieret, i det mindste delvist, af komplementaktivering [28], men komplementaflejringens rolle i hypertension og nyreskade er stadig uklar. I vores undersøgelse fandt vi øget nyreaflejring af komplementfaktorer, især af C3c, som var stærkt korreleret med øget nyreskade og dårligere nyrefunktion. Desuden meget oftenyresygdomer forbundet med forekomsten af ​​hypertension, som i sig selv er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær sygdom og progression af CKD [9]. Her viste vi højere nyreaflejring af komplementspaltningsprodukter C1q, som en markør for den klassiske aktiveringsvej, og C3c, en komponent af alle 3 aktiveringsveje, i nyrer fra hypertensive patienter med forskelligenyresygdommeend normotensive patienter. Der er nogle beviser for, at komplement spiller en vigtig rolle i udviklingen og forværringen af ​​hypertension, men rollen af ​​nyrekomplementaflejring i denne proces er ukendt. I humane nyrebiopsier og vores hypertensive overbelastnings-rottemodel er det blevet tydeligt, at C3c er hyppigere påviselig end C1q, hvilket tyder på, at den klassiske vej ikke udelukkende er ansvarlig for komplementaktivering inyre sygdom. Ikke desto mindre blev C1q fundet at være kritisk involveret i hypertensiv arteriel ombygning via aktivering af -catenin-signalering [29]. Spørgsmålet om, hvorvidt komplement inducerer hypertension, eller hypertension aktiverer komplement, er indtil videre uklart. I denne undersøgelse observerede vi en stærk korrelation af nyrekomplementaflejring, især af faktor C3c, med graden af ​​nyreskade og funktion. Højst sandsynligt fører hypertension til yderligere aktivering af komplementsystemet, men der er nogle rapporter, der understøtter hypotesen om, at komplement ikke kun er sekundært til, men også forårsager hypertension. I et longitudinelt studie med en opfølgning på 15 år var forekomsten af ​​hypertension signifikant højere hos patienter med forhøjede plasmakomplement C3-niveauer ved baseline, hvilket tyder på en rolle for plasma C3 i patogenesen af ​​hypertension [10]. Derudover havde patienter med terapi-resistent arteriel hypertension signifikant højere C3 plasmaniveauer sammenlignet med patienter med kontrolleret hypertension [11]. I modsætning hertil var forhøjet plasma C3 i et populationsbaseret kohortestudie forbundet med øget forekomst af den første indlæggelse på grund af CKD, men uafhængigt af BP [12]. Sidstnævnte undersøgelse var imidlertid begrænset til undersøgelse af C3-plasmaniveauer, mens lokal ekspression af komplementfaktorer og komplementaktivering ikke blev undersøgt. C3-spaltningsprodukter, det vil sige C3c, blev ikke kun passivt deponeret, men C3-mRNA blev også lokalt udtrykt i syge nyrer fra hypertensive patienter og SNX-rotter. Vi har dog ikke bestemt kilden til renal C3, men der er rapporter om, at udover leveren udtrykkes størstedelen af ​​C3 mRNA i monocytter og makrofager [30]. Derudover er fibroblaster, epitel- og endotelceller også blevet rapporteret at være potentielle ekstrahepatiske C3-kilder [31]. Komplementaktivering blev også set i en angiotensin II-induceret hypertensionsmodel i mus. Hos spontant hypertensive rotter kunne C3-mangel afskaffe saltfølsom hypertension [18], hvilket indikerer, at C3 er kritisk involveret i hypertension-inducerende veje. Disse effekter kan dog også medieres længere nedstrøms i komplementkaskaden. Brug af C5a-receptor (C5aR)-deficiente mus Zhang et al. [32] viste, at C5aR-signalering spiller en patologisk rolle i hjerteinflammation og remodeling. Selvom C5aR-hæmning ikke påvirkede det forhøjede BP induceret af angiotensin II, kunne hjerteskade, som vurderet ved hjertehypertrofi, inflammation og perivaskulær fibrose reduceres [33]. I vores SNX-rottemodel for hypertension bekræftede vi, at nyrekomplementaflejring korrelerede godt med nyreskade, men også med hjertehypertrofi og BP. Komplement-induceret hypertension blev medieret via komplementreceptorer for C3a og C5a. Regulatory Tregs kan hæmme aktiveringen af ​​effektor Tregs og udøver antiinflammatoriske virkninger. I den angiotensin II-inducerede model for hypertension har Tregs vist sig at være en vigtig modulator af BP og forebyggelse af end-organskader [15, 34]. Angiotensin II-behandling stimulerede ekspression af C3a- og C5a-receptor på Tregs, hvilket førte til et reduceret Tregs-tal i vildtypemus, men ikke i C3a- og C5a-receptor-dobbelt knockout-mus [35]. Derudover udviklede disse dobbeltknockout-mus afstumpet hypertension og mindre nyrefibrose og glomerulær skade [35]. En sammenhæng mellem komplementaktivering og glomerulær skade og nyrefibrose, som vurderet ved glomerulosklerose og IF/TA, blev også bekræftet i vores biopsistudie. Mekanistisk blev BP-stigning induceret af C3--medieret aktivering af renin-angiotensin-systemet i vaskulære glatte muskelceller med nedstrøms molekyler såsom TGF-ß/PDGF-A og ved at ændre fænotypen af ​​mesenkymale celler og induktion af epitelceller -til-mesenkymal overgang [31]. Komplementsignalering var også målrettet mod andre hypertensive sygdomme. I normal graviditet er komplementaktivering til stede, men er overdreven ved hypertensive graviditetssygdomme, og genetiske polymorfismer af komplementproteiner ser ud til at disponere for præeklampsi [36]. Hæmning af komplementsignalering ved behandling med opløselig komplementreceptor 1 resulterede i svækket hypertension i en placental iskæmimodel for præeklampsi [37].

Undersøgelsens begrænsninger

Selvom vi forsøgte at styrke vores resultater i humane nyrebiopsier af forskelligenyresygdommemed og uden arteriel hypertension ved inkorporering af en passende dyremodel for at bevise en sammenhæng mellem komplementaflejring i nyrevæv og hypertension, er vi nødt til at anerkende adskillige begrænsninger og selektionsbias. I den menneskelige undersøgelse står vi over for begrænsningen af ​​en variabel kohorte med adskillige forskellige konfoundere, som ikke klart kan identificeres eller udelukkes. For at adressere dette aspekt og harmonisere undersøgelsesgruppen analyserede vi også korrelationen af ​​komplement med nyrefibrose (IF/TA) som en surrogatmarkør for nefrontab og progression af den underliggendenyresygdomsamt med CKD-stadier, hvor vi kunne vise lignende fund. Desuden var data om varigheden af ​​de respektive sygdomme eller den aktuelle medicinske behandling ikke systematisk tilgængelige, hvilket efterlod disse aspekter som en anden potentiel konfounder, som vi er nødt til at nævne. Da vi formelt udelukkede de få patienter uden klinisk veldokumenteret BP, er det sandsynligt, at disse patienter enten ikke har nogen hypertension eller kontrolleret hypertension til det punkt, at de kan komme til regelmæssig opfølgning, hvilket potentielt kan forårsage selektionsbias. I modsætning til dyreforsøget i vores humane kohorte blev proteinuri på tidspunktet for nyrebiopsi ikke konsekvent rapporteret for alle patienter, så vi kunne kun inkludere 2/3 af alle patienter til de respektive analyser, hvilket kan påvirke nogle af resultaterne. Det skal bemærkes, at proteinuri ikke var signifikant højere hos nyrepatienter med og uden højt BP, hvilket gør en signifikant bias af proteinuri usandsynlig.

Konklusion

Tilsammen understreger vores undersøgelse en stærk sammenhæng mellem komplementaflejring og hypertension, men også nyreskade hos mennesker og eksperimentelnyresygdom. Selvom vi ikke kunne besvare spørgsmålet om, hvorvidt komplementaflejring er årsag til udviklingen af ​​hypertension, understøtter dataene en involvering af komplementaktivering i patogenesen eller progressionen af ​​hypertension i forskelligenyre sygdomme, hvilket indebærer en potentiel rolle for komplement-hæmmende strategier for fremtidig håndtering af terapi-refraktære tilfælde af hypertension ognyresygdom. Der er imidlertid behov for yderligere undersøgelser for at adressere komplementets nøjagtige rolle i patogenesen af ​​hypertensive sygdomme.

Cistanche kan behandlenyresygdom

Fra: 'Suppler indRenalSygdomsom en potentiel bidragyder til arteriel hypertension' afLisa-Maren Fischer, et al

---Kidney Blood Press Res 2021;46:362–376

Referencer

1 Couser WG. Grundlæggende og translationelle koncepter for immunmedierede glomerulære sygdomme. J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):381–99.

2 Kojouharova M, Reid K, Gadjeva M. Ny indsigt i de molekylære mekanismer for klassisk komplementaktivering. Mol Immunol. 2010 aug;47(13):2154–60.

3 Dobo J, Pal G, Cervenak L, Gal P. De nye roller af mannose-bindende lectin-associerede serinproteaser (MASP'er) i lectin-vejen for komplement og videre. Immunol Rev. 2016 Nov;274(1):98-111.

4 Pangburn MK, Schreiber RD, Muller-Eber hårdt HJ. Dannelse af den indledende C3-konvertase af den alternative komplementvej. Erhvervelse af C3b-lignende aktiviteter ved spontan hydrolyse af den formodede thioester i nativ C3. J Exp Med. 1981 sep 1;154(3):856-67.

5 Ricklin D, Hajishengallis G, Yang K, Lambris JD. Komplement: et nøglesystem til immunovervågning og homeostase. Nat Immunol. 2010 sep;11(9):785–97.

6 Nozal P, Lopez-Trascasa M. Autoantistoffer mod alternative komplement-pathway-proteiner i nyrepatologier. Nefrologia. 2016 sep-okt;36(5):489–95. 7 Lau KK, Suzuki H, Novak J, Wyatt RJ. Pato tilblivelse af Henoch-Schönlein purpura ne phritis. Børnelæge Nephrol. 2010 Jan;25(1):19– 26.

8 Wenzel U, Turner JE, Krebs C, Kurts C, Harrison DG, Ehmke H. Immunmekanismer ved arteriel hypertension. J Am Soc Nephrol. 2016 Mar;27(3):677–86.

9 Drawz PE, Beddhu S, Kramer HJ, Rakotz M, Rocco MV, Whelton PK. Blodtryksmåling: et KDOQI-perspektiv. Am J Nyre Dis. 2020 Mar;75(3):426–34.

10 Engstrom G, Hedblad B, Berglund G, Janzon L, Lindgarde F. Plasmaniveauer af komplement C3 er forbundet med udviklingen af ​​hypertension: et longitudinalt kohortestudie. J Hum Hypertens. 2007 Apr;21(4):276–82.

11 Magen E, Mishal J, Paskin J, Glick Z, Yosefy C, Kidon M, et al. Resistent arteriel hypertension er forbundet med højere blodniveauer af komplement C3 og C-reaktivt protein. J Clin Hypertens. 2008 sep;10(9):677–83.

12 Bao X, Borne Y, Muhammad IF, Schulz CA, Persson M, Orho-Melander M, et al. Komplement C3 og hændelse indlæggelse på grund af kronisknyresygdom: en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse. BMC Nephrol. 21. februar 2019; 20(1):61.

13 Klanke B, Cordasic N, Hartner A, Schmieder RE, Veelken R, Hilgers KF. Blodtryk versus direkte mineralokortikoid virkninger på nyrebetændelse og fibrose i DOCA-salt hypertension. Nephrol skivetransplantation. 2008 Nov;23(11):3456–63.

14 Chen L, Fukuda N, Shimizu S, Kobayashi H, Tanaka S, Nakamura Y, et al. Rolle af komplement 3 i reningenerering under differentieringen af ​​mesenkymale stamceller til glatte muskelceller. Am J Physiol Cell Physiol. 1. maj 2020;318(5): C981–C990.

15 Kvakan H, Kleinewietfeld M, Qadri F, Park JK, Fischer R, Schwarz I, et al. Regulatoriske T-celler forbedrer angiotensin II-induceret bildiac-skade. Cirkulation. 2009 Jun 9;119(22): 2904-12.

16 Ruan CC, Ge Q, Li Y, Li XD, Chen DR, Ji KD, et al. Komplementmedieret makrofagpolarisering i perivaskulært fedtvæv bidrager til vaskulær skade i deoxycorticosteronacetat-saltmus. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Mar;35(3):598–606.

17 Carney EF. Hypertension: rolle af C3aR og C5aR i Treg-celler. Nat Rev Nephrol. 2018 apr; 14(4):214.

18 Negishi E, Fukuda N, Otsuki T, Katakawa M, Komatsu K, Chen L, et al. Involvering af komplement 3 i saltfølsom hypertension ved aktivering af det renale renin-angiotensin-system hos spontant hypertensive rotter. Am J Physiol Renal Physiol. 1. december 2018; 315(6):F1747–F1758.

19 Dimmler A, Haas CS, Cho S, Hattler M, Forster C, Peters H, et al. Laserindfangningsmikrodissektion og real-time PCR til analyse af glomerulær endothelin-1 genekspression i mesangiolyse af rotte anti-Thy 1.1 og murin Habu Snake Venom glomerulonephritis. Diagn Mol Pathol. 2003 Jun;12(2):108–17.

20 Diez M, Abdelmagid N, Harnesk K, Strom M, Lidman O, Swanberg M, et al. Identifikation af genregioner, der regulerer inflammatorisk mikroglial respons i rottens CNS efter nerveskade. J Neuroimmunol. 2009 Jul 25;212(1– 2):82–92.

21 Hainz N, Thomas S, Neubert K, Meister S, Benz K, Rauh M, et al. Proteasomhæmmeren bortezomib forhindrer lupus nefritis i NZB/W F1-musemodellen ved at bevare glomerulær og tubulointerstitiel arkitektur. Nephron Exp Nephrol. 2012; 120(2):e47–58.

22 Solez K, Racusen LC. Banff-klassifikationen revideret. Nyre Int. 2013 feb;83(2):201–6.

23 KDIGO klinisk praksis retningslinjer for håndtering af blodtryk hos kroniskenyresygdom. Nyre Int Suppl. 2012 dec; 2(5):343.

24 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. En ny ligning til at estimere glomerulær filtrationshastighed. Ann Intern Med. 5. maj 2009;150(9):604–12.

25 Gruppe KCW. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og håndtering af kroniskenyresygdom. Nyre Int Suppl. 2013;3:1-150.

26 Ju W, Greene CS, Eichinger F, Nair V, Hodgin JB, Bitzer M, et al. Definition af celletypespecificitet på transkriptionsniveau ved human sygdom. Genome Res. 2013 Nov;23(11):1862–73.

27 Barratt J, Feehally J, Smith AC. Patogenese af IgA nefropati. Semin Nephrol. 2004 maj;24(3):197-217.

28 Hsu SI, Couser WG. Kronisk progression af tubulointerstitiel skade i proteinuricnyresygdomer medieret af komplementaktivering: en terapeutisk rolle for komplementhæmmere? J Am Soc Nephrol. 2003 Jul;14(7 Suppl 2): ​​S186–91.

29 Sumida T, Naito AT, Nomura S, Nakagawa A, Higo T, Hashimoto A, et al. Komplement C1q-induceret aktivering af -catenin-signalering forårsager hypertensiv arteriel ombygning. Nat Commun. 2015;6:6241.

30 af Bruijn MH, Fey GH. Human komplement komponent C3: cDNA kodende sekvens og afledt primær struktur. Proc Natl Acad Sci US A. 1985 Feb;82(3):708–12.

31 Chen L, Fukuda N, Matsumoto T, Abe M. Rolle af komplement 3 i patogenesen af ​​hypertension. Hypertens Res. apr 2020; 43(4):255-62.

32 Zhang C, Li Y, Wang C, Wu Y, Cui W, Miwa T, et al. Komplement 5a-receptor medierer angiotensin II-induceret hjerteinflammation og ombygning. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014 Jun;34(6):1240–8.

33 Zhang C, Li Y, Wang C, Wu Y, Du J. Antagonist af C5aR forhindrer hjerteomdannelse ved angiotensin II-induceret hypertension. Am J Hypertens. 2014 Jun;27(6):857–64.

34 Barhoumi T, Kasal DA, Li MW, Shbat L, Lau rant P, Neves MF, et al. T-regulatoriske lymfocytter forhindrer angiotensin II-induceret hypertension og vaskulær skade. Forhøjet blodtryk. 2011 Mar;57(3):469–76.

35 Chen XH, Ruan CC, Ge Q, Ma Y, Xu JZ, Zhang ZB, et al. Mangel på komplement C3a- og C5a-receptorer forhindrer angiotensin II-induceret hypertension via regulatoriske T-celler. Circ Res. 2018 Mar 30;122(7):970–83.

36 Regal JF, Burwick RM, Fleming SD. Komplementsystemet og præeklampsi. Curr Hypertens Rep. 2017 18. okt;19(11):87.

37 Regal JF, Lund JM, Wing CR, Root KM, Mc Cutcheon L, Bemis LT, et al. Interaktioner mellem komplement- og endotelinsystemerne under normal graviditet og efter placentaiskæmi. Mol Immunol. 2019 okt;114: 10-8.