Sideløbende virkninger og dødelighed af nyretransplanterede modtagere under COVID-19-pandemien Ⅰ

Abstrakt

Baggrund Sideløbende virkninger og konsekvenser af pandemien med coronavirus sygdom 19 (COVID-19) på nyretransplanterede modtagere er stadig meget ukendte.

Metoder Dette retrospektive kohortestudie undersøgte ændringer i indlæggelsesrater, forekomster af sygdomme, der førte til hospitalsindlæggelse, indlagte procedurer og vedligeholdelsesmedicinering hos langvarige nyretransplanterede modtagere med fungerende transplantater under den tidlige COVID-19-pandemi i Tyskland. Data blev hentet fra en landsdækkende sygesikringsdatabase. Analyse blev udført fra 15. marts til 30. september og sammenlignede årene 2019 og 2020. Effekter på dødelighed og uønskede allografthændelser blev sammenlignet med COVID-19-tilskrevne effekter.

Resultater I alt 7725 patienter blev inkluderet i den endelige analyse. Indlæggelserne faldt i 202{{10}} med 17 %, med det største fald under en 3-måneds lockdown (–31 %), men uden et efterfølgende tilbageslag. Incidensen for hospitalsindlæggelse steg ikke for nogen undersøgte sygdomsenheder, hvorimod faldende tendenser blev noteret for ikke-COVID-19 lunge- og urogenitale infektioner (hyppighedsratio 0.8, 95 % CI, {{23} }.62 til 1.{{30}}3 og 0.82, henholdsvis 95 % CI, 0.65 til 1.04). Ikke-COVID-19 hospitalsophold var 0,6 dage kortere (P50,03) og komplicerede ikke af øget dialyse-, ventilations- eller intensivbehandlingsrater. Dødeligheden på hospitalet og 90-dage forblev stabil. Incidensen af ​​alvorlig COVID-19, der krævede hospitalsindlæggelse, var 0,09 pr. 1000 patientdage, og dødeligheden på hospitalet var 9 %. En tredjedel (31 %) af patienter med calcineurin-hæmmer medicin og uden at være indlagt for COVID-19 reducerede doser med mindst 25 %, hvilket var forbundet med en øget risiko for afstødning af allotransplantat (justeret hazard ratio 1,29, 95 % CI 1,02 til 1,63). COVID-19 forårsagede 17 % af alle dødsfald, men havde ingen signifikant sammenhæng med allotransplantatafstødninger. Mortalitet af alle årsager forblev stabil (incidensratio 1,15, 95 % CI, 0,91 til 1,46), også når analysen blev begrænset til patienter uden eller ambulant behandlet COVID-19 (0,97, 95 % CI, 0,76 til 1,25 ).

Konklusion På trods af betydelige sideeffekter forblev dødeligheden uændret under den tidlige COVID-19-pandemi. Betydelige midlertidige reduktioner i indlæggelser er sikre, hvorimod reduktion af immunsuppression resulterer i øget risiko for allotransplantatafstødning.

Introduktion

Siden opstået i begyndelsen af ​​2020, har coronavirus sygdom 19 (COVID-19) ført til en igangværende pandemi, der dramatisk har påvirket medicinsk behandling over hele kloden (1). På grund af den smitsomme karakter af alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus type 2 (SARS-CoV-2), er der opstået millioner af infektioner med mange dødsfald. Dette har ført til tilpasninger af både individers og samfundets liv for at reducere viral transmission og for at forhindre alvorlige sygdomsforløb (2,3). Både COVID-19 og disse tilpasninger har dramatisk påvirket lægebehandlingen. Undersøgelser af den generelle befolkning har vist, at hospitalsindlæggelser for ikke-COVID-19 sygdomsenheder og indløsning af vedligeholdelsesmedicin faldt betydeligt under pandemien (4-7). Yderligere viste hospitalsindlæggelser længere symptom-til-dør-tid og reducerede procedurerater (8). Data indikerer en overdødelighed på befolkningsniveau under pandemien, som ikke kun tilskrives COVID-19, men også til ikke-COVID-19-relaterede dødsfald, hvilket argumenterer for fatale bivirkninger (9).

Nyretransplanterede modtagere ser ud til at være særligt sårbare med øget COVID-19-relateret dødelighed i forhold til den generelle befolkning (10). Derfor har mange transplantationscentre udviklet protokoller til at beskytte nyretransplantationsmodtagere eller -kandidater ved at sætte levende transplantationsprogrammer på pause, reducere medicinsk kontakt med infektionsrisiko eller udsætte elektive procedurer (11,12). Derudover blev der rejst ideer til at reducere immunsuppression hos patienter med COVID-19-risiko eller kontakt (13). I betragtning af den høje byrde af komorbiditet hos nyretransplanterede modtagere, kan disse ideer og tilpasninger også forårsage skade. Den drastiske reduktion af indlæggelser for hjerte-kar-sygdomme som observeret i den generelle befolkning giver anledning til særlig bekymring i betragtning af den høje kardiovaskulære risiko for nyretransplanterede modtagere (14,15). Imidlertid forbliver de sidevirkende virkninger af COVID-19-pandemien på nyretransplanterede modtagere ukendte. En sammenligning af sikkerhedsstillelse og COVID-19-relaterede konsekvenser er afgørende for at afbalancere transmissionsbeskyttelse og for at opretholde specifik medicinsk behandling. Dette gælder både for fremtidige pandemier og for potentielle fremtidige COVID{10}}-bølger. Denne undersøgelse undersøger hypotesen om relevante sideordnede ændringer i lægebehandlingen af ​​langvarige nyretransplanterede modtagere under COVID-19-pandemien. Effekten af ​​disse ændringer sammenlignes med SARS-CoV-2-relaterede effekter.

Materialer og metoder

Studiedesign og dataindsamling

Denne retrospektive kohorteundersøgelse er sammensat af anonymiserede landsdækkende administrative kravdata fra de tyske lokale sundhedskasser (Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK]). AOK er den største sygekasse i Tyskland, der yder forsikring til 32 % af den nationale befolkning (16). Medlemskab er åbent for hele befolkningen uden betingelser for arbejdsstatus, indkomst, alder eller følgesygdomme (17). Selvom personer forsikret med AOK udgør en betydelig del af den samlede tyske befolkning, har de sandsynligvis en lidt lavere generel sundhedsstatus (18). I henhold til loven skal data om indlagte behandlinger, herunder datoer, diagnoser og procedurer, videregives til sygekasser. Ambulante behandlinger og recepter skal indberettes for at søge om tilskud. Ud over skader består kernedata af alder, køn, forsikringsstatus og dødsdag. Diagnoser er kodet i henhold til den 10. revision af International Classification of Diseases (ICD-10) German Modification, og procedurer er kodet i henhold til International Classification of Procedures in Medicine, "Operationen- und Prozedurenschl€ussel" (OPS) ). Refusionsberettigede ambulante behandlinger er defineret af "Einheitlicher Bewertungsmassstab" (EBM) og ambulant ordination af Verdenssundhedsorganisationen ATC/DDD Index 2019/2020 (tysk modifikation). Den lokale etiske komité i € Arztekammer Hamburg godkendte denne undersøgelse (WF-022/21).

Studiebefolkning

Undersøgelsespopulationen omfattede voksne langtids nyretransplanterede modtagere med fungerende transplantater. Denne population blev valgt til at undersøge patienter i en stabil post-transplantationssituation uden naturlige udsving i medicinsk behandling. Patienter i alderen $18 år den 1. januar 2017, som modtog nyretransplantation efter 1998 og mindst 1 år før undersøgelsesperioden blev inkluderet (OPS 5-555 og ICD Z94.0 efter 1. januar 2017) ). Patienter med grafttab og re-dialyseafhængighed defineret som dialysebehandling inden for 6 måneder før undersøgelsesperioden blev udelukket (OPS 8-853, 8-854, 8-855, 8-857, EBM 40823-40828 eller tillæg 13602, 13610 , 13611). For at sikre tilstrækkelig sammenligning og en stabil post-transplantationssituation blev disse kriterier dynamisk anvendt før de undersøgte perioder i henholdsvis 2019 og 2020. Patienter, der ikke kontinuerligt var forsikret med AOK siden 1. januar 2017, blev udelukket for at sikre dataintegritet

Undersøgelsesperiode og COVID-19-forekomster

Undersøgelsesperioden startede den 15. marts 2019 og sluttede den 30. september 2020. Den første SARS-CoV-2-infektion i Tyskland blev rapporteret den 27. februar 2020, efterfulgt af hastigt stigende COVID-19-forekomster ( 19). I midten af ​​marts udgav den tyske forbunds- og statsregering retningslinjer, der begrænsede sociale kontakter, hvilket førte til en landsdækkende nedlukning (20,21). Hospitaler blev opfordret til at beholde kapaciteten til pleje af COVID-19-patienter og udskyde valgfrie procedurer (21). På grund af faldende forekomst blev sociale og medicinske restriktioner gradvist lempet i løbet af juni, efterfulgt af en periode med lav forekomst indtil slutningen af ​​september (19). Således undersøgte vi perioden fra den 15. marts 2020 og frem i forhold til det foregående år og delte denne periode yderligere op i to faser: lockdown-fasen fra 15. marts til 15. juni og post-lockdown-fasen fra 16. juni til 30. september.

Resultatmål

Til basisbeskrivelse rapporterer vi alder, køn og komorbiditeter vurderet ved en kombination af ambulante diagnoser og recepter i det foregående kalenderår (22). Hospitalsophold blev kun talt med, hvis indlæggelses- og udskrivelsesdatoerne var inden for studieperioden. Da patienter kan have haft flere hospitalsophold på grund af overflytning mellem hospitaler, regnede vi patienter med tilstødende afsluttede hospitalsophold som én forekomst. Forekomster af udvalgte sygdomme, der førte til hospitalsindlæggelse, blev vurderet ved hjælp af ICD-10 primære diagnosekoder (supplerende tabel 1). For hospitalsbehandlinger viser vi længden af ​​indlæggelsen, procedurer efter OPS-koder (Supplerende Tabel 1), ventilationsdage, hospitalsdødelighed og dødelighed inden for 90 dage efter indlæggelsen. Ændringer i vedligeholdelsesmedicin som vurderet ved ATC-koder for indløste recepter (Supplerende tabel 1) blev undersøgt ved hjælp af ordinationsrater og dosisændringer. Recepten blev analyseret ved at sammenligne antallet af patienter med en tilsvarende indløsning, og dosisændringer blev beregnet ved ændringer i definerede daglige doser (DDD) blandt patienter med mindst én recept af det undersøgte lægemiddel. Yderligere præsenterer vi dødelighedsrater af alle årsager i løbet af undersøgelsesperioden.

Statistiske analyser

Optællinger og procenter rapporteres for kategoriske variabler og middelværdier og SD, og ​​medianer og interkvartilintervaller (IQR) rapporteres for kontinuerte variable. Hospitalsindlæggelser blev analyseret efter samlede indlæggelser pr. uge. Yderligere rapporterer vi takster for hospitalsindlæggelser, indløst ambulant medicin og dødelighed af alle årsager. Incidenser af udvalgte hændelser, sygdomsenheder, der fører til hospitalsindlæggelse og hospitalsindlagt COVID-19 præsenteres som incidensratio (IRR). Til analysen af ​​tendenser mellem 2019 og 2020 var rateratioer med 95 % konfidensintervaller (95 % CI) for hospitalsindlæggelser, indløste ambulante medicin og dødelighed af alle årsager og IRR med 95 % CI af de undersøgte sygdomsenheder, der førte til hospitalsindlæggelse. sammenlignet ved hjælp af Poisson-regressionsmodeller. En robust sandwich-variansestimator ifølge Huber og White blev anvendt for at tage højde for potentiel overspredning.

Karakteristika for hospitalsophold mellem de undersøgte perioder og karakteristika for patienter med eller uden COVID{{0}} blev sammenlignet ved hjælp af en univariat chi-kvadrattest for kategoriske variable og korrigeret ved hjælp af Fishers eksakte test for tal mindre end fem. t-testen blev brugt til normalfordelte kontinuerte variable, og Mann-Whitney U-testen blev brugt til ikke-normalfordelte kontinuerte variable. Cox-regressionsmodeller blev brugt til at beregne ujusterede og justerede hazard ratios for allotransplantatafstødninger af patienter med en 25 % reduktion i steroider, calcineurinhæmmere (CNI) eller begge dele. Analyser blev udført ved hjælp af Stata v16.0 (StataCorp, College Station, TX).

Resultater

Baseline-karakteristika og indlæggelsesrater Vi identificerede 9739 patienter, som modtog nyretransplantation mindst 12 måneder før undersøgelsesperioden. Vi udelukkede 1941 patienter på grund af dialyse inden for de foregående 6 måneder og 73 på grund af ufuldstændige data (Supplerende figur 1). I alt 7725 patienter blev undersøgt. Undersøgelsespopulationen bestod af 38 % kvinder og havde en gennemsnitsalder på 56,1 år (tabel 1). De hyppigste komorbiditeter var hypertension (85 %), kranspulsåresygdom (24 %), diabetes (20 %) og fedme (19 %). Mellem de undersøgte perioder 2019 og 2020 døde 883 patienter eller mistede transplantatfunktionen, og 661 patienter blev yderligere inkluderet, fordi de modtog transplantation mindst 12 måneder før.

Fra 15. marts til 3. september0, 2020 var der 3063 indlæggelser inden for 1.455.137 patientdage sammenlignet med 380{{26 }} indlæggelser inden for 1.494.353 patientdage i den tilsvarende periode i 2019 (rate ratio 0,83, 95 % CI, 0,77 til 0,89; figur 1). Undersøgelse af de samlede ugentlige indlæggelser viste, at indlæggelserne faldt i løbet af de første 12 ugers observation og udlignede sig over den resterende periode. Der blev også noteret en generel tendens til faldende indlæggelser i sommermånederne. Fordelingen svarede godt til de definerede underfaser og oversat til et rateforhold for indlæggelser på 0,69 (95 % CI, 0,63 til 0,75) i lockdown og 0,97 (95 % CI, 0,90 til 1,05) i post-lockdown-fasen sammenlignet med 2019 (Figur 1).

KLIK HER FOR AT FÅ HERBA CISTANCHE TIL NYRE

Karakteristika ved indlæggelser

Karakteristika for hospitalsophold blev undersøgt for alle ikke-COVID-19-indlæggelser for at analysere sideeffekter (tabel 2). Indlæggelseslængden var lidt kortere under pandemien, end den var i det foregående år (–0,6 dage, P50.03). Der var ingen forskel i dialyse (5,3 % i 2019 versus 6,1 % i 2020), ventilation (1,3 % versus 1,3 % for ikke-invasiv og 1,8 % mod 1,7 % for invasiv ventilation) eller intensivbehandlinger (1,1 % versus 0,9 %). Dette gjaldt også for lockdown- og post-lockdown-faserne. In-hospital (2,2 % versus 2,7 %) og 90-dages dødelighed (5,0 % versus 5,6 %) forblev også uændret under pandemien.

Hospitalsindlæggelser med COVID-19 havde en gennemsnitlig varighed på 15,8 dage. Hyppigheden på hospitalet for invasiv ventilation og dial ysis var hver 11 % (Supplerende figur 2). In-hospital og 90-dages dødelighed for indlagte COVID-19 patienter var henholdsvis 9 % og 12 %

Forekomster af sygdomsenheder, der fører til hospitalsindlæggelse

Hospitalsindlæggelser for ikke-COVID-19 infektionssygdomme, såsom lunge (IRR 0.8, 95 % CI, 0.62 til 1.03) og uro genital infektioner (IRR 0.82, 95 % CI, 0.65 til 1.{{20}}4), viste en faldende tendens under pandemien (tabel 3). For hjerte-kar-sygdomme og afstødninger af allotransplantater var denne tendens begrænset til lockdown-fasen, hvorimod den samlede forekomst forblev praktisk talt konstant (IRR 0.91, 95 % CI, 0.75 til 1.12 for hjerte-kar-sygdomme: IRR 0,95, 95 % CI, 0,82 til 1,10 for allotransplantatafstødning). Ingen af ​​sygdommene viste en stigning efter lockdown-perioden. IRR for indlagt COVID-19 var 0,09 pr. 1000 patientdage over den samlede periode (129 patienter) og 0,12 i lockdown-fasen (85 patienter). Hos 16 patienter forekom COVID-19 og allotransplantatafstødninger inden for det samme hospitalsophold, men der var ingen patient, hvor en indlagt COVID{41}}-sygdom gik forud for en indlæggelse for en allotransplantatafstødning.

Ændringer i vedligeholdelsesmedicin

Til evaluering af sideeffekter på vedligeholdelsesmedicin blev lægemiddelanalyser begrænset til patienter uden alvorlig og indlagt COVID-19. Antallet af indløste recepter faldt ikke for nogen af ​​de undersøgte kardiovaskulære eller immunsuppressive lægemidler under pandemien. Hyppigheden af ​​patienter med statin- og belataceptbehandling steg en smule i 2020 (IRR 1,05, 95 % CI, 1,02 til 1,08 for statiner; IRR 1,39, 95 % CI, 1,07 til 1,81 for belatacept; Tabel 4).

Analyse af lægemiddeldosering viste en fremherskende reduktion af immunsuppressive lægemidler, hvorimod doser af kardiovaskulære lægemidler forblev stabile (tabel 4). Dosisreduktion var mest karakteristisk for CNI og steroider. DDD af tacrolimus og cyclosporin blev hver reduceret med 5 % (–4,8 DDD, P50.0henholdsvis 01 og –3,9 DDD, P50.02) og DDD af steroider med 3 % (–2,4 DDD, P, 0,001). Disse fald var drevet af en betydelig andel af patienter, der reducerede steroider (25 % af patienterne med mindst én recept) eller CNI (31 %) med mindst 25 %. Disse patienter havde en øget risiko for afstødning af allograft sammenlignet med patienter med 25 % dosisreduktion (hazard ratio [HR] 1,31, 95 % CI, 1,02 til 1,67 for reduktion af steroider; HR 1,37, 95 % CI, 1,09 til 1,63 for CNI; og HR 1,40, 95 % CI, 1,11 til 1,75 for begge, figur 2). Selv efter justering for alder, tid siden transplantation, allotransplantatafstødning i det foregående år og det ikke-undersøgte immunsuppressive middel, reduktioner af CNI (HR 1,29, 95 % CI, 1,02 til 1,63) og steroider og CNI (HR 1,32, 95 % CI) 1,05 til 1,66) var signifikant forbundet med en øget risiko for afstødning af allotransplantat. For steroider efter justering viste denne sammenhæng kun en ikke-signifikant tendens (HR 1,21, 95 % CI, 0,94 til 1,55).

Dødelighed og COVID-19-infektioner

I alt var der 132 dødsfald i 2019 og 142 i 2020. Dette udmønter sig i næsten lige store dødelighedsrater for alle årsager for den samlede periode (IRR 1,15, 95 % CI, 0,91 til 1,46) og for lockdown- (IRR 1,11, 95 % CI, 0,78 til 1,57) og post lockdown-faser (IRR 1,11, 95 % CI, 0,80 til 1,53) sammenlignet med året før (figur 3). Når analysen blev begrænset til patienter med ingen eller ambulant behandlede milde SRAS-CoV-2-infektioner, viste dødeligheden for alle undersøgte perioder en marginal faldende tendens, men adskilte sig ikke væsentligt fra analyse, herunder indlagte COVID-19-patienter eller fra det foregående år. Af de 142 dødsfald i 2020 skyldtes 24 (17 %) patienter indlagt med COVID-19. Patienter med indlagte SARS-CoV-2-infektioner var ældre og mere tilbøjelige til at have diabetes, koronararteriesygdom, kronisk leversygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom (supplerende tabel 2). Steroidbrug i vedligeholdelsesmedicin var også forbundet med at blive indlagt med COVID-19, hvorimod mycophenolatbehandling var mindre hyppig blandt disse patienter (supplerende tabel 2).

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREINFEKTION