Komplementaktivering og trombotisk mikroangiopati forbundet med monoklonal gammopati: A National French Case Series Ⅰ

Begrundelse og mål: Hæmolytisk uremisk syndrom (HUS), en trombotisk mikroangiopati (TMA) med nyrepåvirkning, er en sjælden tilstand hos patienter med monoklonal gammopati. I fravær af kendte årsager til TMA forbliver komplementaktiveringens rolle i endotelskade hos patienter med monoklonal gammopati ukendt og var i fokus for denne undersøgelse.

Studiedesign: Caseserie.

Indstilling og deltagere: Vi undersøgte de 24 patienter i det franske nationale register for HUS mellem 2000 og 2020, som havde monoklonal gammopati uden andre årsager til sekundær TMA. Vi leverer de kliniske historier og supplerer undersøgelser af disse patienter.

Fund: Monoklonal gammopati-associeret TMA mednyrepåvirkninger estimeret til at være 10 gange sjældnere end voksne atypisk HUS (aHUS) i det franske nationale register. Det er karakteriseret ved alvorlige kliniske træk, hvor 17 ud af 24 patienter har behov for dialyse ved sygdomsdebut og med median nyreoverlevelse på kun 20 måneder. TMA-medierede ekstrarenale manifestationer, især kutan og neurologisk involvering, var almindelige og forbundet med dårlig overordnet prognose. Komplementundersøgelser identificerede lave C3, normale C4 og høje opløselige C5b-9 niveauer hos henholdsvis 33 %, 100 % og 77 % af de testede patienter, hvilket indikerer et bidrag fra de alternative og terminale komplementveje i patofysiologien af sygdom. Genetiske abnormiteter i komplementgener, der vides at være forbundet med aHUS, blev kun fundet hos 3 ud af 17 (17%), som blev testet.

Begrænsninger: Retrospektiv undersøgelse uden sammenligningsgruppe; begrænset antal patienter, begrænsede tilgængelige blodprøver.

Konklusioner: Inden for spektret af TMA repræsenterer TMA forbundet med monoklonal gammopati en særskilt undergruppe. Vores resultater tyder på, at HUS forbundet med monoklonalt immunglobulin er en komplementmedieret sygdom, der ligner aHUS.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK HER FOR AT FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL cKD-behandling

Hæmolytisk uremisk syndrom er en trombotisk mikroangiopati (TMA), som i sin fuldstændige form er karakteriseret ved en triade af trombocytopeni, mekanisk hæmolytisk anæmi og akut nyreskade, som skyldes trombedannelse i glomerulære kapillærer, arterioler og små arterier. Årsager til sekundær TMA er heterogene og afspejler det store spektrum af biologiske mekanismer, der er involveret i nyreendotelskade, herunder Shiga-toksinproducerende bakterier, cobalamin C-defekt og forskellige sameksisterende sygdomme eller tilstande (malignitet, lægemidler, transplantation, systemisk sygdom, infektioner). Atypisk hæmolytisk uremisk syndrom (aHUS) refererer til komplementmedieret TMA karakteriseret ved overaktivering af den alternative komplementvej (AP) på endotelcelleoverflader. aHUS påvirker hovedsageligt børn og unge voksne og er oftest nedarvet, hvor 60 % af patienterne har patogene varianter af AP regulatoriske proteiner såsom faktor H, faktor I, CD46, komponenter af C3 convertase (C3 eller faktor B), eller mindre hyppigt, thrombomodulin.1 Erhvervede årsager til AP-medieret TMA er mindre hyppige, identificeret i 5 %-15% af tilfældene i europæiske lande, også med overvejende debut i barndommen. I disse tilfælde er endotelial AP-overaktivering drevet af polyklonale anti-faktor H-antistoffer, som typisk er forbundet med homozygot CFHR1-CFHR3-deletion.2 aHUS er forbundet med lavt C3-niveau i 30 % af tilfældene.1 Siden 2011, behandling af aHUS har været baseret på eculizumab, et monoklonalt antistof mod C5-komplementproteinet, som har transformeret patienternes nyreprognose.3

Monoklonal gammopati er defineret ved tilstedeværelsen af ​​monoklonalt immunglobulin i serum eller urin, som udskilles af benigne eller maligne klonale plasmaceller eller B-lymfocytter. En høj forekomst af monoklonalt immunglobulin er for nylig blevet beskrevet i 2 små serier af voksne patienter med TMA, herunder patienter med nyrepåvirkning, hvilket tyder på en patogen forbindelse mellem monoklonal gammopati og TMA.4,5 Schurder et al rapporterede gunstigt nyrerespons på eculizumab i en patient med monoklonal gammopati og TMA6, hvilket indikerer, at unormal komplementaktivering kan være central for udviklingen af ​​TMA, som allerede vist i monoklonal Ig-associeret C3-glomerulopati.7 Til dato er de potentielle mekanismer for endotelskade i monoklonal gammopati-associeret TMA fortsat ukendt.

I denne retrospektive serie af tilfælde identificeret i det franske landsdækkende hæmolytisk uremisk syndrom register, havde vi til formål at bestemme epidemiologiske, kliniske og immunologiske karakteristika for monoklonal gammopati-associeret TMA med nyrepåvirkning.

Metodeundersøgelsespopulation

Patienterne blev udvalgt til inklusion baseret på følgende kriterier: (i) diagnose af TMA i 2000-2020 med nyrepåvirkning (se nedenfor); (ii) påvisning af et serum- og/eller urinmonoklonalt immunoglobulin ved elektroforese og immunfiksering; og (iii) komplementundersøgelser udført ved Laboratory of Immunology på Hospital Europ een Georges-Pompidou (se nedenfor). Patienterne gav samtykke til deltagelse i det franske nationale register og til genetisk analyse. Den genetiske undersøgelse blev godkendt af den etiske komité under den franske nationale myndighed for kliniske forskningsprojekter (godkendelse AOM08198).

Vi udelukkede patienter med andre mulige årsager til TMA, såsom trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), kryoglobulinæmi, POEMS (polyneuropati, organomegali, endokrinopati, monoklonalt protein, hudforandringer) syndrom eller TMA sekundært til lægemidler, knoglemarvstransplantation, infektion eller autoimmune lidelser. Patienter med positivt anti-nukleært, anti-dobbeltstrenget DNA, anti-phospholipid eller anti- 2-glycoprotein 1-antistof og dem med antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer blev udelukket. Diagnostiske kriterier for TMA med nyrepåvirkning blev defineret ved forekomsten af ​​følgende: trombocytopeni (trombocyttal<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15 % stigning fra baseline niveau), og/eller en nyrebiopsi, der viser akutte og/eller kroniske læsioner af TMA, som tidligere beskrevet.

Demografiske kliniske data og laboratoriedata blev registreret på diagnosetidspunktet og ved sidste opfølgning. Den estimerede glomerulære filtrationshastighed blev beregnet ved hjælp af CKD-EPI-kreatininligningen.9 Serum og urin monoklonalt immunoglobulin blev påvist og kvantificeret ved elektroforese og karakteriseret ved immunfiksering. Diagnoserne monoklonal gammopati af ubestemt betydning, myelomatose, kronisk lymfatisk leukæmi og Waldenstrom makroglobulinæmi blev etableret i henhold til internationale kriterier.10,11

Patologistudier

En nyrebiopsi blev udført hos 22 ud af 24 patienter. Alle nyrebiopsiprøver blev behandlet til lys- og immunfluorescensmikroskopi ifølge standardmetoder. Til immunfluorescens blev 3-μm kryostatsektioner farvet ved hjælp af polyklonale fluorescein-isothiocyanatkonjugater, der er specifikke for , , og μ tung kæde og κ og λ let kæde (Dakopatts) og C3, C4, C1q, fibrin og albumin (Morphosys). Den patologibaserede diagnose af akut TMA blev vurderet ved tilstedeværelse af glomerulære iskæmiske forandringer, herunder endothelial hævelse og indsnævring af kapillærlumenerne, fibrin/trombiaflejringer i kapillære lumen eller fibrinoid nekrose af større kar og trombose og endotelcelleproliferation arterier og arterioler. Kronisk TMA blev diagnosticeret baseret på intens vægfortykkelse af små arterier og arteriolære vægge, aneurysmal udvidelse og proliferation af arterioler, dobbeltkonturudseende af de glomerulære basalmembraner, hævelse og løsrivelse af glomerulære endotelceller og subendotelophobning af proteiner og celleaffald. Elektronmikroskopi blev udført i 9 tilfælde på ultratynde snit behandlet og undersøgt under et JEM-1010 elektronmikroskop (JEOL).

Assays for komplementkomponenter og genetisk analyse

Alle immunologiske og genetiske analyser blev udført på det franske referencelaboratorium til undersøgelse af komplementsystemet (Hospital Europ een Georges Pompidou). EDTA-plasmaprøver blev opnået fra alle patienter ved diagnosen hæmolytisk uremisk syndrom. Plasmakoncentrationer af C3 og C4 blev målt ved nefelometri. Opløseligt C5b-9-niveau blev bestemt ved hjælp af MicroVue sC5b-9 Plus enzymimmunoassay (Quidel) i henhold til producentens instruktioner. Referenceværdier blev bestemt efter at have testet plasma fra 100 raske donorer. Anti-CFH-antistoffer blev screenet ved hjælp af enzym-linked immunosorbent assay som tidligere beskrevet.12 Direkte sekventering af alle CFH, CFI, CD46, C3, CFB og thrombomodulin exoner blev udført som tidligere beskrevet.13 Screening for komplekse genetiske ændringer, der påvirker CFH, CFHR1 , og CFHR3 sekundær til ikke-allel homolog rekombination blev foretaget ved hjælp af multiplex ligationsafhængig probeamplifikation (MRC Holland) og hjemmelavede prober som tidligere beskrevet.14 I vores undersøgelse var kun sjældne varianter (dvs. mindre allelfrekvens)<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

For at demonstrere bidraget af komplementoveraktivering testede vi kapaciteten af ​​totalt oprenset immunoglobulin G (IgG) fra 7 patienter med monoklonal gammopati-associeret TMA til at forbedre komplement på endotelceller sammenlignet med kontrol-IgG fra raske donorer og patienter ældre end 50 år med aHUS uden monoklonalt immunoglobulin.

Resultater Epidemiologiske data

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 år) patienter, der var diagnosticeret med aHUS og henvist til immunologisk laboratorium for komplementundersøgelser, herunder 60 patienter ældre end 50 år. Alle 199 blev testet for monoklonalt immunoglobulin og var negative. Dette tyder på, at monoklonal gammopati-associeret TMA er 13 og 4 gange mindre hyppigt end aHUS hos henholdsvis voksne og voksne over 50 år. Observationer vedrørende 3 af disse patienter er blevet rapporteret tidligere.6,15,16

Tabel 1. Kliniske og laboratorieparametre ved baseline og under opfølgning af 24 patienter med TMA og monoklonal gammopati

Kliniske egenskaber og laboratorievurdering af patienter ved indtræden af ​​nyresygdom

Patienternes kliniske data og laboratoriedata er beskrevet detaljeret i tabel 1. Ved diagnosen var medianalderen 63,5 (interval, 30-85) år, og forholdet mellem mænd og kvinder var 1,4:1. Alle patienter havde nedsat nyrefunktion karakteriseret ved akut nyreskade, med et median serumkreatininniveau på 363 (interval, 124-1,708) μmol/L og median estimeret glomerulær filtrationshastighed på 15 mL/ min/1,73 m2 . Ved diagnosen havde 17 ud af 24 (71%) patienter behov for dialyse. Me dian proteinuri var 4 (interval, 0.5-17) g/d, og ingen af ​​patienterne havde nefrotisk syndrom. Median trombocyttal var 110 (interval, 28-277) × 109/L, med et hæmoglobinniveau på 8,3 (interval, 5-15) g/dL. Tyve ud af 22 patienter med tilgængelige data havde laboratorietegn på TMA som beskrevet i Metoder (trombocytopeni og/eller mekanisk hæmolytisk anæmi). Seksten (63 %) patienter havde samtidige TMA-medierede ekstrarenale manifestationer, herunder hudlæsioner (n=7), symptomer på centralnervesystemet (n=9) eller perifer neuropati (n=3), mave-tarmkanalen involvering (n=2), hjerteinvolvering (n=1) og lungelæsioner (n=1). Monoklonal gammopati var af IgG (n=19), IgA (n=1) eller IgM (n=4) undertype. Let-kæde isotype var λ hos 14 ud af 24 (58%) patienter. Ved serumelektroforese var det mediane monoklonale immunoglobulinniveau 5,5 (interval, 2-25) g/L. Den hæmatologiske diagnose stemte overens med monoklonal gammopati af ubestemt betydning (n=18), symptomatisk myelomatose (n=2), kronisk lymfatisk leukæmi (n=1) og Waldenstrom makroglobulinæmi (n { {48}}; Tabel 2).

Tabel 2. Immunologiske og hæmatologiske fund ved diagnose af 24 patienter med TMA og monoklonal gammopati

Komplementundersøgelse og genetisk analyse

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD større end det observerede i nærvær af IgG fra 13 raske donorer). En signifikant stigning i komplementaflejringer blev observeret i nærvær af immunglobulin fra 1 ud af 7 (14%) kontrolpatienter med aHUS uden monoklonalt immunglobulin (Fig. S1).

Patologi data

Nyrebiopsier, som blev udført hos 22 ud af 24 patienter, bekræftede uvægerligt tilstedeværelsen af ​​TMA-læsioner, der påvirker glomeruli og/eller ekstraglomerulære små kar (tabel 3). I 18 (82%) tilfælde var TMA-læsioner akutte, defineret af glomerulære og/eller arteriolære tromber (Fig. 1A og B; Fig. S2), mesangiolyse og/eller endothelial hævelse. Fire patienter udviste overvejende kroniske forandringer (Fig. 1D og E; Fig. S3) med dobbeltkontur udseende af de glomerulære kapillærvægge og arteriolære "løg-hud" læsioner. Af disse havde 3 patienter samtidig klinisk evidens for TMA fra laboratorieundersøgelser på trods af uopdagelige akutte TMA-læsioner i nyren. Glomerulær ekstrakapillær proliferation blev observeret hos 2 patienter, og 2 andre viste mild diffus endocapillær hypercellularitet. Immunfluorescensundersøgelser viste segmentel glomerulær kapillærvæg eller intraluminal farvning for fibrin hos 7 patienter (fig. 1C). Hos 5 patienter var svag C3-farvning positiv inden for kapillærvægge. Hos en patient var IgA-farvning positiv langs kapillærvæggene. De resterende 16 biopsiprøver viste ikke noget monoklonalt immunglobulin og/eller C3 i glomeruli eller langs karvæggene. Som tidligere rapporteret16 for én patient blev monoklonal IgA λ let kæde aflejring detekteret i glomerulære tromber og langs kapillærvægge. Et andet tilfælde, i en efterfølgende biopsi, udført et par måneder senere, udviste glomerulære lineære aflejringer af monoklonal tung kæde, hvilket tyder på tung-kæde aflejringssygdom. Ultrastrukturelle undersøgelser bekræftede tilstedeværelsen af ​​TMA-læsioner hos alle 7 patienter med tilstrækkelige prøver tilgængelige (fig. 1F-H).