Ændringer i nyrefunktionen følger levende donor nefrektomi

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche kan hjælpe med nyrefunktionen

Ngan N. Lam1,2, Anita Lloyd3, Krista L. Lentine4, Robert R. Quinn1,2, Pietro Ravani1,2, OPEN Brenda R. Hemmelgarn1,2, Scott Klarenbach3 og Amit X. Garg5,6,7

1 Institut for medicin, afdelingen for nefrologi, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; 2Department of Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; 3 Institut for medicin, afdelingen for nefrologi, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 4Department of Medicine, Center for Abdominal Transplantation, Saint Louis University, St. Louis, Missouri, USA; 5 Institut for medicin, afdelingen for nefrologi, Western University, London, Ontario, Canada; 6 Institut for Epidemiologi og Biostatistik, Western University, London, Ontario, Canada; og 7Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), Ontario, Canada

En bedre forståelse afnyrefunktionefter levende donor nefrektomi og hvordan det adskiller sig efter donorkarakteristika kan informere patientvalg, rådgivning og opfølgningsbehandling. For at evaluere dette gennemførte vi en retrospektiv matchet kohorteundersøgelse af levendenyredonorer i Alberta, Canada mellem {{0}} ved hjælp af linkede sundhedsadministrative databaser. Vi matchede 604 donorer til 2.414 raske ikke-donorer fra den almindelige befolkning baseret på alder, køn, år for kohorteindrejse, byophold og den estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR) før kohorteindtræden (nefrektomidato for donorer og tilfældigt tildelt dato for ikke-donorer). Det primære resultat var frekvensen af ​​eGFR-ændring over tid (median opfølgning syv år; maksimalt 15 år). Medianalderen for kohorten var 43 år, 64 procent kvinder, og baseline (før donation) eGFR var 100 mL/min/1,73 m2. Samlet set fra seks uger og fremefter steg eGFR med D0,35 mL/min/1,73 m2 pr. år (95 procent konfidensinterval D0,21 til D0,48) hos donorer og faldt signifikant med -0,85 mL/ min/1,73 m2 om året (-0.94 til -0.75) hos de matchede raske ikke-donorer. Ændringen i eGFR mellem seks uger til to år, to til fem år og over fem år blandt donorer var henholdsvis D1,06, D0,64 og -0,06 mL/min/1,73 m2 pr. år. I modsætning til det konstante aldersrelaterede fald inyrefunktionhos ikke-donorer, post-donationnyrefunktioni gennemsnit steg oprindeligt med 1 ml/min/1,73 m2 pr. år som følge af glomerulær hyperfiltration, som begyndte at plateau fem år efter donation. Den gennemsnitlige ændring i eGFR over tid er således signifikant forskellig mellem donorer og ikke-donorer.

Efter donornefrektomi er der en 25-40 procent tidlig reduktion i glomerulær filtrationshastighed (GFR) snarere end en reduktion på 50 procent på grund af den kompenserende hyperfiltrering af de resterendenyre.1–3 En systematisk gennemgang af 8 undersøgelser rapporterede, at 12 procent af donorerne udviklede en GFR mellem 30 og 59 ml/min pr. 1,73 m2, og 0,2 procent havde en GFR<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" over="" a="" mean="" follow-up="" that="" ranged="" between="" 3="" and="" 20="" years.1="" however,="" many="" studies="" that="" assessed="" post-donation="" renal="" function="" are="" limited="" by="" small="" sample="" sizes,="" lack="" of="" appropriate="" nondonor="" control="" groups,="" and="" significant="" loss="" to="" follow-up.1,4,5="" studies="" with="" more="" donors="" lost="" to="" follow-up="" demonstrate="" a="" larger="" decrement="" in="" gfr="" after="">

En prospektiv undersøgelse med fremragende opfølgning rapporterede nyrefunktion 6 måneder og 1, 2 og 3 år efter donation for 182 levendenyredonorer og 173 ikke-donorkontroller.2 Ved 3 års opfølgning var den gennemsnitlige målte GFR

ved plasma-iohexol-clearance for donorer var 78 versus 104 ml/min for ikke-donorkontroller. Fra måned 6 til 36 steg den målte GFR for alle donorer med en årlig hastighed på þ1,5 ml/min, hvorimod den faldt med en årlig hastighed på -0,4 ml/min for ikke-donorkontroller. I denne undersøgelse påvirkede alder ikke ændringshastigheden i målt GFR; denne undersøgelse var dog begrænset af den relativt korte observationsperiode.

En bedre forståelse af tendenserne i post-donation GFR, og hvordan dette varierer afhængigt af donorkarakteristika, kan informere evaluering, udvælgelse og rådgivning af levendenyredonorkandidater. Anerkendelse af risikofaktorerne forbundet med et større vedvarende tab af post-donation GFR kan også gøre det muligt for læger at identificere donorer, der kunne drage fordel af tættere overvågning og overvågning. Vi udførte en retrospektiv kohorteundersøgelse ved hjælp af sundhedsadministrative databaser i Alberta, Canada for at beskrive tendenserne i post-donation GFR i levendenyredonorer.

RESULTATER

Baseline egenskaber

Vi matchede 604 levendenyredonorer til 2414 raske ikke-donorer fra den generelle befolkning. Baseline-karakteristika for kohorten er vist i tabel 1. Medianalderen var 43 år (interkvartilområde [IQR], 33-51) og 64 procent var

ACR. albumin-kreatinin-forhold: eGFR, estimeret glomerulær filtrationshastighed: NA ikke relevant; PCR protein-kreatinin forhold.

Standardized difference provides a measure of the difference between groups divided by pooled SD. A value of >10 procent tolkes som en meningsfuld forskel mellem grupper. Indkomsten blev kategoriseret efter femtedele af den gennemsnitlige naboindkomst.

"Urban indicates a population >10,000 or a population >1000 with population density >400/km*. "For afstand fra transplantationscentret blev > 500 km beregnet som 500 km.

omfatter alle besøg/målinger, også selvom der fandt flere besøg/målinger sted på samme dag.

Laboratorieværdier var baseret på den seneste måling (indlæggelse, ambulant eller skadestue) i 1 år før indeksdatoen. eGFR blev beregnet ved hjælp af ChronicNyreSygdom-epidemiologisk samarbejdsligning. Albuminuri blev defineret ved ACR-, PCR- eller urinstiksresultat og kategoriseret baseret på definitionen af ​​nyresygdom: Forbedring af globale resultater som ingen/mild （A1∶negativ eller spor, PCR<15 mg/mmol,="" or=""><30 mg/q）,="" moderate="" （a2∶="" dipstick="" 1十,="" pcr="" 15-50="" mg/mmol,="" or="" acr="" 30-300="" mg/g),="" and="" severe="" (a3:="" dipstick="" ≥2+,="" pcr="" ≥51="" mg/mmol,="" or="" acr="" ≥301="">

komorbide tilstande var baseret på algoritmer for diagnostiske eller proceduremæssige koder i de 3 år før donation, for hvilke valideringerne er præsenteret i supplerende tabel S1, hvor de er tilgængelige.

Data præsenteres som median [interkvartilområde] eller antal (procent). Tidspunkt for kohorteindgang (indeksdato) var nefrektomidatoen for donorer og blev tilfældigt tildelt ikke-donorer.

Kvinder. Som forventet, levendenyredonorer havde flere lægebesøg i året før indeksdatoen sammenlignet med ikke-donorer, sandsynligvis relateret til deres evalueringsproces (11 vs. 2). Den mediane estimerede GFR (eGFR) før donation var 100 ml/min pr. 1,73 m2 (IQR, 88-112), og 12 procent af donorerne havde allerede eksisterende hypertension.

Medianopfølgningen var 6,6 år (IQR, 3,4– 10.4) for donorer og 6,8 år (IQR, 3,8– 10.7) for ikke-donorer, med en maksimal opfølgning på 14,7 år. Ved afslutningen af ​​undersøgelsesopfølgningen (31. marts, 2017) blev den observerede opfølgningstid censureret af følgende årsager: 6 (1,0 procent) donorer og 31 (1,3) procent ) ikke-donorer på dødstidspunktet, 0 (0 procent ) donorer og 3 (0,1 procent ) ikke-donorer på tidspunktet for udvikling af slutstadiet af nyresygdom og 21 (3,5 procent ) donorer og 20 (0,8 procent) ikke-donorer på det tidspunkt, de emigrerede fra provinsen. Baseret på den sidste tilgængelige serumkreatininmåling havde størstedelen af ​​donorerne (60 procent) en eGFR på mellem 60 og 89 ml/min pr. 1,73 m2, hvorimod 29 procent, 1,7 procent og 0,2 procent havde en eGFR på 45-59, 30 henholdsvis –44 og 15–29 ml/min pr. 1,73 m2 (tabel 2).

Ændringshastighed i nyrefunktionen

De 604 levende nyredonorer havde i alt 7106 serumkreatininmålinger efter indeksdatoen sammenlignet med 15,970 serumkreatininmålinger for de 2414 ikke-donorer. For begge grupper blev de fleste serumkreatininmålinger udført ambulant (62 procent for donorer og 76 procent for ikke-donorer). Fra 6 uger frem havde donorer en median på 7 (IQR, 3-11) serumkreatininmålinger sammenlignet med 4 (IQR, 3-7) for ikke-donorer under opfølgning. Mediantiden mellem målinger var 214 dage (IQR, 133-359) for donorer versus 359 dage (IQR, 183-500). Det gennemsnitlige antal målinger pr. år var 1,1 (IQR, 0,7-1,6) for donorer og 0,8 (IQR, 0,5-1,2) for ikke-donorer.

De gennemsnitlige eGFR'er på forskellige tidspunkter for donorer og ikke-donorer er vist i figur 1, hvorimod median eGFR-værdier er præsenteret i supplerende tabel S2. Samlet set steg eGFR i gennemsnit med þ0,35 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år (95 procent konfidensinterval [CI], þ0.21 til þ{{1{{12} }}}.48) hos donorer og faldt med –0,85 ml/min/1,73 m2 om året (95 procent CI, –{{20}},94 til –0,75) i ikke-donorer (P < 0,001;="" tabel="" 3).="" baseret="" på="" den="" lineære="" spline-model,="" den="" gennemsnitlige="" ændring="" i="" egfr="" mellem="" 6="" uger=""><2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years="" onward="" in="" donors="" was="" þ1.06="" (95%="" ci,="" þ0.41="" to="" þ1.72),="" þ0.64="" (95%="" ci,="" þ0.30="" to="" þ0.98),="" and="" –0.06="" (95%="" ci,="" –0.31="" to="" þ0.19)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively.="" among="" nondonors,="" the="" rate="" of="" change="" in="" egfr="" during="" these="" periods="" did="" not="" differ="" substantially="" and="" remained="" consistently="" negative="" over="" time="" (table="">

Tabel 2| eGFR (ml/min pr. 1,73 m2) kategori for donorer og matchede ikke-donorkontroller baseret på sidste tilgængelige måling

Donorundergruppeanalyse

The mean eGFR at various time points for the donor sub-group analyses are presented in Figure 2. The average pre-donation eGFR was higher in younger donors compared to older donors(115 ml/min per 1.73 m~ for donors aged 18-30 years vs.89 ml/min per 1.73 m²for donors aged>50 years; Table 4). Younger donors(18-30 years old)experienced a 33% decline in eGFR in the first 6 weeks after donation, compared to a 35%-37% decline in older donors. From 6 weeks onward, there was no significant difference in the average change in eGFR over time based on age category(P>0.05 for omnibustesten af ​​interaktionsudtryk; Tabel 5).

Selvom eGFR før donation var ens mellem mandlige og kvindelige donorer (tabel 4), var stigningen i eGFR over tid i gennemsnit højere hos mandlige donorer sammenlignet med kvindelige donorer（ plus 0.56 vs. plus {{4 }}.27 ml/min pr. 1,73 m² pr. år; P=0.{{20}}45; Tabel 5). Donorer med hypertension i anamnesen havde en lavere eGFR før donation end donorer uden hypertension (95 vs. 101 ml/min pr. 1,73 m; P= 0.004; Tabel 4), men en tilsvarende gennemsnitlig stigning efter donation. i eGFR over tid （ plus 0,48 vs. plus 0,35 ml/min pr. 1,73 m² pr. år; P=0.53; Tabel 5). Der var heller ingen statistisk signifikante forskelle i ændringen i eGFR over tid baseret på donationen

Tabel 3|Ændring i eGFR （ml/min pr. 1,73 m² pr. år） i donorer og matchede ikke-donorkontroller fra 6 uger og fremefter

eGFR estimeret glomerulær filtrationshastighed.

I alt 38 levende nyredonorer havde ikke serumkreatininmålinger ud over de 6 uger efter donation, så deres matchede kontroller blev også udelukket fra denne analyse.

Ændring i eGFR præsenteres som gennemsnit (95 procent konfidensinterval).

Resultater er fra både den primære model (overordnet, hvor ændringen i eGFR over tid er repræsenteret som en enkelt hældning) og den anden model (lineær splinemodel, hvor ændringen i eGFR over tid får lov til at ændre sig).

Figur 2| Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR i ml/min pr. 1,73 m2) hos levende nyredonorer efter undergruppe under opfølgning: (a) alder (år); (b) køn; (c) prædonationshypertension; (d) eGFR-kategori før donation (ml/min pr. 1,73 m2); (e) eGFR-reduktion (procent) i de første 6 uger; (f) eGFR-kategori (ml/min pr. 1.732) efter 1 år; (fortsatte)

eGFR category (P > 0.05 for omnibus test of interaction terms). The change in eGFR over time was modified by the initial percent decline in baseline eGFR within the first 6 weeks (P < 0.05 for the omnibus test of interaction terms). Donors who experienced a >40 procent fald i baseline eGFR efter donation havde i gennemsnit mindre en stigning i eGFR over tid sammenlignet med donorer, der oplevede et #30 procent fald fra deres baseline eGFR, selvom resultaterne ikke nåede statistisk signifikans (þ0,47 vs. þ0,78 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år; P ¼ 0,33; tabel 5). Selvom eGFR over tid

Figur 2| (fortsat) (g) socioøkonomisk status; og (h) afstand til transplantationscentret (km).

øget for donorer i de lavere eGFR-kategorier efter 1 år (60-79 eller<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" egfr="" over="" time="" in="" donors="" in="" the="" upper="" egfr="" categories="" at="" 1="" year="" (80–89="" or="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m="" )="" did="" not="" signi2="" ficantly="" change="" (þ0.09="" and="" –0.46="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" per="" year,="" respectively).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" significantly="" different="" in="" donors="" with="" an="" egfr="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 1-year="" post-donation="" versus="" donors="" in="" each="" of="" the="" lower="" 2="" categories="" (p="" ¼="" 0.005="" for="" egfr="" 60–79="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" p="" ¼="" 0.001="" for="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" respectively;="" table="" 5).="" the="" change="" in="" egfr="" over="" time="" was="" not="" modified="" by="" either="" income="" category="" or="" distance-to-transplant-center="" category="" (p="" >="" 0.05="" for="" an="" omnibus="" test="" of="" interaction="">

DISKUSSION

I denne retrospektive undersøgelse beskriver vi postdonationstendenserne i eGFR for 604 levendenyredonorer sammenlignet med 2414 raske, matchede ikke-donorer i Alberta, Canada. Vi fandt, at eGFR steg med þ0,35 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år fra 6 uger efter donation og fremefter. Dette fund var i modsætning til det for ikke-donorer, som viste et stabilt fald på -0,85 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år. Nyrekompensationen i livetnyredonorerne var størst i de første 2 år (þ1.06 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år) og begyndte at plateau ved år 5 (–0,06 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år). Ændringer i eGFR over tid efter donation varierede efter køn, procentvis fald i eGFR inden for de første 6 uger efter donation og eGFR-kategori ved 1 år, men ikke efter alderskategori ved donation, prædonation hypertension, prædonation eGFR-kategori, socioøkonomisk status eller afstand til et transplantationscenter.

Selvom tidligere undersøgelser har vist, at risikoen fornyrefiasko er lavere i livetnyredonorer end i den generelle befolkning,12,13 2 undersøgelser fra Norge og USA tyder på, at risikoen er højere i forhold til raske ikke-donorer (absolut risiko blev rapporteret at være<1% over="" 15="" years="" for="" most="" donors).14–16="" given="" that="" kidney="" failure="" is="" rare="" in="" this="" unique="" patient="" population="" and="" long-term="" follow-up="" of="" healthy="" donors="" is="" difficult="" to="" achieve,17–19="" most="" studies="" rely="" on="" the="" nationwide="" administrative="" data="" to="" ascertain="" clinical="" outcomes="" related="" to="" renal="" replacement="" therapies,="" such="" as="" dialysis="" or="" transplant.20="" these="" databases="" often="" lack="" comprehensive="" laboratory="" data="" to="" describe="" the="" trends="" in="" post-donation="" egfr="" leading="" up="" to="" adverse="" events.="" one="" study="" from="" japan="" has="" reported="" the="" clinical="" course="" toward="" kidney="" failure="" for="" 8="" living="" kidneys="" donors="" at="" their="" transplant="" center.21="" generally,="" the="" donors="" in="" this="" study="" had="" stable="">nyrefunktionefter donornefrektomi, men de udviklede et betydeligt fald efter et "andet hit", såsom hypertension eller proteinuri. En nyere undersøgelse fra et enkelt center i USA viste, at 39 af 4030 levernyredonorer udviklede nyresvigt i opfølgningen, og 22 af dem havde tilstrækkelige eGFR-målinger til at vise hældning over tid.22 I lighed med resultaterne af den tidligere undersøgelse, har de donorer, der udvikledenyresvigt havde en ændring i hældningen af ​​eGFR efter udviklingen af ​​en ny sygdom. I vores undersøgelse beskrev vi ikke virkningerne af komplikationer efter donation, såsom nyopstået hypertension eller proteinuri, på den efterfølgende ændring i eGFR over tid, da dette var uden for vores undersøgelsesmål.

Vores resultater stemmer overens med en prospektiv undersøgelse af Kasiske et al. viser, at ændringen i eGFR over tid er signifikant forskellig mellem donorer og raske ikke-donorer.2 Vi udvider disse resultater med en større kohorte af donorer (604 vs. 182), længere opfølgningsperiode (7 år vs. 3) år), og inklusion af alle eGFR-målinger i provinsen (median 7 målinger for donorer i vores undersøgelse vs. maksimum 4 målinger i den prospektive undersøgelse af Kasiske et al.).2 I betragtning af vores længere opfølgningsperiode var vi i stand til at analysere ændringen i eGFR over forskellige perioder efter donation (6 uger til<2 years,="" 2="" to=""><5 years,="" and="" $5="" years)="" and="" show="" that="" the="" increase="">nyrefunktionaf den resterende nyre begynder at plateau efter 5 år. Lignende resultater blev vist i en enkeltcenterundersøgelse fra Tel Aviv, der involverede 211 levendenyredonorer og 211 matchede raske

eGFR estimeret glomerulær filtrationshastighed: N/A, ikke tilgængelig/anvendelig,

Data præsenteres som middel ± SD. Gennemsnitlig eGFR (baseret på Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration-ligning) blev beregnet ved hjælp af den seneste måling i 1 år forud for prædonation og alle målinger (dvs. indlæggelse, ambulant eller skadestue) ±3 uger i 6 uger, og ±6 mdr. for 1, 2, 4, 6, 8 og 10 år.

ikke-donorkontroller med en gennemsnitlig opfølgningsvarighed på 5,5 år.23 I denne undersøgelse var eGFR-hældningen positiv i de første 3 år efter donation og derefter negativ i 3-10 år efter donation.23 Længere opfølgning er nødvendig for at bestemme, hvorvidt ændringen i eGFR fortsætter med at falde i donorer til niveauet for aldersrelateret tilbagegang i den generelle befolkning.2,24,25 I øjeblikket er der intet, der tyder på, at donorer i gennemsnit har et accelereret tab. af GFR over tid efter den indledende kompensation, sammenlignet med den generelle befolkning.26

An important aspect of our study was the ability to compare changes in eGFR over time in various subgroups of donors. Overall, the increase in eGFR overtime on average was lower in female donors, in donors who had a >40 procent (vs. #30 procent) fald i de første 6 uger efter donation sammenlignet med værdien før donation, og hos donorer med en eGFR $90 ml/min pr. 1,73 m2 ved 1-år efter donation (vs. .

Kidney International (2020) 98, 176-186

60-79 og<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2).="" we="" acknowledge="" that="" change="" in="" egfr="" remains="" an="" outcome="" that="" does="" not="" directly="" impact="" how="" a="" person="" feels="" or="" functions,="" and="" in="" another="" study,="" every="" 10="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" reduction="" in="" egfr="" 6="" months="" after="" a="" donation="" was="" associated="" with="" a="" 28%="" higher="" risk="" of="" kidney="" failure="" after="" adjusting="" for="" other="" baseline="" factors.27="" despite="" a="" lower="" post-donation="" increase="" in="" egfr="" in="" females="" in="" our="" study,="" in="" predictive="" risk="" models,="" the="" projected="" incidence="" of="" kidney="" failure="" in="" female="" donors="" is="" lower="" than="" that="" in="" male="" donors.28="" there="" is="" conflicting="" evidence="" to="" support="" ex-="" planations="" for="" this="" paradoxical="" finding,="" including="" lifestyle="" and="" biological="" factors="" that="" may="" influence="" gfr="" decline,="" along="" with="" nonbiological="" factors,="" such="" as="" the="" use="" of="" preventative="" healthcare,="" that="" may="" influence="" renal="" replacement="" therapy="">

I vores undersøgelse afveg banen for eGFR over tid ikke signifikant efter alderskategori ved donation, præ-donation hypertension, præ-donation eGFR-kategori, socioøkonomisk

status eller afstand til transplantationscenteret. Som i undersøgelsen af ​​Kasiske et al., var den gennemsnitlige stigning i eGFR-raten efter donation ikke signifikant højere hos yngre versus ældre donorer.2 Tidligere undersøgelser har også vist, at prædationshypertension ikke påvirkede de kortsigtede postdonationsændringer i GFR.30,31 I modsætning hertil antyder en prædiktiv risikomodel, at baseline hypertension, baseret på systolisk blodtryk eller brug af antihypertensiv medicin, øger den forventede forekomst af nyresvigt for levende nyredonorkandidater, selv i fravær af donation.32

Der er begrænsninger, der er værd at bemærke. Dette var et retrospektivt, observationsstudie, og muligheden for selektionsbias og resterende forvirring skal overvejes. For eksempel var vores undersøgelse begrænset til dem, der havde et påkrævet minimum antal serum-kreatininmålinger i opfølgningen, hvilket kunne udelukke dem, der havde det så godt, at de besluttede, at opfølgende målinger ikke var nødvendige, og dem, der døde. Antallet, der blev ekskluderet fra analyse på grund af manglende opfølgningsmålinger, var dog lille (kun 6 personer). Vi manglede data om visse baseline og transplantationsrelaterede karakteristika, såsom rygehistorie, familiehistorie med nyresygdom, blodtrykskontrol, medicinbrug og kropsmasseindeks (f.eks. højde og vægt), som kan have indvirkning på progressionen af nyrefald. Selvom vi havde omfattende data om alle serum-kreatininmålinger udført i ambulant, indlæggelse og skadestue, havde vi ikke cystatin C-målinger eller målt GFR baseret på 24-times kreatinin

clearances eller nuklearmedicinske scanninger. En undersøgelse af 51 levende nyredonorer fra University of Alberta fandt, at cystatin C ikke gav nogen fordel med hensyn til overvågning efter donation inden for det første år sammenlignet med andre mål for nyrefunktion.3 Nyresygdommen: Evaluering og pleje af globale resultater. of Living Kidney Donors anbefaler, at den årlige post-donation eGFR bør være baseret på serum-kreatinin-niveauet, da andre metoder til GFR-bestemmelse enten har begrænset tilgængelighed (cystatin C) eller er upraktiske og dyre til rutinemæssig overvågning.24,33 Derudover var vi ikke i stand til at fastslå indikationerne for serumkreatininmålingerne for at skelne mellem nyrefunktionsovervågning og medicinsk sygdom eller bekymring. Imidlertid blev størstedelen af ​​serum-kreatininmålingerne udført ambulant. Selvom guideline Kidney Disease: Improving Global Outcomes anbefaler årlig vurdering af nyresundhed, herunder serumkreatininmålinger, tyder vores tidligere undersøgelse på, at dette ikke bliver gjort konsekvent for størstedelen af ​​levende nyredonorer i Alberta, Canada.34 Også rutinemæssig overvågning af serumkreatinin og albuminuri i den generelle nondonorpopulation anbefales ikke, hvilket fører til muligheden for overvågning eller informationsbias i vores undersøgelse. Denne skævhed forklarer sandsynligvis den høje andel af ikke-donorer, der ikke undersøgte serumkreatinin eller albuminuri i året før de kom ind i kohorten. De overordnede gennemsnitlige tendenser i eGFR-fald i ikke-donorbefolkningen i denne undersøgelse lignede dem i tidligere rapporter om aldersrelateret tilbagegang i den generelle befolkning.2,24,25 Endelig er vores resultater muligvis ikke generaliserbare til donorer i andre lande, der ikke har et tilsvarende universelt sundhedsvæsen.

In our study, we demonstrate that the average change in eGFR over time is significantly different between donors and non-donors and that the initial increase in eGFR on average after donor nephrectomy (which we attribute to compensatory hypertrophy) begins to plateau by 5 years post-donation. Although certain donor subgroups had on average lower eGFR values in follow-up, it is reassuring that the mean eGFR was >60 ml/min pr. 1,73 m2 for næsten alle undergrupperne, på hvert målt tidspunkt efter donation, i vores opfølgningsperiode på 10 år. Flere undersøgelser med længere opfølgning er nødvendige for at afgøre, om disse indledende ændringer i eGFR i løbet af det første årti er forbundet med uønskede kliniske resultater efter donation.

METODER

Design og rammer

Vi gennemførte en befolkningsbaseret, retrospektiv kohorteundersøgelse ved hjælp af forbundne sundhedsdatabaser i AlbertaNyreDisease Network.9 Over 99 procent af indbyggerne i Alberta er registreret hos Alberta Health og har universel adgang til hospitalsbehandling og lægeservice. Vi fulgte retningslinjer for rapportering af observationsundersøgelser (Supplerende Tabel S3)35 og en protokol godkendt af forskningsetiske nævn ved University of Alberta og University of Calgary, med afkald på patientens samtykke.

Data kilder

Vi konstaterede basislinjekarakteristika, kovariatinformation og resultatdata fra AlbertaNyreSygdomsnetværksdatabaseposter (Supplerende tabel S1). Alberta Health-databasen indeholder oplysninger om demografi, vitale statistikker og diagnostiske og proceduremæssige oplysninger for indlagte og ambulante lægetjenester. Vi koblede disse datakilder til et provinsielt laboratoriedepot via unikke, kodede patient-id'er. Serum-kreatininmålingerne opnået i vores databaser er blevet standardiseret på tværs af provinsielle laboratorier over tid, hvilket reducerer variationen mellem laboratorier i målingerne.9 Disse databaser er tidligere blevet brugt til forskning i sundhedsresultater og tjenester.34,36–38

Befolkning

Levendenyredonorer. Vi identificerede alle voksne levende nyredonorer ($18 år gamle), som gennemgik donornefrektomi mellem 1. maj 2002 og 31. december 2016 i Alberta, Canada (Supplerende figur S1). Levende nyredonorer blev identificeret ved hjælp af en algoritme, der krævede tilstedeværelsen af ​​1 diagnostisk kode for nyredonation (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. revision [ICD-10]: Z52.4) og 1 procedurekode for nyreudtagning eller excision (Canadian Classification of Health Interventions, CCI: 1.PC.58, 1.PC.89 eller 1.PC.91; Supplerende tabel S1). Lignende koder er blevet brugt i tidligere undersøgelser til at identificere levende nyredonorer.34,39-41 Vi validerede denne algoritme og fandt ud af, at den havde en følsomhed på 97 procent og en positiv prædiktiv værdi på 90 procent sammenlignet med guldlevestandardennyredonoridentifikation af det provinsielle vævs- og organagentur og verifikation gennem manuel perioperativ diagramgennemgang.42 Datoen for nefrektomi tjente som startdato for opfølgning (indeksdato). Vi ekskluderede donorer uden for provinsen og en lille del af donorer (<3%) with="" missing="" data="" (e.g.,="" sex="" or="" date="" of="" birth).="" to="" avoid="" misclassification="" of="" kidney="" transplant="" recipients,="" we="" excluded="" anyone="" with="" evidence="" of="" prior="" dialysis,="" transplant,="" or="" an="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" in="" the="" year="" before="" the="" index="" date.="" we="" excluded="" donors="" who="" did="" not="" have="" an="" outpatient="" egfr="" measurement="" recorded="" in="" our="" data="" sources="" in="" the="" year="" before="" donation.="" lastly,="" we="" excluded="" donors="" who="" had="" fewer="" than="" 3="" serum="" creatinine="" measurements="" (inpatient,="" outpatient,="" or="" emergency="" room)="" during="" follow-up="" (only="" 6="" donors="" were="" excluded="" for="" this="" reason).="" to="" monitor="" kidney="" health,="" it="" is="" recommended="" that="" donors="" have="" their="" serum="" creatinine="" level="" measured="" each="" year="" after="">

Ikke-donor kontroller. Levendenyredonorer gennemgår en streng evaluerings- og udvælgelsesproces og er derfor i sagens natur sundere end befolkningen generelt. For at øge sammenligneligheden brugte vi teknikker til begrænsning og matchning til at vælge det sundeste segment af den generelle befolkning. For det første tildelte vi tilfældigt en indeksdato (simuleret nefrektomidato) til hele Alberta-befolkningen i henhold til fordelingen af ​​indeksdatoerne i donorerne (2002 til 2016). Derefter identificerede vi komorbiditeter fra 1. april 1994 (begyndelsen af ​​tilgængelige databaseposter) til indeksdatoen.

Vi begrænsede stikprøven af ​​kvalificerede ikke-donorer til dem uden en kendt medicinsk tilstand eller laboratorietest før kohorteindgang, der kunne udelukke donation, inklusive diabetes mellitus, eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m,="" or="" signi2="" ficant="" albuminuria.="" furthermore,="" we="" excluded="" anyone="" who="" had="" evidence="" of="" frequent="" physician="" visits="" (="">4 besøg i de foregående 2 år) eller som ikke har set en læge mindst én gang i de foregående 2 år for at sikre, at de havde adgang til læger til rutinemæssige sundhedsbehov. Vi udelukkede ikke-donorer

som var over donorernes minimums- og maksimumsalder på deres indeksdato. Vi udelukkede også ikke-donorer, der havde færre end 3 serumkreatininmålinger under opfølgningen. Fra i alt 4.906.314 indbyggere i Alberta ekskluderede vi 99 procent af voksne (n ¼ 4,863,599). Vi matchede derefter 4 berettigede raske ikke-donorer til hver donor baseret på alder (5 år), køn, indeksdato (1 år), bopæl i byerne og seneste ambulante eGFR før indeksdatoen (5 ml/min pr. 1,73 m2, inden for det foregående år for donorer og inden for de foregående 3 år for ikke-donorer). For de donorer, der havde mindre end 4 matchede raske ikke-donorer, blev der udført iterativ afslapning af præcisionen af ​​matchende vinduer for alder og indeksdato for at muliggøre matchning af 4 raske ikke-donorer. Efter matchningsprocessen havde kun 2 donorer mindre end 4 matchede raske ikke-donorer (Supplerende figur S1).

Baseline egenskaber

Baseline demografi blev bestemt ud fra Alberta Health administrative datafiler. Postnumre blev knyttet til den canadiske folketælling ved hjælp af postnummerkonverteringsfilen til at bestemme median kvarterets husstandsindkomstkvintil (niveau 5 er den højeste) såvel som landdistrikterne versus den bymæssige placering af bopæl og afstanden fra transplantationscentret, som tidligere beskrevet.43 –45 Tilstedeværelsen af ​​1 eller flere diagnostiske koder i de 3 år før indeksdatoen blev brugt til at identificere komorbiditeter ved hjælp af valideret ICD, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) og ICD-10-kodning algoritmer anvendt på lægekrav og hospitalsindlæggelsesdata.46-50 Demografiske data var fuldstændige undtagen indkomstkvintil (<2% missing)="" and="" distance="" to="" the="" transplant="" center=""><0.5% missing).="" although="" we="" excluded="" those="" with="" missing="" data="" from="" the="" modeling="" analyses,="" results="" were="" not="" significantly="" different="" when="" we="" imputed="" missing="" income="" quintile="" as="" middle="" income="" (level="" ¼="" 3)="" or="" missing="" distance="" from="" the="" transplant="" center="" as=""><50>

Resultater

Det primære resultat var ændringen i eGFR over tid (i ml/min pr. 1,73 m2 pr. år) for donorer og ikke-donorer ved brug af alle tilgængelige eGFR-målinger fra 6 uger efter indeksdatoen og fremefter.51-53

eGFR blev estimeret ved hjælp af ChronicNyreSygdom-epidemiologisk samarbejde (CKD-EPI) ligning.54 Selvom data om race ikke var tilgængelige, forventedes fejlklassificering af eGFR at være minimal, fordi w3 procent af Alberta-befolkningen er sort.55 Vi udførte yderligere analyser for at undersøge virkningerne af forskellige karakteristika om progressionen af ​​eGFR over tid i livetnyredonorer, inklusive alder på tidspunktet for kohortens indtræden, køn og prædonation eGFR-kategori.

Statistiske analyser

Donorer og ikke-donorer blev fulgt fra deres indeksdato indtil den

first of either death, development of end-stage kidney disease (defined as the receipt of chronic dialysis or a kidney transplant), emigration from the province, or end of the study period (March 31, 2017). We compared baseline characteristics between donors and matched nondonors using standardized differences, where a standardized difference of >10 procent tyder på en meningsfuld ubalance.56 Vi

modeled the change in eGFR over time using linear mixed-effects models. Estimated GFR measurements in the first 6 weeks of the index date were excluded. In the primary model, we included fixed effects for exposure (i.e., donors and nondonors), the timing of eGFR measurement, and their interaction. This model restricted the eGFR slope to remain the same over time. In a secondary model, we used a linear spline to allow the eGFR slope to change over time. We selected clinically meaningful knots at 2 and 5 years. For both the primary and secondary models, we included a random, individual- specific intercept and slope with an unstructured covariance between the random effects to account for correlation among measurements within the same individual. We also included a random effect for the matched group. Subgroup analyses were performed in donors only and included stratification by age categories at donation (18–30 years, 31–40 years, 41–50 years, >50 år;

fordi den årlige frekvens af eGFR falder hurtigere hos ældre voksne25), sex (fordi eGFR-fald kan være hurtigere hos mænd29), hypertensionsstatus før donation (fordi hypertension kan accelererenyresygdomsprogression57), eGFR-kategorier før donation (<80, 80–89,="" $90="" ml/min="" per="" 1.73="" m2;="" because="" lower="" egfr="" category="" may="" be="" associated="" with="" more-rapid="" renal="" decline58),="" egfr="" reduction="" in="" the="" first="" 6="" weeks="" (#30%,="" 31%–40%,="">40 procent; fordi et større fald i eGFR kan være forbundet med øget nyrefald59), eGFR-kategori efter 1 år ($90, 80-89, 60-79,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2),="" income="" quintiles,="" and="" distance="" to="" transplant="" center=""><50, 50.1–="" 150,="" 150.1–300,="">300 km). Vi plottede eGFR over tid ved hjælp af målinger, der var inden for 3 uger for 6-ugens tidspunkt og inden for 6 måneder for de resterende tidspunkter (år 1, 2 og derefter hvert år indtil år 10 efter donation). En P-værdi på<0.05 was="" used="" to="" define="" statistical="" significance.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" mp="" 13.1="" (stata="" corporation,="" college="" station,="">

AFSLØRING

Alle forfatterne erklærede ingen konkurrerende interesser.

ANKENDELSER

Denne undersøgelse er delvist baseret på data leveret af Alberta Health og Alberta Health Services. Fortolkningen og konklusionerne heri er forskernes og repræsenterer ikke nødvendigvis synspunkterne fra regeringen i Alberta eller Alberta Health Services. Regeringen i Alberta, Alberta Health og Alberta Health Services udtrykker ingen mening om denne undersøgelse. Vi er ikke i stand til at stille vores datasæt til rådighed for andre forskere på grund af vores kontraktlige aftaler med det provinsielle sundhedsministerium (Alberta Health), som er databevareren. Forskere kan fremsætte anmodninger om at få et lignende datasæt på https://albertainnovates.ca/our-health- innovation-focus/the-Alberta-spor-support-unit/. Denne undersøgelse blev støttet af et Canadian Institutes of Health Research (CIHR) projekt

Bevilling (391688). AXG blev støttet af en Clinician Investigator Award fra Canadian Institutes of Health Research og Dr. Adam Linton Chair iNyreSundhedsanalyse. BRH blev støttet af Roy og Vi Baay-stolen iNyreForskning.

FORFATTERS BIDRAG

NNL, AL og AXG designede undersøgelsen. AL udførte dataanalysen og skabte tallene. NNL udarbejdede og reviderede papiret. Alle forfattere godkendte den endelige version af manuskriptet.

SUPPLERENDE MATERIALE

Supplerende fil (PDF)

Figur S1. Kohorte oprettelse.

Tabel S1. Databaser og kodningsdefinitioner for inklusions-/eksklusionskriterier, baseline-karakteristika og resultatmålinger. Tabel S2. Median eGFR (ml/min pr. 1,73 m2) i levendenyredonorer og raske ikkedonorer under opfølgningen.

Tabel S3. STROBE tjekliste.

REFERENCER

1. Garg AX, Muirhead N, Knoll G, et al. Proteinuri og nedsat nyrefunktion i livetnyredonorer: en systematisk gennemgang, meta-analyse og meta-regression. Nyre Int. 2006;70:1801-1810.

2. Kasiske BL, Anderson-Haag T, Israni AK, et al. En prospektiv kontrolleret undersøgelse af levende nyredonorer: tre-års opfølgning. Am J Nyre Dis. 2015;66:114–124.

3. Gourishankar S, Courtney M, Jhangri GS, et al. Serum cystatin C fungerer på samme måde som traditionelle markører fornyrefunktioni evalueringen af ​​donornyrefunktionfør og efter unilateral nefrektomi. Nephrol skivetransplantation. 2008;23:3004-3009.31.Tent H, Sanders JSF, Rook M, et al. Virkninger af præeksisterende hypertension på blodtryk og resterende nyrefunktion efter donor nefrektomi. Transplantation. 2012;93:412-417.

4.LiSS. Huang YM. Wang M. et al. En metaanalyse af nyreudfald hos levende nyredonorer, Medicin (Baltimore) 2016:95:e3847.32. Grams ME, Sang Y, Levey AS, et al. Risikoprojektion for nyresvigt for de levendenyre-donorkandidat N Engl J Med, 2016;374:411-421.

5. Waterman AD, Dew MA, Davis CL, et al. Levende donor-opfølgningsholdninger og -praksis i amerikanske nyre- og leverdonorprogrammer. Transplant J. 2013;95:883-88.

6. Huang N, Foster MC, Lentine KL, et al. Estimeret GFR for levendenyredonor evaluering. Am JTransplant, 2016:16:171-180.

7. Levey AS, Inker LA. GFR-evaluering hos levende nyredonorkandidater. J Am Soc Nephrol. 2017;28:1062-1071.

8. Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. Hvordan skal proteinuri påvises og måles? Ann Clin Biochem. 2009:46:205-217.

9. Hemmelaarn BR Clement E, Manns BJ, et al, Oversigt over Alberta Kidney Disease Network, BMC Nephrol, 2009; 1030.

10. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Alders indvirkning på sammenhængen mellem CKD og risikoen for fremtidige koronare hændelser. Am JNyreDis. 2014;64:1-8.

11. Andrassy KM. Kommentarer til KDIGO 2012 kliniske praksis retningslinjer for evaluering og håndtering af kronisk nyresygdom.' Nyre Int. 201384:622-623.

12. Fehrman-Ekholm I, Nordén G, Lennerling A, et al. Forekomst af nyresygdom i slutstadiet blandt levende nyredonorer. Transplantation. 2006;82:1646-1648.

13. Cherikh WS, Young CJ, Kramer BF, et al. Etniske og kønsrelaterede forskelle i risikoen for nyresygdom i slutstadiet efter levende nyredonation. Am J Transplant.2011;11:1650-1655.

14. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC, et al. Risiko for nyresygdom i slutstadiet efter levende nyredonation. JAMA.2014;311:579-586.

15. Mijoen G, Hallan S, Hartmann A, et al. Langsigtede risici for nyredonorer.Nyre Int. 2014;86:162-167.

16. Lam NN, Lentine KL, Garg AX. Risiko for nyresygdom i slutstadiet hos levende nyredonorer: Hvad har vi lært af to nylige undersøgelser? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014:23592-596.

17. Leichtman A. Abecassis M, Barr M, et al. Levendenyredonoropfølgning: state-of-the-art og fremtidige retninger, konferenceresumé og anbefalinger. Am / Transplantation. 2011:11:2561-2568.

18.Henderson ML Thomas AG. Shaffer A. et al., Det nationale landskab af levende nyredonoropfølgning i USA. Am J Transplant. 2017;17:3131-3140.

19. Schold JD, Buccini LD, Rodrigue JR, et al. Kritiske faktorer forbundet med manglende opfølgningsdata for levende nyredonorer i USA. Am J Transplant. 2015;15:2394-2403.

20. Lentine KL, Segev DL Bedre forståelse af levende donorrisiko gennem big data. Clin J Am Soc Nephrol. 20138:1645-1647.

21. Kido R, Shibagaki Y, lwadoh K, et al. Hvordan udvikler levende nyredonorer slutstadiet af nyresygdom? Am JTransplant. 2009;9:2514-2519. 22. Matas AJ, Berglund DM, Vock DM, Ibrahim HN. Årsager og timing af nyresygdom i slutstadiet efter levende nyredonation. Am J Transplant. 2018;18:1140-1150.

23. Grupper A Angel Y, Baruch A, et al. Langsigtede metaboliske og renale resultater hos nyredonorer sammenlignet med kontroller med fremragende nyrefunktion. BMC Nephrol. 2019; 20:30.

24. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) CKD arbejdsgruppe. KDGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og håndtering af kronisk nyresygdom. Kidney Int Suppl, 20133;1- 150.

25. Lindeman RD. Tobin J. Shock NW, Longitudinelle undersøgelser af hastigheden af ​​fald i nyrefunktion med alderen. JAm Geriatr Soc,198533278-285.

26. Fehrman-Ekholm I, Duner F, Brink B, et al. Ingen tegn på accelereret tab af nyrefunktion hos levende nyredonorer: resultater fra en tværsnitsopfølgning. Transplantation. 2001:72:444-449.

27. Massie AB, Holscher CM, Henderson ML, et al. Sammenhæng mellem tidlig nyrefunktion efter donation med efterfølgende risiko for nyresygdom i slutstadiet hos levende nyredonorer. JAMA Surg. 2020;155:e195472.

28. Massie AB, Muzaale AD, Luo X, et al. Kvantificering af postdonationsrisikoen for ESRD hos levende nyredonorer. J Am Soc Nephrol.2017;28:2749-2755.

29. Carrero JJ, Hecking M, Chesnaye NC, Jager KJ. Køns- og kønsforskelle i epidemiologien og resultaterne af kronisk nyresygdom. Nat Rev Nephrol. 2018;14:151-164.

30. Textor SC, Taler SJ, Driscoll N, et al. Blodtryk og nyrefunktion efter nyredonation fra hypertensive levende donorer. Transplantation. 2004;78:276-282.

31. Tent H, Sanders JSF, Rook M, et al. Effekter af præeksisterende hypertension på

blodtryk og resterende nyrefunktion efter donornefrektomi. Transplantation.2012;93:412-417.

32. Grams ME, Sang Y, Levey AS, et al. Risikoprojektion for nyresvigt for den levende nyredonorkandidat. N Engl JMed.2016;374:411-421.

33. lentine KLKasiske BL, Levey AS.et al. KDGO klinisk praksis guideline om evaluering og pleje af levende nyredonorer.Transplantation. 2017;101:S1-S109.

34. Lam NN, Lentine KL, Hemmelgarn B, et al. Opfølgningspleje af levende nyredonorer i Alberta, Canada. Kan J Nyre Heal Dis. 2018;5:1-11.

35. yon Elm E, Altman DG, Egger M, et al. Styrkelse af rapporteringen af ​​observationsstudier i epidemiologi (STROBE) erklæringsretningslinjer for rapportering af observationsstudier. J Clin Epidemiol. 2008;61:344-349.

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Forholdet mellemnyrefunktion, proteinuri og uønskede udfald.JAMA.2010;303:423-429. 37, Lam NN, Tonelli

36. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Forholdet mellem nyrefunktion, proteinuri og uønskede resultater. JAMA.2010;303:423-429.

37. Lam NN, Tonelli M, Lentine KL, et al. Albuminuri og posttransplantation af kronisk nyresygdom forudsiger transplantationsresultater. Nyre Int. 2017;92:470-478.

38. Lam NN, Klarenbach S, Quinn RR, et al. Nyrefunktion, albuminuri og risiko for kardiovaskulære hændelser efter nyretransplantation. Transplantation Direct.2018;4:e389.

39. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD, et al. Komorbiditetsbyrde og perioperative komplikationer for levende nyredonorer i USA. Clin JAm Soc Nephrol, 2013:8;1773-1782.

40. Schold JD, Goldfarb DA, Buccini LD, et al. Hospitalsindlæggelser efter levende donor nefrektomi i USA. Clin J Am Soc Nephrol.2014;9:355-365.

41. Lentine KL, Lam NN, Axelrod D, et al. Perioperative komplikationer efter levende nyredonation: en national undersøgelse. AmJTransplant. 2016;16:1848-1857.

42. Lam NN, Lentine KL, Klarenbach S, et al. Validering af levende donor nefrektomikoder. Can J Kidney Heal Dis.2018;5:1-9.

43. Tonelli M, Kallenbach S Manns B, et al. Boligplacering og sandsynligheden for nyretransplantation. CMA. 2006;175478-482.

44. Tonelli M, Hemmelgarn B, Kim AKJ, et al. Sammenhæng mellem bopælsplacering og sandsynligheden for nyretransplantation hos aboriginalpatienter behandlet med dialyse i Canada. Nyre Int. 2006;70:924-930.

45. Bello AK, Hemmelgarn B, Lin M, et al. Indvirkning af fjernplacering på levering af kvalitetspleje og forhold til ugunstige sundhedsresultater hos patienter med diabetes og kronisk nyresygdom, Nephrol Dial Transplant.2012;27:3849-3855.

46. ​​Quan H, Khan N, Hemmelgarn BR, et al. Validering af en case-definition til at definere hypertension ved hjælp af administrative data. Hypertension.2009;54:1423-1428.

47. Quan H, LiB, Duncan Saunders L, et al. Vurdering af gyldigheden af ​​ICD-9-CM og ICD-10 administrative data ved registrering af kliniske tilstande i en unik dobbeltkodet database. Health Serv Res.2008;43:1424-1441.

48. Gershon AS, Wang C, Guan J, et al. Identifikation af patienter med lægediagnosticeret astma i sundhedsadministrative databaser. Kan Respir J.16:183-188

49. Tonelli M, Wiebe N, Fortin M, et al. Metoder til at identificere 30 kroniske tilstande: anvendelse på administrative data.BMC Med Inform Decis Mak. 2015;15:31.

50. Ouan H, Sundararajan V, Halfon P, et al. Kodningsalgoritmer til at definere komorbiditeter i ICD-9-CM og ICD-10 administrative data. Med Care. 2005;43:1130-1139.

51. Turin TC, Coresh J, Tonelli M, et al. Ændring i den estimerede glomerulære filtrationshastighed over tid og risiko for dødelighed af alle årsager.Nyre Int.2013;83:684-691.

52. Turin TC, Jun M, James MT, et al. Størrelsen af ​​ændringshastigheden i nyrefunktionen og fremtidig risiko for kardiovaskulære hændelser. IntJ Cardiol.2016;202:657-665.

53. Turin TC, James M, Ravani P, et al. Proteinuri og ændringshastighed i nyrefunktion i en samfundsbaseret population.JAm Soc Nephrol. 2013;24:1661-1667.

54. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. En ny ligning til at estimere glomerulær filtrationshastighed. Ann Intern Med.2009;150:604-612.

55. Canadas statistik. Census Profile, 2016 Census.Available at:https://www12.statcan.gcca/census-recensement/2016/dp-pd/prof/details/page.cfm?Lang=E8Geo1=PR&Code 1=488Geo2=PR8Code2=01 &Data=Count&SearchText=alberta&SearchType=Begins&SearchPR=01 &B1=All&TABID{{ 18}}.Få adgang til den 23. september 2018.